Lampiran 1 No. Kode Responden
( ) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Judul : Hubungan Spiritualitas Dengan Kecemasan Pasien Preoperasi Nama peneliti : Bambang Permadi
Nim : 101101061
Saya adalah mahasiswa program S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi Hubungan Spiritualitas Dengan Kecemasan Pasien Preoperasi. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi bapak/ibu dalam memberikan jawaban atas kuesioner ini sesuai dengan fakta bapak/ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban bapak/ibu, informasi yang bapak/ibu berikan hanya akan digunakan untuk proses penelitian.
Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, bapak/ibu bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bapak/ibu bersedia menjadi responden, silahkan menanda tangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti bapak/ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian bapak/ibu untuk penelitian ini.
Medan, April 2014
Responden
Lampiran 2 KUESIONER HUBUNGAN SPIRITUALITAS DENGAN KECEMASAN PASIEN
PREOPERASI
Petunjuk Pengisian:
a. Bapak/Ibu diharapkan bersedia menjawab pertanyaan yang ada
b. Menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist (√) pada
tempat yang disediakan.
c. Bila ada yang tidak dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.
A. Data Demografi
1.Nama (Inisial) :
2.Umur : ...tahun
3.Jenis Kelamin : L/P
4.Pendidikan terakhir : 1. ( ) Tidak sekolah
2. ( ) SD/sederajat
3. ( ) SMP/sederajat
4. ( ) SMA/sederajat
5. ( ) Perguruan Tinggi
4. Suku : 1. ( ) Batak 4. ( ) Aceh
2. ( ) Jawa 5. ( ) Minang
3. ( ) Melayu 6. ( ) Lain-lain, sebutkan…...
5.Agama : 1. ( ) Islam 4. ( ) Hindu 2. ( ) Protestan 5. ( ) Budha 3. ( ) Katolik
6. Pekerjaan : 1. ( ) PNS 4. ( ) Wiraswasta
2. ( ) Pegawai swasta 5. ( ) Lain-lain, sebutkan……..
3. ( ) Ibu rumah tangga
B. Kuesioner Kecemasan Pasien Preoperasi
Petunjuk pengisian :
• Berilah tanda checklist ( √ ) pada setiap kolom jawaban yang tersedia dibawah ini sesuai dengan
situasi dan kondisi yang anda alami
• Keterangan:
TP = Tidak pernah
K = Kadang-kadang
SR = Sering
SL = Selalu
Berikut ini adalah pernyataan-pernyataan tentang kecemasan pasien preoperasi:
No. Pernyataan TP K SR SL
1 Saya merasa senang dengan operasi yang akan saya jalani saat ini
2 Saya merasa operasi yang akan saya jalani berjalan baik
3 Saya merasa siap fisik menjalani operasi ini
4 Saya merasa siap mental menjalani operasi ini
5 Saya merasa khawatir sesuatu yang buruk akan terjadi pada proses operasi saya
6 Saya merasa aman-aman saja menghadapi operasi ini
7 Saya merasa tersiksa menjalani operasi ini
8 Saya merasa puas dengan dukungan keluarga sehingga saya bisa menjalani operasi saat ini
9 Saya merasa mampu menjalani proses operasi ini
10 Saya merasa khawatir yang berlebihan sebentar lagi akan opeasi
11 Saya merasa tenang sekali sebentar lagi akan operasi
12 Saya merasa bimbang apakah operasi yang saya jalani nanti berjalan baik
14 Saya merasa kehilangan semangat dalam menjalani operasi
15 Saya merasa percaya diri selama operasi ini keluarga peduli dengan keadaan saya
16 Saya merasa kuat selama menjalani operasi ini karena mendapat dukungan dari keluarga
17 Saya merasa menyusahkan keluarga besar saya selama menjalani operasi ini
18 Saya merasa senang bila operasi saya baik-baik saja
19 Saya merasa khawatir berlebihan terhadap sesuatu yang belum tentu terjadi seperti takut menghadapi operasi
C. Kuesioner Spiritualitas Pasien Preoperasi Petunjuk pengisian :
• Berilah tanda checklist ( √ ) pada setiap kolom jawaban yang tersedia dibawah ini sesuai dengan
situasi dan kondisi yang anda alami
• Keterangan:
TP = Tidak pernah
KK = Kadang-kadang
SR = Sering
SL = Selalu
Berikut ini adalah pernyataan-pernyataan tentang Spiritualitas pasien sebelum operasi:
No Pernyataan TP KK SR SL
1 Saya meyakini bahwa Tuhan memberikan yang terbaik saat operasi
2 Saya lebih meningkatkan ibadah agar Tuhan selalu mendengar do’a saya untuk kelancaran operasi nanti
3 Saya berupaya menerapkan tuntunan agama dalam kehidupan sehari-hari
4 Saya menyisihkan rezeki yang saya miliki untuk bersedekah sebelum operasi dilakukan
5 Saya merasa bahwa do’a akan membantu mengatasi kecemasan mengenai operasi yang akan saya jalani 6 Saya merasa tenang setelah saya menjalankan
ibadah sehari-hari
7 Saya selalu berdoa terlebih dahulu sebelum melakukan setiap tindakan
8 Saya merasa medekatkan diri kepada Tuhan adalah cara untuk menghilangkan ketegangan selama operasi berjalan
operasi nanti akan membuahkan hasil yang baik 10 Saya merasa bersalah dengan operasi yang akan
saya jalani nanti
11 Saya mengambil hikmah dari setiap kesulitan yang saya alami sebelum operasi
12 Saya percaya bahwa Tuhan melihat dan memudahkan proses operasi saya nanti
13 Saya merasa operasi ini suatu cobaan yang harus saya jalani
14 Saya merasa operasi ini menghalangi aktivitas keseharian saya
15 Saya yakin bahwa do’a suatu penenang saat operasi nanti
16 Saya menjaga hubungan baik dengan orang lain sebelum operasi
17 Saya merasa khawatir karena tidak mendapat perhatian dari sekeliling saya sebelum operasi
18 Saya mencari tahu informasi mengenai operasi dengan teman maupun keluarga sendiri
Tabel 5.1.3. Distribusi Frekuensi Spiritualitas Pasien Preoperasi di RSU dr. Pirngadi
NO PERNYATAAN TP KK SR SL
f (%) F (%) F (%) F (%) Hubungan Dengan Tuhan
1 Saya meyakini bahwa Tuhan memberikan yang terbaik saat operasi
0 (0) 7 (23,3) 9 (30) 14 (46,7)
2 Saya lebih meningkatkan ibadah agar Tuhan selalu mendengar do’a saya
4 Saya menyisihkan rezeki yang saya miliki untuk bersedekah sebelum setelah saya menjalankan ibadah sehari-hari
0 (0) 4 (13,3) 24 (80) 2 (6,7)
7 Saya selalu berdoa terlebih
dahulu sebelum melakukan setiap tindakan
0 (0) 8 (26,7) 10 (33,3) 12 (40)
8 Saya merasa mendekatkan diri kepada Tuhan adalah cara untuk menghilangkan ketegangan selama operasi
berjalan
9 Saya menganggap
kesulitan yang saya jalani saat operasi nanti akan membuahkan hasil yang baik
0 (0) 6 (20) 17 (57,7) 7 (23,3)
10 Saya merasa bersalah dengan operasi yang akan saya jalani nanti
8 (26,7) 15 (50) 3 (10) 4 (13,3)
11 Saya mengambil hikmah setiap kesulitan yang saya alami sebelum operasi
0 (0) 4 (13,3) 18 (60) 8 (26,7)
12 Saya percaya bahwa Tuhan melihat dan memudahkan proses operasi saya nanti
0 (0) 12 (40) 5 (16,7) 13 (43,3)
13 Saya merasa operasi ini suatu cobaan yang harus saya jalani
0 (0) 7 (23,3) 14 (46,7) 9 (30)
14 Saya merasa operasi ini menghalangi aktivitas
16 Saya menjaga hubungan baik dengan orang lain sebelum operasi
0 (0) 11 (36,7) 11 (36,7) 8 (26,7)
17 Saya merasa khawatir karena tidak mendapat perhatian dari sekeliling saya sebelum operasi
18 Saya mencari tahu informasi mengenai operasi dengan teman maupun keluarga sendiri
2 (6,7) 16 (53,3) 9 (30) 3 (10)
19 Saya percaya bahwa Tuhan akan memberikan kemudahan saat operasi
Tabel 5.1.3.2 Distribusi Frekuensi Hasil Kecemasan Pasien Preoperasi di RSU dr. Pirngadi
NO PERNYATAAN TP KK SR SL
f (%) f (%) F (%) f (%) 1 Saya merasa senang dengan
operasi yang akan saya
jalani saat ini
6 (20) 18 (60) 6 (20) 0 (0)
2 Saya merasa operasi yang
akan saya jalani berjalan
baik
10 (33,3) 11 (36,7) 8 (26,7) 1 (3,3)
3 Saya merasa siap fisik menjalani operasi ini
0 (0) 18 (60) 12 (40) 0 (0)
4 Saya merasa siap mental
menjalani operasi ini
7 (23,3) 15 (50) 7 (23,3) 1 (3,3)
5 Saya merasa khawatir
sesuatu buruk terjadi pada
saat operasi
0 (0) 14 (46,7) 11 (36,7) 5 (16,7)
6 Saya merasa aman-aman
saja menghadapi operasi ini
7 (23,3) 13 (43,3) 10 (33,3) 0 (0)
7 Saya merasa tersiksa menjalani operasi ini
0 (0) 10 (33,3) 19 (63,3) 1 (3,3)
8 Saya merasa puas dengan
dukungan keluarga
sehingga saya bisa
menjalani operasi saat ini
0 (0) 13 (43,3) 8 (26,7) 9 (30)
9 Saya merasa mampu
menjalani proses operasi ini
0 (0) 15 (50) 11 (36,7) 4 (13,3)
10 Saya merasa khawatir yang
berlebihan sebentar lagi
akan opeasi
0 (0) 8 (26,7) 19 (63,3) 3 (10)
11 Saya merasa tenang sekali
sebentar lagi akan operasi
10 (33,3) 9 (30) 11 (36,7) 0 (0)
12 Saya merasa bimbang
apakah operasi yang saya
jalani nanti berjalan baik
3 (10) 18 (60) 9 (30) 0 (0)
menjalani operasi
14 Saya merasa kehilangan
semangat dalam menjalani
operasi
0 (0) 12 (40) 18 (60) 0 (0)
15 Saya merasa percaya diri
selama operasi ini keluarga
peduli dengan keadaan saya
0 (0) 14 (46,7) 12 (40) 4 (13,3)
16 Saya merasa kuat selama
operasi ini karena mendapat
dukungan dari keluarga
0 (0) 16 (53,3) 11 (36,7) 3 (10)
17 Saya merasa menyusahkan
keluarga besar saya selama
menjalani operasi ini
1 (3,3) 15 (50,0) 14 (46,7) 0 (0)
18 Saya merasa senang bila
operasi saya baik-baik saja
0 (0) 11 (36,7) 7 (23,3) 12 (40)
19 Saya merasa khawatir
berlebihan terhadap sesuatu
yang belum tentu terjadi
seperti takut menghadapi
operasi
0 (0) 12 (40) 18 (60) 0 (0)
20 Saya merasa terlalu banyak
berpikir tentang operasi
Hasil Pengolahan Data Demografi
Suku
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid batak 10 33.3 33.3 33.3
jawa 9 30.0 30.0 63.3
melayu 4 13.3 13.3 76.7
aceh 3 10.0 10.0 86.7
minang 4 13.3 13.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 20-40 14 46.7 46.7 46.7
41-60 16 53.3 53.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid sd 1 3.3 3.3 3.3
smp 4 13.3 13.3 16.7
sma 18 60.0 60.0 76.7
pt 7 23.3 23.3 100.0
Agama
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid islam 24 80.0 80.0 80.0
protestan 6 20.0 20.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid pns 7 23.3 23.3 23.3
pegawaiswata 3 10.0 10.0 33.3
iburt 7 23.3 23.3 56.7
wiraswasta 11 36.7 36.7 93.3
dll 2 6.7 6.7 100.0
Total 30 100.0 100.0
Penghasilan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid <1000000 13 43.3 43.3 43.3
>1000000 17 56.7 56.7 100.0
jenisKelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid lakilaki 18 60.0 60.0 60.0
prempuan 12 40.0 40.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Hasil Pengolahan Data Penelitian
Spiritualitas
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Rendah 1 3.3 3.3 3.3
Sedang 14 46.7 46.7 50.0
Tinggi 15 50.0 50.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Kecemasan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Sedang 16 53.3 53.3 53.3
Berat 14 46.7 46.7 100.0
Correlations
spiritualitas cemas
Spearman's rho spiritualitas Correlation Coefficient 1.000 -.535**
Sig. (1-tailed) . .001
N 30 30
cemas Correlation Coefficient -.535** 1.000
Sig. (1-tailed) .001 .
N 30 30
TAKSASI DANA Persiapan Proposal dan Perbaikan Proposal
Biaya kertas proposal Rp 100.000,-
Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 100.000,-
Biaya internet Rp 75.000,-
Perbanyak proposal dan jilid Rp 150.000,-
Konsumsi saat sidang proposal Rp 200.000,-
Biaya Transportasi Rp 200.000,-
Biaya tidak terduga Rp 100.000,-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Bambang Permadi
Tempat/Tanggal Lahir : Langkat (Stabat) 2 Juni 1991 Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Jln. Setia Budi, Tanjung Sari psr.1 Anyelir 10 Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 057765 Aman Damai 1998-2004
2. SMP N 2 Secanggang 2004-2007 3. SMA N 1 Stabat 2007-2010
4. Fakultas Keperawatan USU 2010 sampai sekarang @mail : janoko1991@yahoo.com
