KUESIONER PENELITIAN POLA MAKAN
DIHUBUNGKAN DENGAN KADAR GLUKOSA DARAH
PADA MAHASISWA KELAS PERANTARA BAHASA INGGERIS (KPBI) ANGKATAN 2011 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS PADJADJARAN,
BANDUNG TAHUN 2014
Assalamu’alaikum WrWb/ Salam Sejahtera. Kita mahasiswa KPBI, Fakultas Farmasi, Kelompok 1, praktikan hari Selasa jam 1-4
Kita sedang melakukan penelitian tentang pengaruh pola makan terhadap glukosa darah pada mahasiswa KPBI angkatan 2011. Penelitian ini dilakukan untuk memenuhi nilai
Laboratorium BioKlinik. Tidak ada jawaban
yang benar/salah. Identitas Bapak/Ibu/Sdr/I akan dirahasiakan. Dengan ini saya mengucapkan terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/I untuk menjadi
responden dalam penelitian ini.
Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan !
I. Identitas Responden 1. Nama Responden
2. Umur tahun
3. Tanggal lahir [ ] [ ] /[ ] [ ] / [ ][ ]
4. Suku a. Melayu b. Cina c. India 5. Alamat
6. Jenis Kelamin a. Laki-laki b. Perempuan
II. Kebiasaan Makan (selama 1 bulan terakhir) 7. Dalam sehari berapa kali Anda
mengkonsumsi makanan pokok? Sebutkan waktunya!
1. 1 kali/hari (pukul ...)
2. 2 kali/hari (pukul ...) 3. 3 kali/hari
(pukul ...) 4. > 3 kali/hari
(pukul ...) 8. Apakah mengkonsumsi sarapan
(minimal mengandung 300 Kalori) sebelum beraktifitas sehari-hari?
1. Ya. Pada pukul ...
2. Tidak. Alasan: ... (langsung ke no.10)
9. Jika Ya, seberapa sering Anda mengkonsumsi sarapan per minggu?
10. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makan siang?
1. Ya 2. Tidak.
Alasan ... (langsung ke no. 13)
11. Pada pukul berapa kebiasaan makan siang Anda dalam 1 bulan terakhir?
Pukul ... 1. pukul 11.00 – 14.00
2. < pukul 11.00 atau > pukul 14.00 Alasan: ... 12. Seberapa sering kebiasaan makan siang
Anda pada waktu tersebut?
1. Sering (4 – 7 kali/ minggu) 2. Tidak sering (<3 kali/ minggu) 13. Apakah Anda memiliki kebiasaan
mengkonsumsi makan malam ?
1. Ya 2. Tidak.
Alasan ... (langsung ke no. 16)
14. Pada pukul berapa kebiasaan makan malam Anda dalam 1 bulan terakhir?
pada waktu tersebut?
1. Sering (4 – 7 kali/ minggu) 2. Tidak sering (<3 kali/ minggu) 16. Pada pukul berapa Anda mengkonsumsi
makanan terakhir pada malam hari selama 1 bulan ini?
Pukul ... 1. < pukul 18.00
2. > pukul 18.00 (langsung ke no.18) 17. Jika Anda memiliki kebisaan
mengkonsumsi makanan terakhir pada malam hari <
pukul 18.00, seberapa sering kebiasaan tersebut?
1. Sering (4 – 7 kali/ minggu) 2. Tidak sering (<3 kali/ minggu)
18. Jika Anda memiliki kebiasaan
mengkonsumsi makanan terakhir pada malam hari
> pukul 18.00, seberapa sering kebiasaan tersebut?
1. Sering (4 – 7 kali/ minggu) 20. Seberapa sering Anda mengemil
/mengkonsumsi snack?
1. Sering (4 – 7 kali/ minggu). Jenisnya: manis/gurih* 2. Tidak sering (<3 kali/ minggu)
Ket: * pilih salah satu 21. Seberapa sering Anda mengkonsumsi
makanan jadi/jajanan/fastfood?
III. Riwayat Penyakit
22. Apakah menurut dokter, bapak/ibu menderita penyakit kronis?
1. Ya 2. Tidak
23. Jenis Penyakit Kronis berikut: 1. Jantung & Pembuluh Darah 2. Diabetes Mellitus
3. Paru-paru 4. Ginjal 5. Stroke 6. Lainnya,
sebutkan...
KUESIONER FOOD FREQUENCY KUALITATIF MODIFIKASI Nama Responden :
No Responden :
Petunjuk : kebiasaan makan sebulan lalu, beri tanda (x) pada poin yang tersedia!
Nama Bahan Makanan Frekuensi
Sering Jarang/tidak pernah >1 x/hr 4- 6x/mgg < 1- 3
x/mgg
Tidak pernah Sumber Karbohidrat
Nasi Singkong Ubi jalar Roti Mie
Sirop/minuman manis Sumber Protein Daging sapi Daging ayam Daging kambing Telur ayam Ikan segar Tempe/tahu Kacang-kacangan Sumber Lemak Susu Fullcream Minyak sayur Jeroan
Santan
Makanan Jadi/Jajanan Fastfood
Softdrink Gorengan Sumber serat Sayuran Buah-buahan
FORMULIR FOOD RECALL 24 HOUR
Nama Responden :
Waktu & Jenis Makanan
Bahan Makanan Jumlah
URT Berat (gr) URT Berat (gr)
Pagi
Siang
Malam
