SYARAT TEKNIS PENGAJUAN IMB
Mengisi blangko permohonan diketahui oleh Kepala Desa / Lurah dan Camat setempat dilampiri :
a. FC bagi pemohon perorangan dan Akta pendirian bagi pemohon Badan Hukum (rangkap 3);
b. FC sertifikat tanah pekarangan / surat keterangan kepemilikan tanah, IPPT / ijin perubahan penggunaan tanah pertanian (rangkap 3);
c. Gambar teknis bangunan lengkap (rangkap 3); d. Rekomendasi dari Depag dan FKUB (khusus
bangunan tempat ibadah);
e. Perhitungan Struktur (khuasus bangunan bertingkat / bentang panjang);
f. Ijin Lokasi / Surat Keterangan Perolehan Tanah dan Penggunaan Tanah, (SKPPT) (Khusus bangunan usaha bagi pemohon yang berbadan Hukum dan bangunan perumahan);
g. Fc surat pemberitahuan pajak terhutang bumi dan bangunan (SPPT-PBB) terbaru dan bukti pelunasannya;
h. Dokumen analisis mengenai dampak dan ganggunan terhadap lingkungan atau upaya pemantau lingkungan (UPL) upaya pengelolasan lingkungan (UKL) bagi yang terkena kewajiban; i. Membayar biaya retribusi;
j. Surat keterangan dari Kades / Lurak bahwa tanah tersebut tidak bermasalah untuk pengajuan IMB.
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali
Jl. Raya Boyolali – Klaten Km. 3. Kalurahan Kemiri, Kecamatan Mojosongo, Kabupaten Boyolali
PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
1. PEMOHON
Nama lengkap :
Alamat lengkap : Dk/Kp. :
Ds/Kel. : Kec. :
Kab./Kota :
No. Telp. :
Badan / Lembaga yang diwakili :
2. LOKASI LETAK BANGUNAN
Terletak di : Dk/Kp. :
Ds/Kel. : Kec. :
Diatas tanah Hak : Nama Pemilik Tanah :
Nomor :
Tanggal :
SKPPT/IPPT *) : No. : Tanggal,
3. Gambar Rencana / Syarat Lain
Gambar rencana arsitektur : Gambar rencana kontruksi *) :
4. Gambar Kontruksi Bangunan
:
5. Peruntukan Bangunan
:
6.
Isi ringkasan permohonan
:
1. Mendirikan 2. Memperbaiki(lingkari yang sesuai)
Boyolali, ……….. PEMOHON,
(………) Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah Camat,
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
BADAN PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Alamat : Jl. Raya Boyolali - Klaten, Km.03, Telp./Fax. (0276) 321105, 321678 Kemiri,Mojosongo,Boyolali 57321
www.bpmppt.boyolalikab.go.id email : bpmp2t@boyolalikab.go.id
BERITA ACARA PEMERIKSAAN Nomor : .
Pada hari ini___________ tanggal ____________ bulan _____________ tahun _________ yang bertanda tangan dibawah ini, telah mengadakan pemeriksaan di lokasi tempat bangunan yang di mohonkan Izin Mendirikan Bangunan terhadap :
Nomor Permohonan IMB :
Nama Pemohon :
Letak Bangunan :
Hasil pemeriksaan lapangan terhadap permohonan izin tersebut diatas adalah : 1. Kondisi di lokasi : Belum ada kegiatan pembangunan
Sedang proses pembangunan …… %
____________________________________________________ ____________________________________________________ 2. Bangunan berada di tepi jalan________________________________________________ 3. Jarak antara as jalan dengan bangunan terdepan _________________________________ m 4. Peruntukan bangunan ______________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________
Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.
Telah membenarkan semua isi Petugas Pemeriksa lapangan Tanda tangan
Pemeriksaan lapangan ini 1. 1. DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN BOYOLALI
PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
N a m a : ………
Alamat : ………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sertifikat tanah / surat keterangan tanah pekarangan atas nama :
N a m a :
Nomor :
Kelas :
Luas :
Tiadak dalam status sengketa dengan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Boyolali, ……… Yang menyatakan,
Meterai
6000
(………)
Kepala Desa / lurah,
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA INDUSTRI KECIL / MENENGAH / BESAR
(SPI SISI KECIL/ MENENGAH / BESAR)
MELALUI TAHAB PERSETUJUAN PRINSIP / TANPA MELALUI TAHAB PERSETUJUAN PRINSIP / CARA LANGSUNG
___________________________________________________________________________________ DIISI DENGAN HURUF CETAK
Nomor ……… Tanggal ………..
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Industri Pusat / Cabang sebagaimana dimaksud pada peraturan Daerah Nomor ……… tanggal, ……… tentang ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat Izin Usaha Indusntri sebagai berikut :
I. Maksud Permohonan Izin. Memperoleh SIUI
(lingkari angka yang dimaksud) 1. SIUI Baru.
2. Pendaftaran Ulang SIUI. 3. Pembaharuan SIUI
1) diisi oleh Dinas
II. Status Perusahaan : Tunggal / Pusat / Cabang2) Kepada Yth. :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali
Di –
BOYOLALI Persetujuan :
Nomor : Tanggal :
KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN BOYOLALI
EL RUSDIJANTI HL , SH. Pembina Utama Muda NIP. 19571005 198503 1 019.
III. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan :
2. Nama Penanggungjawab :
3. Bentuk Perusahaan :
4. Alamat Perusahaan :
- Jalan / lorong (gang)2) : - Dukuh dan RT / RW :
- Desa / Kalurahan :
- Kecamatan :
- Telepon / Fax.2) :
5. Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D3 / S1 / S2 / S3 2) 6. Status tempat Usaha :
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
8. Merk Perusahaan :
9. Nama Suami / Istri2) :
IV. Jika Status Perusahaan Pusat / Cabang Sebutkan. 3)
1. Nama Perusahaah :
2. Alamat :
3. Nama Pemilik / Penanggungjawab : 4. Alamat Pemilik / Penanggungjawab :
5. Jenis Produksi / KLUI : 6. Komoditi Industri : 7. Nomor / tanggal IUI / TDI :
V. Lokasi dan Luas Tanah 1. Lokasi
a. Lahan Peruntukan Industri (LPI) b. Di dalam Kawasan Industri Kawasan Berikut
c. Di luar Kawasan Industri/ d. Kompleks Industri (PIK/LIK) Kawasan Berikut
2. Luas Tanah (m2) 2) Coret yang tidak perlu
Produksi, Mesin dan Peralatan, Bahan baku dan Penolong
a. Produksi
No Jenis Produk Kapasitas
terpasang/ Tahun
Produk Rill Keterangan
b. Mesin dan Peralatan
1) Mesin dan peralatan Produksi No Jenis Mesin/ 2. Mesin/ Peralatan Pengendalian Pencemaran
No Jenis Mesin/
Catatan : Jika tidak cukup dibuatkan daftar tersendiri
*) Harga Impor (C & F), Kurs …………... = mata uang asing ( )……..………….
2) Coret yang tidak perlu
No Nama Spesifikasi Jumlah Satuan Negara
2) Impor (eks impor)
2) Bahan Penolong
No Nama Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal
2) Impor (eks impor)
*) Harga Impor (C & F), Kurs …………... = mata uang asing ( )……..………
VII. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan
Pabrik dan Sarana Produksi
1. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan ………... Tahun ……….. 2. Penyelesaian Pembangunan Sarana : Bulan ………... Tahun ………..
Produksi
2)Coret yang tidak perlu
IX.Tenaga Kerja
a. Tenaga Administrasi : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang b. Tenaga Produksi : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang c. Tenaga Pemasaran : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang 2. Penggunaan Tenaga Asing
a. Tenaga Administrasi : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang b. Tenaga Produksi : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang c. Tenaga Pemasaran : Laki-laki ………. Orang, Wanita ………Orang
d. Negara Asal : ……….
e. Jangka waktu tinggal di Indonesia : ……….
X. Pemasaran
1. Dalam Negeri : ……….. %
2. Ekspor : ……….. %
3. Merk Produk ( milik sendiri / lisensi) : ……….
XI. Gudang untuk penyimpanan bahan dan hasil produksi
No Lokasi Gudang Luas Jenis barang yang disimpan Keterangan
XII. Peralatan Kemetrologi
No Jenis UTTP banyaknya Tahun Peneraan
1. 2. 3.
4.
5.
Ukuran Takaran Timbangan :
- Timbangan Meja - Centisimal Bobot - Dacin Logam Perlengkapan
- Anak Timbangan - Lainya
Tangki penyimpanan BBM
No Nama dan Spesifikasi Satuan Kapasitas
a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan
No Jenis Volume Satuan Cara Penanganan Limbah *)
1.
*) Diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan b. Pengelolaan dan Pemantauan lingkungan Hidup
Diisi dengan RKL dan RPL dari AMDAL, UKL UPL atau SPPL
*) - RKL : Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL : Rencana Pemantauan Lingkungan - AMDAL : Analisa Mengenai Dampak Lingkungan - UKL : Upaya Pengelolaan Lingkungan
- UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan
- SPPL : Surat Pernyataan Pengendalian Lingkungan
Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterngan dan atau yang telah disampaikan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUI-nya dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Boyolali,………
Pemilik/Direktur/penanggung jawab perusahaan 2) …….……….
4)
………. Catatan : Catatan :
1. Lembar Pertama : Kepala Dinas
2. Lembar Kedua : Arsip Perusahaan yang bersangkutan
3) Coret yang tidak perlu
