1
BULLOUS SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS YANG DISERTAI KELAINAN KULIT MENYERUPAI ERITEMA MULTIFORME MINOR
PENDAHULUAN
Lupus eritematosus (LE) adalah dasar dari beragam penyakit yang disebabkan oleh kelainan autoimun terutama terhadap komponen molekular nukleosum dan ribonukleoprotein dan dapat menyerang berbagai organ pada tubuh seperti jantung, sendi, kulit, paru-paru, pembuluh darah, hati, ginjal dan sistem saraf. Penyakit LE terdiri dari systemic lupus erythematosus (SLE) dan cutaneous lupus erythematosus (CLE). Beberapa pasien dapat bermanifestasi sistemik yang mengancam nyawa yaitu pada SLE, sementara lainnya dengan penyebab dasar yang sama dapat bermanifestasi ringan berupa lesi CLE.1,
Penyebab dan patogenesis terjadinya penyakit kulit LE belum diketahui secara pasti, dimana patogenesisnya diduga terjadi oleh karena adanya interaksi antara faktor host (suseptibilitas terhadap gen, hormonal, respon imun) dan faktor lingkungan (radiasi ultraviolet, merokok, obat dan virus) sehingga menginduksi terjadinya reaksi autoimun dalam tubuh.1-3
Menurut sistem klasifikasi James N Gilliam, manifestasi CLE dibagi menjadi LE spesifik (acute cutaneous LE atau ACLE, subacute cutaneous LE atau SCLE, chronic cutaneous LE atau CCLE) dan LE non-spesifik skin disease salah satunya menyerupai eritema multiforme (EM- like). Lesi kulit pada CLE juga dapat berupa lesi vesikobulosa, adanya lesi ini merupakan hal yang masih membingungkan. Sama halnya dengan penyakit kulit LE non-bulosa, lesi kulit vesikobulosa pada pasien LE berdasarkan gambaran histopatologinya dapat dibagi menjadi dua yaitu: (1) LE-spesifik vesicobullous LE (Toxic epidermal necrolysis (TEN)-like ACLE, TEN-like SCLE, Vesiculobullous annular SCLE, dan Bullous CCLE). (2) LE-non-spesifik vesicobullous LE (penyakit vesikobulosa yang terjadi pada pasien dengan LE seperti pemfigoid bulosa, dermatitis herpetiformis, pemfigus eritematus, porfiria kutanea tarda, dan Bullous SLE).1-4
Bullous SLE adalah penyakit bulosa autoimun yang terjadi pada pasien dengan SLE.
Angka kejadiannya jarang yaitu kurang dari 5% pada pasien dengan SLE, baik terdiagnosis tersendiri ataupun bersama dengan menifestasi kulit lainnya. Lebih sering terjadi pada wanita usia muda dan berkulit gelap.5
2 Berikut dilaporkan satu kasus bullous SLE yang disertai kelainan kulit menyerupai eritema multiforme minor (EMM). Kasus ini dilaporkan karena kasusnya jarang dan terdapat kesulitan dalam penegakan apakah kelainan yang menyerupai eritema multiforme tersebut merupakan suatu EMM atau manifestasi kulit LE.
KASUS
Seorang wanita umur 36 tahun, suku Bali, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Sanglah tanggal 9 September 2011 dengan nomor catatan medis 01.45.78.81, datang dengan keluhan kulit kemerahan dan timbul gelembung berair diatas kulit yang kemerahan tersebut.
Penderita mengeluh timbul gelembung-gelembung berair pada tubuh sejak kira-kira 2 minggu yang lalu. Awalnya gelembung-gelembung berair ini muncul di bagian leher yang sebelumnya diawali oleh adanya kulit yang kemerahan, kemudian makin lama beberapa gelembung tersebut dirasakan makin membesar. Kulit yang kemerahan dan pada tempat timbulnya gelembung berair dirasakan nyeri terutama pada bagian kedua telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan gatal pada kulit kemerahan disangkal oleh penderita. Penderita juga mengeluh adanya nyeri pada mulut terutama saat makan. Keluhan nyeri sendi disangkal oleh penderita. Penderita adalah seorang ibu rumah tangga dan juga bekerja sebagai petugas kebersihan di sebuah sekolah yang sering terpapar sinar matahari. Penderita kadang mengeluh wajah, leher, dada, dan kedua lengannya kemerahan setelah pulang dari bekerja. Kemerahan pada daerah tersebut diatas dirasakan bertambah parah bila penderita terpapar sinar matahari dalam jangka waktu yang lama. Keluhan ini tidak dirasakan terlalu mengganggu oleh penderita, sehingga ia tidak memeriksakan diri pada petugas kesehatan.
Riwayat adanya panas badan disangkal oleh penderita. Riwayat minum obat-obatan sebelum timbulnya kemerahan dan gelembung berair disangkal penderita. Riwayat mengoleskan minyak-minyak atau sesuatu bahan dikulit disangkal penderita. Penderita menyangkal memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tertentu. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal oleh penderita. Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal penderita.
Riwayat rambut rontok dirasakan sejak kira-kira 1,5 tahun yang lalu hingga sekarang, dimana setiap menyisir rambut selalu banyak rambut yang rontok. Riwayat pengobatan yang telah diberikan sebelumnya oleh dokter yaitu metilprednisolon 3 kali sehari 16 mg, mebhidrolin napadisilat 2 kali sehari 50 mg, dan obat anti nyeri.
3 Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien baik, kesadaran kompos mentis, Tekanan darah 110/80 mmHg, denyut 80/menit, frekuensi pernapasan 20/menit, dan temperatur aksila 36,50C. Berat badan 50 kg. Pada status generalis didapatkan normocepali, tidak didapatkan tanda-tanda anemia dan ikterus pada kedua mata. Tidak terdapat hiperemia pada kedua konjungtiva, kornea serta lensa kedua mata bening. Pada pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorokan tidak ditemukan adanya kelainan. Suara jantung dalam batas normal. Suara napas vesikuler, tidak ditemukan adanya ronkhi ataupun wheezing. Hepar dan lien tidak teraba, bising usus dalam batas normal, tidak terdapat distensi abdomen. Pada ekstremitas teraba hangat, tidak ditemukan edema. Pembesaran kelenjar limfe regional tidak ditemukan. Pemeriksaan kuku tidak ditemukan kelainan, pemeriksaan rambut terdapat kerontokan pada rambut.
Pemeriksaan status dermatologis pada lokasi kulit kepala didapatkan adanya alopesia sikatrikal berupa jaringan parut atropi, hipopigmentasi, multipel, bentuk bulat, ukuran bervariasi berdiameter 3 sampai 4 cm (Gambar 1). Pada daerah bibir didapatkan adanya erosi bentuk bulat, multipel, ukuran bervariasi berdiameter 0,2 sampai 0,5 cm ditutupi krusta kecoklatan, Pada daerah rongga mulut bagian palatum didapatkan adanya ulkus multipel bentuk geografikal, ukuran bervariasi 0,2 x 0,5 cm sampai 0,5 x 1 cm dengan dasar jaringan granulasi (Gambar 2).
Pada daerah leher, dada, punggung, ektremitas atas, dan ektremitas bawah, didapatkan adanya plak eritema, multipel, batas tegas, bentuk bulat ukuran bervariasi dengan diameter 1 cm sampai 5 cm, beberapa berkonfluen menjadi bentuk geografikal, dengan ukuran bervariasi 5 x 7 cm sampai 10 x 30 cm, pada beberapa tempat diatas plak yang eritema terdapat bula berdinding tegang berisi cairan serous, multipel, bentuk bulat sampai oval, ukuran bula berdiameter bervariasi antara 0,5 – 2 cm, beberapa bula tampak berkonfluen membentuk bula geografikal.
(Gambar 3-9).
Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3 Gambar 4 Gambar 5
4
Gambar 6 . Gambar 7 Gambar 8 Gambar 9
Diagnosis banding kelainan vesikobulosa pada kasus adalah suspek bullous SLE, Vesiculobullous annular SCLE, pemfigoid bulosa, dan pada kasus juga disertai kelainan kulit menyerupai eritema multiforme minor (EMM). Diagnosis kerja pada kasus adalah suspek bullous SLE dengan diagnosis banding Vesiculobullous annular SCLE, pemfigoid bulosa dan suspek EMM.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah tes Tzanck dengan hasil negatif, dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan hasil peningkatan NE%: 88,20 (47-80%), penurunan LY%: 7,7 (13-40%), hasil parameter lainnya dalam batas normal. Tes fungsi hepar didapatkan penurunan SGPT: 10,57 (11-34 U/L), SGOT dalam batas normal. Tes fungsi ginjal didapatkan penurunan BUN: 6,01 (8-23mg/dL), Kreatinin dalam batas normal. Hasil pemeriksaan albumin dan glukosa darah sewaktu dalam batas normal. Terdapat penurunan kadar elektrolit Natrium: 131,8 (136-145 mmol/L) dan Kalium: 3,27 (3,5-5,1 mmol/L).
Penatalaksanaan yang dilakukan adalah pasien dirawat inap, diberikan terapi infus NaCl 0,9% : Dextrose 5% 1 ; 1 sebanyak 20 tetes per menit, metilprednisolon oral 3 x 16 mg tablet, mebhidrolin napadisilat 2 x 50 mg, natrium diklofenak 2 x 25 mg, kompres NaCl 0,9% pada lesi bula. Pasien direncanakan untuk dikonsultasikan ke Bagian Penyakit Dalam karena terdapat beberapa kelainan pada pemeriksaan laboratorium dan untuk mencari kemungkinan adanya keterlibatan penyakit sistemik pada penderita. Penderita juga direncanakan melakukan pemeriksaan penunjang berupa biopsi kulit dan serologis IgM Anti HSV1.
PENGAMATAN LANJUTAN I
Pada tanggal 12 September 2011, penderita mengeluh timbul gelembung baru dibeberapa bagian tubuh dan terasa nyeri, keluhan panas badan dan rasa gatal disangkal.
Pada pemeriksaan klinis status present dalam batas normal, status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status dermatologi pada lokasi di daerah wajah, leher, dada,
5 punggung, ektremitas atas, dan ektremitas bawah, didapatkan adanya plak eritema, multipel, batas tegas, bentuk bulat, ukuran bervariasi dengan diameter 1 cm sampai 6 cm, beberapa berkonfluen menjadi bentuk geografikal, dengan ukuran bervariasi 5 x 7 cm sampai 10 x 30 cm, pada beberapa tempat diatas plak yang eritema terdapat bula berdinding tegang berisi cairan serous, multipel, bentuk bula bulat sampai oval, ukuran bervariasi antara 0,5 – 3 cm, beberapa bula tampak berkonfluen membentuk bula geografikal, beberapa bula sudah pecah meninggalkan daerah yang erosi. (Gambar 10-14).
Pemeriksaan laboratorium urin lengkap didapatkan peningkatan Leukosit urin: 500/µL, Protein urin: negatif (0 mg/dL), Leukosit dari sedimen urin: positif banyak/lp. Hasil pemeriksaan foto thorak dan EKG tidak didapatkan adanya kelainan.
Gambar 10 Gambar 11 Gambar 12 Gambar 13 Gambar 14 Dari hasil konsultasi ke Bagian Penyakit Dalam (tanggal 10/9/11) didapatkan kesimpulan diagnosis SLE belum dapat disingkirkan dan susp. infeksi saluran kemih komplikata. Saran terapi adalah Siprofloksasin 2 x 500 mg, dan saran pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan sel LE, Anti ds-DNA, dan ANA tes. Rawat bersama Bagian Penyakit Dalam.
Diagnosis kerja pada kasus adalah suspek bullous SLE dengan diagnosis banding Vesiculobullous annular SCLE, pemfigoid bulosa dan suspek EMM.
Penatalaksanaan yang dilakukan adalah pasien dirawat inap, diberikan terapi infus NaCl 0,9% : Dextrose 5% 1 ; 1 sebanyak 20 tetes per menit, metilprednisolon oral 3 x 16 mg tablet (hari ke 4), mebhidrolin napadisilat 2 x 50 mg, natrium diklofenak 2 x 25 mg, acyclovir 3 x 400 mg, kompres NaCl 0,9% pada lesi yang erosi. Biopsi telah dilakukan pada tanggal 10 September 2011 (saat ini masih menunggu hasil). Direncanakan pemeriksaan IgM anti HSV-1, Rheumatoid faktor, kultur urine, serta konsultasi ke Bagian Gigi dan Mulut serta ke Bagian THT untuk mencari kemungkinan adanya fokal infeksi.
6 PENGAMATAN LANJUTAN II
Pada tanggal 16 September 2011, penderita tidak mengeluh timbul gelembung baru, gelembung lama beberapa sudah pecah menyebabkan kulit terlihat luka.
Pada pemeriksaan klinis status present dalam batas normal, status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status dermatologi pada lokasi di daerah wajah, leher, dada, punggung, ektremitas atas, dan ektremitas bawah, didapatkan adanya plak eritema sampai hiperpigmentasi, multipel, batas tegas, bentuk bulat sampai oval ukuran bervariasi dengan diameter 1 cm sampai 6 cm, beberapa berkonfluen menjadi bentuk geografikal, dengan ukuran bervariasi 5 x 7 cm sampai 10 x 30 cm, pada beberapa tempat diatas plak yang eritema terdapat bula berdinding tegang beberapa berdinding kendur, berisi cairan serous, multipel, bentuk bula bulat sampai oval, ukuran bervariasi antara 0,5 – 2 cm, beberapa bula tampak berkonfluen membentuk bula geografikal, multipel, ukuran 3 x 3 cm sampai 4 x 7 cm, beberapa bula sudah pecah meninggalkan daerah yang erosi. (Gambar 15-18).
Gambar 15 Gambar 16 Gambar 17 Gambar 18
Dari hasil pemeriksaan histopatologi tanggal 15 September 2011, didapatkan hasil:
tampak bula sub epidermal dipadati oleh sel-sel netrofil, debris sel, sedikit limfosit, bahan amorf basofilik disepanjang dermis pada bagian bawah epidermis membentuk band. Lapisan epidermis memperlihatkan spongiosis ringan, interseluler bridge agak melebar. Diantara sel-sel epidermis terlihat sedikit netrofil. Pada lapisan dermis juga terlihat sebaran sel radang PMN dan limfosit intravaskular dan perivaskular. Kesimpulan: Bullous Lupus Erythematosus. Dari hasil pemeriksaan Rematoid faktor (tanggal 15/9/11) didapatkan hasil: negatif, pemeriksaan ANA IF (tanggal 13/9/11) dengan pola: coarse granular nucleoplasm/coarse speckled, titer >= 1:1000, dengan dugaan antibodi terhadap U1-nRNP.
7 Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap adalah dalam batas normal (WBC:
9,4/µL, HGB: 13,7g/dL, Limfosit: 10,2%, HCT: 39,4%, PLT: 363/µL). Hasil pemeriksaan elektrolit didapatkan penurunan kadar Natrium: 130,3 (136-145 mmol/L), kadar Kalium dalam batas normal: 3,654 mmol/L. Hasil pemeriksaan rematoid faktor adalah negatif. Hasil kultur urine didapatkan organisme stafilokokus epidermidis 100 koloni/mL (Anti Microbial Activity Test = positif, bakteri terisolasi tidak signifikan sebagai penyebab infeksi). Hasil konsultasi ke Bagian Gigi dan Mulut serta ke Bagian THT tidak ditemukan adanya fokal infeksi.
Diagnosis dari Bagian Penyakit Dalam adalah SLE (hasil ANA tes positif, rambut rontok positif, limfopenia, ulserasi pada oral, lesi bulosa) dan infeksi saluran kemih komplikata. Terapi yang diberikan adalah metilprednisolon 3 x 16 mg (sesuai dengan terapi dari bagian Dermatologi) serta siprofloksasin 2 x 500 mg.
Diagnosis dari bagian dermatologi adalah bullous SLE. Penatalaksanaan yang dilakukan adalah pasien dirawat inap, diberikan terapi infus NaCl 0,9% : Dextrose 5% 1 ; 1 sebanyak 20 tetes per menit, metilprednisolon oral 3 x 16 mg tablet (hari ke 8), mebhidrolin napadisilat 2 x 50 mg, acyclovir 3 x 400 mg, aspirasi bula, kompres NaCl 0,9% pada lesi yang erosi yang masih tampak basah, desoksimetason 0,25% + kloramfenikol 2% krim 2 x sehari pada lesi yang sudah kering, dan tabir surya SPF 30 dioleskan pada kulit saat beraktifitas diluar ruangan.
Pada tanggal 23 September 2011, penderita diperbolehkan pulang. Keadaan klinis penderita membaik, penderita didiagnosis Bullous SLE, dan terapi yang diberikan adalah metilprednisolon oral 2 x 16 mg tablet (telah menjalani penurunan dosis steroid hari ke 5), mebhidrolin napadisilat 2 x 50 mg, kompres NaCl 0,9% pada lesi yang erosi yang masih tampak basah, desoksimetason 0,25% krim 2 x sehari pada lesi yang sudah kering, dan tabir surya SPF 30. Komunikasi edukasi dan informasi (KIE) yang diberikan adalah agar pasien minum dan menggunakan obat secara teratur sesuai petunjuk dokter, hindari paparan sinar matahari yang dapat memperparah penyakit, menggunakan tabir surya bila beraktifitas diluar ruangan, dan kontrol ke poli kulit-kelamin satu minggu kemudian.
PENGAMATAN LANJUTAN III
Pada tanggal 26 September 2011, penderita datang ke poliklinik Kulit- Kelamin dan mengeluh timbul gelembung baru pada kedua lengan bagian bawah sejak sehari sebelumnya atau dua hari
8 setelah penderita diperbolehkan pulang (tgl 23 September 2011) serta mengeluh tidak enak makan.
Pada pemeriksaan klinis status present dalam batas normal, status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status dermatologi pada lokasi di daerah wajah, leher, dada, punggung, ektremitas atas, dan ektremitas bawah, didapatkan adanya plak eritema, batas tegas, bentuk bulat sampai oval ukuran bervariasi dengan diameter 1 cm sampai 2 cm, beberapa berkonfluen menjadi bentuk geografikal, multipel, dengan ukuran bervariasi 3 x 4 cm sampai 4 x 5 cm, pada beberapa tempat diatas plak yang eritema terdapat bula berdinding tegang berisi cairan serous, multipel, bentuk bula bulat, ukuran bervariasi antara 0,2 – 0,5 cm, terdapat juga makula hiperpigmentasi, multipel, batas tegas, bentuk bulat, ukuran bervariasi dengan diameter 1 – 3 cm (Gambar 19-22). Pada lokasi rongga mulut bagian palatum terdapat erosi multipel bentuk bulat sanpai geogrefikal dengan ukuran bervariasi 0,3 x 0,5 cm sampai 0,3 x 1 cm, diatasnya ditutupi gumpalan massa berwarna putih. (Gambar 23).
Gambar 19 Gambar 20 Gambar 21 Gambar 22 Gambar 23
Hasil pemeriksaan IgM anti HSV1 negatif. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan saat itu adalah KOH 10% sediaan diambil dari lesi di palatum, dari hasil pemeriksaan langsung dibawah mikroskop didapatkan hasil KOH positif terdapat blastospora dan pseudohifa.
Diagnosis kasus adalah bullous SLE dan kandidiasis oral. Penatalaksanaan yang diberikan adalah metilprednisolon oral 3 x 16 mg tablet (hari ke-1), mebhidrolin napadisilat 2 x 50 mg, Nistatin suspensi oral 4-6 ml (400.000-600.000 unit), desoksimetason 0,25% krim pada lesi yang telah kering 2 x sehari, kompres NaCl 0,9% pada lesi yang erosi, dan tabir surya SPF 30.
9 PEMBAHASAN
Lupus eritematosus (LE) merupakan penyakit autoimun yang dapat menyerang berbagai organ pada tubuh seperti sendi, kulit, jantung, paru-paru, pembuluh darah, hati, ginjal dan sistem saraf.
Penyakit ini dapat bermanifestasi secara sistemik dan bisa bermanifestasi pada kulit atau dapat terjadi bersamaan. Menifestasi kulit merupakan manifestasi klinis tersering kedua setelah manifestasi klinis pada sendi. Manifestasi kutaneus LE dibagi menjadi LE spesifik (ACLE, SCLE, dan CCLE) dan LE non-spesifik. Secara umum gambaran klinis pada kulit adalah terdapat makula eritema pada bagian tubuh yang terpapar sinar matahari (pada wajah, gambarannya seperti kupu-kupu atau butterfly rash), papul, plak eritema bentuk bulat dengan bagian tengah lebih cekung (discoid lupus erythemathosus), dapat terjadi alopesia atau kerontokan rambut baik sikatrikal ataupun non-sikatrikal, lesi ulserasi pada mukosa, serta dapat berupa lesi kulit vesikobulosa. Faktor pencetus terjadinya LE adalah adanya interaksi antara faktor host (suseptibilitas terhadap gen, dan hormonal (estrogen dan progesteron)), serta faktor lingkungan (radiasi ultraviolet, merokok, obat dan virus).1-4
Pada kasus, manifestasi kulit yang dapat ditemukan adalah kulit yang sering kemerahan setelah terpapar sinar matahari. Terdapat kerontokan rambut pada kulit kepala atau alopesia sikatrikal bentuk bulat, multipel, hipopigmentasi, dan terdapat ulserasi pada mukosa mulut.
Faktor predisposisi terjadinya LE adalah penderita merupakan seorang wanita, saat bekerja sering terpapar sinar matahari. Penderita menyangkal adanya riwayat mengkonsumsi obat-obatan sebelum timbulnya penyakit.
Lesi kutaneus LE juga dapat berupa lesi vesikobulosa dan manifestasi ini jarang terjadi.
Klasifikasi lesi vesikobulosa LE terdiri dari lesi vesikobulosa spesifik dan non-spesifik. Lesi LE vesikobulosa yang spesifik terdiri dari Toxic epidermal necrolysis (TEN)-like ACLE, TEN-like SCLE, Vesiculobullous annular SCLE, dan bullous CCLE. Lesi LE vesikobulosa yang nonspesifik adalah bullous SLE dan lesi vesikobulosa yang terjadi pada pasien dengan LE seperti pemfigoid bulosa, dermatitis herpetiformis, pemfigus eritematosus, dan porfiria kutanea tarda.1-3
Pada kasus, awalnya penderita didiagnosis susp. bullous SLE dengan diagnosis banding Vesiculobullous annular SCLE, pemfigoid bulosa dan EMM karena secara klinis terdapat manifestasi lesi vesikobulosa diatas plak yang eritema dan terdapat lesi menyerupai lesi target atipikal.
10 Bullous SLE adalah penyakit autoimun dengan lesi bulosa yang terjadi pada pasien dengan SLE dengan angka kejadian yang jarang (5% dari pasien dengan SLE).5 Kriteria diagnosis untuk bullous SLE adalah: (1) Ditegakkannya diagnosis SLE berdasarkan kriteria ACR, (2) Terdapat vesikel dan bula diatas kulit yang terpapar sinar matahari maupun yang tidak terpapar, (3) Gambaran histopatologi yang mirip dermatitis herpetiformis, (4) Terdapat hasil positif ataupun negatif adanya imunofluoresensi tidak langsung terhadap antibodi sirkulasi pada batas dermoepidermal, (5) Imunofluoresensi langsung menunjukkan adanya IgG dan atau IgM dan sering terdapat IgA pada batas dermoepidermal.6,7
Keterlibatan kulit terjadi pada sekitar 80% kasus LE dan hal ini sering membantu dalam menegakkan diagnosis. Hal penting yang perlu disadari bahwa dari 11 kriteria American College of Rheumatology’s (ACR) terdapat 4 kriteria keterlibatan kulit. Pada beberapa penderita hanya menunjukkan adanya autoantibodi, atralgia, dan terdapat gejala konstitusi, namun tidak memenuhi kriteria ACR untuk suatu diagnosis SLE. Dengan berjalannya waktu penderita ini mungkin akan menunjukkan adanya seluruh kriteria.2 Diagnosis berdasarkan kriteria standar dari ACR jika pada satu periode pengamatan ditemukan 4 kriteria atau lebih dari 11 kriteria1-4 kriteria ACR yaitu: (1) Ruam (rash) di daerah malar. Ruam berupa eritema terbatas, rata atau meninggi, letaknya di daerah malar, biasanya tidak mengenai lipat nasolabialis. (2) Lesi diskoid. Lesi ini berupa bercak eritematosa yang meninggi dengan sisik keratin yang melekat disertai penyumbatan folikel. Pada lesi yang lama mungkin terbentuk sikatriks. (3) Fotosensitivitas.
Terjadi lesi kulit sebagai akibat reaksi abnormal terhadap cahaya matahari. Hal ini diketahui melalui anamnesis atau melalui pengamatan dokter. (4) Ulserasi mulut. Ulserasi di mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri, diketahui melalui pemeriksaan dokter. (5) Arthritis. Arthritis non-erosif yang mengenai 2 sendi perifer ditandai oleh nyeri, bengkak atau efusi. (6) Serositis.
(Pleuritis: adanya riwayat nyeri pleural atau terdengarnya bunyi gesekan pleura oleh dokter atau adanya efusi pleura, atau Perikarditis : diperoleh dari gambaran EKG atau terdengarnya bunyi gesekan perikard atau adanya efusi perikard). (7) Kelainan ginjal. (Proteinuria yang selalu > 0,5 g/hari atau > 3+, atau Ditemukan silinder sel, mungkin eritrosit, hemoglobin granular, tubular atau campuran. (8) Kelainan neurologis. (kejang yang timbul spontan tanpa adanya obat-obat yang dapat menyebabkan atau kelainan metabolik seperti uremia, ketosidosis dan gangguan keseimbangan elektrolit) atau (psikosis yang timbul spontan tanpa adanya obat-obat yang dapat menyebabkannya atau kelainan metabolik seperti uremia, ketosidosis dan gangguan
11 keseimbangan elektrolit). (9) Kelainan hematologi. (Anemia hemolitik dengan retikulositosis) atau (Leukopenia, kurang dari 4000/mm3 pada 2 kali pemeriksaan atau lebih) atau (Limfopenia, kurang dari 1500/mm3 pada 2 kali pemeriksaan atau lebih) atau (Trombositopenia, kurang dari 100.000/mm3, tanpa adanya obat yang mungkin menyebabkannya). (10) Kelainan imunologi.
(Anti DNA : antibodi terhadap native DNA (anti-ds DNA) dengan titer abnormal) atau (Anti-sm : adanya antibodi terhadap antigen inti otot polos) atau ((Adanya temuan yang positif dari suatu antibodi anti posfolipid berdasarkan pada (1) kadar serum yang abnormal IgG atau IgM antibodi antikardiolipin, (2) hasil tes yang positif dari suatu antikoagulan lupus dengan menggunakan metode standar, (3) Uji serologi untuk sifilis yang positif palsu selama paling sedikit 6 bulan dan diperkuat oleh uji imobilisasi treponema palidum atau uji fluoresensi absorpsi antibodi treponema)). (11) Antibodi antinuclear. Titer abnormal antibodi antinuklear yang diukur dengan cara imunofluoresens pada suatu waktu dan tidak dipengaruhi oleh obat dimana diketahui berhubungan dengan suatu sindrom “lupus yang diinduksi oleh obat”.1-3
Pada kasus, didapatkan kesimpulan yaitu penderita didiagnosis dengan SLE karena memenuhi 4 dari criteria ACR yaitu adanya fotosensitifitas, ulserasi pada mulut, limfopenia, dan ANA tes positif.
Secara histopatologi, gambaran bullous SLE merupakan bagian dari pola reaksi vesikulobulosa, bula subepidermal disertai adanya infiltrasi sel-sel neutrofil yang dominan.
Gambaran histopatologinya mirip dengan dermatitis herpetiformis, dimana tampak bula subepidermal dan kadang terdapat mikroabses pada papil dermis. Nuklear dust tampak prominen pada papila dermis dan kadang tampak pada sekitar pembuluh darah superfisial. Banyak ditemukan sel infiltrat neutrofil dan cenderung terdapat pada lapisan dermis bagian papilaris dan pada sekitar pembuluh darah dibandingkan dengan yang terdapat pada dermatitis herpetiformis.
Perubahan vakuolar tidak selalu tampak namun kadang terdapat civatte bodies.8
Pada kasus, dari hasil pemeriksaan histopatologi dari dua sediaan yang berbeda, pada sediaan yang pertama diambil dari lesi plak eritema yang menyerupai lesi target atipikal, didapatkan hasil pembacaan (Gambaran diantara epidermis dan dermis tampak split (cleft) dengan bahan amorf basofilik. Pada beberapa fokus pada lapisan basal tampak sel-sel yang bervakuola dan membran basal tampak menebal. Lapisan dermis superfisial tampak dipadati oleh sel-sel radang neutrofil, nuklear dust dan limfosit. Pada pembuluh darah tampak infiltrasi sel-sel radang PMN neutrofil). Pada sediaan yang kedua yang diambil dari lesi plak eritema disertai
12 adanya bula didapatkan hasil pembacaan (Tampak bula sub epidermal dipadati oleh sel-sel netrofil, nuklear dust, sedikit limfosit, bahan amorf basofilik disepanjang dermis pada bagian bawah epidermis membentuk band. Lapisan epidermis memperlihatkan spongiosis ringan, interseluler bridge agak melebar. Pada lapisan dermis juga terlihat sebaran sel radang neutrofil dan limfosit intravaskular dan perivaskular). Kesimpulan: Bullous Lupus Erythematosus (Gambar 24 dan 25).
Gambar 24 Gambar 25
Secara klinis gambaran Vesiculobullous annular SCLE adalah berupa lesi makula eritema berbatas tegas berbentul bulat dengan vesikel dan bula diatasnya (terutama pada bagian pinggir lesi makula eritema) dan distribusinya terutama pada daerah yang terpapar oleh sinar matahari seperti pada punggung bagian atas, bahu, tungkai atas bagian ekstensor, daerah „V‟ sekitar leher, dan jarang pada wajah.1 Secara umum gambaran histopatologi suatu lesi LE termasuk SCLE merupakan bagian dari pola reaksi likenoid dermatosis. Gambaran histopatologi SCLE adalah tampak lebih banyak adanya perubahan vakuolar pada membran basal, atropi epidermal, edema bagian dermal, dan tampak adanya mucin superfisial dibandingkan pada lupus diskoid, namun kurang dalam hal hiperkeratosis, atropi pilosebaseus, follicular plugging, penebalan membran basal, dan infiltrasi selular. Sel keratinosit yang mengalami apoptosis (Civatte bodies) kadang tampak jelas dan hal ini dapat ditemukan dengan jumlah yang bervariasi pada epidermis pada setiap sediaan.8-10
Pada kasus, distribusi lesi makula eritema dengan vesikel dan bula diatasnya terdapat pada bagian wajah, leher, dada, perut, lengan atas dan bawah, punggung bagian bawah, serta kedua tungkai bagian bawah. Secara klinis diagnosis banding Vesiculobullous annular SCLE dapat disingkirkan oleh karena pada kasus daerah kulit yang eritema dan terdapat bula diatasnya juga terjadi pada kulit yang tidak terpapar sinar matahari. Secara histopatologi tidak terdapat penjelasan gambaran secara spesifik tentang Vesiculobullous annular SCLE.
13 Pemfigoid bulosa merupakan penyakit bulosa dengan gambaran klinis berupa adanya bula besar dengan dinding tegang berada di atas kulit yang normal atau di atas plak yang eritema disertai rasa gatal. Bula biasanya timbul terutama pada daerah lipatan, pada abdomen bagian bawah, pada paha sisi bagian depan atau dalam, atau pada bagian fleksor tungkai atas.11 Pada pemeriksaan darah didapatkan adanya eosinofilia. Gambaran histopatologi pemfigoid bulosa merupakan bagian dari pola reaksi vesikulobulosa, dengan bula subepidermal didominasi oleh sel infiltrat eosinofil pada dermis bagian atas dan dapat ditemukan spongiosis eosinofilik terutama apabila sediaan biopsi diambil dari bula yang berada diatas kulit yang eritema.8
Pada kasus, diagnosis pemfigoid bulosa dapat disingkirkan karena bula yang timbul diatas kulit yang eritema disertai rasa nyeri. Pada pemeriksaan darah tidak didapatkan adanya eosinofilia. Gambaran histopatologi juga tidak sesuai dengan pemfigoid bulosa karena walaupun sama-sama terdapat bula subepidermal, namun pada kasus sel infiltrat yang dominan adalah sel neutrofil, juga terdapat penebalan batas dermoepidermal, serta adanya nuclear dust.
Eritema multiforme merupakan suatu penyakit yang biasanya berhubungan dengan infeksi akut, terutama oleh infeksi HSV (HSV-1 lebih sering sebagai penyebab dibandingkan HSV-2), ditandai oleh adanya lesi seperti lesi target baik tipikal maupun atipikal. Keterlibatan mukosa dapat terjadi pada eritema multiforme mayor. Gambaran mirip seperti EM juga dapat tampak pada penyakit LE atau lebih dikenal sebagai Rowell syndrome (Kriteria mayor: suatu lesi SLE, DLE, atau SCLE, lesi EM-like (dengan atau tanpa keterlibatan mukosa) dan tes ANA dengan pola speckled. Kriteria minor: chilblains, anti-Ro atau anti-La antibodi, dan rematoid faktor (RF) yang positif. Rowell syndrome ditegakkan bila memenuhi tiga kriteria mayor dan minimal satu kriteria minor). Ditemukannya hasil ANA tes yang positif dapat menyingkirkan suatu EM.12-14 Gambaran histopatologis EM adalah terdapat akumulasi sel limfosit pada batas dermo-epidermal dengan eksositosis ke dalam epidermis, spongiosis, degenerasi vakuolar pada membran basal, dan dapat terbentuk celah pada subepidermal. Pada dermis bagian papilar kadang edematous terutama diinfiltrasi oleh sel mononuklear yang padat. Pada pembuluh darah tampak pembengkakan sel endotel dan terjadi ekstravasasi sel eritrosit.1,8
Pada kasus, secara klinis ditemukan lesi menyerupai eritema multiforme minor berbentuk lesi target atipikal. Penyebab tersering eritema multiforme adalah infeksi virus terutama oleh infeksi HSV-1. Dengan pertimbangan tersebut diatas maka pada awalnya penderita diduga menderita EM dengan penyebab infeksi HSV sehingga diberikan terapi asiklovir. Setelah
14 dilakukan pemeriksaan serologis IgM anti HSV-1 hasilnya adalah negatif, yang berarti bahwa penderita tidak mengalami infeksi HSV-1 sebelumnya,sehingga diagnosis suspek EMM pada kasus dapat disingkirkan dan terapi asiklovir dihentikan. Pemeriksaan RF pada kasus didapatkan hasil yang negatif, sedangkan pemeriksaan anti-Ro atau anti-La antibodi tidak dilakukan, sehingga belum memenuhi kriteria Sindrom Rowell. Gambaran histopatologi pada kasus juga tidak sesuai dengan gambaran suatu EM karena hasil histopatologi pada kasus adalah terdapatnya sel infiltrat neutrofil yang dominan, adanya nuclear dust, penebalan batas dermoepidermal, dan kadang tampak mikroabses pada papila dermis, (pada EM sel infiltrat didominasi oleh sel limfosist).
Penyebab dan patogenesis erupsi vesikobulosa pada penderita lupus eritematosus sampai saat ini masih merupakan hal yang membingungkan dan masih menjadi perdebatan. Timbulnya lesi vesikobulosa pada penderita lupus eritematosus diduga terjadi karena beberapa kondisi yaitu terjadinya degenerasi liquefaksi dari lapisan sel basal epidermis atau terjadi nekrosis seluruh ketebalan epidermis mirip seperti penyakit TEN serta kemungkinan adanya antibodi terhadap kolagen tipe VII pada perbatasan dermis-epidermal. Secara umum patogenesis penyakit kulit LE yang spesifik sama dengan patogenesis terjadinya SLE yaitu adanya interaksi antara faktor host (suseptibilitas terhadap gen, hormonal, dan respon imun) serta faktor lingkungan (radiasi ultraviolet, merokok, obat dan virus).1-4
Penatalaksanaan utama pada setiap pasien dengan bentuk CLE termasuk bullous SLE adalah mengevaluasi untuk mencari penyebab yang mendasari terjadinya penyakit SLE. Setiap pasien dengan CLE harus diberi tahu tentang pentingnya menghindari atau menggunakan perlindungan terhadap paparan sinar matahari dan sumber radiasi ultraviolet lainnya, dan harus disarankan untuk menghindari penggunaan obat yang kemungkinan dapat menyebabkan fotosensitisasi seperti hidroklorotiasid, tetrasiklin, griseofulvin, dan piroksikam. Pengobatan yang diberikan berupa terapi lokal dan sistemik. Terapi lokal dapat diberikan tabir surya dengan minimal SPF 30, glukokortikoid topikal yang disesuaikan dengan lokasi serta keadaan lesi, kalsineurin inhibitor topikal (takrolimus dan pimekrolimus), glukokortikoid intralesi. Terapi sistemik dapat diberikan antimalaria, obat nonimunosupresif (diaminodifenilsulfon, isotretinoin, acitretin, talidomid), glukokortikoid sistemik, obat imunosupresi lainnya (azatioprin, mikofenolat mofetil, metotreksat), terapi biologi (obat anti TNF seperti etanercep, adalimumab, infliksimab).1-3,15-17
15 Pada kasus penderita diberikan glukokortikoid sistemik metilprednisolon 3 x 16 mg, glukokortikoid topikal desoksimetason 0,25% salep pada lesi plak eritematosa, kompres NaCl 0,9% pada lesi bula yang telah pecah dan mengalami erosi. Penderita diberikan terapi acyclovir 3 x 400mg untuk mengobati kemungkinan penyakit yang diderita adalah suatu eritema multiforme yang disebabkan oleh virus. Penderita juga diberikan terapi siprofloksasin 2 x 500 mg kerena didiagnosis infeksi saluran kemih dari Bagian Penyakit Dalam. Pada saat kontrol pertama ke poliklinik kulit dan kelamin penderita mengeluh tidak enak makan, setelah dilakukan pemeriksaan KOH !0% didapatkan adanya blastospora dan pseudohifa, sehingga didiagnosis sebagai kandidiasis oral dan diberikan terapi nistatin suspensi oral 4-6 ml (400.000-600.000 unit).
Prognosis penyakit tergantung pada manifestasi klinis LE, keterlibatan sistemik cenderung memberikan prognosis yang buruk. Pada beberapa pasien LE menunjukkan adanya perburukan pada penyakit kulitnya dengan adanya pengaruh paparan UV, sehingga perlu disarankan penggunaan tabir surya berspektrum luas dengan SPF 30 atau lebih.1
Pada kasus, prognosisnya buruk oleh karena terdapat keterlibatan sistemik sesuai dengan terpenuhinya 4 dari criteria ACR. Komunikasi edukasi dan informasi (KIE) yang diberikan adalah agar pasien minum dan menggunakan obat secara teratur sesuai petunjuk dokter, hindari paparan sinar matahari yang dapat memperparah penyakit, menggunakan tabir surya dengan SPF 30 atau lebih bila beraktifitas diluar ruangan, dan kontrol secara teratur sesuai petunjuk dokter untuk menurunkan dosis steroid atau dapat kontrol ke poli kulit bila sewaktu-waktu timbul keluhan lainnya.
SIMPULAN
Telah dilaporkan satu kasus bullous SLE pada seorang wanita berusia 36 tahun. Diagnosis SLE ditegakkan berdasarkan ditemukannya 4 kriteria ACR (yaitu: hipersensitifitas, ulserasi mukosa, limfopenia, dan ANA tes positif). Secara klinis ditemukan adanya bula multipel diatas kulit yang eritema setelah terpapar sinar matahari. Dari pemeriksaan histopatologi ditemukan adanya bula subepidermal dengan infiltrasi sel-sel radang neutrofil yang dominan pada papilla dermis sampai pada dermis bagian profunda, terdapat adanya nuclear dust, dan disertai penebalan pada batas dermoepidermal. Perbaikan secara klinis didapatkan setelah penderita diberi terapi metilprednisolon 3 x 16 mg dan dilakukan penurunan dosis steroid secara bertahap.
16 DAFTAR PUSTAKA
1. Costner MI, Sontheimer RD. Lupus Erythematosus. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ ed Fitzpatrick‟s Dermatology In General Medicine, 7ed Ed. New York : MacGraw-Hill; 2008; p: 1515-35.
2. James WD, Berger TG, Elston DM. Connective Tissue Diseases. In: James WD, Berger TG, Elston DM ed Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology 10th Ed 2006; p: 157-65.
3. Goodfield MJD, Jones SK, Veale DJ. The „Connective Tissue Diseases‟. In: Burns T, Breathach S, Cox N, Griffiths C ed Rook‟s Textbook Of Dermatology 7th Ed. Blackwell science Ltd, 2004; p:
56.1-56.69.
4. Callen JP. Lupus Erythematosus. In: Callen JP, Jorizzo JL, Bolognia JL, Piette WW, Zone JJ ed Dermatological Signs Of Internal Disease 4th Ed 2009; p; 21-9.
5. Johnson HD, Elston DM. Bullous Systemic Lupus Erythematosus (BSLE) Presentation. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1065402-clinical. Last update: July 8th , 2011.
6. Aswani V, Vas B, Shah S, Malkani RH. Case Report: Bullous Systemic Lupus Erythematosus.
Indian J Dermatol Venerol Leprol; 1993; 59: 97-100.
7. Parviainen KC, Lesher JL. Case report. Bullous Systemic Lupus Erythematosus . The Internet Journal of Dermatology. 2003 Volume 2 Number 1.
8. Weedon D. The vesiculobullous reaction pattern. In Strutton G. Skin Pathology, 3rd Ed. Churchill Livingstone; 2010: p: 124-68.
9. Marks Jr. James and Miller Jeffrey J. Generalized Erytema. In Lookingbill and Marks Principles of Dermatology 4th Ed 2006; p: 201- 12.
10. Bos JD, De-Rie MA. Lupus Erythematosus. In Bos JD ed Skin Immune System (SIS) Cutaneous Immunology and Clinical Immunodermatology, 2nd Ed. CRC Press LLC; 2000; p: 471-8.
11. Stanley JR. Bullous Pemphigoid. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ ed Fitzpatrick‟s Dermatology In General Medicine, 7ed Ed. New York : MacGraw-Hill;
2008; p: 475-80.
12. Roujeau JC. Erythema Multiforme. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ ed Fitzpatrick‟s Dermatology In General Medicine, 7ed Ed. New York : MacGraw-Hill;
2008; p: 343-49.
13. Plaza JA, James WD. Erythema Multiforme. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1122915-overview#showall. Last update: July 29th , 2011.
14. Lee A, Batra P, Furer V, Cheung W, Wang N, Franks A. Rowell Syndrome. Dermatology Online Journal (2009);15 (8): 1. Department of Dermatology, New York University.
15. Fabbri P, Cardinali C, Giomi B, Caproni M. Cutaneous Lupus Erythematosus. Orphanet Encyclopedia October 2004; p: 1-7. (http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-Cutaneous-lupus- erythematosus.pdf).
16. Jena DK, Dash ML, Chhetia R. Bullous systemic lupus erythematosus: Respon to dapson in two patients. Case Report. In Indian J Dermatol Venereol Leprol January-February 2005 Vol 71; p: 54-6.
17. Saez-de-Ocaris M, Rosales FE, Corella ER, Bojorge B. Bullous lesions as a manifestation of systemic lupus erythematosus in two Mexican teenagers. Case Report. In Saez-de-Ocaris et al.
Pediatric Rheumatology 2010, Vol 8; p:1-6.
