SURAT PERMOHONAN
ْمييححررلاِ نحمحررلاِ هحللاِ ْم
ح س
ي بح
ح
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ________________________ bin/binti : _____________________ Lahir : ________________________ tgl,bln,th: _____________________ Umur : ________________________ tahun
Memohon dengan hormat diterima menjadi santri Pondok Pesantren Fadllillah Tambak Sumur Waru Sidoarjo, dengan kesanggupan :
1. Percaya dan ta'at sepenuhnya kepada Pimpinan Pondok Pesantren Fadllillah dan Direktur Tarbiyatul Mu'allimin Al-Islamiyah (TMI), serta melaksanakan segala bimbingannya dengan sungguh-sungguh dalam segala bidang tanpa membantah. 2. Menta'ati segala disiplin dan sunnah-sunnah Pondok Pesantren Fadllillah dan tidak
akan melakukan perbuatan yang tidak dibenarkan oleh Bapak Pimpinan Pondok Pesantren Fadllillah.
3. Menta'ati segala disiplin pendidikan dan pengajaran TMI dengan penuh kesanggupan ketekunan dan keikhlasan.
4. Berpegang teguh kepada Prinsip Pondok Pesantren Fadllillah sebagaimana yang telah berlaku, " BERDIRI DIATAS DAN UNTUK SEMUA GOLONGAN ".
5. Memenuhi dengan sebaik-baiknya segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Pondok Pesantren Fadllillah untuk kepentingan Pondok Pesantren Fadllillah, TMI, Organisasi Pelajar, Biaya Administrasi dan lain-lain.
6. Menerima segala tindakan yang diberikan oleh atas nama Pimpinan Pondok Pesantren Fadllillah atau Direktur TMI.
7. Sanggup dan bersedia bertempat tinggal di ASRAMA PONDOK selama masa pendidikan.
Yang menanggung saya adalah orang tua / wali saya :
Nama : _________________________ Pekerjaan : ______________ Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
Permohonan dan keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh kesadaran dan rasa tangung jawab.
Kemudian atas terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.
Waru, ……….. 2014 Mengetahui
Walisantri, Pemohon,
……….. ………
Kepada yang terhormat,
BAPAK PIMPINAN PONDOK PESANTREN FADLLILLAH Di –
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
TAHUN PELAJARAN : 2014 – 2015
No. Regestrasi*
A. IDENTITAS SANTRI
1. Nama Lengkap :
……… 2. Tempat, Tanggal Lahir :
………
3. Jenis Kelamin :
………
4. Agama :
………
5. Anak Ke- :
……… 6. Status dlm Keluarga :
………
7. Alamat Lengkap :
………
………
8. No. Telepon/HP :
………
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
2. Nama Ibu : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
3. Nama Wali : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
No. Telepon : ………
C. Asal Sekolah : ………
D. Diterima di TMI Kelas : ………
E. Tanggal Pendaftaran : ………
F. Syarat Pendaftaran : 1.SKHUN 3 Lbr. 2.Ijazah 3 Lbr. 3. Foto 3x4 3 Lbr ( yang sudah harap dicawang dalam kotak )
Mengetahui, Waru, _____________ 2014
………. ………
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
