A. PERSONAL DETAILS Proposed Insured* / Insured Dicadangkan* Applicant, if other than Proposed Insured**

(1)

e-Application Submitted: 08-Nov-2018 21:24:34 AIA Bhd.(790895-D)

Insurance Application Form / Borang Permohonan Insurans

IMPORTANT NOTICE

Under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, You are required to take reasonable care not to make any misrepresentation when answering any questions asked by AIA i.e. you should answer the questions fully and accurately/correctly. Please note that all the questions that are asked by AIA are relevant to AIA's decision whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. If there are any changes to the answers given in the application/proposal form between the time of submission of the application/proposal form and the time the contract is entered into, You are also required to disclose to AIA fully and accurately/correctly such changes. In addition to answering the questions in the proposal form fully and accurately/correctly, You are also required to take reasonable care to disclose to AIA fully and accurately/ correctly any other matters which You know to be relevant to AIA's decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. If You do not understand Your obligation/duty as stated above or if You need any further explanation, You can contact AIA or AIA's agent.

E-Application Permohonan-E Collection Station

2 Stesen Kutipan 5

Di bawah Perenggan 5 Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Anda dikehendaki mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak membuat sebarang salah nyata apabila menjawab sebarang soalan yang ditanya oleh AIA, iaitu anda hendaklah menjawab soalan tersebut dengan lengkap dan dengan tepat/betul.

Sila ambil perhatian bahawa semua soalan yang ditanya oleh AIA adalah berkaitan dengan keputusan AIA sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai. Jika terdapat sebarang perubahan pada jawapan yang diberikan dalam borang permohonan/borang cadangan di antara masa penyerahan borang permohonan/borang cadangan dan masa kontrak dimeterai, Anda juga dikehendaki mendedahkan kepada AIA dengan sepenuhnya dan dengan tepat/betul mengenai perubahan tersebut. Di samping menjawab soalan dalam borang cadangan dengan lengkap dan dengan tepat/betul, Anda juga dikehendaki mengambil langkah yang sewajarnya untuk mendedahkan kepada AIA dengan sepenuhnya dan dengan tepat/betul mengenai apa-apa perkara lain yang Anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan AIA sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai. Jika Anda tidak memahami obligasi/kewajipan Anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika Anda memerlukan sebarang penjelasan lanjut, Anda boleh menghubungi AIA atau ejen AIA.

Corporate No : No. Korporat

In general, the Insurer will issue the policy contract for standard cases within one month from the date of receipt of the proposal form, together with the complete documents / requirements-including the appropriate premium payment.

Secara amnya, Syarikat Insurans akan mengeluarkan kontrak polisi bagi kes standard dalam tempoh satu bulan daripada tarikh penerimaan borang cadangan, bersama dengan dokumen-dokumen syarat-syarat lengkap termasuk bayaran premium berkenaan.

This is a common proposal form and you are at liberty to purchase or not to purchase in any of the several products offered by this proposal form.

Ini adalah borang permohonan biasa dan anda bebas untuk membeli atau tidak membeli mana-mana produk yang ditawarkan di bawah borang permohonan ini.

Agency Name

Kod Agensi Nama Agensi

Policy Number /Nombor Polisi Agency Code / /

DT44 JB DASON

Kod Ejen 1 / Agent 1 Mobile No/ / Alamat E-mel

Agent Code 1 / Agent Name 1 Nama Ejen 1 No Tel Agent 1 Email Address

Ejen 1

00000L9563 DEVADASON A/L ARULSAMY Bimbit Ejen 10167173382 devadason.arulsamy@aia-premier.com.my

Age admission (Submit Certified document) Special Request

(Optional) Policy Dating / Tarikh Polisi Conversion: Sum Assured RM Medical Exam done on

MM/DD/YYYY / BB/HH/TTTT Konversi: Jumlah Asured RM

Pengesahan Usia (Dokumen Pengesahan disertakan) Permintaan Khas

(Pilihan)

Pemeriksaan perubatan pada from policy no.

dari no. polisi

Proposed Insured* / Insured Dicadangkan*

A. PERSONAL DETAILS

Applicant, if other than Proposed Insured**

Pemohon, sekiranya lain daripada Insured Dicadangkan**

BUTIR-BUTIR PERIBADI

NG CHU KEAN 1. Name as shown on IC/Passport

(in block letters & underline family name) Nama seperti yang dinyatakandalam KP/Pasport (dalam huruf besar & gariskan nama keluarga) 2. Relationship to Proposed Insured

Hubungan dengan Insured Dicadangkan

3.(a) New IC no. /No. KP Baru ^{New IC} 740725-02-5461 ^{New IC}

(b) Old IC no. / Birth Certificate No. / KP Baru KP Baru

No. KP Lama/No. Sijil Kelahiran Old IC / BC No Old IC / BC No

(c) Army/Police/Passport no. / KP Lama / No. Sijil Kelahiran

KP Lama / No. Sijil Kelahiran No. Tentera/Polis/Pasport

(d) Co. Registration no. (Compulsory If Army/Police/Passport Army/Police/Passport Applicant is Corporate/Company)/ Tentera/Polis/Pasport Tentera/Polis/Pasport

No. Pendaftaran Syarikat (Wajib jika Co. Registration no.

Pemohon ialah Korporat/Syarikat) No. Pendaftaran

Syarikat 4. Gender / Jantina Male

5. Race / Bangsa Chinese

6. Religion / Agama Non-Muslim

7. / Warganegara

Malaysian

Nationality Permanent Resident of Permanent Resident of

Penduduk Tetap Di Penduduk Tetap Di

07/25/1974 Tarikh Lahir

8. Date of Birth /

44 ^MM/DD/YYYY ^Age

Age MM/DD/YYYY

Umur (BB/HH/TTTT) Umur

(BB/HH/TTTT)

Taraf Perkahwinan Married

/ Marital Status 9.

Office / ^Pejabat

Residence / ^Rumah 10.(a) Correspondence Address

Alamat surat menyurat

NO 2102, LORONG MAK YONG 3, TAMAN RIA JAYA, 08000 SUNGAI PETANI, (b) Current Residential Address

Alamat Rumah Postcode / Poskod 08000 Country /Negara ^MALAYSIA

SUNGAI PETANI, 08000 SUNGAI PETANI, (c) Office Address

Alamat Pejabat Postcode / Poskod 08000 Country / Negara _MALAYSIA

* For Juvenile Proposed Insured, please complete Section A items 1-8

Untuk Permohonan Insured Juvenil Yang Dicadangkan,sila jawab Bahagian A item 1-8

** For Juvenile Application, Applicant means Payor / Owner

Untuk Permohonan Juvenil, Permohon bermakna Pembayar / Pemilik EA00000L956320181108210311

(2)

e-Application Submitted: 08-Nov-2018 21:24:34

OPEAP01.0417 Page 2 of 10 e-Application dihantar:

/

(a)Telephone No. No. Telefon

11. Residence/ Rumah Office / Pejabat

/ +60 - 127191880

/

Mobile Tel Bimbit Fax Faks

Serene8679@gmail.com Alamat E-mel

/ (b) Email Address

VITAL SCALE SDN BHD 12.Name of Employer

Nama Majikan Nature of Business

13.Jenis Perniagaan Technician (Non Hazardous Industry)

Technician SUPERVISOR 14.Occupation & Exact Duties

Pekerjaan dan Tanggungjawab Sebenar

3 Occupation Class (for accident & medical

benefits) 15.

Kelas Pekerjaan(untuk faedah kemalangan &

perubatan)

60,001 - 120,000 16.Annual Earned Income

Pendapatan Tahunan (RM)

B1. PAYMENT DETAILS / BUTIR-BUTIRAN BAYARAN /

1. (a) Mode of Payment Kekerapan Bayaran : Monthly

Credit Card / Debit Card (b) Method of Payment / Cara Bayaran :

Credit Card Details (Refer to Terms and Conditions in Application Authorization Form) 2.

Butir-butir Kad Kredit (Merujuk kepada Terma-terma dan Syarat-syarat dalam Borang Penguatkuasa Permohanan) XXXX-XXXX-XXXX-7193

Cardmember Account No No.Akaun Pemegang Kad

Card Expiry Date (MM/YYYY) 04/2019

Tarikh Tamat Tempoh Kad (BB/TTTT)

CIMB BANK BERHAD Issued By

Dikeluarkan oleh

NG CHU KEAN Cardmember's Name

Nama Pemegang Kad

Telephone No. / No. Tel +60-127191880

Cardmember's relationship to Proposed Insured Own Hubungan pemegang Kad dengan Insured Dicadangkan

B2. DIRECT CREDIT INSTRUCTION / ARAHAN KREDIT TERUS

I hereby request and authorize AIA to credit any benefit payouts and moneys refunded by AIA for any reason under the abovementioned Policy Number to the bank account as following:

Dengan ini saya memohon dan membenarkan AIA untuk mengkreditkan sebarang bayaran faedah dan wang yang dipulangkan oleh AIA atas apa-apa sebab di bawah nombor polisi ini kepada akaun bank seperti berikut:

Bank Name / Nama Bank

Account No / No. Akaun

Note / Nota:

(i) The account holder must be the Applicant-Owner of this policy / Pemegang akaun mestilah Pemilik-Pemohon polisi ini

Please refer to the Terms and Conditions in Application Authorization Form / Sila rujuk kepada Terma-terma dan Syarat-syarat dalam Borang Penguatkuasa Permohonan

(ii)

(3)

C1. DETAILS OF INSURANCE APPLIED FOR BUTIR-BUTIR INSURANS YANG DIPOHON

BASIC

A-LifeLink = RM13,500

RIDER

1) A-Plus DisabilityCare = RM13,500.00 2) A-Plus WaiverExtra @ 100 = RM4,500.00 3) A-Plus Med (Insured) Plan 150 = RM150.00 4) A-Plus MedBooster = RM150.00

(4)

C2. DETAILS OF PREMIUM PAYMENT

OPTION (INVESTMENT-LINKED INSURANCE )

Investment-Linked Insurance Fund Details Butir-Butir Dana Insurans Pelaburan

Fund allocation must be in multiples of 5% and the total sum must be at 100%.

BUTIR-BUTIRAN OPSYEN BAYARAN (INSURANS PELABURAN SAHAJA)

Peruntukan Dana mesti dalam gandaan 5% dan berjumlah 100%.

Hanya 10 dana boleh dipilih secara maksima.

Maximum 10 funds can be selected.

Fund Name

Percentage % /Peratusan % Authorization of Policy Charges Deduction from Savings Account (A-Plus Saver Premium)

Regular Premium / A-Plus 1.

Saver / Ad Hoc Top Up Pemberikuasaan bagi Pemotongan Caj-caj Polisi dari Akaun Simpanan (Premium A-Plus Saver)

Premium Tetap / A-Plus Saver / Tokokan Ad Hoc Nama Dana

I/We allow AIA to deduct the Account Value of the Savings Account to pay all the Policy Charges in the event the Account Value of the Protection Account is insufficient to pay all the Policy Charges

AIA Equity Plus Fund / Dana Ekuiti Plus AIA

Dana Pendapatan Tetap AIA

AIA Fixed Income Fund / 100

Dana Seimbang AIA AIA Balanced Fund /

Saya/Kami membenarkan AIA memotong Nilai Akaun dari Akaun Simpanan untuk membayar semua Caj-caj Polisi sekiranya Nilai Akaun dari Akaun Perlindungan tidak mencukupi untuk membayar semua Caj-caj Polisi.

Dana Progresif AIA AIA Dana Progresif /

AIA Dana Dinamik / Dana Dinamik AIA AIA Aggresive Fund / Dana Agresif AIA

AIA Medium Cap Fund / Dana Modal Sederhana AIA Note / Nota:

If the above option is not ticked, Account Value from Savings Account will not be deducted for the payment of policy charges

Dana Horizon Baru AIA AIA New Horizon Fund /

Dana Asia Platinum AIA AIA Asia Platinum Fund /

Dana Modal Kecil Antarabangsa AIA

AIA International Small Cap Fund / Jika pilihan di atas tidak ditandakan, Nilai Akaun dari

Akaun Simpanan tidak akan ditolak bagi pembayaran Caj-caj Polisi.

Dana Eleven Plus AIA AIA Eleven Plus Fund /

Dana Bon AIA

AIA Dana Bon / 2. A-Plus Saver Premium RM 150

AIA Asia Opportunity Fund / Dana Asia Opportunity AIA Premium A-Plus Saver RM AIA Equity Dividend Fund / Dana Dividen Ekuiti AIA

Ad Hoc Top up RM Dana Asian Debt AIA 3.

AIA Asian Debt Fund / Tokokan Ad Hoc RM

AIA Asian Equity Fund / Dana Ekuiti Asia AIA

Minimum Ad Hoc Top Up = RM 500 for regular premium plans

Dana Dividen Tinggi Antarabangsa AIA

AIA International High Dividend Fund / Minimum Tokok Ad Hoc = RM 500 untuk premium tetap

Total / Jumlah 100

4. Automatic Fund Rebalancing At least 2 funds are needed to opt for this option. The frequency of Automatic Fund Rebalancing is quarterly.

Sekurang-kurangnya 2 dana diperlukan untuk memilih pilihan ini. Kekerapan Pengimbang Semula Dana Automatik ialah setiap suku tahunan.

Pengimbang Semula Dana Automatik

Note: The above option is not applicable for regular premium Investment-Linked Plan.

Nota: Pilihan di atas tidak terpakai bagi premium tetap Pelan Berkaitan Pelaburan.

C3. DETAILS OF PREMIUM PAYMENT OPTION (LIFE INSURANCE ONLY) BUTIR-BUTIRAN OPSYEN BAYARAN PREMIUM (INSURANS HAYAT SAHAJA)

Future Premium Deposit Fund (FPDF) +

1. 2. Dividends and/or Guaranteed Cash Payments Option

Pilihan Dividen dan/atau Bayaran Tunai Terjamin Dana Deposit Premium Masa Hadapan (FPDF) +

Guaranteed Cash Payments / Dividends /

RM Deposit of Single / Lumpsum Payment:

Bayaran Tunai Terjamin Dividen

Deposit Bayaran Tunggal / Sekali Gus: RM

Cash Payment Option year(s) for: RM

Deposit of payments for Pilihan Bayaran Tunai

This option allows AIA to pay all dividends and/or guaranteed cash payments.

tahun bagi: RM Bayaran Deposit untuk

Pilihan ini membolehkan AIA membayar semua dividen dan/atau bayaran tunai terjamin.

+ I understand that by selecting this option, I have chosen to make additional payment on top of my premium into the FPDF as stipulated above. I understand that the premium under the above Policy, will be paid from the FPDF until the premium payment duration is reached. I understand that the amount accumulated in the FPDF is NOT GUARANTEED to be sufficient as the FPDF interest rate may vary from time to time, in which event, I agree to pay the difference to AIA in respect of premium due.

Cash Accumulation Option Pilihan Pengumpulan Tunai This option allows AIA to accumulate all dividends and/or guaranteed cash payments with interest to be declared from time to time.

+ Saya faham bahawa dengan memilih opsyen ini, Saya telah memilih untuk membuat bayaran tambahan di atas premium saya dalam FPDF seperti dinyatakan di atas. Saya faham bahawa premium di bawah Polisi, akan dibayar daripada FPDF sehingga Tempoh bayaran premium dicapai. Saya faham bahawa amaun terkumpul dalam FPDF TIDAK DIJAMIN mencukupi kerana kadar faedah FPDF mungkin berubah dari masa ke semasa, dan sekiranya berlaku, Saya bersetuju untuk membayar perbezaan premium genap Tempoh yang perlu dibayar kepada AIA.

Pilihan ini membolehkan AIA mengumpulkan semua dividen dan/atau bayaran tunai terjamin dengan faedah yang akan diisytiharkan dari semasa ke semasa.

AIA will have the right to use any accumulated Dividends and/or Guaranteed Cash Payments to pay the unpaid premium, if premium due is not paid within the Grace Period.

AIA berhak untuk menggunakan sebarang Dividen dan/atau Bayaran Tunai Terjamin terkumpul untuk membayar premium tertunggak, sekiranya premium tidak dibayar dalam Tempoh Ihsan.

(5)

D. OTHER INSURANCE DETAILS / LAIN-LAIN BUTIRAN INSURANS

Details of all insurance policies with AIA and other insurers on the life of the following persons:

Butir-butir semua polisi insurans dengan AIA dan syarikat-syarikat insurans lain atas hayat berikut:

1. Proposed Insured (includes pending proposals, in-force policies or policies lapsed within the last 1 year)

Insured yang dicadangkan (termasuk cadangan yang belum diterima atau polisi yang masih berkuatkuasa atau polisi yang telah luput dalam masa 1 tahun yang lepas)

Untuk Permohonan Juvenil Sahaja Applicable for Juvenile Application only /

2.

Applicant-Owner / Pemilik-Pemohon

b.

Parent (other than Applicant Owner)

c. / Ibu Bapa selain daripada Pemilik-Pemohon

Brother/Sister / Adik-beradik Lelaki/Perempuan d.

Relationship to Proposed Insured Age Gender Insuring Company Type of Plan Sum Assured (RM) Year Issued Hubungan kepada Insured

Dicadangkan

Umur Jantina Syarikat Insurans Jenis plan Jumlah Diinsuranskan (RM)

Tahun Diterbitkan Proposed Insured 38 Male Great Eastern Life Assurance

(Malaysia) Berhad Critical Illness 70,000 2012

3. Contingent Owner (CO) (Juvenile Application only; CO must be attained age 18 years and above)

Pemilik Kontigen (PK) (Permohonan Juvenil sahaja; PK mestilah sekurang-kurangnya 18 tahun dan ke atas )

Relationship to Proposed Insured Gender

New IC No.

Name Old IC No./Others Date Of Birth Age

Nama No. KP Baru Jantina Tarikh Lahir Hubungan dengan Insured Umur

Dicadangkan No. KP Lama/Lain-lain

Address

Alamat Postcode / Poskod Country / Negara

(6)

NOTIS PENTING E. IMPORTANT NOTICE /

It may not be advantageous to replace an existing life insurance policy with a new one. Some of the disadvantages are:

Ia mungkin tidak berfaedah untuk menggantikan polisi insurans hayat yang sedia ada dengan insurans hayat yang baru. Beberapa sebab ianya tidak berfaedah adalah:

(a) By terminating your existing policies, you may not receive any surrender value if the policies have been purchased for less than 3 years.

Dengan menamatkan polisi anda yang sedia ada, anda mungkin tidak menerima apa-apa nilai pengembalian jika polisi yang dibeli adalah kurang daripada 3 tahun.

By terminating existing policies after having paid premiums for 3 years or more, you will be entitled to a surrender value which may be lesser than the total amount of premiums paid by you.

(b)

Dengan menamatkan polisi yang sedia ada setelah membayar premium selama 3 tahun atau lebih, anda berhak menerima nilai pengembalian yang mungkin kurang dari jumlah premium yang telah dibayar.

If you intend to surrender any of your existing policies, we recommend that you consult your present insurer before making a final decision.

Jika anda ingin menamatkan polisi yang sedia ada, kami syorkan anda berunding dengan insurer anda sebelum membuat keputusan muktamad.

Do you intend to surrender or terminate any of your existing life insurance policies including AIA's Single Premium and/or other Capital Guaranteed Assurance type plans? If yes, and the said policies are AIA policies, please provide the policy numbers of the affected policies:

Yes Ya

1. / No / Tidak

Adakah anda ingin mengembalikan atau menamatkan mana-mana polisi insurans hayat anda yang sedia ada termasuk Premium Tunggal AIA dan/atau lain-lain pelan jenis Insurans Dijamin Modal? Jika ya, dan polisi yang berkenaan adalah polisi AIA, sila berikan nombor polisi yang terbabit:

Has any party influenced you to surrender or terminate any of your life insurance policies in the last

1 year? If the answer is Yes, please answer Q 2(b). Yes / Ya No / Tidak

(a) 2.

Adakah anda dipengaruhi oleh mana-mana pihak untuk mengembalikan atau menamatkan polisi insurans hayat anda dalam masa satu tahun yang lepas ? Jika ya, sila jawab soalan 2(b).

(b) If the answer to Q 2(a) is Yes, were you fully satisfied with the explanation given to you? Yes /Ya No / Tidak Jika jawapan untuk soalan 2(a) adalah Ya, adakah anda berpuas hati sepenuhnya dengan

penerangan yang diberikan kepada anda?

3. For Citizen / Permanent Resident of United States of America, please provide your Taxpayer ID.

Untuk rakyat / Penduduk Tetap Amerika Syarikat, sila berikan ID Pembayar Cukai anda.

To receive information regarding exclusive promotions and offers for AIA policyholders, please tick below:/

Untuk menerima maklumat mengenai promosi-promosi dan tawaran-tawaran eksklusif untuk pemegang-pemegang polisi AIA, sila tandakan di bawah:

I, Proposed Policy Owner, agree that any personal information collected or held by AIA (whether contained in this application or otherwise obtained) may be disclosed by AIA to any selected third party for the purposes of cross marketing, direct marketing, and data matching, and to communicate with me for such purposes. I understand that I have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA concerning me. Such request can be made to any of AIA's Customer Service Centre.

Saya, Pemilik Polisi Dicadangkan, setuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA (sama ada

terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh diberikan oleh AIA kepada mana-mana pihak ketiga yang dipilih bagi tujuan pemasaran silang, pemasaran langsung, dan pemadanan data, dan untuk berkomunikasi dengan saya untuk tujuan tersebut. Saya faham bahawa saya berhak memperoleh akses kepada, dan memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh AIA berkaitan dengan saya. Permohonan tersebut boleh dibuat di mana-mana Pusat Khidmat Pelanggan AIA.

Cetak Kontrak Polisi dalam*

Print Policy Contract in* /

English / Bahasa Inggeris Bahasa Malaysia /Bahasa Malaysia

* If this section is left blank, your policy contract will be printed and issued in English.

Jika ruangan ini tidak diisi, kontrak polisi anda akan dicetak dan dikeluarkan dalam Bahasa Inggeris.

*

We will send you an e-Policy Contract after your application is approved. Your e-Policy Contract can be viewed and printed at MY AIA (https://www.aia.com.my/).

Kami akan menghantar e-Polisi Kontrak selepas permohonan anda diluluskan. e-Polisi Kontrak anda boleh dilihat dan dicetak di MY AIA (https://www.aia.com.my/).

Disclaimer:

Your 15-day free-look cancellation period will begin from the day your e-Policy Contract is uploaded on MY AIA. You will receive an SMS and email when your e-Policy Contract is uploaded and ready for viewing.

Penafian:

Tempoh pembatalan percubaan 15 hari akan bermula dari tarikh e-Polisi Kontrak anda dimuat naik ke MY AIA. Anda akan menerima SMS dan e-mel apabila e-Polisi Kontrak anda telah dimuat naik dan sedia untuk dilihat.

I wish to receive hardcopy of policy contract.

Saya ingin menerima cetakan polisi kontrak.

(7)

F. NOMINATIONS PURSUANT TO THE FINANCIAL SERVICES ACT 2013/

PENAMAAN MENGIKUT AKTA PERKHIDMATAN KEWANGAN 2013

NOTIS KEPADA PEMUNYA POLISI NOTICE TO POLICY OWNER /

Statement pursuant to Schedule 10 Paragraph 5(1) / Penyata selaras dengan Jadual 10 Perenggan 5 (1)

A nomination by a Policy Owner, other than a Muslim Policy Owner, shall create a trust in favour of the nominee of the policy moneys payable upon the death of the Policy Owner, if [a] the nominee is his spouse or child, or [b] where there is no spouse or child living at the time of nomination, the nominee is his parent. You cannot deal with a trust policy by revoking a nomination, varying or surrendering, assigning and pledging the policy as security without the written consent of the trustee(s). /

Penamaan oleh Pemunya Polisi, selain daripada Pemunya Polisi Islam, akan mewujudkan satu amanah memihak kepada penama wang polisi perlu dibayar atas kematian Pemunya Polisi. Jika [a] penama adalah pasangan atau anak beliau, atau [b] di mana tidak ada pasangan atau anak hidup pada masa penamaan, penama adalah ibubapanya. Anda tidak boleh berurusan dengan polisi amanah dengan membatalkan penamaan, mengubah atau menyerah, menyerah hak dan menyandarkan polisi sebagai cagaran tanpa persetujuan bertulis daripada pemegang [pemegang pemegang] amanah.

Penyata selaras dengan Jadual 10 Perenggan 6 Statement pursuant to Schedule 10 Paragraph 6 /

A nominee, other than a nominee under Schedule 10 paragraph 5(1), shall receive the policy moneys payable on the death of the Policy Owner as an executor. The nominee shall distribute the policy moneys in accordance with the will or the law relating to the distribution of the deceased Policy Owner's estate. /

Penama, selain daripada penama di bawah Jadual 10 Perenggan 5 (1), akan menerima wang polisi perlu dibayar atas kematian Pemunya Polisi sebagai wasi. Penama hendaklah membahagikan wang polisi mengikut wasiat atau undang- undang yang berhubungan dengan pembahagian harta pusaka Pemunya Polisi.

Penyata selaras dengan Jadual 10 Perenggan 2(4)(a) Statement pursuant to Schedule 10 Paragraph 2(4)(a) /

If your intention is for your nominee(s) to receive the policy benefits beneficially and not as executor(s), you have to assign the policy benefits to them, unless your nominee(s) is/are your spouse or child, or if you have no spouse or child at the time of nomination, your parent(s). /

Jika niat anda adalah untuk penama (penama-penama) anda untuk menerima faedah polisi secara benefisial dan bukan sebagai wasiat (wasi-wasi), anda hendaklah menyerah hak faedah polisi kepada mereka, melainkan penama (penama-penama) anda adalah pasangan atau anak anda, atau jika anda tidak mempunyai pasangan atau anak pada masa penamaan, ibubapa anda.

I, the Proposed Insured / Applicant hereby nominate the following as nominee(s) for the above policy.

Saya, Insured Dicadangkan / Pemohon, dengan ini menamakan yang berikut sebagai penama-penama di bawah polisi ini.

LAU SOCK CHIN 100

1. Name % of share Date of Birth 06/15/1975

bahagian Tarikh Lahir

Nama

NO 2102 LORONG MAK YONG 3, TAMAN RIA JAYA, 08000

SUNGAI PETANI, MALAYSIA IC No/Passport No/Others 750615-02-5152 Relationship ^Spouse

Address

Alamat No. KP/No. Passport/Lain-lain Hubungan

2. Name % of share Date of Birth

Tarikh Lahir bahagian

Nama

Address IC No/Passport No/Others Relationship

Hubungan

Alamat No. KP/No. Passport/Lain-lain

Name Date of Birth

3. % of share

Tarikh Lahir bahagian

Nama

No. KP/No. Passport/Lain-lain Hubungan

Alamat

Name Date of Birth

4. % of share

bahagian Tarikh Lahir

Nama

No. KP/No. Passport/Lain-lain

Alamat Hubungan

Perlantikan Pemegang-Pemegang Amanah /

Appointment of Trustee

For Non-Muslim Policy Owners and First Party Policies Only / Hanya Untuk Pemunya Polisi Bukan Islam dan Polisi Pihak Pertama I understood that pursuant to Schedule 10 Paragraph 5(3), I may not appoint myself as the Trustee to this policy. I hereby appoint the following Trustee(s) to receive such moneys payable under this policy upon my death and the receipt by the Trustee(s) shall be a complete discharge to AIA from all liabilities in respect of the policy moneys so paid to them.

Merujuk kepada Jadual 10 Perenggan 5(3) saya memahami bahawa saya tidak boleh melantik diri saya sebagai Pemegang Amanah dibawah polisi ini. Saya melantik Pemegang Amanah berikut untuk menerima wang perlu dibayar sedemikian di bawah polisi ini atas kematian saya dan penerimaan oleh Pemegang Amanah hendaklah menjadi pelepasan yang sempurna kepada AIA bagi kesemua liabiliti berhubung dengan wang polisi yang dibayar kepada mereka.

Trustee's Name (2) Trustee's Name (1)

Nama Pemegang Amanah Nama Pemegang Amanah

IC No/Passport No/Others (1) IC No/Passport No/Others (2)

No. KP/No. Passport/Lain-lain (2) No. KP/No. Passport/Lain-lain (1)

/ Alamat (1) Address

Address / Alamat (2)

A copy of this Nomination form has been filed at the Head Office of the AIA Bhd.

Satu salinan borang Penamaan ini telah difailkan di Ibu Pejabat AIA Bhd.

Note: The witness/trustee must be at least 18 years old and the witness is not a named nominee/trustee.

Nota: Saksi/Pemegang Amanah mestilah sekurang-kurangnya berumur 18 tahun dan saksi tersebut bukannya penama/pemegang amanah yang

(8)

G. DETAILS OF COVERED MEMBERS

BUTIR-BUTIR KELUARGA YANG DILINDUNGI

IC No/Passport No/Others Age as at last

Birthday Tarikh Lahir

Date of Birth / Gender

Name of Spouse (of the Proposed Insured/Applicant) Nama Suami/Isteri (kepada Insured

Dicadangkan/Pemohon) No. KP/No. Passport/Lain-

lain

BB/HH/TTTT MM/DD/YYYY /

Jantina Umur pada Hari Jadi

terakhir

Name & Address of Employer Occupation & Exact Duties Nationality

Nama & Alamat Majikan Perkerjaan dan Tanggungjawab Sebenar Warganegara

Age as at last Birthday Gender

IC No/Passport No/Others Nationality

Name of Children Date of Birth

Tarikh Lahir

No. KP/No. Passport/Lain-lainWarganegara Jantina Umur pada Hari Jadi terakhir

Nama Anak MM/DD/YYYY

BB/HH/TTTT 1.

2.

3.

4.

(9)

H. LIFESTYLE AND HEALTH DETAILS OF PROPOSED INSURED/APPLICANT-OWNER/COVERED MEMBERS BUTIR-BUTIR GAYA HIDUP DAN KESIHATAN INSURED DICADANGKAN/PEMILIK-PEMOHON/KELUARGA YANG DILINDUNGI

PROPOSED INSURED / INSURED DICADANGKAN: NG CHU KEAN YOUR LIFESTYLE / GAYA HIDUP ANDA

HABITS / TABIAT

Have you ever used any habit forming drugs or been treated for alcoholism? No

Adakah anda pernah menggunakan sebarang dadah yang menyebabkan ketagihan atau pernah dirawat untuk alkoholisma?

ALCOHOL / ALKOHOL Do you consume alcohol? No Adakah anda mengambil alkohol?

HEIGHT & WEIGHT / TINGGI DAN BERAT BADAN What is your height? (cm) 175

Berapakah ketinggian anda?

What is your weight? (kg) 65 Berapakah berat anda?

YOUR HEALTH / KESIHATAN ANDA

HAVE YOU EVER HAD? / PERNAHKAH ANDA MENGHIDAP?

Please choose all that apply/ Sila pilih semua yang berkenaan Abnormal heart beat / Denyutan jantung yang tidak normal

Any mental health disorder including anxiety, depression / Sebarang gangguan kesihatan mental termasuk keresahan, kemurungan A sexually transmitted disease, HIV or AIDS / Penyakit jangkitan seks, HIV atau AIDS

Blood disorder (e.g. anaemia) / Gangguan darah (contohnya anemia)

Cancer, malignant tumour or growth / Kanser, tumor atau ketumbuhan malignan Chest discomfort / Ketidakselesaan dada

Diabetes or raised blood sugar / Kencing manis atau paras gula darah yang tinggi

Heart abnormality or heart valve disease / Jantung yang tidak normal atau penyakit injap jantung Heart attack or coronary artery disease / Serangan jantung atau penyakit koronari arteri Kidney disorder / Gangguan buah pinggang

Liver disorder (e.g. hepatitis, gallstone) / Gangguan hati (contohnya hepatitis, batu hempedu) Raised blood pressure / Tekanan darah tinggi

Raised cholesterol / Peningkatan kolesterol darah Rheumatoid arthritis / Artritis reumatoid

Stroke, transient ischemic attack (TIA) / Strok, serangan iskemia sementara Thyroid disorder / Gangguan tiroid

None of these/ Tiada semua ini

Any disease or disorder of the joints or spine including back pain, neck pain, fractures or gout? No

Sebarang penyakit atau gangguan sendi atau tulang belakang termasuk sakit belakang, sakit leher, patah tulang atau gout?

A cyst, lump, growth or abnormal swelling? No

Sista, ketulan, ketumbuhan atau bengkak yang tidak normal?

YOUR HEALTH 2 / KESIHATAN ANDA 2

IN THE LAST 5 YEARS HAVE YOU HAD? / DALAM 5 TAHUN YANG LEPAS PERNAHKAH ANDA MENGALAMI?

RESPIRATORY DISORDER / Gangguan Pernafasan

Respiratory disorder (e.g. asthma, bronchitis, tuberculosis)? No

Gangguan pernafasan (contohnya Asma, bronkitis, tuberkulosis/batuk kering)

SEIZURE, BLACKOUTS OR EPILEPSY / Kekejangan, pengsan atau sawan Any seizure, blackouts or epilepsy? No

Sebarang kekejangan, pengsan atau sawan?

EYES PROBLEM / Masalah Mata

Any problems or diseases of your eyes? (e.g. cataracts, glaucoma, poor vision) No

Sebarang masalah atau penyakit mata? (contohnya katarak, glaukoma, penglihatan tidak jelas)

EARS, NOSE OR THROAT PROBLEM / Masalah Telinga, Hidung atau Tekak

Any problems or disease of your ears, nose or throat (including hearing loss or speech problems)? No

Sebarang masalah atau penyakit telinga, hidung atau tekak (termasuk hilang pendengaran atau masalah pertuturan)?

STOMACH, BOWEL OR INTESTINAL DISORDER / Gangguan Perut, Usus besar atau usus kecil

(10)

Any stomach, bowel or intestinal disorder? (e.g. hernia, hemorrhoids) No

Sebarang gangguan perut, usus besar atau usus kecil? (contohnya hernia, hemorrhoid)

IN THE LAST 5 YEARS HAVE YOU HAD? / DALAM 5 TAHUN YANG LEPAS PERNAHKAH ANDA MENGALAMI?

Any prostate disorders? No Sebarang masalah prostat?

YOUR HEALTH 3 / KESIHATAN ANDA 3

OTHER THAN THE CONDITIONS MENTIONED IN OTHER SECTIONS: / SELAIN DARIPADA KEADAAN YANG TELAH ANDA NYATAKAN DI BAHAGIAN LAIN:

Have you had any physical check-up or test done, including but not limited to CT/MRI scan, x-ray, mammography, electrocardiogram, ultrasonogram, echocardiogram, biopsy, blood or urine test in the past 5 years? No

Pernahkah anda mengalami sebarang pemeriksaan fizikal atau menjalankan sebarang ujian, termasuk tetapi tidak terhad kepada imbasan CT/MRI, x-ray, mammografi, elektrokardiogram, ultrasonogram, ekokardiogram, biopsi, ujian darah atau air kencing dalam 5 tahun yang lepas?

Are you awaiting any pending medical investigations, scans, blood or urine tests? No

Adakah anda sedang menunggu keputusan untuk sebarang siasatan perubatan, imbasan, ujian darah atau air kencing?

Do you currently have any symptoms for which you intend, or been advised to consult medical advice or investigation? No

Adakah anda sekarang mengalami sebarang tanda-tanda yang mana anda berniat, atau telah dinasihatkan untuk mendapatkan nasihat atau siasatan perubatan?

Do you have any disability, paralysis, or muscle weakness or injury from which you have not fully recovered? No Adakah anda mengalami hilang upaya, lumpuh, lemah otot atau kecederaan yang masih belum sembuh sepenuhnya?

Have you ever suffered symptoms of or had any other illness, disease or disorder which not disclosed above?

/ Pernahkah anda menghidapi tanda-tanda atau mempunyai sebarang penyakit atau gangguan lain yang tidak dinyatakan di atas?

Yes / Yes No/ No

ABOUT YOU / TENTANG ANDA

FAMILY HISTORY / SEJARAH KELUARGA

Have any of your natural parents, brothers or sisters before the age of 65 had any of the following:

Pernahkah sesiapa di antara ibu bapa atau adik-beradik anda menghidapi mana-mana yang dinyatakan di bawah sebelum umur 65:

Cancer,Diabetes,Heart disease,Huntington's disease,Polycystic kidney disease,Stroke,Any other hereditary disease

Kanser, Kencing manis, Penyakit jantung, Penyakit Huntington, Penyakit buah pinggang polisistik, Strok, Sebarang penyakit keturunan Yes

FAMILY HISTORY DETAILS Relation Father

Condition: Heart disease Onset age of the condition 50-54

HAZARDOUS PURSUITS / KEGIATAN BERBAHAYA

Do you engage in or intend to engage in any of the following activities? Please select all that apply

/ Adakah anak anda terbabit atau berniat untuk terbabit dengan sebarang activiti di bawah? Sila pilih yang berkenaan Diving / Penyelaman

Flying - other than as a fare paying passenger / Penerbangan - selain daripada sebagai penumpang yang membayar tambang Motor car or motor cycle racing / Perlumbaan kereta atau motorsikal

Mountaineering or rock climbing / Pendakian gunung atau batu

Parachuting, skydiving or hang gliding / Payung terjun, terjunan udara atau luncur udara Other / Lain-lain

None of these/ Tiada semua ini

TRAVEL & RESIDENCE / LAWATAN DAN TEMPAT TINGGAL

Do you plan to travel or reside in another country for more than 3 months? No

Adakah anda merancang untuk melawat atau menetap di dalam negara lain lebih daripada 3 bulan?

PREVIOUS COVER / PERLINDUNGAN SEBELUMNYA

Have you ever been declined, postponed or accepted on modified terms for life, critical illness, health, disability or accident insurance by another insurer? No

Pernahkah permohonan anda ditolak, ditangguhkan atau diterima dengan ubah suai bagi insuran hayat, penyakit kritikal, kesihatan, hilang upaya atau kemalangan oleh syarikat insuran lain?