JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
Disampaikan Pada Sosialisasi Pemberian Informasi Langsung
)
SANTY PARULIAN, MARS
Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan PrimerBPJS Kesehatan Cabang Utama Bogor
BPJS KESEHATAN
Agenda
Pengantar Kepesertaan Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan
BPJS KESEHATAN
PENGANTAR
I
BPJS KESEHATAN
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negaraMewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
BPJS KESEHATAN
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
DASAR HUKUM
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO. 101 TAHUN 2012 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI
KERJA SELAIN PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN IURAN DALAM
PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL
BPJS KESEHATAN
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 Prinsip
Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian
5 Program
Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL 8
Kepesertaan Wajib bagi
seluruh (100%) penduduk
Non Profit
Manfaat
Komprehensif
Sosial
Kepesertaan Sukarela
Profit
Manfaat sesuai dgn premi yg dibayarkan
Komersial
PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL
TUGAS BPJS
• Melakukan pendaftaran/penerimaan peserta
• Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja
• Menerima bantuan iuran dari Pemerintah
• Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta
• Mengumpulkan dan mengelola data peserta Program Jaminan Sosial
• Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai ketentuan Program Jaminan Sosial
• Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan
Program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat
BPJS Kesehatan
WEWENANG BPJS
• Menagih pembayaran iuran
• Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi Jangka Panjang/Pendek
• Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya
• Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran mengacu pada standar tarif
• Membuat/menghentikan kontrak dgn faskes
• Mengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi Kerja
• Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang mengenai ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban lainnya
• Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka penyelenggaraan program Jaminan Sosial
BPJS Kesehatan
BPJS KESEHATAN
ASKES
2013 2014 - 2019
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
CAKUPAN SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL 12
KEWAJIBAN PESERTA
a. Membayar iuran
b. Melaporkan data
kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dgn
menunjukkan identitas Peserta pd saat pindah domisili &/atau pindah kerja.
HAK PESERTA
a. Memperoleh identitas Peserta
b. Memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yg bekerjasama dgn BPJS Kesehatan
HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL 13
MASA BERLAKU KEPESERTAAN
Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok peserta.
Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal dunia maka status kepesertaannya akan hilang.
Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan BPJS
BPJS KESEHATAN
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
II
BPJS KESEHATAN Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga
Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal PNS
BPJS KESEHATAN
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI dan
Pensiunan
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap pertama
mulai tanggal 1
Januari 2014
Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai
Peserta BPJS Kesehatan paling lambat
tanggal 1 Januari 2019
Tahap Selanjutnya
BPJS KESEHATAN
Peserta Bukan PBI
PHK/Cacat Total Tetap
Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali (6 bulan)
Perpanjang status kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap
BPJS KESEHATAN
IURAN
III
BPJS KESEHATAN
• Dibayar oleh pemerintah
PBI
• Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Pekerja
Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
Pekerja Bukan Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
Bukan Pekerja
Iuran
BPJS KESEHATAN
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
IV
BPJS KESEHATAN
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
BPJS KESEHATAN
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan b) Perawatan inap di ruang intensif.
BPJS KESEHATAN
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Kelas I dan II
Pekerja Bukan Penerima
Upah Kelas I, II
dan III
Bukan Pekerja
Kelas I, II dan III
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
BPJS KESEHATAN
Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
BPJS KESEHATAN
Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota
keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
BPJS KESEHATAN
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Emergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
BPJS KESEHATAN
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
28 %
56 %
15 %
76 %
24 %
NHS England
67 %
33 %
Askes
NHI Taiwan
Gate Keeper
Kapitasi INA CBGs
KART U BPJS
NOMOR BPJS
Nomor Induk Kependudukan Faskes Primer
BPJS KESEHATAN
KOORDINASI MANFAAT
V
BPJS KESEHATAN
Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan
Tingkat Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS KESEHATAN ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordination of Benefit
(COB)
BPJS KESEHATAN
FASILITAS KESEHATAN
VI
BPJS KESEHATAN
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan milik swasta
KRITERIA GAWAT DARURAT
BPJS KESEHATAN
KOMPARASI ASKES DAN BPJS KESEHATAN
VII
BPJS KESEHATAN
Askes
• Peserta :
• PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI, Pejabat Negara, PK, Veteran
• 4 org / keluarga
• Manfaat Pelayanan :
• Komprehensif
• Obat DPHO (Askes)
BPJS Kesehatan
• Peserta :
• Seluruh Penduduk Indonesia
• 5 org / keluarga
• Dapat menambah anggota keluarga lain tambahan iuran
• Manfaat Pelayanan :
• Komprehensif + Katastropik (talasemia, hemodialisa, operasi jantung unlimited)
• Obat E-Catalog (Kemkes)
• Ambulans
• Pelayanan Jenazah
• Kompensasi untuk daerah yang tidak ada faskes
• PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan tanpa bayar iuran
BPJS KESEHATAN
Askes
• Faskes :
• Tingkat Pertama :
• PKM
• Klinik
• Dokkel
• Tingkat Lanjutan :
• RS Pemerintah
• RS Swasta
• RS TNI/POLRI
• Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services
• Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)
BPJS Kesehatan
• Faskes :
• Tingkat Pertama :
• PKM
• Klinik + Klinik “JPK Jamsostek”, Klinik
“TNI/POLRI” dan Lainnya (baru)
• Dokkel + Dokkel “JPK Jamsostek” dan Lainnya (Baru)
• Tingkat Lanjutan :
• RS Pemerintah
• RS Swasta yang bersedia PKS
• RS TNI/POLRI + Seluruh RS “TNI/POLRI” dan Lainnya (Baru)
• Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs
• Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2%
(Pekerja) -> untuk Pekerja Pemerintah
• 4% (Pemberi kerja), 0.5% (Pekerja) -> sd 30 Juni 2015
Keluhan dan Informasi
BPJS KESEHATAN
• HALO BPJS : 500 400
• HALO KEMENKES : 500567
• HOTLINE SERVICE : 08128582703
• KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN : (0251) 8356538
• BPJS CENTER : pada setiap rumah sakit provider BPJS KES
• WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id
• Email : kc-bogor@bpjs-kesehatan.go.id
BPJS KESEHATAN
