bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang, maka Peraturan Bupati sebagaimana

BUPATI TANGERANG PROVINSI BANTEN

PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 10 TAHUN 2021

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 123 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH

SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI TANGERANG,

Menimbang a.

b.

c.

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 81 dan Pasal 83 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, besaran tarif layanan kesehatan badan layanan umum daerah pada Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang telah diatur dalam Peraturan Bupati Nomor 123 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Kabupaten Tangerang;

bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan

kesehatan pada Rumah Sakit Umum ^Kabupaten

Tangerang, maka Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu diubah;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan atas ^Peraturan Bupati Nomor 123 Tahun 2O19 tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang;

Mengingat:...

Mengingat

a

l. ^Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 ^tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam

Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 1950) sebagaimana telah

diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968

tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah- Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968

Nomor 31, Tambahan L,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 ^tentang

Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010);

4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 ^tentang

Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2OO4 ^tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);

7.Undang...

7. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (l,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20O9 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 ^tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 ^Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimala

telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang ^Perubahan Kedua

atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah ^(Lembaran Negara ^Republik

Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan ^l,embaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2Ol2

tentang Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 23

Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

1 1

. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 20 16 tentang

Fasilitas Pelayanan Kesehatan (l,embaran Negara

Republik ^Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942);

l2.Peraturan...

Menetapkan

-4-

12. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (l,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33);

1

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun ^{20 18} tentang Pelayanan Kegawatdaruratan (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1799);

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);

15. Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor ¹¹ Tahun 2016 tentang Pembentukan dan ^Susunan

Perangkat Daerah Kabupaten Tangerang (Lembaran Daerah Kabupaten Tangerang Tahun 2016 Nomor 11,

Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Tangerang Nomor

1 1

16);

16. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 123 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum

Daerah Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang (Berita Daerah Kabupaten Tangerang Tahun 2019 Nomor

t23l;

MEMUTUSI(AN:

PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 123 TAHUN 2019 TENTANG

TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG.

Pasal L..

1

-5-

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Nomor 123

Tahun 2Ol9 tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang (Berita Daerah Kabupaten Tangerang Tahun 2019 Nomor 123) diubah sebagai berikut:

Ketentuan Pasal 14 huruf f dihapus, sehingga Pasal ¹⁴ berbunyi sebagai berikut:

Pasal 14

Pelayanan forensik medikolegal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat ⁽¹⁾ huruf i meliputi:

a. ^{unit forensik;}

b. ^{unit forensik patologi;}

c. administrasi;

d. ^{unit kamar jenazah; dan}

e. penguburan untuk ^jenazah tidak dikenal.

f. ^Dihapus.

2. ^{Ketentuan Pasal 17 ayat (1) huruf} a diubah dan ayat ⁽⁶⁾ dihapus, sehingga Pasal 17 berbunyi sebagai berikut:

Pasal ¹⁷

(1) Tindakan keperawatan terdiri dari komponen:

a. ^{Jasa Sarana Rumah Sakit; dan} b. ^{Jasa Pelayanan.}

(2) Bahan dan alat untuk ^{semua jenis} Tindakan ^Medik dan Terapi bagi Pasien rawat jalan, gawat darurat maupun, Rawat Inap akan disesuaikan dengan harga barang, obat, maupun a,lat kesehatan yang berlaku di pasar pada saat itu.

(3)Jasa...

-6-

(3) Jasa Pelayanan, jasa pelayanan anestesi, ^jasa perawatan, dan jasa rumah sakit ^pada Tindakan Medik dan Terapi operatif maupun Jasa Pelayanan

dan rumah sakit pada Tindakan Medik dan Terapi nonnarkose ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

(4) Tindakan Medik dan tindakan operatif bagi Pasien

rawat jalan ditetapkan sebesar tarif pemeriksaan sejenis bagi Pasien Rawat Inap kelas II.

(5) Jasa ^Pelayanan pertolongan persalinan normal dibedakan berdasarkan jenjang pendidikan pemberi jasa, yaitu:

a. pertolongan persalinan oleh bidan;

b. pertolongan persalinan oleh dokter umum; dan

c. pertolongan persalinan oleh dokter ahli/ spesialis.

(6) Dihapus.

(7) Dalam ha1 tindakan kegawatdaruratan neonatus

pada persalinan patologis dikenakan tarif Jasa Pelayanan tambahan yang besarnya sesuai dengan tarif tindakan pada kelasnya.

3. Ketentuan Pasal ^2O diubah, sehingga berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 20

Jenis dan besaran Tarif Layanan BLUD RSU Kabupaten Tangerang tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari ^Peraturan Bupati ini.

Pasal II...

Peraturan Bupati diundangkan.

Pasal II

mulai berlaku pada tanggal -7-

lnl

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tangerang.

Ditetapkan di Tigaraksa pada tanggal 5 Januari 2O21

ZA ISKANDAR

BU TANGERANG,

Diundangkan di Tigaraksa pada tanggal 5 Januari 2021

SEKRETARIS DAERAH

KAB N TANGERANG,

MOCH. MAESYAL RASYID

BERITA DAERAH KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2021 NOMOR ¹⁰

7

Peraturan ^Bupati

diundangkan.

Pasal II

mulai berlaku pada tanggal 7-

lnl

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tangerang.

Ditetapkan di Tigaraksa pada tanggal 5 Januari 2021

BUP GERANG,

A. ZAKI I KANDAR

Diundangkan di Tigaraksa pada tanggal 5 Januari 2021

SEKRETARIS DAERAH

KAB TANGERANG,

MOCH. MAESYAL RASYID

BERITA DAERAH KABUPATEN TANGERANG

TAHUN 2021 NOMOR ¹⁰

I,AMPIRAN I

PERATURAN BUPATI TANGERANC NOMOR IO TAHUN 2O2I

TENTANO PERUBAHAN

ATAS

PERATURAN

BUPATI

NOMOR

I23 TAHUN

2OI9 TEMANG TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM }iABUPATEN TANGERANG

JENIS DAN BESARAN TARIF LAYANAN BLUD RUMAH SAKIT UMUM IiABUPAIEN TANCERANC

JENIS TARIF (Rp)

I ADMINISTRASI IGD 10,000

)

A(OMODASI ICU 400,000

A(OMODASI iiELAS I 160,000

AI(OMODASI I(ELAS 2 130,000

5 AKOMODASI XELAS 3 60,000

AKOMODASI LEVEL I A IPERI BAWAHI 90,000

A(OMODASI LEVEL II l25,OOO

AIiOMODASI LEVEL Il (+) l60,oo0

AKOMODASI LEVEL II I+I (PERI ATAS) 160,000

IO AI(OMODASI LEVEL II IPERI ATAS) l2s,o00

tl

^{AKOMODASI MCU 65,000}

l2 ABLASI KONVENSIONAL ATRIAL FLUfiER 15,000,000

t3 ABLASI MAPPING 3 DIMENSI 2s,000,000

ANOIOORAFI IiORONER VIA A FEMORALIS 13,123,EOO

i5 ANGIOCRAFI }iORONER VIA A RADIALIS 13,471,900

ANGIOPLASTY FEMORALIS/RADIALIS r0,000,000

li

ANOIOPLASTY IiORONER r0,o00,000

l8 BALLON VALVULOPLASry t0,000,000

CEti PERMANEN PACE N{AKER r50,000

20 ELEKTROFISIOLOGI STUDI (EPSLI 1o,000,000

2l PASANG PDRMANEN PACE MAKER (PPMI lo,ooo,o00

22 PASANC TEMPORARY PACE MAIiER ^(TPM] 2,550,000

23 PEMASANOAN ASO, ADO, AMVO 7,500,0o0

24 PEMASANCAN INTRA AORTIC BAL'X)N PUMP 6,500,000

.25 PEMASANCAN IiOII- 6,000,000

PEMASANGAN PACU JANTUNG MENETAP 1o,000,000

'27 PAIiET AI 40,000

2.369,000

29 PA}iET ,A3 I46,000

30 PAKET ANAI{ IUSIA ^O- I5 TAHUN) l,04E,03l

3l PAIiET ANAK SPESIAL {USIA O.I5 TAHUNI

l.lt3,o3l

32 PAIiET ANTROPOMETRI 40,000

3J PAKET AUDIOMDTRI {USIA

,

l0 TAHUNI 66,000

3+ PAKET B 373,i2s

35 PAI(F]T R PI,I]S PAI(F:T PEMEFI(SAAN B PI-IJS 673,500

3() PAKET C 970,613

37 PAKET D {SILVERI 1,001,434

PAKET DOI(TER PENYIMPUL 60,000

39 PAKET EI (GOLD) 2,4 t4,869

40 PAKET EI (OOLD) 2,016,000

41 PAKET EI (GOLD) SPESIAL 2,479,469

PAKET E2 (GOLDI ,,67a,931

43 PAKET E2 (GOLD) SPESIAL 2,743,931

PAI(ET 03 _IOOLD) '2,703,619

.15 PAKET E3 (GOLD) SPESIAL 2,76a,619

PAKET E3 (OOLD) 2,967,681

PAKET E4 (GOLDI SPESIAL 3,032,431

PAtiET EXOhARDIOCRAFI 440,000

PAKET FI IPLATINUMI 2,455,606

50 PAKET FI (PL,\TINUMl SPESIAL 2,920,606

5l PAKET F2 {PLATINUMI 3,1r9,669

5-) PA(ET F2 (PLATINUMI SPESIAL 3,184,669

53 PAKET GI I?ITANIUMI ^SPESIAL 4,735,700

PAXET G] TITANIUM IPRIA) USIA > _IE TAHUN 4,718,700

55 PAI(ET C2 ITITANIUMI ^SPESIAL 5,649,450

56 PAKET C2 TITANIUM } _{WANITAI USIA > IA TAHUN s,544,200

57 PA(ET IiETERANOAN TIDAK HAMIL 74,000

PAKET KONSULTASI DENOAN DOKTER SPESIALIS/SUE SPESIALIS s0,000

59 PAIiET MMPI DEWASA 275,000

PAI(ET MMPI REMAJA 200,000

6l PAKET PEMERIISAAN ANTI HBS ELISA 3?4,000

6.) PA(DT PEMERIKSAAN ANTI HCV ELISA 473,000

63 PAIiET PEMERIKSAAN ANT' HCV RAPID 48,000

6.1 PAXET PEMERIKSAAN ANTI HIV (SI(RINING} l10,000

PAKET PEMERII(SAAN BEDAH 40,ooo

PAKET PEMERIKSAAN BONE DENSTTOMETRI 2 BAGIAN 450,OOO

PAI(E'T PEMERII{SAAN BONE DENSITOMETRI 3 BACIAN 600,ooo

PAKET PEMERI(SAAN BONE DENSITOMETRI4 EACIAN 700,000

PAI(ET PEMERII{SAAN DARAH LENGXAP 75,000

PAKET PEMERII(SAAN EKG

96,250 40,000

73 PAKET PEMDRIKSAAN FUNDUSCOF'Y INDIRECT 150,000

PAKET PDMERIXSAAN FUNOSI OINJAL 02,500

75 PAKET PEMERIKSAAN FUNOSI HATI 229.750

PAKET PEMERI}iSAAN CAMBARAN TEPI + DPL HEMA RUTIN I I1,000

PAKET PEMERIKSAAN GtGI DAN MI]LUT 50,ooo

20.625

PAKET PEMERIKSAAN G'I'T (CLUCOSA TOLERANSI TEST) 126,500

u0 PAKET PEMERIKSAAN GULA DARAH 27,500

8l PAKET PEMERII(SAAN HBAIC 206,250

82 PAKET PEMERIKSAAN HBSAC ELISA t77,000

83 PAI(ET PEMERII(SAAN H83A(] RAgD

PAKET PEMERIKSAAN JANTUNC BASIC ao7,s8l

u5 PAKET PEM ERIXS/\AN .IANTU NG SILVER 1,565,300

PAtiET PEMERI}iSAAN TiEPERAWANAN 4s 000

PAKET PEMERIKSAAN (ESEHATAN _{PARU 360,250}

titl PAKET PEMERIKSAAN LIPID PROFILE 213,125

34,500

90 PAKET PEMERIKSAAN MAMMOGRAFI 2 POSISI 220,000

9l PAKI]T PEMERIKSAAN MAMMOGRqFI 4 POSISI 38s,OOO

92 PA(ET PEMERIKSAAN MANTOUX TEST ANAK 75,OOO

PAI(I}T PI]MI]RIKSAAN MANTOUX TEST DEWASA 85,OOO

PAKDT POMERIKSAAN MATA (VISUS + BUTAWARNA) 40,ooo

r,636, r63

PAIiET PEMERIKSAAN NEUROBEHAVIOUR 300,ooo

PAI{ET PEMF,RII(SAAN PAP SMEAR 15 t,250

PAKET PEMERII..SAAN PEREMPUAN 730,313

PAI(ET PEMERIKSAAN PRA NI}(AH 656,494

lCrO PAIST PEMERIKSAAN RECTAL SWAB 231,250

101 PAKSI PEMERIKSAAN REFRAIiiTOMETRI 40,ooo

49,500

103 PAKET PEMERIKSA{N TES KEBUGARAN ^(SLX MINUTE WALKIN) 300,ooo

104 PA(ET PEMERIKSAAN TEST KEHAMILAN 33,OOO

105 PA}iET PEMERIKSAAN THT .r0,000

106 PAI(ET PEMORII(SAAN TONOMETRI 50,000

107 PA(ET PEMERII(SAAN TPHA 55,000

r08 PAKET PEMERIKSAAN USG ABDOMEN ATAS 309,37s

PAKET PSMERIKSAAN USC ABDOMEN BAWAH 309,37s

110 PAKET PEMEHIKSAAN USG KANDUNGAN 309,375

29s,625 309,37s

I r3 PAI(F.T PIiMF,RI K:SAAN VDRI. 55,OOO

I t4 PAXET PEMERIKSAAN WIDAL 6a,750

ll5

PAXET REMA.'A (USIA I5.IATAHUN) 1.399,519

116 PAKET REMAJA SPESIAL lUSIA I5.IA TAHUN] 1,464,519

I i7 PAKET SPIROMETRI 62,500

I ta PAXET TES KEBUCARAN (ROCK POT TEST) 400,ooo

I l9 PAKET T}IoRA)( FOTO ANAX PA/AP 82,500

120 PAKeT THOR,{\ FOTO ANAI PA+LATERAL l5a,l25

t2l

PAKET THORA"\ FOTO DEWASA 2 POSISI r5 r,250

122 PAI(ET THOR{\ FOTO DEWASA PA/AP 96,250

123 PAI(E'I TREAOMILL 330.000

t 2.+ KEMOTERAPI INTRATECAL 230.000

t25 TRANSF'USI 34,500

126 DOXTER PENYIMPUL 60,ooo

t27 KONSULTASI DR SPESIALIS DAN SUBSPESIALIS 60,ooo

I<ONSUI-TASI NDUROBEHAVIOR 300,ooo

2r7,OO0

50,000

7I

IPAKEI PEMERIKSAAN FoTo ToP LoRDoTIC

72

IPAKET PEMEFIKSAAN FUNDUSCoPY DIRECT

78

IPANE1 PEMERTXSAA\ GoLoNcAN DARAH FHEsus

69

IPAI{ET PEMERIIisAAN MALARIA

95

IPAIET PEMERIKSAAN MENoPAUSE

Io2 IPAKL.T PEMERIKSAAN SPUTUM RTA

I I

I

PA(ET PEMERIKSAAN USO KEHAMILAN I

L2

PAKT'T PEMUI1IKSAAN USc NIAMMAE

T29 IxoNSULTASI SUB NEURoRESToRASI

tJo

_lvtstT Di )xi ER sPFstALIS DA\ SL BSPESIALTS

I3I

IASPIRASI XISIA vAGINA

132 BIOPSI, OLEH DOKTER 80,loo

133 c'T(; 128,700

134 EXTIRPASI IISTA AARTOLINE 304,r00

135 INSISI IryMEN IMPERFORA'TA 300,000

136 IRIGASIVAGINA l10,800

I37 JASA SUNTIK 14,500

136 LEPAS TAMPON KASSA lo,ooo

139 210,300

140 PAP SMEAR (DILAKUKAN OLEH BIDAN) 54,500

1.1I PASANG IMPLAN {DILAKUKAN OLEH BIDAN) 64,400

112 PASANC IUD (DILA(U(AN OLEH AIDAN) 54,500

lnu PASANG I,AMINARIA 134,900

PASANC PDSARIUM 84,800

145 PELEPASAN IMPI,AN (DILAKUKAN OLEH BIDAN) s0,000

PELEPASAN IMPLAN {DILAKUXAN OLEH DOKTER) 120,o00

t47 PELEPASAN IUD (DILAKUKAN OLEH BIDANI 50,000

148 PELEPASAN IUD {DIT,IXU(AN OLEH DOKTER) 125,300

PEMERIKSAAN USO 1TANPA FILM) 75,000

SUNTIIi IMUNISASI 'IT _14,500

l5l

SUNTIK OBAT DARURAT i4,700

152 TUTUL CONDILOMA {OLEH DOKTER] loo,ooo

153 USC 4 DIMENSI KEBIDANAN ^495,OOO

154 AUDIOMETRI ^66,OOO

155 BONE DENSITOMETRI 2 BAOIAN 4s0,ooo

156 BONE DENSITOMETRI 3 BAGIAN 600,ooo

157 BONE DENSITOMETRI 4 BAGIAN 700,000

158 ECHO VASKULER DOPLER 600,000

159 ENDOSCOPY SCBA/COLONOSCOPY t,l25,ooo

160 ENDOSCOTY SCBB/COLONOSCOPY 1,700,000

l6l

IN'I,IJDING FI]NDOSCOPY loo,000

102 NI'UROADtIAVIoR 300,000

163 PEMARIKSAAN ANTROPOMETRI 34,000

164 PElt{DRIKSAAN FUNDUSCOPY DIRECT 45,000

165 PEMERIKSAAN KOPERAWANAN 4s.000

PEMERIKSAAN MATA 4s,000

to7 PEMERI(SAAN REFRAKSI. VISUS. ISHlHARA, FUNOUSCOFI DIRECT loo,000

PEMERIKSAAN REFRAKSI/VISUS+ISHIHARA 45,000

PSIKOTES/MMPIDEWASA ^275,OOO

170 PSIKQTES/MMPI REMA.JA 200,ooo

l7l

SPIROMETRI 260,OOO

t12 TES KEBUCARAN (ROCt( POT) 400,000

t73 TREADMILL 360,000

t74 PELAYANAN HEMODIALISA (HD) PEMAIiAIAN BERI}(UTNYA ^4U3 000

PELAYANAN HEMODIALISA (HD) PEMAKAIAN PERTAMA 635,000

PERAWATAN HEMODIALISA {BARU) aoo,ooo

t77 RE.USE. PELAYANAN HEMODIALISA 650,OOO

3 JENIS PEIr'IERIKSAAN NARI(OBA (THC, METHAMPHETAMINE, lt'IORPHINE) 17 2,OOO

5 JENIS PEMERIKSAAN NARI(OBA (THC, METHAMPHETAMINE, [4ORPHINE, COCCAINE, BENZODIAZEPINE) ^23a,OOO 180 6 JENIS PEI\,{ERIKSAAN NARI(OBA (THC, METHAMPHSTAMINE, MORPHINE, COCCAINE, BENZODIAZEPINE, AMPHETAMINE) ^304,OOO

lal

ACA t8G, LjIBORATORIUM PRODIA 202I ^993,OOO

ta2 ACA IgM, LABORATORIUM PROOIA 2021 ^993,OOO

183 AFP, LABORATORIUM PRODIA 2021 ^47{t,OOO

184 AGD + eLE(TROLIT ^250,OOO

185 AI,BU]IIIN ^45,OOO

186 ALKALI PHOSPHATASE (ALP) 4ri,750

187 AMILASE 90,000

188 AMPHETAMIN 30,000

AMYLASE PANCREATIC, LABORATORIUM PRODIA 477,OOO

tq0 ANA OF} & ANA PROFILE, LABORATORIUM PRODIA r,696,000

lqt

ANA {IN, LABORATORIUM PRODIA 2O2I ^89,l,OOO

t92 ANA PROFILE. LABORATORIUM PRODIA 202I 1,404,oo0

ANALISA CAIRAN LAINNYA 250,000

ANALISA CAIRAN PERK:AROIAL 250,000

t.)5 ANALISA CAIRAN SENDI 250,000

106 ANALISA HB {HPLC), LABORATORIUM PRODIA 2O2I 709,O00

't97 ANALISIS CAIRAN ASITES 250,000

ANALISIS CAIRAN LIQUOR 250,OOO

ANALISIS CAIRAN PLEU IiA 250,OOO

?00 ANAI-ISIS CAS DARAII (AGD) 2ro,ooo

201 ANALISIS IIB 3lq,ooo

r50

175

t76 t78

202 ANALISIS SPERMA l50.oo0

203 ANTI HBS {ELISA) 324,000

104 ANTI HBS I(UALITATIF roo,000

20s ANTI HBSAO (CLIA) 225,000

206 ANTI HCV (ELISA) 473,000

207 ANTI HIV (DIACNOSTIK) 354.375

208 ANTI HIV (SCREENINC) 120,000

,109 ANTI AMOEBA, LABORATORIUM PRODIA 202] 545,000

210 ANTIBOOI 500.000

2ll

ANTI-CCP IGG, LABORATORTUM PRODIA 2O2I 999.000

2t2 ANTICHIXUNGUNYA ICM. LABORATORIUM PRODIA 202 I 477,OOO

213 ANTI-CHLAMYOIA TRACHOMATIS IOG, LABORATORIUM PRODIA 2O2I 1,004.000

2I4 ANTI-CHLAMYDIA TRACHOMATIS IGM. LABORATORIUM PRODIA 2021 1,004.000

215 ANTI.CMV IOG, LABORATORIUM PRODIA 2O2I 432.000

216 ANTI.CMV IGM, LABORATORIUM PRODIA 2O2I 591.000

2t7 ANTI-DSDNA-NCX, L,ABORATORIUM PRODIA 2O2I 743,000

214 ANTI.H PYLORI IGG, L.ABORATORIUM PRODIA 2O2I 893,000

219 ANTI.HBC IOM- LABORATORIUM PRODIA 2O2I ?7 2,OOO

220 ANTI-HBC. LABORATORIUM PRODIA 2O2 I 500,ooo

221 ANTI,HBE, LABORATORIUM PRODIA 202 I 8r7,OOO

)))

ANTI.HBS, LABORATORIUM PRODIA 2O2I 258,OOO

D3

ANTI.HCV RAPID 100,ooo

224 ANTI.HSVI IGG. LABORATORIUM PRODIA 2O2I 506,OOO

22s ANTI.HSVI IOM, LABORATORIUM PRODIA 2O2I 506,OOO

ANTI HSVz IGG. LABORA'IORIUM PRODIA 202I 485,OOO

227 ANTI HSV2 IGM, LABORATORIUM PRODIA 2O2I ^485,OOO

ANTI'RUBEI,LA IGG. LABORATORIUlt'l PRODIA 2O2l 458,000

ANTI.RUBELLA ICM, LAAORATORIUM PRODIA 2021 578,000

ANTI.TOXOPLASI\,IA ICG. LABORATORIUM PRODIA 202 I 428,000

231 ANTI.TOXOPLASMA ICM, LABORATORIUM PRODIA 202] ^428,OOO

APTEST ?o,ooo

.233 65,000

234 4t,2s0

235 ASETON so,oo0

236 ASTO 55,OOO

)37 AVIDITAS ANTI.CMV IGG, LAAORATORIUM PRODIA 2O2I 650,OOO

238 AVIDITAS ANTI.TOXOPLASMA IGC, LABORATORIUM PRODIA 2O2I ^650,OOO

239 BADAN IN(LUSI 50,ooo

210 BCR ABL, LABORATORIUM PRODIA 2O2I l,358,OOO

241 BCR.ABL KUANTITATIF P2IO, LABORATORIUM PRODIA 2O2t 4,t l0,ooo

242 BENZIDINE (DARAH SAMARI 14,250

243 BENZODIAZEPIN 30,000

244 BESAR/CANDA 3 750.000

245 B HCG. LABORATORIUM PRODIA 2O2I 758,000

BILIRUBIN DIREN 52,500

217 BILIRUBIN INDIREK 52,500

248 BILIRUBIN TOTAL 52,500

249 zu PLASMA 35,000

250 BLOX DAN SLIDE BERII(UTNYA 20,000

.251 BLOK DAN SLIDE PERTAMA 35,OOO

252 BUFFY COAT (Dl(l) 675,OOO

2s3 C3 KOMPLEMEN. LABORATORIUM PRODIA 2O2I 7 t2,OOO

,154 CA 12 5. LABORATORIUM PRoDIA 2O2I 874,OOO

CA I5 3, LABORATOAIUM PRQDIA 2O2I ^879,OOO

CA I9.9. LABORATORIUM PRODIA 2O2I

CAIRAN 200,000

258 CAIRAN/SI(ATAN/ BI LASAN 200,000

259 CALC|Ulvl ION 215,000

260 CALSIUM TOTAL 75,OOO

201 CD 4 DENGAN SUBSTDI REAOEN {U / ASKES JAMKESMAS) 50,ooo

2h2 CD 4 NON SUBSIDI REAOEN {U/UMUM) ^154,OOO

'263 CEA, LABORATORIUM PRODIA 2O2I ^439,OOO

264 CHD 108,000

265 CX 165,000

266 CK]\,{B l5r,250

267 COCCAINE 30,000

268 COOMBS'TEST ^330,OOO

269 C.PDPIIDE, LABORATORIUM PRODIA 202 I 5a7,OOO

CREATININI' 30,ooo

271 CREATININE CLEARANCE TESI ICCT) 75,OOO

?24 '229 230

'232

255 256 257

270

l00,ooo l20,ooo

274 CRP SEMIXUANTITATIF 77,OOO

42,500

276 DARAH LENGKAP THALASSEMIA 75,OOO

277 DARAH PERIFER LENGKAP (DPL) 36,000

274 D. DIMER 350.000

)79 DENGUE BLO'IH ICM/ICO 240,OOO

64,750

211I ELEKTROLIT {NA, K, CLI ta7.500

)n2 ELISA PER PATOGEN 500,000

243 FACTOR IX, LABORATORIUM PRODIA 2O2I 560,000

s60,000 450,000 450,O00 l03,I25

248 FERRITIN l80,ooo

31,250

290 375,OOO

291 FEP (D(O 675,000

90,ooo

293 38,500

264,OOO 770,OOO

FNAB PEWARNAAN 250,000

297 FREE PSA. LABORATORIUM PRODIA 2O2I L095,000

298 FSH 406,000

299 FI3 300,ooo

i]00 m3 ct,tA) l95,OO0

301 250,000

301 EI4{CLtA) r95,OOO

303 GAMBARAN DARAH TEPI _{GDT) 100,000

304 GAMBARAN SUMSUM TUITTNC (CST) 300,000

305 CAMMA GT (CGT) 46,000

GLOBULIN, (IMIA {FUNOSI HATI), ^CITO 45,900

307 GLUCAGON 3,400,000

il08 GLUKOSA DARAH DENGAN STICK/GLUKOMETER 33,750

309 GLUKOSA KURVA HARIAN r27,500

3to OOL CANABIS ^(THC] 30,000

3tt

COLONCAN DARAH ⁺ RHESUS 35,000

:l t,2 GOLONOAN DARAH ⁺ RHESUS IBIOPLATE) 35 000

313 GOLONGAN DARAH ⁺ RHESUS _{TABUNG) 60,ooo

30.000

315 GOLONCAN OPIATE/MORPHINE 30,000

CM (CLUCOSE TOLERANCE TESTI 127,500

317 GUL-A DARAH PUASA {N) 30,000

3ln GUIA DARAH PUASA DAN 2 JAM PP 55.000

3t9 GULA DARAH SEWAI(U 30,000

320 HBA IC 225,000

3,21 HAEAC, LAAORATORIUM PRODIA 2021 6.) l.ooo

322 HBSAG ICLIA)

\77,OOO

3)4 HBSAC RAPID 60,000

325 HBV DNA, LABORATORIUM PRODIA 2O2I 2.37 2,4)O

3)6 HCV {CLrA) 250,000

HCv RNA IREAL Tllt{E PCRI. LABoRATORIUM PRODIA 2021 3,2r7,OOO

328 HEMATOLOGI 14 PARAMETER (HB, HT, LEUKO, TROMBO. MCV, MCH. MCHC, HITUNO JENIS) ^75,OOO 329 HEMATOLOGI 22 PARAMETER (HB, HT, LEUKO, TROMAO. MCV, MCH. MCHC. HITUNG JENIS, HITUNG JENIS ABSOLUT} 77,500

310 HEMATOLOGI35 PARAMETER (DENGAN RET. RET,HE DAN IPF) uo,000

33r HEMATOLOGI 35 PARAMETER (HB, HT, LEUKO, TROMBO. MCV, I,ICH, MCHC, HITUNO JENIS, HITUNC JENIS ABSOLUT, RET, R 80.000

HEMATOLOGI A PARAMETER (HB, HT. LEUI(O, TROMBO. MCV, MCH, MCHC) 6E,750

HEMATOLOGI RUTIN (HB, HT. LEUXO, TROMBOI 36,000

HEPATITIS D VIRUS {I]DV] IGM ANTIBODY 1,404,000

4a.750

HITUNG EOSINOFIL ?7,500

HITUNG.]ENIS ?4,063

338 HITUNC RETII{ULOSIT 40,000

339 Hrv lAo 7 AB) (CLrA) 300,000

3.ro HIV.I.RNA {REALTIME PCR), LABORATORIUM PRODIA 2O2I I.8ls,o00

3.1I HLA A, B, DR 4,53s,000

272 ICROSSMATCH

273 _ICRP I(UANTITATIF ( HS.CFP J

275 IDARAH LENGxAP ^IDLI

zso _IDPL LENGKAP

2a4 IFACIoR VIII, LABoFAToRIUM PRoDIA 2o2I 28S _IFAKToR E PEMBEKUAN

2E6 IFAkToF o PEMBEKUAN 287 _IFE SERUM

)89 lFESes LENCxAP

292 lFrBRrNocEN

294 IFNAB

2I]5

FNAB ⁺ TINDAKAN

314 ICOLONGAN METAMPHETAMINE

323 _IHBSAC ELrSA

J3s lHrsroPAToLocr

I

:.r+

I r:s

34) HLA-A. B. DR, DQ 5.076,000

3.13 HLA ABC 3.779.OOO

3.14 HLA B DQ HIOH RESS 12.03s,ooo

3.15 HLA.827 2,349,0O0

346 HLA-C I.669.OOO

3t7 753,OOO

348 HS.TROPONIN I {KUANTITATIO 8l I OOO

HS-TROPONIN I IKUANTITATIF), LABORATORIUM PRODIA 2O2I 920,OOO

350 ICE TOTAL, LABORATORIUM PRODIA 2O2I s36,000

351 IGG SARS COVID.l9 ^(CLIA} l50,ooo

3sl lOM & IOG SARS COVID 19 (CL!A) 250,OOO

353 ICM ANTI I'IAV IRAPIDJ 277,500

354 IGM ANTI LEI'IOSPIRA l26,OOO

35s IGM SALMoN!]LLA 80,ooo

356 loM sARs c()vrD lo (cLrA) l50,ooo

357 IL-6 _{CLIA) 300,000

3sa INSULIN 479,OOO

359 INSULIN I JAM PP 503,OOO

360 INTERLEUKIN ]2 4,825,000

3ar 1 INTERLEUKIN 6 1,r50,000

362 INTERLEUKIN 6. LABORATORIUM PRODIA 202I 3s2,000

363 ITR 30,000

364 JARIN(iAN BESAR 687,500

365 JARINCAN KECIL 275,000

JARINCAN SEDANC 4t2,500

XOLESTEROL HDL DIRECT 77,OOO

368 XOLESTEROL LDL 61,875

36{) I(OLESTEROL I-DL DIRECT 90,000

370 I(OLESTERoL TOTAL

371 11ULTUR & RESISTENSI TBC 500,000

11ULTUR LAT 350,000

KULTUR CAIRAN TUBUH LAINNNYA DAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA DENGAN ALAT OTOMATIS VITEK 350,000

374 KULTUR DARAH DAN RESISTENSI ANTIBIOTI( _IMANUAL] 375,000

375 KULTUR DARAH DAN RESISTENSI ANTIBIOTII(A DENCAN ALAT OTOMATIS (BAC,TALERT+VITEK) 400,000

376 KULTUR DITTERI DENGAN ALAT OTOMATIS VITEK 400,000

377 KULTUR JARINOAN DAN RESISTENSI ANTIBIOTIIiA DENGAN ALAT OTOII{ATIS VITEI( 350.000

378 (ULAIJR RTJANCAN PER PI-ATE 250.000

379 IiULTUR SALMONELLA UNTUI( MCU 200,000

3n0 KULTUR TA DENGAN L,J 475,000

3il ^I KULTUR URINE DAN RESISTENSI ANTIBIMIKA DENOAN ALAT OTOMATIS VITEI( DENCAN CC 370,000

38'2 LAIiTAT 40,ooo

.183 LBC 350,OOO

384 l-oH 60,000

385 LED 30,000

386 LH 391,OOO

387 LIPASE 90,000

3aa LIPID ToTAL l50,ooo

389 lvlAG NESIUM 48,OOO

390 38,500

391 NONNE,PANOY 30,ooo

392 NSI 300,000

393 NT PRO BNP ICLIAI 400,000

394 NT.PRO BNP. LABORAIORIUM PRODIA 2O2I 890,OOO

395 PAKET BREAST {ER ^PR HER2 I(167 TOP2?] 2,000,000

396 PA(ET XASUS SU}(AR 1,800,000

397 PAKET LIMFOMA l,800,ooo

r6s,ooo

PCR PER PATQCEN 900,000

PEMERII(S,4,{N D DINNER 350,000

401 PEMERII{SAAN T)IFTF,RI loo,000

40,2 PEMERIKSAAN JAMUR IKOHI

qo3 PEMERII(SAAN NARKOAA URINE ⁽¹ JENIS) 30,000

PEMERIKSAAN PCR COVID I9 900,000

405 PEMERII(SAAN PROCALCITONIN IPCT) 350,000

406 PEMERIIiSAAN RAPID ANTIBODI COVIDl9

407 PEMERIXSAAN RAPID ANTIBODT COVIDl9 (MANDIRl) r50,000

404 PEMDRII(SAAN RAPID ANTIGEN COVIDl9

409 PEMERII(SAAN RAPID ANTIGEN COVIDl9 {MANDIRI) 250,000

410 NDN(iI.]C TAN N IiISSIiR so,ooo

4ll

PENCECATAN ZN 27,500

4t2 PEWARNAAN GRAM 50,000

413 PEWARNAAN PAP SMEARS 20,ooo

PEWARNAAN SI-IOLOCI 25,OOO

415 PHOSPOR ANORGANII( 44,000

POTONC BEKU BATAS SAYATAN 1,500.000

4t7 POTONG BEKU DIACNOSTIK 1,100,000

4t8 375,000

PRC {DKI) 675,OOO

675,OOO

121 PRC LEUKODEPLETED ^(DKI) 775,OOO

.11.t PROCALCITONIN (PCA], LABORATORIUM PRODIA 2O21 r,347,0O0

.123 PROSESING JARINGAN 35,OOO

PRqToIN ELEKTROFORESIS CAPILLARY, LABORATORIUM PRODIA 2O2I 335,OOO

425 PROTEIN ELDKTROFORESIS GEL AGAROSA. LABORATORIUM PROOIA 2O2I 335,000

37,500

427 PROTEIN URINE t(UANTITATIF 75,OOO

4)8 PSA, LABORATORIUM PROOIA ]202I 567,000

70.000

430 REVIDW SLIOE 275,OOO

431 RHEUMATOID FAK"IOR 75.000

100,000

433 SERUM IRON {SI) 55 000

434 scoT 37,500

435 SCPI 37.s00

436 SISA PENCERNAAN SEDERHANA 56,250

437 stToLocl 45,000

438 49,500

SWAA ANTICEN COVID 250,000

SWAB ANTIGEN COVID

441 SWAB ANTICEN COVID (REACEN BANTUAN)

55,OOO

T3 l95,OOO

t95.000

TC 375,000

TC (DKII 675,000

80,ooo .ICM _PASIEN ANAt( TANPA BANTI]AN

''ARTRIGE 300,ooo

50,ooo

450 TCIvI PASIEN DEWASA TANPA AANTUAN CARTRIGE 270,OOO

451 TES KEHAMILAN CARD

/

^PAC 36,OOO

45) TES KEHAMILAN STRIP 24,OOO

453 TIBC 159,500

454 TINDAXAN FNAB DEEP 770,OOO

TINDAKAN ENAB SURFACE 500,ooo

TIROCLOBULIN 655,OOO

TITER HCO URIN SEMIKT]ANTITATIF l l0,ooo

t5{l 60,ooo

TRANSFERRIN, LABORATORIUM PRODIA 2O2I 529,OOO

TRICLISERIDA 45,OOO

4,525,000 384,OOO

TSI,I 195,OOO

TSH (CLIA} l95,OOO

TUBEX 210,000

URE UM 34,250

URINE LENCl(AP 67.500

VALIDASI METODO ELISA PER PATOOEN PER SAMPEL 500,ooo

VALIDASI METODE PCR PER PATOGEN PER SAMPEL 1.500,000

300,000 I,2l0,ooo

VDRL 60,000

VIRALLOAD HIV DENGAN BANTUAN VIRALLOAD HIV TANPA BANTUAN

VISUM _{SPERMA) 100.000

VITAMIN D 25,OH TOTAL 461.000

27,750

WAK-TU PENDARAHAN (BT) 27,75iJ

WAKTU PROTROMBIN {PT} 60,000

375,OOO

420 _IPRC LEUKODEPLETED

426 _lPRorErN TorAL

4.r9 _IRET HE

4J2 _IRPR

442 _ISWAB VACINA

447 _ITcM PASIEN ANA( DENoAN BANTUAN CAR-TRIGE

449 _I,]CM PASIEN DLWASA Dt,NcAN BANTUAI\ CARTRIcE

461 ITRoMBoAPHERESTs 462 _ITROPoNTN ^r

470 _IVALIDASI METoDE RAPID TEST PER PAToGEN PER SAMPEL 471 lvc

477 IWAKTU PEMBEI(UAN ^ICTI

4so lwB 48r _lwB lDt{rj

48,? WE ^(DKO 825,000 75,000

ALAT CEhAT BHP EO9.627

.r85 _ALAT CEXAT RAHANG ATAS

/

RAHANC BAWAH 2,400,000

'r86 ^AI,AT CEIiAT RUMIT 2,900.000

487 ALAT CEKAT RUMIT BONDED R P.E 1,560,000

4aa ALAT CEhAT RUMIT FACE MAS( 4,OOO,OOO

+49 ALAT CEKAT RUMIT HEAD GEAR t,300,ooo

490 ALAT CEKAT SEDANG 2,a30.ooo

491 ALAT CEKAT SEDERHANA 2.720,000

492 ALAT LEPASAN PER RAHANC RUMIT 1,400,000

493 ALAT LEPASAN PER RAHANG SEDANG 970.000

SEWA ALAT BLOOD EXCHANCE/I(ALI PAI(AI 350,000

495 SEWA ALAT ALOOD WARMER/IGLI PAKAI 40,ooo

SEWA ALAT BLUE LIGHT/HARI 45,OOO

197 SEWA ALAT BUABLE/HARI l00,ooo

498 SEWA ALAT CARDIAC MONITOR/HARI 65,OOO

19r) SEWA ALAT C.ARM/HARI 325,OOO

500 SEWA ALAT CPAP/HARI 285,000

501 SEWA ALAT CTG MONITOR/HARI loo,ooo

502 SEWA ALAT CVP/ IiALI PAXAI loo,000

503 SEWA ALAT DEFRIBILATOR/h:,{LI PA(AI 75,OOO

504 SEWA ALAT DOPLER 20,ooo

505 SEWA ALAT FESS (MASTOIDI/KALI PAKAI 300,000

SEWA ALAT INCUBATOR/HARI 30,ooo

507 SIiWA ALAT INFANT WARMER 30,ooo

508 SEWA ALAT [(ASUR DECUBITUS/HARI 2s,ooo

SEWA ALAT MI(ROSKOP DI KAMAR OPERASI/KALI PA(AI 200,ooo

5ro SEWA ALAT MONITOR BEDSIDE/HARI l00,ooo

5l I SEWA ALAT MONITOR EI{C/HARI 75,OOO

512 SEWA ALAT OXYME1RI/HARI 25,OOO

5t3 SEWA AI,AT SYRINOE ^{PU II,I} P/ HARI / A LAT 95,OOO

514 SOWA ALAT VENTILATOR

/

^{HARI 350,OOO}

5r5 AIR COMPRETION 43,200

516 AKTINOTERAPHY 36,O00

517 BANCI(U QUADRICEP

5la BLADDER TRAINING 36,000

5r9 BREATINC, POSTURAL DRAINAGE 25.000

5?O CS 30,000

521 DRY NEEOLE 72,000

52) EMA BIOFI]EDAACli 206,250

523 ERGOCYCLE

/

SEPEDA STATIS 43,200

ES (ELEKTRICAL STIMULASl} 43,200

525 63,OOO

526 EXERCISE BERAT 52,500

EXERCISE AERAT IKW 44,500

528 EXERCISE BERAT I(L I 4U, t25

529 EXERCISE BERAT I(L 2 43,750

530 EXERCISE RINCAN 31,250

531 EXERCISE SEDANC 37,500

532 INFFA IIDI) 36,OOO

533 36,OOO

534 LASER DIODA 112,500

LATIHAN CEREBRAL PALSY 37,sOO

536 LATIHAN CERAK SENDI,PENGUATAN 30,ooo

537 LAT]HAN S-TRO(E 45,OOO

538 72,OOO

539 MANUAL MANIPULATION 37,500

5.10 30,ooo

5.41 MASASE CENERAL 37,500

43,200

543 45,000

544 O(UPASILATIHAN _50,.r00

545 OVERHEAO PULLEY 37,500

5.16 43,200

547 PEMANASAN DALAI\,I FARADISE/TONS -r3,200

5.18 PEMANASAN DALAI\,I SWD 55,800

PEMANASAN DALAltl US 46,500

PEMANASAN DALAM US/SWD _55,800

551 PEMANASAN DANCKAL IR 506

50.)

527

542

NEBULIZER

550

552 ^PEMANASAN DANGt(AI, MWD 36,OOO

553 PEMANASAN DANOKAL PARAFIN 36,OOO

POSTURAL DRAINAGE 30,ooo

PRE & POSI OPERATIF 22,500

QUADRICEP EXERCISE ^36,OOO

557 SENAM ASMA 37,500

558 SENAM BEDAH CAESAR 30,ooo

559 SENAM HAMIL/NIFAS (PER BULAN) t50,ooo

560 SENAM HAMIL/NtFAS (PER KEDATANOANI 30,000

561 SEPEDA STA'TIS 43,200

562 SHOTWAVE DIATHER!ry 46,500

563 SHOULDER FINCER 30,000

564 SIX MINUTE WALKINC TEST

/

^UJI LATIH JALAN 6 MENIT 300,000

565 SPEECH THERAPY/TERAPI WICARA (SE(ALI PER PERIKSA) 52,500

566 SUNTIK 30.ooo

567 SUNTIK INTRA ARTIKULER (OLEH DOKTER) l50,ooo

568 SWAB URETHRA 55,000

569 60,000

570 TC 45,000

571 TENS 36,000

TERAPI LATIHAN {EXERCISE THER PY) 40,000

573 TER-{PI OI(UPASI 30,000

574 52,500

575 ]'INDAXAN CPM (COMTINOUS PASSIVE MOVEMENT) 93,500

576 TINDA}iAN HANDYNAMOMETER 60,000

577 TINDAKAN IiHUSUS MLDV 495,000

57E TINDAKAN REHABILITASI MEDIK 26,250

579 TINDAKAN TILTING TABLE 65,000

580 TITLE TABLE 71,500

581 TL 45,000

542 TRAKSI 37.500

sa3 T&AXSI LISTRIK 45,000

544 UJI LATIH METODE ROCK PORT 400,000

585 UI(O/ MICRO WAVE DIATHERMY 30,000

ULTRA SOUND DIATHERMY 30.000

46,500

588 ALAT STERIL DALAM BUNGKUS BESAR 8,000

s89 ALA'I STERIL DALAM BUNGKUS XECIL 5,000

590 ALA'T STERIL DALAM BUNGKUS SANGAT BESAR I1.000

59r AIAT SIERIL DALAM BUNG(US SEDANG 7.000

592 AMBULANCE r00,ooo

s93 AMBULANCE BALARAJA 3s0,ooo

594 AMAULANCE BATU CEPER r60,ooo

AMBULANCE BENDA 160,OOO

AMBULANCE CIBODAS 160,OOO

AMBULANCE CIXUPA 200,000

598 AMBULANCE CILEDUK I60,OOO

s99 AMBULANCE CIPONDOH l60,ooo

600 AIvIBULANCE CIPUTAT 350,OOO

60r AMBULANCE CIPUTAT TIMUR 3s0,oo0

602 AMBULANCE CISAUK 200,000

603 AMBULANCE CISOKA 350,OOO

AMBULANCE CURUO 200,ooo

605 AMBULANCE DEPOl( 6I0,OOO

606 AMBULANCE OUNUNG KALER 350,OOO

607 AMBULANCE JAXARTA BARAT 4ao,ooo

604 AMBULANCE JAIhRTA PUSAT 563,OOO

609 AMBULANCE JAKARTA SELATAN 534,000

610 AMBULANCE JAIGgTA TIMUR 694,OOO

611 AMBULANCE JAKARTA UTARA 600,ooo

612 AMBULANCE JARAX

.

lO KM 160,000

613 AMBULANCE JARAK 10.20 KM 200,000

614 AMBULANCA JARAK 20-30 KM 350,OOO

AMBULANCE JARAK 30-40 KM 4so,000

6I6 AMBULANCE JARAK LEBIH DARI 40 KM

/

IO KM OIKENAKAN TAMBAHAN RP 20,OOO 20,000

617 AMBULANCE JATI UWUNG l60,ooo

6i8 AMBULANCE JAYANTI 350,OOO

6r9 AMBULANCE (ARANG'IENGAH 200,ooo

620 AMBULANCE KARANGSARI 150,OOO

6.:l AMBULANCE XARAWACI l60,ooo

554 555 556

546 587

595 596 597

615