REFERAT
GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR PADA PEMERIKSAAN CT SCAN
Diajukan dalam rangka memenuhi sebagian Persyaratan Meraih Derajat Dokter Spesialis Radiologi
Oleh Yudanti Riastiti NIM : 11/322187/PKU/12245
Pembimbing
dr. Bambang Purwanto Utomo, Sp.Rad
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta 2014
BAB I PENDAHULUAN
Gastrointestinal stromal tumors (GIST) merupakan tumor non epitelial
yang secara khas tumbuh di dinding traktus gastrointestinal, biasanya muncul dari lapisan muskularis propria atau muskularis mukosa dan berasal dari sel intersisial Cajal. Tumor dapat timbul pada esofagus, gaster, usus halus, colon, mesenterium, dan omentum. Gaster merupakan lokasi yang paling banyak terjadi (60-70%). Kadang asal tumor tidak dapat ditentukan, karena penyebaran peritoneal yang luas.1,2,3,4,5
GIST merupakan tumor yang jarang terjadi, tetapi merupakan tumor mesenchymal yang paling sering timbul pada traktus gastrointestinal. Insidensi sebenarnya dari tumor ini tidak diketahui pasti, diperkirakan ada 5.000-10.000 kasus baru per tahun di dunia. Tumor ini biasanya timbul pada pasien usia 40-70 tahun dan hanya 1-2% terjadi pada anak dan remaja. GIST tidak berhubungan dengan distribusi geografis, etnis atau ras dan tanpa predileksi seks. 1,3,4,5,
Gejala klinis GIST tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Tumor kecil sering tidak bergejala sehingga sering tidak diketahui, dan saat gejala muncul, tumor sudah besar atau sudah menyebar ke organ lain. Gejala klinis yang sering timbul adalah perdarahan saluran cerna karena ulserasi mukosa. Pada sebagian kasus dapat dijumpai massa yang palpable pada abdomen. Sebagian besar GIST bersifat jinak (70-80%), tetapi tumor ini memiliki spektrum mulai dari benigna sampai maligna, tergantung pada lokasi, ukuran tumor dan frekuensi mitosis. GIST maligna sering metastasis ke liver dan peritoneum tetapi jarang metastasis ke limfonodi, tulang maupun otak. 1,2,7
Peran pencitraan pada GIST adalah untuk deteksi, karakterisasi, analisis hubungan antara massa dan dinding gastrointestinal, staging, penilaian prognostik (penilaian tanda-tanda malignansi) dan follow up selama pengobatan.
CT dianggap sebagai modalitas pencitraan pilihan untuk deteksi, staging, perencanaan bedah dan folow up pasien dengan GIST. 8,9,10
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui peran CT scan pada GIST dan mengetahui gambaran lebih lanjut tentang GIST pada pencitraan CT scan, yang diharapkan dapat sebagai bekal untuk menegakkan diagnosis GIST dengan tepat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Struktur histologi traktus gastrointestinal
Traktus gastrointestinal mempunyai struktur histologi yang terdiri atas empat lapisan utama yaitu mukosa, submukosa, muskularis dan serosa. Lapisan mukosa tersusun atas (1) epitel pembatas; (2) lamina propria yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang kaya akan pembuluh darah kapiler, limfe dan sel-sel otot polos, kadang-kadang terdapat kelenjar-kelenjar dan jaringan limfoid; dan (3) muskularis mukosa. Submukosa terdiri atas jaringan ikat longgar dengan banyak pembuluh darah dan limfe, pleksus saraf submukosa (Meissner), dan kelenjar-kelenjar dan/atau jaringan limfoid. Lapisan muskularis tersusun atas: (1) sel-sel otot polos, berdasarkan susunannya dibedakan menjadi 2 sublapisan menurut arah utama sel-sel otot yaitu sebelah dalam (dekat lumen), umumnya tersusun melingkar (sirkuler); pada sublapisan luar, kebanyakan memanjang (longitudinal); (2) kumpulan saraf yang disebut pleksus myenteric ( Aurbach), yang terletak antara 2 sublapisan otot; (3) pembuluh darah dan limfe. Serosa merupakan lapisan tipis yang terdiri atas: (1) jaringan ikat longgar yang kaya akan pembuluh darah dan jaringan adiposa; dan (2) mesotel. Gambar skematis struktur histologis traktus gastrointestinal dapat dilihat di Gambar 1 dan 2. 11,12,13
Interstitial cells of cajal (ICC) adalah sel-sel khusus pada traktus
gastrointestinal yang berperan penting dalam mengatur fungsi dan motilitas otot polos serta berkoordinasi dengan sistem saraf enterik. ICC terdistribusi bervariasi dari esofagus sampai sphincter anal internal. Sanders (1996, 1999) mengklasifikasikan ICC menjadi beberapa. IC-MY adalah ICC di regio myenteric gaster, usus halus dan colon. IC-SM (submucosal ICCs) adalah ICC yang terdapat di sepanjang permukaan submukosa dari lapisan muskularis sirkular colon. IC-DMP adalah ICC pada deep muscular plexus pada usus halus. IC-IM adalah intramuscular ICC pada esofagus, gaster dan colon (Gambar 3). C-kit adalah glikoprotein transmembran berperan penting dalam
perkembangan dan pematangan ICC. Kondisi fisiologis seperti penuaan, serta kondisi patologi berpengaruh negatif terhadap ICC networks dan fungsinya.14,15
B. Gastrointestinal Stromal Tumor
1. Definisi
Istilah gastrointestinal stroma tumor (GIST) ini diciptakan pada tahun 1983 oleh Clarck dan Mazur. Sebelum tahun 1983, GIST diklasifikasikan sebagai tumor otot polos, bersama leiomioma, leiomioblastoma dan leiomiosarkoma. Dengan adanya kemajuan dalam mikroskop elektron dan imunohistokimia, sekarang diketahui bahwa GIST adalah tumor nonepithelial yang muncul dari sel-sel interstitial Cajal. GIST didefinisikan sebagai tumor sel spindel, epitheloid, atau pleomorfik mesenchymal dari traktus pencernaan yang mengekspresikan protein KIT (CD117, stem cell reseptor faktor) yang terdeteksi pada imunohistokimia. Sifat ini membedakan GIST dari leiomioma, leiomiosarkoma, schwannoma yang tidak mengekspresikan protein KIT. 1,2,3,7, 8
2. Epidemiologi
GIST merupakan tumor mesenchymal yang paling sering terjadi, mencapai 1-3% dari semua tumor gastrointestinal dan 2,5% dari tumor gaster. Tumor ini jumlahnya lebih sedikit dibanding tumor epitel dan tumor limfoma. 17
Insidensi sebenarnya dari tumor ini tidak diketahui pasti, diperkirakan 10-20 kasus/1.000.000 pendududuk di Amerika serikat. Di perkirakan terdapat 5000-10.000 kasus baru per tahun di dunia. Tumor ini biasanya timbul pada pasien usia 40-70 tahun. Kebanyakan muncul diatas usia 50 tahun, jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun dan hanya 1-2% terjadi pada anak dan remaja. GIST tidak berhubungan dengan distribusi geografis, etnis atau ras dan tanpa predileksi seks. 1,3,4,5,
3. Etiologi dan patofisiologi
Sel di kontrol oleh beberapa gen yang menentukan kapan tumbuh dan membelah menjadi sel-sel baru. Gen tertentu yang membantu sel-sel tumbuh dan membelah disebut onkogen. Gen lainnya yang memperlambat pembelahan sel atau menyebabkan sel mati pada waktu yang tepat disebut tumor supressor gen. Kanker dapat disebabkan oleh perubahan DNA yang mengaktifkan onkogen atau mematikan tumor supressor gen.1, 18
Pada GIST diketahui terdapat perubahan gen yang mengontrol sel, tapi masih belum diketahui dengan jelas apa penyebab perubahan gen tersebut. Perubahan gen pada GIST adalah perubahan onkogen yang disebut kit. Gen c-kit ditemukan di semua sel tubuh. Gen ini mengarahkan sel untuk membuat protein yang disebut KIT. KIT adalah reseptor tirosin kinase tipe 3 yang penting untuk adesi, apoptosis dan diferensiasi sel melanosit, sel germinal, sel mast, sel-sel induk hematopoietik, sel-sel-sel-sel interstitial Cajal. Biasanya gen c-kit dalam sel-sel interstitial Cajal (ICC) tidak aktif. Pada sekitar 85-90% pasien GIST terjadi mutasi gen c-kit menjadi aktif. Hal tersebut menyebabkan proliferasi sel tanpa ada hambatan dan resisten terhadap apoptosis. 1,17, 18
Pada sekitar 5%- 10% dari GIST, terjadi mutasi pada gen yang berbeda yang disebut PDGFRA. Gen ini menyebabkan sel membuat terlalu banyak protein PDGFRA yang memiliki efek yang sama seperti KIT pada sel. Kebanyakan GIST mengalami mutasi pada gen c-kit atau PDGFRA, tapi tidak pada keduanya secara bersamaan. Sejumlah kecil GISTs tidak memiliki perubahan baik dari kedua gen ini. Para peneliti masih mencoba untuk menentukan apa perubahan gen menyebabkan kanker ini. 1, 16, 17
4. Lokasi
GIST dapat timbul di setiap bagian traktus gastrointestinal mulai dari esofagus sampai rectum, mesenterium, dan omentum. GIST secara khas tumbuh dari lapisan muskularis propria. Dari beberapa penelitian disebutkan bahwa gaster merupakan lokasi tersering (60-70% kasus) dan 25-35% kasus
terjadi di usus halus. Kolon, rektum, apendiks (5%) dan esofagus (< 2%) merupakan lokasi yang jarang. 8,9,10, 16, 1
5. Patologi dan Klasifikasi Histologi
Ukuran GIST bervariasi dari beberapa milimeter sampai lebih dari 30 cm. GIST pada traktus gastrointestinal biasanya melibatkan lapisan otot luar sehingga memiliki kecenderungan untuk tumbuh eksofitik, dengan gambaran sebagai massa yang timbul dari dinding usus. Tumor juga sering meluas ke permukaan mukosa segmen usus yang terlibat dan terlihat ulserasi mukosa pada permukaan luminal tumor hingga 50% kasus. 4, 10, 19,20
Pada pemeriksaan patologi secara makroskopis, GIST yang kecil akan tampak sebagai nodul pada serosa, subserosa atau intramural yang biasanya dijumpai secara kebetulan pada pemeriksaan endoskopi ataupun operasi abdomen untuk tujuan lain. Sedang tumor yang besar dapat menonjol kedalam lumen usus atau kedalam lapisan serosa. Pada yang lesi besar dapat terjadi fokus perdarahan, degenerasi kistik, dan nekrosis. Dapat dijumpai rongga yang terbentuk dari perdarahan yang luas atau nekrosis yang berhubungan dengan lumen usus. Pada potongan bagian dari spesimen tumor, GIST dapat berupa massa yang kenyal sampai rapuh, sering disertai dengan fokus perdarahan dan memiliki permukaan pink, cokelat, atau abu-abu (Gambar 4). 4,19,20
GIST diklasifikasikan secara histologis berdasarkan morfologi sel yang dominan, yaitu sel spindle, sel epiteloid dan campuran. GIST sel spindle yang terdiri dari sel-sel berbentuk cerutu dengan inti memanjang dan sitoplasma eosinofilik sampai basofilik. GIST epiteloid terdiri dari sel-sel bulat atau poligonal dengan nukleus di pusat (Gambar 5 ). GIST tipe campuran mempunyai gambaran yang merupakan campuran dari sel spindle dan epiteloid. GIST dapat menampilkan berbagai pola arsitektur. GIST sel spindle dapat diatur dalam bundel jalinan fasikula menyerupai tumor otot polos atau pola palisading nuklir menyerupai tumor selubung saraf. GIST juga dapat menampilkan pola dengan
vaskularisasi yang menonjol. Kadang, GIST terdiri dari sel-sel bulat seragam kecil yang menampilkan pola organoid menyerupai tumor neuroendokrin. 2,19
Morfologi sel spindle terdapat pada 70% -80% dari GIST gaster, dengan sisanya 20% -30% memiliki morfologi epiteloid. GIST usus halus paling sering adalah tumor sel spindle. Sebagian besar GIST di anorektal, kolon, dan esofagus adalah dari jenis sel spindle, tetapi kadang-kadang dapat ditemukan jenis epiteloid pada tempat tempat tersebut. Dapat juga ditemukan campuran elemen spindle dan epiteloid pada tumor. 2,19
6. Diagnosis
Diagnosis GIST dapat ditegakkan dari gambaran klinis yang ditemukan, pemeriksaan radiologi, endoskopi, pemeriksaan patologi dan imunohistokimia. Diagnosis pastinya dengan pemeriksaan imunohistokimia yang mengekspresikan protein KIT. Pemeriksaan radiologi yang mempunyai sensitifitas tinggi untuk mendeteksi GIST adalah pemeriksaan CT Scan. Pada pemeriksaan ini bisa dibedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik ataupun yang intramural. 18,20
7. Gambaran klinis
Gambaran klinis tidak khas, tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Tumor kecil biasanya ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan radiologi atau pembedahan untuk tujuan yang lain. Tumor yang besar biasanya memperlihatkan gejala. Gejala paling sering adalah perdarahan traktus gastrointestinal akibat ulserasi mukosa berupa hematemesis, melene, hematochezia, atau gejala dan tanda anemia akibat perdarahan tersamar. Gejala yang lain berupa mual, muntah, nyeri abdomen, penurunan berat badan distensi abdomen, obstruksi usus teraba massa abdomen. Pada kasus tertentu nyeri abdomen merupakan gejala yang sering. Tumor di duodenum dapat
memperlihatkan gejala ikterus obstruktif dan mungkin dibingungkan dengan kanker pankreas. 1,7,10,17
8. Pemeriksaan Radiologi
a. Pemeriksaan traktus gastrointestinal dengan kontras barium
Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk deteksi awal adanya keluhan yang berhubungan dengan kelainan traktus gastrointestinal. Saat ini pemeriksaan ini sudah sering digantikan dengan pemeriksaan endoskopi. Pada pemeriksaan dengan barium, GIST memiliki gambaran klasik sebagai massa submukosa, mirip dengan leiomioma dan leiomyosarcoma. Masa berbatas tegas tepi licin, tepi lesi membentuk sudut tumpul dengan dinding lambung. Permukaan mukosa halus saat dilapisi dengan barium, dan biasanya utuh kecuali pada area fokus ulserasi, yang dapat dilihat pada 60% kasus. Massa polipoid intraluminal fokal menyerupai polip mukosa adalah gambaran paling umum dari pemeriksaan barium GIST gaster. Pemeriksaan barium dari usus halus dapat mengungkapkan massa intraluminal atau submukosa. Massa berbatas tegas, tepi licin tetapi permukaan mukosa dapat memperlihatkan ketidakteraturan luminal atau ulkus fokal. Tumor ini dapat memperlihatkan efek massa signifikan pada segmen yang terkena usus atau segmen yang berdekatan. Rongga dan pembentukan fistula dapat terjadi, mengakibatkan pembesaran luminal dan komunikasi dari rongga atau fistula dengan lumen usus (Gambar 6).19
b. Pencitraan CT scan
CT scan merupakan pencitraan standar dianggap sebagai modalitas pencitraan pilihan pada pasien GIST. CT mempunyai reliabilitas tinggi dalam deteksi dan staging. CT Scan dapat membedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik ataupun yang intramural. CT juga merupakan standar untuk menilai respon terapi. 8,9,10, 21
Protokol pemeriksaan CT scan untuk staging terdiri dari CT non kontras, CT dengan kontras fase arteri , fase vena porta hepatis dan vena porta yang
mencapai seluruh abdomen dan pelvis. Kontras menggunakan 120 ml
nonionic iodine contrast agent (300/ml) diinjeksikan intravena dengan
kecepatan aliran 3-4 ml/ detik. Fase arteri terjadi 30-40 detik setelah injeksi kontras, fase vena terjadi 60-70 detik setelah injeksi kontras. Pada staging pasien juga diberikan kontras oral negatif/air untuk mendeteksi lesi di dinding traktus gastrointestinal. Pada evaluasi terapi dan akhir terapi pasien diberikan kontras oral positif untuk mendeteksi adanya recurent tumor dan metastasis ke peritoneal.21
Gambaran GIST pada CT scan mayoritas tampak sebagai massa endoluminal/ekstraluminal (eksofitik)/campuran berbatas tegas dengan berbagai atenuasi pada CT berdasarkan ukuran. Lesi kecil yang biasanya jinak, relatif homogen (Gambar 7). Lesi yang lebih besar biasanya dengan densitas heterogen batas sebagian besar tegas tetapi ada juga yang batasnya tidak tegas dan kecenderungan untuk menyebar ke struktur di sekitarnya. Post pemberian kontras tampak penyangatan heterogen. Tumor besar (> 5cm) sering memperlihatkan area sentral nekrosis atau perdarahan. Berbagai tingkat nekrosis sering terlihat di dalam massa. Pola penyangatan perifer berkorelasi dengan perdarahan di sentral, nekrosis, dan pembentukan kista (Gambar 8). Udara di sentral dan kalsifikasi mural jarang ditemukan. Massa biasanya menggeser organ dan pembuluh darah yang berdekatan, tetapi invasi langsung dari struktur yang berdekatan kadang dapat terlihat pada penyakit lanjut. Gambaran tersebut berlaku untuk GIST di semua lokasi. Namun, ada gambaran GIST yang mungkin khas berdasarkan lokasi.4,8,22
GIST pada gaster biasanya memperlihatkan ekstensi ke ligamentum gastrohepatic, ligamen gastrolienale, dan lesser sac, dan sering bagian besar tumor terlihat di lokasi ekstragaster. Selanjutnya, rongga yang berkembang dari nekrosis sentral atau perdarahan di tumor yang lebih besar dapat berhubungan dengan lumen lambung (Gambar 9). 8
GIST dapat terjadi di sepanjang usus halus, biasanya muncul dengan tanda dan gejala obstruksi atau dengan perdarahan. GIST dapat muncul sebagai massa intramural atau polip intraluminal dan dapat ekstensi ke
mesenterium berdekatan (Gambar 10). GIST usus halus memperlihatkan gambaran yang serupa pada penyangatan perifer dan area sentral dengan densitas rendah. 8,19
GIST kolon digambarkan sebagai tumor transmural yang melibatkan permukaan intraluminal dan extraserosal dari usus besar. Gambaran lain termasuk perubahan kistik, perdarahan, nekrosis, atau kalsifikasi. GIST kolon memperlihatkan pertumbuhan yang melingkar dengan aneurisma. 8,19
GIST Anorektal merupakan massa mural yang meluas ke dinding rektum. Gambaran CT berupa massa mural batas tegas dapat timbul ulserasi mucosa. Penyebaran eksternal sering terjadi dengan perluasan massa ke dalam fossa ischiorektalis, prostat, atau vagina. Gambaran paling sering adalah massa polipoid intraluminal fokal . 19
GIST esofagus dapat berukuran hingga 25 cm dan yang paling sering di sepertiga distal esofagus. Gambar CT scan berupa masa dengan atenuasi homogen atau heteroge yang dapat berisi area sentral atenuasi rendah akibat perdarahan, nekrosis, atau degenerasi kistik. 19
c. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI)
MRI sangat membantu dalam deteksi dan karakterisasi kecurigaan metastasis hepar, terutama jika dalam pemeriksaan CT scan negatif karena sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi lesi hati kecil. Selain itu, MRI merupakan metode alternatif untuk CT jika terdapat kontraindikasi untuk CT ada (misalnya alergi terhadap zat kontras iodine). MRI juga efektif dalam staging tumor untuk perluasan lokal.21
Gambaran MRI GIST gaster bervariasi, karena tingkat nekrosis dan perdarahan yang mempengaruhi pola sinyal intensitas. Komponen padat tumor tampak sebagai intensitas sinyal rendah pada gambar T1-weighted images, dan intensitas sinyal tinggi pada gambar T2-weighted images dan setelah penyangatan dengan gadolinium (Gambar. 7). Perdarahan pada GIST bervariasi dari intensitas sinyal tinggi ke rendah baik pada T1 dan T2-weighted images tergantung pada usia perdarahan. 1,4
Metastasis hati biasanya berupa massa dengan intensitas sinyal rendah atau menengah pada T1-weighted sequences dan sedikit terang pada
T2-weighted sequences. Nekrosis sering terjadi pada massa yang lebih besar.
Perdarahan jarang pada metastasis hati tetapi dapat bermanifestasi sebagai peningkatan sinyal pada urutan T1-weighted sequence.4
d. Positron emission tomography
Positron emission tomography (PET) / CT dengan FDG adalah alternatif
yang potensial untuk CT dan dapat berguna untuk melihat GIST, terutama jika hasil CT scan atau MRI tidak jelas. Pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk mencari kemungkinan penyebaran daerah kanker untuk membantu menentukan apakah operasi adalah pilihan. PET scan juga dapat membantu dalam mencari tahu apakah terapi obat bekerja karena FDG-PET memungkinkan penilaian respon awal. PET / CT scan harus mencakup toraks lengkap, abdomen dan pelvis. Selama follow up, scan abdoment selalu diperlukan, sementara scan lanjut toraks hanya diminta pada pasien dengan metastasis paru atau penyakit progresif. Untuk PET, FDG harus diterapkan sebagai radionuklida pilihan dan aktivitas diberikan harus sesuai dengan pedoman the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Umumnya, CT dosis penuh dengan zat kontras iodine harus dimasukkan sesuai dengan pedoman CT sebelumnya. PET / CT dengan dosis rendah atau non-ditingkatkan CT tidak mengimbangi CT seperti dijelaskan di atas.1, 18
9. Pemeriksaan imunohistokimia
Meskipun GIST sudah dapat diduga melalui gejala klinis, pemeriksaan radiologi dan histopatologi, tetapi diagnosis pasti harus berdasarkan pada pemeriksaan imunohistokimia beberapa penanda tumor, seperti CD117, CD34, dan α smooth muscle actin (SMA), protein S-100, desmin. Deteksi CD117 sangat mendukung konfirmasi diagnosis GIST. Pemeriksaan dengan antigen CD 117, sebagai c-kit protein yang merupakan membran reseptor dengan komponen
tyrosine kinase, menghasilkan ekspresi positif (72-95%). Pemeriksaan dengan antigen CD34, yang merupakan antigen terhadap sel progenitor hematopoetik yang banyak dijumpai pada tumor mesenkim, menghasilkan ekspresi positif (60-70%). Pemeriksaan dengan α smooth muscle actin memperlihatkan ekspresi yang tidak begitu kuat (30-40%). Pemeriksaan dengan desmin dan S-100 protein memperlihatkan ekspresi yang lemah (< 5%). 2,17,20,23,24
Hirota dan Isozaki mengklasifikasikan tumor stroma mejadi GIST, tumor otot polos, dan tumor sel Schwann berdasarkan data tersebut diatas. Tumor stroma mengekspresikan CD117 atau CD34 adalah GIST. Tumor stroma tanpa CD117 dan CD34 dengan ekspresi positif untuk desmin diklasifikasikan ke dalam tumor otot polos. Sedangkan tumor stroma tanpa CD117 dan CD34 dengan ekspresi positif untuk protein S-100 adalah tumor sel schwan.23,24
10. Staging
Staging digunakan untuk menggambarkan luasnya penyebaran sebagian
besar jenis kanker, termasuk GIST. Sistem yang paling umum digunakan adalah sistem TNM dari the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual tahun 2010 maka GIST dinilai sistem TNM seperti keganasan dengan ditambah penilaian tingkat mitosis. T (ukuran tumor primer): TX (tidak dapat dinilai), T0 (tidak ada bukti tumor primer), T1 (≤2cm), T2 (> 2 cm tapi <5cm), T3 (> 5cm tapi <10 cm) dan T4 (> 10cm dalam dimensi terbesar). N (kelenjar getah bening regional): NX (tidak dapat dinilai), N0 (tidak ada metastasis kelenjar regional) dan N1 (metastasis kelenjar regional). M (Metastasis jauh): M0 (tidak ada metastasis jauh) dan M1 (setiap metastasis jauh). Indek mitosis: Rendah (≤5 per 50 hpf) dan tinggi (> 5 per 50 hpf ). Staging GIST berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual tahun 2010 dapat dilihat di tabel 1. 18
11. Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari GIST meliputi tumor mesenchymal lainnya seperti leiomioma, leiomiosarcoma dan schwannoma. Temuan pencitraan dari semua
tumor ini mirip dengan GIST karena mereka berasal dari dinding traktus gastrointestinal. Adenokarsinoma dan limfoma juga harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding GIST.
a. Leiomioma/Leiomiosarkoma
Leiomioma berasal lapisan dari muskularis mukosa atau muskularis propria, yang terdiri dari sel-sel otot polos berbatas tegas. Tumor ini paling sering ditemukan di esofagus dan jarang ditemukan di gaster dan duodenum. Pada endoskopi ultrasonografi terlihat sebagai massa hipoekhoik homogen di lapisan mukosa muskularis. Pada CT scan, tumor ini tampak sebagai massa subepitel atau intralumen bentuk bulat atau oval yang hipodens homogen berbatas tegas tepi licin. Dapat terjadi kalsifikasi dan ulserasi pada permukaan tumor. Pada fase awal tumor ini, CT scan dengan kontras dapat terlihat bahwa mukosa gaster lebih menyangat dibandingkan dengan tumor, sehingga memperjelas bahwa asal tumor dari submukosa. Leiomiosarkoma juga jarang mengalami metastasis ke limfonodi regional. Karena temuan pencitraan mereka tumpang tindih dengan GIST. 2, 22, 25
b. Gastrointestinal Schwannoma
Gastrointestinal Schwannoma (GS) merupakan tumor yang jarang dan
sekarang dianggap berbeda dari schwannoma konvensional yang muncul pada jaringan lunak atau sistem saraf pusat. GS diklasifikasikan sebagai tumor mesenchymal atau neuroectodermal. GS paling sering pada lambung (60-70% kasus), diikuti oleh kolon dan rektum. Schwannoma di esofagus dan usus halus jarang dilaporkan. GS diduga timbul dari pleksus myenteric dalam dinding traktus pencernaan karena kesamaan immunophenotypic mereka. Tumor ini biasanya muncul pada dekade ketiga sampai kelima kehidupan, sering asimtomatik tapi kadang terdapat rasa tidak nyaman di abdomen bagian atas dan perdarahan saluran cerna dari ulserasi mukosa. 22,26, 27
Gambaran CT GS di berbagai lokasi tampak sebagai massa subepitel terbatas tegas dengan berbagai derajat perubahan kistik internal. Post pemberian kontras tampak penyangatan minimal selama fase arteri dan penyangatannya terlambat selama fase equilibrium. Schwannoma ganas memperlihatkan nekrosis dan penyangatan heterogen (Gambar 10). Atenuasi homogen dapat terjadi karena ukuran tumor kecil. GS berukuran kecil tampak sebagai massa berbatas tegas, atenuasi homogen tanpa perdarahan, daerah atenuasi rendah intralesi, atau degenerasi kistik. 22,26, 27
c. Adenokarsinoma gastrointestinal
Adenokarsinoma gastrointestinal jarang terjadi sebelum usia 40 tahun, insidensinya semakin meningkat setelahnya dengan puncak insidensi pada dekade ketujuh kehidupan di Amerika serikat. Adenokarsinoma adalah keganasan primer yang paling umum dari gaster dan usus halus. Gambaran berupa penebalan fokal dinding usus dengan mukosa yang irreguler atau
focal infiltration pada dinding yang biasanya bermanifestasi sebagai lesi annular di usus kecil proksimal. Gambaran lainnya sebagai pertumbuhan mukosa atau polipoid yang irreguler dengan atau tanpa ulserasi mukosa dan obstruksi. Kanker ini umumnya disertai dengan limfadenopati, metastasis atau asites. 9, 10
d. Limfoma
Limfoma umumnya ditemukan di gaster dan usus halus. Limfoma gaster mencapai 1-5% tumor di gaster. Karena karakteristik submukosa menyebar, limfoma gaster sering muncul sebagai penebalan abnormal dinding gaster sirkumferential atau pelebaran usus/ aneurisma dengan dengan limfadenopati abdominal. Kadang-kadang, limfoma lambung dapat membentuk suatu massa fokal yang menyerupai tumor subepitel (Gambar).9,22
12. Terapi
Terapi yang utama pada GIST primer terlokalisasi dan tidak terdapat metastasis adalah reseksi radikal tanpa reseksi limfadenopati. Metode ini memberikan harapan sembuh paling besar. Reseksi limfadenopati biasanya tidak diperlukan karena GIST sangat jarang menyebar secara limfatik. Morinaga et al. berpendapat bahwa reseksi lengkap GIST, bahkan jika ukurannya kecil adalah wajib, namun diseksi kelenjar getah bening rutin tidak diperlukan. Pross et al. juga melaporkan bahwa diseksi kelenjar getah bening adalah sia-sia dalam pengobatan GIST gaster. Namun, meskipun dilakukan reseksi total dengan tepi yang bersih, tingkat rekurensi tetap tinggi; rekurensi pada hepar atau mesenterium terjadi pada 40-90% pasien yang menjalani pembedahan kuratif.(23) Hal ini sebagian mungkin disebabkan oleh terjadinya ruptur tumor yang berujung pada implantasi pada mesenterium. Resiko terjadinya rekurensi memerlukan ketelitian teknik operasi dan biopsi per kutan sebaiknya dihindari.1,4,24
Pada kondisi tertentu dan pada GIST sudah tidak dapat direseksi, dilakukan kemoterapi dengan target terapi. Pada 1999, ditemukan sebuah obat baru yang efektif untuk mengobati GIST, yang bekerja dengan menginhibisi enzim tyrosin kinase secara selektif menggunakan tirosin kinase inhibitor STI-671. Obat ini baru-baru ini disetujui untuk penggunaan klinis di Amerika Serikat sebagai imatinib mesylate (Gleevec, Novartis). Ini adalah terapi molekuler baru yang memiliki toksisitas minimal. 1,4,24
BAB III PEMBAHASAN
Tumor submukosa dan tumor mesenchymal origin stromal traktus gastrointestinal muncul dalam submukosa atau muskularis propria dinding traktus gastrointestinal. Tumor ini dibagi menjadi tiga kategori yaitu tumor miogenic (leiomioma atau leiomyosarcomas), tumor neurogenik (schwannoma, tumor sel granular, dan neurofibroma) dan GIST. GIST merupakan tumor mesenkimal gastrointestinal yang secara absolut jarang ditemukan tetapi merupakan tumor mesenchymal yang paling sering timbul pada traktus gastrointestinal. Tumor ini dikarakterisasi oleh ekspresi dari reseptor tyrosine kinase growth factor, atau disebut juga reseptor KIT atau CD117. Ekspresi ini memungkinkan tidak terkontrolnya pertumbuhan tumor dan resisten terhadap apoptosis 27
Kebanyakan GIST (70% -80%) bersifat benigna. Tetapi perubahan dari benigna ke maligna dapat diprediksi, meskipun tidak absolut. Dari literatur disebutkan banyak faktor yang diidentifikasi sebagai variabel yang mampu memprediksi perkembangan GIST meliputi ukuran, indeks mitosis, adanya nekrosis tumor, penanda proliferasi sel dan lokasi tumor. Temuan dari variabel tersebut di cari sehingga lingkungan biologi dapat diprediksi. Jadi, istilah "benigna" atau "maligna" sering dihindari, dan GIST diklasifikasikan sesuai dengan potensi keganasannya berdasarkan faktor-faktor prognostik yang paling relevan yaitu lokasi tumor, ukuran dan indeks mitosis menjadi resiko tinggi, resiko menengah, resiko rendah dan resiko sangat redah. Klasifikasi ini dikembangkan di the Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) oleh Miettinen dan Lasota, kedua patolog berdasarkan tinjauan rinci jangka panjangnya. Klasifikasi ini kemudian diadaptasi dan disahkan oleh National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) untuk GIST (Tabel 2). 2, 8, 17
CT scan merupakan pencitraan standar dianggap sebagai modalitas pencitraan pilihan pada pasien GIST. Pemeriksaan CT scan pada GIST harus menggunakan bahan kontras intravena dan kontras oral negatif atau positif. CT mempunyai reliabilitas tinggi dalam dalam deteksi dan staging. CT Scan dapat
membedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik ataupun yang intramural. CT juga merupakan standar untuk menilai respon terapi (Gambar 13). 8,9,10, 21
Gambaran GIST pada CT scan tampak sebagai massa endoluminal/ ekstraluminal (eksofitik) atau campuran berbatas tegas dengan berbagai atenuasi pada CT berdasarkan ukuran. Lesi kecil biasanya jinak dan cenderung berbatas tegas dan relatif homogen. Lesi yang besar biasanya tampak sebagai massa dengan densitas heterogen batas dapat tegas atau tidak, dengan pertumbuhan dan kecenderungan untuk menyebar ke struktur di sekitarnya. Post pemberian kontras tampak penyangatan heterogen. Tumor besar (> 5cm) sering memperlihatkan area pusat nekrosis atau perdarahan. Berbagai tingkat nekrosis sering terlihat di dalam massa. Pola penyangatan perifer berkorelasi dengan perdarahan di sentral, nekrosis, dan pembentukan kista. Udara di sentral dan kalsifikasi mural jarang ditemukan. Massa biasanya menggeser organ dan pembuluh darah yang berdekatan, tetapi invasi langsung dari struktur yang berdekatan kadang dapat terlihat pada penyakit lanjut.4,8,22
GIST maligna sering metastasis ke liver dan peritoneum. CT scan sensitif untuk mendeteksi adanya metastasis hepar, peritoneal, paru-paru dan tulang. Diagnosis GIST dapat dicurigakan bila dijumpai adanya massa GIST yang besar dan kompleks dengan metastasis hepar tetapi tanpa limfadenopati. Lesi dihepar dapat hipervaskular, atau mungkin muncul dengan gambaran lesi kistik dengan multilokular fluid-fluid levels.
Diagnosis banding dari GIST meliputi leiomioma/leiomiosarkoma, schwannoma, adenokarsinoma dan limfoma. Temuan pencitraan leiomioma, leiomiosarcoma mirip dengan GIST karena mereka berasal dari dinding traktus gastrointestinal. Karena temuan pencitraan mereka tumpang tindih dengan GIST, tidak mungkin untuk membedakannya hanya dengan pencitraan CT scan. Yang dapat membedakan secara pasti GIST dengan leiomioma/leiomiosarkoma hanya dari pemeriksaan imunohistokimia. Pada pemeriksaan imunohistokimia leiomioma/leiomiosarkoma didapatkan
pewarnaan positif aktin otot dan desmin sedangkan pewarnaan untuk CD117, CD34, dan protein S100 negatif. 2, 22, 25
GS dan GIST kecil memperlihatkan temuan pencitraan serupa tetapi GS lebih sering menunjukkan pola pertumbuhan eksofitik atau campuran, pola penyangatan homogen, kelenjar getah bening perilesional, dan tumbuh lebih lambat dari GIST. 2, 4, 22, 27
Pada CT, adenokarsinoma polipoid gaster dapat meluas ke dinding lambung dan dapat menyerupai tumor mesenchymal. Tepi tepi adenokarsinoma lebih sering spiculated daripada licin, dan biasanya terkait dengan limfadenopati regional, hal itu jarang terjadi pada GIST. Adenokarsinoma di usus halus biasanya bermanifestasi sebagai lesi annular di usus halus proksimal, sedangkan GIST jarang melibatkan dinding usus konsentris. Pertumbuhan limfoma jarang menunjukkan pertumbuhan eksofitik 2, 4, 22, 27
Limfoma gaster kadang-kadang memiliki gambaran CT mirip dengan tumor mesenchym. Limfoma menghasilkan massa besar dalam usus kecil yang mungkin nekrosis, terbentuk kavitasi, dan meluas ke mesenterium berdekatan. Pertumbuhan limfoma jarang menunjukkan pertumbuhan eksofitik. Limfadenopati homogen di mesenterium, retroperitoneum cavum abdomen dan pelvis sangat membatu dalam membedakan limfoma dengann GIST. 2, 4, 22, 27
Selain untuk deteksi dan staging GIST, CT dengan kontras secara rutin digunakan untuk memantau respon terapi tumor. Derajat dan pola penyangatan diamati pada CT scan berguna untuk mengidentifikasi perubahan setelah pengobatan. Pada CT dengan kontras, respon terhadap imatinib ditandai dengan transisi cepat dari pola hiperatenuasi heterogen menjadi pola hipoatenuasi homogen dengan resolusi penyangatan nodul tumor dan penurunan pembuluh tumor. Densitas metastasis hati setelah pengobatan menurun sekitar 20-25 HU, yang mendekati tapi lebih dari kista (<15 H). Unit ini kisaran Hounsfield mungkin membantu dalam membedakan kista benar dari metastasis setelah pengobatan dengan Gleevec. 8
SIMPULAN
GIST merupakan tumor mesenkimal gastrointestinal yang paling sering timbul pada traktus gastrointestinal. Kebanyakan GIST bersifat jinak, tetapi perubahan dari jinak ke ganas dapat diprediksi berdasarkan lokasi tumor, ukuran dan indeks mitosis menjadi resiko tinggi, resiko menengah, resiko rendah dan resiko sangat redah.
CT scan merupakan modalitas pencitraan pilihan dalam deteksi, staging, dan standar untuk menilai respon terapi.
Gambaran GIST pada CT scan mayoritas tampak sebagai massa intraluminal/ ekstraluminal(eksofitik) atau campuran berbatas tegas dengan berbagai atenuasi pada CT berdasarkan ukuran. Lesi kecil, yang biasanya jinak, cenderung berbatas tegas dan relatif homogen. Lesi yang lebih besar biasanya dengan densitas heterogen batas dapat tegas atau tidak dan kecenderungan untuk menyebar ke struktur di sekitarnya. Massa biasanya menggeser organ dan pembuluh darah yang berdekatan, tetapi invasi langsung dari struktur yang berdekatan kadang dapat terlihat pada penyakit lanjut.
Diagnosis banding dari GIST meliputi leiomioma/leiomiosarkoma, schwannoma, adenokarsinoma dan limfoma. Temuan CT scan leiomioma, leiomiosarcoma dan schanoma sangat mirip dengan sehingga yang dapat membedakan hanya dari pemeriksaan imunohistokimia. Temuan CT adenokarsinoma dan limfoma mirip dengan GIST tetapi kedua tumor ini jarang tumbuh eksofitik dan sering ditemukan limfadenopati regional. Pada adenokarsinoma batasnya sering irreguler.
Dalam menilai respon terapi dengan CT scan, derajat dan pola penyangatan serta perubahan harus diamati.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ulusan S, Koç Z. Radiologic findings in malignant gastrointestinal stromal tumors. Diagn Interv Radiol. 2009; 15:121-26
2. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: definition, clinical,
histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch. 2001; 438:1-12.
3. King DM. The radiology of gastrointestinal stromal tumours (GIST). Cancer Imaging. 2005; 5: 150-56
4. Sandrasegaran K, Rajesh A, Rydberg J, Rushing DA, Akisik FM, Henley JD. Gastrointestinal Stromal Tumors: Clinical, Radiologic, and Pathologic Features. Am J Roentgenol. 2005; 184:803-11
5. Patnaik S, Jyotsnarani Y, Rammurti S. Radiological Features of Metastatic Gastrointestinal Stromal Tumors. J Clin Imaging Sci. 2012; 2:43
6. Otto C, Agaimy A, Braun A, Rädecke J, Hoeppne J, Illerhaus G, et al. Multifocal gastric gastrointestinal stromal tumors (GISTs) with lymph node metastases in children and young adults: A comparative clinical and histomorphological study of three cases including a new case of Carney triad, Diagnostic Pathology. 2011; 6:52
7. Burkill GJC, Badran M, Al-Muderis O, Thomas JM, Judson IR, Fisher C, et al. Malignant Gastrointestinal Stromal Tumor: Distribution, Imaging Features, and Pattern of Metastatic Spread. Radiology. 2003; 226:527-32 8. Chourmouzi D, Sinakos E, Papalavrentios L, Akriviadis E, Antonios
Drevelegas A. Gastrointestinal Stromal Tumors: a Pictorial Review. J Gastrointestin Liver Dis. 2009; 18(3): 379-83
9. Sripathi S, Srivastava RK, Ayachit A. CT features, mimics and atypical presentations of gastrointestinal stromal tumor (GIST). Indian J Radiol Imaging 2011;21:176-81.
10. Afifi AH, Eid M. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): Diagnostic value of multi-detector computed tomography. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2012; 43:139-46
11. Gulwani H. Small bowel (small intestine) Normal histology.{update 2012 Aug, cited 2014 sep 01}. Available from http://www.pathologyoutlines.com/topic/smallbowelnormalhistology.html 12. Anonim, {cited 2014 sep 02}. Available from
http://www.dartmouth.edu/~anatomy/Histo/lab_5/GI/DMS132/popup.html 13. Putz R, Pabs R, editors. Sobotta, Atlas of Human Anatomy Vol 2. 14th
ed. Urban & Fischer; 2006
14. Sajee D, Huizinga JD. Interstitial Cells of Cajal. Sultan Qaboos Univ Med J. Nov 2012; 12(4): 411-21
15. Camborova, Hubka P, Sulkova I, Hulon I. The Pacemaker Activity of Interstitial Cells of Cajal and Gastric Electrical Activity. Physiol. Res. 2003; 52: 275-84
16. Hersh MR, Choi J, Garrett C, Clark R. Imaging Gastrointestinal Stromal Tumors. Cancer Control. 2005; 12(2): 111-5
17. Pelandré GL, Djahjah MC, Nobre LF, Gasparetto EL, Marchiori, Pereira BV, Et al. Tomographic findings of gastric gastrointestinal stromal tumor: a 14-case study. Radiol Bras. 2008; 41(5):297-303
18. American Cancer Society ( homepage on the internet). Gastrointestinal stromal tumor. {Update 2014 may 09; cited 2014 Aug 15}. Available from: http:/www.cancer.org/gastrointestinal-stromal-tumor-pdf
19. Levy AD, Remotti HE, Thompson WM, Sobin LH, Miettinen M. Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic correlation. Radiographics. 2003; 23(2):283-304, 456; quiz 532.
20. Nguyen VH, Imaging in Gastrointestinal stromal tumors- leiomyoma/leiomyosarcoma. {Update 2013 Sep 24; cited 2014 Aug 15}. Available from http://emedicine.medscape.com/article/369803-overview
21. Kalkmann J, Zeile M, Antoch G, Berger F, Diederich S, Dinter D, Fink C, et al. Consensus report on the radiological management of patients with gastrointestinal stromal tumours (GIST): recommendations of the German GIST Imaging Working Group. Cancer Imaging. 2012;12: 126-35 22. Gong J, Kang W, Zhu J, Xu J. CT and MR imaging of gastrointestinal
stromal tumor of stomach: a pictorial review. Quant Imaging Med Surg 2012;2(4):274-79
23. Hirota S, Isozaki K. Pathology of gastrointestinal stromal tumors. Pathol Int. 2006;56:1-9.
24. Kang KY, Lee W. Gastrointestinal Stromal Tumor with Extensive Lymphatic Metastasis: A Case Report. J Gastric Cancer. 2013;13(3):192-5
25. Gossios K, Tsianos E. CT evaluation of benign gastric lesions. Annal Of Gastroenterolog. 2004; 17(1):31-6
26. Levy AD, Quiles AM, Miettinen M, Sobin LH. Gastrointestinal schwannomas: CT features with clinicopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 2005;184:797-802
27. Choi JW, Choi D, Kim KM, Sohn TS, Lee JH, Kim HJ, Lee SJ. Small Submucosal Tumors of the Stomach: Differentiation of Gastric Schwannoma from Gastrointestinal Stromal Tumor with CT Korean J Radiol 2012;13(4):425-33
LAMPIRAN
Gambar 1. Gambaran skematis dari lapisan dinding gaster. 11
Gambar 3. Skema gambaran histologi dinding usus. A) serosa; B) intramuscular ICC (IC-IM) yang terdapat pada esophagus, gaster dan colon; C) lapisan musculus longitudinal ; D) plexus myentericus Auerbachi; E) myenteric ICC (IC-MY) terutama pada gaster, usus halus dan colon; G) lapisan musculus circular; H) plexus submucosus Meissneri; I) submucosal ICC (IC-SM) pada colon; J) submucosa.
A B
Gambar 4.A. GIST dari curvatura minor gaster pada laki-laki 55 tahun dengan hematemesis dan melena tampak cavitas (*) dan area perdarahan (panah). B. GIST usus halus pada wanita usia 93 tahun dengan nyeri abdomen di daerah pelvis kanan memperliatkan massa 20 cm berasal dari jejenum dan mengalami torsio menyebabkan obstruksi usus halus. 19
Gambar 5. Klasifikasi histologi GIST a. sel spindel, B. Sel epiteloid. Haematoxylin and eosin stain (pembesaran 40). 19
Gambar 6. GIST gaster. (a) Pemeriksaan abdomen dengan barium AP view memperlihatkan massa bulat batas tegas pada corpus gaster (panah). (b) Obliq view gaster dari pemeriksaan barium memperlihatkan massa berbasis mural tepi licin, yang membentuk sudut tumpul dengan dinding lambung. (c). GIST usus halus, pemeriksaan barium memperlihatkan barium meluas dari lumen usus ke cavitas(panah)19
A B
Gambar 7. GIST gaster. A. Gambaran CT axial memperlihatkan massa endoluminal homogen. B. sebuah massa oval homogen berbasis mural di sepanjang fundus lambung dengan komponen endoluminal dan eksofitik (panah).8,22
Gambar 8. GIST di usus halus. CT scan axial kontras (a, b) tampak massa besar inhomogen yang timbul dari usus halus dengan komponen eksofitik besar dengan daerah nekrotik hipodens. c. GIST gaster, CT scan axial kontras abdomen atas memperlihatkan komponen endoluminal besar tumor dengan kantong gas (panah) d. CT scan axial abdomen atas memperlihatkan tumor besar heterogen dan ulkus terisi dengan agen kontras oral (panah).4,22
Gambar 9. A. GIST gaster. CT scan axial memperlihatkan massa ekstraluminal dengan rongga nekrosis yang berhubungan dengan lumen gaster, bahan kontras oral terlihat di rongga nekrosis (panah). B GIST dari kurvatura minor Gaster CT scan memperlihatkan massa ekstraluminal mural homogen di kurvatura minor. Massa meluas ke ligamentum gastrohepatic (panah). 8, 22
Gambar 10. GIST di usus halus laki-laki 45 tahun. A dan B, CT scan aksial kontras pertengahan abdomen memperlihatkan massa yang besar (panah) yang timbul dari usus kecil, menyebabkan dilatasi aneurisma usus dan kaliber segmen distal dari usus kecil adalah normal (kepala panah). 4
Gambar 11. GIST rectal pada perempuan usia 69 tahun dengan nyeri pelvis dan hematochezia. (A) CT scan memperlihatkan massa mural pada anterolateral kiri dinding rectal (arrow). (B ) GIST Rectal pada laki-laki 55 tahun. CT scan memperlihatkan massa 5 cm dari dinding posterior rectal dan meluas ke fosa ischiorectal. 22
Gambar 12 . Seorang pria 56-tahun teraba massa epigastrium dari gaster (st) di dinding. (a) axial T1-weighted, (b) coronal T2-weighted, dan (d) postcontrast
axial T1-weighted massa epigastrium (panah) yang terdiri komponen kistik dan
Tabel 1. The American Joint Committee for Cancer (AJCC) Staging for GIST. 18
* : juga untuk omentum
** : juga untuk esofagus, colorectal, mesentery dan peritoneum
Gambar 13. Leiomioma gaster pada wanita berusia 55 tahun. CT scan dengan kontras oral air memperlihatkan massa jaringan lunak yang timbul dari fundus, tepi licin dengan penyangatan sedikit inhomogen. (panah)25
Gambar 14. Wanita 41 tahun dengan schwannoma gaster. A. CT tanpa kontras memperlihatkan massa ekstraluminal batas tegas dengan densitas homogen; B.CT dengan kontras memperlihatkan penyangatan homogen pada massa. 22
Gambar 15. A. Adenokarsinoma gaster. CT scan dengan kontras oral air memperlihatkan penebalan segmental dinding gaster dengan permukaan yang irregular. B Adenokarsinoma jejenum, CT Axial kontras memperlihatkan massa heterogen (panah) yang timbul dari loop jejunum dengan limfadenopathy paraaorta (panah). 9,25
Gambar 16. Seorang wanita 62 tahun dengan limfoma lambung primer. CT memperlihatkan massa subepitel irreguler dalam antrum lambung (panah di A) dan adenopati getah bening (panah di B) 22
Tabel 2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Risk Classification for GIST.2
