I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No Jenis Harta Luas Tanah/
Luas Bangunan Atas Nama
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Rumah 120 m2 Sopiah Rp.11.000.000,00 Rp.350.000.000,00
2 Rumah 200 m2 Sopiah Rp.50.000.000,00 Rp.500.000.000,00
<-- Silahkan insert di sini
- Rp.850.000.000,00
I.2 HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No Jenis Alat Transportasi No Polisi/Merek/Model/ Tahun
Pembuatan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Sepeda motor N3474AR/Honda/Supra X125/2006 Sopiah Rp.12.500.000,00 Rp 4.000.000,00
2 Sepeda motor N4626CN/Honda/Supra/2007 Sopiah Rp.14.000.000,00 Rp 6.000.000,00 <-- Silahkan insert di sini 3 Sepeda motor N 3178 AAP/honda/Beat/2016 Annissa Syifa Maharani Rp.15.500.000,00 Rp 12.000.000,00
4 Mobil N 1304 AB/Toyota/Avanza/2010 Etta Mamang Sangadji Rp161.500.000,00 Rp100.000.000,00 Rp.122.000.000,00
I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
No Jenis Usaha Atas Nama /
Hubungan Keluarga Jumlah/Satuan
Omzet per bulan
(Rp) Nilai Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) <-- Silahkan insert di sini
- -
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis Harta Atas Nama /
Hubungan Keluarga Jumlah/Satuan
Harga Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) <-- Silahkan insert di sini
JUMLAH
JUMLAH
I.3. - - SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar /
% Kepemilikan Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) <-- Silahkan insert di sini
I.4. -
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis Kas Atas Nama /
1 Tabungan BNI Sopiah BNI 0053075543 RP.9.000.000,00
2 Tabungan BRI Sopiah BRI 034401069849504 Rp.20.000.000,00
I.5. 3 Tabungan KPRI UM Sopiah KPRI UM 1002001837 Rp.150.000.000,00
Rp.179.000.000,00 PIUTANG
No Atas Nama /
Hubungan Keluarga Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1
I.6. 2 <-- Silahkan insert di sini
- HUTANG
No Atas Nama /
Hubungan Keluarga Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1
II. PENG 2 <-- Silahkan insert di sini
II.1. JUMLAH -
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
PENGHASILAN DARI JABATAN
Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)
II.2. Rp.11.700.000,00 Rp.32.000.000,00 Rp.7.021.379 #VALUE!
Rp.104.448.907 PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Royalti buku Andy Off (penerbit buku) Rp.10.000.000,00
II.3. 2 <-- Silahkan insert di sini
Rp.10.000.000,00
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
1
II.4. 2 <-- Silahkan insert di sini
-
PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1
II.5. 2 <-- Silahkan insert di sini
-
PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA
No Nama Suami/Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
III. DATA (1) (2) (3) (4)
Gaji Pokok (1) Rp.67.770.286
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
III.1. 1 Etta Mamang Sangadji Dosen swasta Rp.36.000.000,00
DATA ISTRI/SUAMI
Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
III.2. (2) (3) (4) (5)
Flores, 23-04-1962 Sumedang, 25 September
1991 Dosen swasta
Jl. Band Juanda 1, BB5 Mlg
DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah <-- Silahkan insert di sini
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Etta Mamang Sangadji Nama Istri/Suami
