SALINAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MALANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA MALANG,
8. Per a t u r a n Pr es id en Nom or 1 Ta h u n 2 0 0 7 t en t a n g
Djawa Timur Tahun 1973 Nomor 32 Seri B);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KOTA MALANG.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Malang.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Malang.
3. Walikota adalah Walikota Malang.
5. Dewa n Per wa k ila n Ra k ya t Da er a h ya n g s ela n ju t n ya disingkat DPRD
adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Malang.
6. Ket u a Dewa n Per wa k ila n Ra k ya t Da er a h ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t
8. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Kota Malang.
9. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Malang.
10. S t a f Ah li a d a la h S t a f Ah li Wa lik ot a Ma la n g m elip u t i S t a f Ah li Bid a n g
Kantor, Kepala Satuan Polisi Pamong Praja, Camat dan Lurah.
16. Satuan Pendidikan adalah Sekolah Dasar Negeri, Sekolah Menengah
22. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
23. Sampul Na s k a h Din a s a d a la h s a m p u l a t a u a la t p em b u n gk u s
Naskah Dinas yang menggunakan Kop Naskah Dinas.
24. Kop S a m p u l Na s k a h Din a s a d a la h k op s u r a t ya n g m en u n ju k a n
ja b a t a n a t a u n a m a S KPD t er t en t u ya n g d it em p a t k a n d ib a gia n a t a s
sampul naskah.
25. Pa p a n Na m a a d a la h p a p a n ya n g b er t u lis k a n n a m a , a la m a t d a n
n omor t elepon instansi di lingkungan pemerintah daerah.
26. Per a t u r a n Da er a h a d a la h n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n
p r od u k h u k u m , ya n g b er s ifa t p en ga t u r a n d it et a p k a n oleh Wa lik ot a
s et ela h m en d a p a t p er s et u ju a n b er s a m a DPRD u n t u k m en ga t u r
27. Per a t u r a n Wa lik ot a a d a la h n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n
s u s u n a n p r od u k h u k u m ya n g b er s ifa t p en ga t u r a n d it et a p k a n oleh
Walikota.
28. Per a t u r a n Ber s a m a a d a la h n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n
s u s u n a n p r od u k h u k u m ya n g b er s ifa t p en ga t u r a n d it et a p k a n oleh
Walikota bersama satu atau lebih kepala daerah lain.
29. Kep u t u s a n Wa lik ot a a d a la h n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n
s u s u n a n p r od u k h u k u m ya n g b er s ifa t p en et a p a n ya n g d it et a p k a n
oleh Walikota dan bersifat konkrit, individual, dan final.
30. Kep u t u s a n Kep a la S KPD a d a la h n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n
s u s u n a n p r od u k h u k u m ya n g b er s ifa t p en et a p a n ya n g d it et a p k a n
oleh Kep a la S KPD s et ela h m en d a p a t k a n p elim p a h a n k ewen a n ga n
d a r i Wa lik ot a a t a u b er d a s a r k a n a m a n a t k et en t u a n p er a t u r a n
perundang-undangan dan bersifat individual, konkrit dan final.
31. In s t r u k s i Wa lik ot a a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is ik a n p er in t a h
d a r i Wa lik ot a k ep a d a b a wa h a n u n t u k m ela k s a n a k a n t u ga s -tugas
pemerintahan.
32. S u r a t E d a r a n a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i p em b er it a h u a n ,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
33. S u r a t Bia s a a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i p em b er it a h u a n ,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
34. S u r a t Ket er a n ga n a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i p er n ya t a a n
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
37. Surat Per ja n jia n a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i k es ep a k a t a n
b er s a m a a n t a r a d u a b ela h p ih a k a t a u leb ih u n t u k melaksanakan
38. Per ja n jia n Ker ja S a m a a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i s u a t u
p er s et u ju a n ya n g m en gik a t a n t a r a p em er in t a h d a er a h a t a u S KPD
dengan pihak lain untuk melaksanakan suatu kerjasama yang telah
d is ep a k a t i a t a u d is et u ju i b er s a m a s eb a ga im a n a k et en t u a n
peraturan perundang-undangan.
39. Surat Perintah Tu ga s a d a la h n a s k a h d in a s d a r i a t a s a n ya n g
d it u ju k a n k ep a d a b a wa h a n ya n g b er is i p er in t a h u n t u k
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
40. Surat Perintah Perjalanan Dinas ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t S PPD
a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g k ep a d a b a wa h a n
atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
41. Surat Ku a s a a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g
k ep a d a b a wa h a n b er is i p em b er ia n wewen a n g d en ga n a t a s n a m a n ya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
42. Surat Un d a n ga n a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
43. Surat Ket er a n ga n m ela k s a n a k a n Tu ga s a d a la h n a s k a h d in a s d a r i
pejaba t ya n g b er wen a n g b er is i p er n ya t a a n b a h wa s eor a n g p ega wa i
telah menjalankan tugas.
44. Surat Pa n ggila n a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
45. Nota Din a s a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er s ifa t in t er n a l b er is i
pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
48. Telaahan S t a f a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er s ifa t in t er n a l dari
b a wa h a n k ep a d a a t a s a n a n t a r a la in b er is i a n a lis is p er t im b a n ga n ,
pendapat dan saran-saran secara sistematis.
49. Pen gu m u m a n a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g
50. La p or a n a d a la h n a s k a h d in a s d a r i b a wa h a n k ep a d a a t a s a n ya n g
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
57. Not u len a d a la h n a s k a h d in a s ya n g m em u a t ca t a t a n p r os es s id a n g
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan.
63. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
64. Pen ca b u t a n a d a la h s u a t u p er n ya t a a n t id a k b er la k u n ya s u a t u
b.Kejela s a n , ya it u d is elen gga r a k a n d en ga n m em p er h a t ik a n k ejela s a n
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
BAB III
Sekretariat Daerah melalui Bagian Umum Sekretariat Daerah.
(3) Na s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i d a n / a t a u d it u ju k a n k ep a d a
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui sistem satu pintu, yaitu :
a. SKPD/ UPT/ S a t u a n Pen d id ik a n p en er im a m en in d a k la n ju t i s u r a t
3. Surat masuk diarsipkan pada sekretariat/tata usaha.
b. Copy s u r a t ja wa b a n ya n g m em p u n ya i t em b u s a n d is a m p a ik a n
c. a lu r s u r a t m en yu r a t d is elen gga r a k a n m ela lu i m ek a n is m e d a r i
t in gk a t p im p in a n t er t in ggi h in gga k e p eja b a t s t r u k t u r a l t er en d a h
yang berwenang.
Pasal 7
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
a. k on s ep s u r a t k elu a r d ip a r a f s eca r a b er jen ja n g d a n t er k oor d in a s i
s es u a i t u ga s d a n k ewen a n ga n n ya d a n d ia gen d a k a n oleh m a s in
g-masing sekretariat atau tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. s u r a t k elu a r ya n g t ela h d it a n d a t a n ga n i oleh p eja b a t ya n g b er wen a n g
d ib er i n om or , t a n gga l d a n s t em p el oleh sekretariat/t a t a u s a h a p a d a
masing-masing SKPD/UPT/Satuan Pendidikan;
c. s u r a t k elu a r s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a h u r u f b , wa jib s eger a
dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada sekretariat atau tata usaha.
Pasal 8
Mek a n is m e p en gola h a n n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h
sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.
Pasal 9
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari;
3. Unsur kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
p r os ed u r s u r a t m en yu r a t h a r u s m en ggu n a k a n s a r a n a k om u n ik a s i
4. Jawaban terhadap surat yang masuk :
surat) disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a.Am a t S eger a / Kila t , d en ga n b a t a s wa k t u p a lin g la m a 1 (s a t u ) h a r i
setelah surat diterima;
b.S eger a , d en ga n b a t a s wa k t u p a lin g la m a 2 (d u a ) h a r i s et ela h s u r a t
diterima;
c. Biasa dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari kerja.
6. Batas waktu penyampaian surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
paling lama 2 x 24 jam sejak surat ditandatangani;
c. Biasa, s u r a t d in a s h a r u s d ia gen d a , d is t em p el d a n d ik ir im s es u a i
d en ga n ja d wa l p er ja la n a n ca r a k a a t a u k u r ir d en ga n b a t a s wa k t u
paling lama 5 hari sejak surat ditandatangani.
7. Wa k t u p en a n d a t a n ga n a n s u r a t h a r u s m em p er h a t ik a n ja d wal
p en gir im a n s u r a t ya n g b er la k u d i S KPD/ UPT/ S a t u a n Pen d id ik a n
masing-masing dan untuk segera dikirim setelah ditandatangani.
c. Konfidensial/Terbatas d is in gk a t (K), m er u p a k a n s u r a t ya n g m a t er i
d a n s ifa t n ya m em ilik i t in gk a t k ea m a n a n s ed a n g ya n g b er d a m p a k
k ep a d a t er h a m b a t n ya ja la n n ya p em er in t a h a n d a n p em b a n gu n a n .
Termasuk dalam tingkat konfidiensial adalah Rahasia Jabatan dan
Terbatas;
d.Bia s a d is in gk a t (B), m er u p a k a n s u r a t ya n g m a t er i d a n s ifa t n ya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
9. S u r a t d en ga n t in gk a t k ea m a n a n t er t en t u (S a n ga t Ra h a s ia , Ra h a s ia ,
Kon fid en s ia l/ Ter b a t a s ) h a r u s d ija ga k ea m a n a n n ya d a la m r a n gk a
k es ela m a t a n n ega r a d en ga n m en ggu n a k a n s a m p u l r a n gk a p . Ta n d a
tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah
p a d a b a gia n a t a s d a n b a wa h s et ia p h a la m a n s u r a t d in a s . J ik a s u r a t
dinas tersebut di copy harus dengan warna yang sama dengan warna
cap pada surat asli.
10.Penggandaan/ copy s u r a t h a n ya d ib er ik a n k ep a d a ya n g b er h a k d a n
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
d a la m Tem b u s a n . Copy s u r a t d ib u a t t er b a t a s h a n ya u n t u k
c. Pen yed ia a n s u r a t b er la m b a n g n ega r a d a n a t a u logo/ la m b a n g
daerah dicetak di atas kertas 70 gram;
d.Ker t a s ya n g d igu n a k a n u n t u k s u r a t m en yu r a t a d a la h folio (2 1 5 X
330 mm).
13.Un t u k k ep en t in ga n t er t en t u u n t u k m a k a la h , p id a t o d a n la p or a n
dapat menggunakan kertas dengan ukuran sebagai berikut :
a.Kwa r t o/ A4 ya n g b er u k u r a n 2 1 0 x 2 9 7 m m u n t u k m a k a la h d a n
laporan;
b.Setengah folio/A5 (215 x 165 mm) untuk pidato.
14.Pen get ik a n s a r a n a a d m in is t r a s i d a n k om u n ik a s i p er k a n t or a n
menggunakan :
a.huruf times new roman atau arial sesuai kebutuhan;
b.ukuran huruf 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
d.tinta warna hitam.
elektronik atau komputer tembusan dibuat pada kertas biasa dengan
menggunakan mesin foto copy;
16.Na s k a h d en ga n ja n gk a wa k t u s im p a n 1 0 t a h u n a t a u leb ih a t a u
b er n ila i gu n a p er m a n en h a r u s m en ggu n a k a n k er t a s s er en d a h
-rendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7.
BAB III
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi :
a. Peraturan Daerah;
b. Peraturan Walikota;
d. Keputusan Walikota;
e. Keputusan Kepala SKPD, apabila :
1.Kep a la S KPD b er s a n gk u t a n t ela h m en d a p a t k a n p elim p a h a n
kewenangan dari Walikota; atau
2.Kepala SKPD bersangkutan memiliki kewenangan sebagaimana
amanat ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Na s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n surat sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), meliputi :
a e. Sertifikat; dan
a f. STTPP.
(4) Con t oh b en t u k d a n s u s u n a n n a s k a h d in a s sebagaimana tercantum
dalam lampiran Peraturan Walikota ini.
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN PEJABAT
bertanggungjawab kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 12
Keputusan Walikota atau Keputusan Sekretaris Daerah dan berlaku
p a lin g la m a 1 (s a t u ) t a h u n s eb a ga im a n a k et en t u a n p er a t u r a n
Pasal 13
(1) Pela k s a n a h a r ia n ya n g d is in gk a t Plh . m er u p a k a n p eja b a t s em en t a r a
pada ja b a t a n t er t en t u ya n g m en d a p a t p elim p a h a n wewen a n g
p en a n d a t a n ga n a n n a s k a h d in a s , k a r en a p eja b a t d efin it if
berhalangan sementara.
(2) Plh . s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), d ia n gk a t d en ga n
Keputusan Walikota atau Keputusan Sekretaris Daerah dan berlaku
p a lin g la m a 3 (t iga ) b u la n s eb a ga im a n a k et en t u a n p er a t u r a n
perundang-undangan.
(3) Plh . s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), mempertanggung
ja wa b k a n p ela k s a n a a n a t a s n a s k a h d in a s ya n g d ila k u k a n n ya
kepada pejabat definitif.
(4) Pen u n ju k a n , p en ga n gk a t a n d a n p en et a p a n p eja b a t t er t en t u s eb a ga i
Plh. didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 14
(1 ) Peja b a t ya n g d is in gk a t Pj. m er u p a k a n p ega wa i n eger i s ip il ya n g
d ia n gk a t s eb a ga i p eja b a t s t r u k t u r a l t et a p i m em ilik i p a n gk a t s a t u
t in gk a t d i b a wa h syarat kepangkatan yang d it e n t u k a n untuk
ja b a t a n s t r u k t u r a l t e r s e b u t .
(2) Pj. s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), d ia n gk a t d a n d ila n t ik oleh
Walikota.
(3) Pj. s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), d ip er gu n a k a n s a m p a i
d en ga n p ega wa i n eger i s ip il d im a k s u d m em en u h i s ya r a t
kepangkatan untuk jabatan struktural tersebut.
Pasal 15
Pen u lis a n d a n p en em p a t a n a .n ., u .b ., Plt ., Plh ., d a n Pj. sebagaimana
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu Paraf Pasal 16
(1) S et ia p n a s k a h d in a s s eb elu m d it a n d a t a n ga n i t er leb ih d a h u lu
diparaf.
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi :
a. Paraf Hierarki;
b. Paraf Koordinasi.
(3) Pa r a f h ier a r k i s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (2 ) h u r u f a ,
d ila k u k a n oleh s eb a n ya k -b a n ya k n ya 3 (t iga ) or a n g p eja b a t d ib a wa h
pejabat yang menandatangani naskah dinas secara berjenjang.
(4) Pa r a f k oor d in a s i s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (2 ) h u r u f b ,
d ip er u n t u k k a n b a gi n a s k a h d in a s ya n g m a t er in ya m en ya n gk u t
kepentingan d a n / a t a u t u ga s p ok ok d a n fu n gs i s a t u a n k er ja la in ,
dan dilakukan oleh p eja b a t s a t u a n k er ja p en gola h n a s k a h d in a s
dan pejabat satuan kerja lain yang terkait.
Pasal 17
(1) Pembubuhan paraf hierarki dilakukan sebagai berikut :
a. p a d a lem b a r t er a k h ir n a s k a h d in a s , p en em p a t a n p a r a f d ila k u k a n
c. untuk naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu lembar, pada
s et ia p lem b a r n ya k ecu a li lem b a r t er a k h ir (lem b a r ya n g b er is i
t a n d a t a n ga n Peja b a t ya n g b er wen a n g m en a n d a t a n ga n i), p a r a f
d ila k u k a n d en ga n m en ggu n a k a n b en t u k s t em p el p er s egi em p a t
dan ditempatkan pada pojok kanan bawah naskah dinas.
(2) Pem b u b u h a n p a r a f k oor d in a s i d ila k u k a n d en ga n m en ggu n a k a n
b en t u k s t em p el p er s egi em p a t d a n d it em p a t k a n p a d a p ojok k a n a n
(3) Stempel persegi empat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
dan ayat (2), memiliki ketentuan sebagai berikut :
a. menggunakan huruf times new roman ukuran huruf 8;
b. u n t u k p a r a f h ier a r k i p a n ja n g s t em p el m a k s im a l 2 ,5 cm (d u a
menggunakan gelar akademik, pangkat dan nomor induk pegawai.
(3) Pen u lis a n n a m a p eja b a t s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (2 ),
susunan produk hukum, yang terdiri atas :
a. Peraturan Daerah;
b. Peraturan Walikota;
c. Peraturan Bersama;
j. Telaahan Staf;
bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
w. Sertifikat; dan
x. STTPP.
Pasal 2 1
(1) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
s u s u n a n p r od u k h u k u m b er u p a Kep u t u s a n S ek r et a r is Da er a h ,
apabila t ela h m en d a p a t k a n p elim p a h a n k ewen a n ga n d a r i Wa lik ot a
a t a u b er d a s a r k a n a m a n a t k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n
g-undangan.
(2) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
(3) S ek r et a r is Da er a h a t a s n a m a Wa lik ot a m en a n d a t a n ga n i n a s k a h
dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
f. Telaahan Staf;
g. Laporan;
h. Rekomendasi;
i. Notulen;
j. Memo.
(2) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
q. Laporan;
Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat, yang terdiri atas :
(4) Selain ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), khusus bagi
f. Surat Perintah Tugas;
bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
g. SPPD;
bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;
dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Perintah;
d. Surat Kuasa;
susunan surat, yang terdiri atas :
a. Nota Dinas;
dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
(2) Sekretaris Dinas/Badan/Inspektorat/Kecamatan dan Kepala Bagian
Ta t a Us a h a S a t u a n Polis i Pa m on g Pr a ja a t a s n a m a Kep a la S KPD
bersangkutan m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n
susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;
dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Kuasa;
bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
d. Surat Undangan;
dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;
dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Perintah;
c. Nota Dinas;
dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Nota Dinas;
b. NPKND;
c. Laporan;
(3) Kep a la S ek s i p a d a Ka n t or / Keca m a t a n / Kelu r a h a n a t a s n a m a Kep a la
S KPD b er s a n gk u t a n m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k
dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Nota Dinas;
kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
(2) Na s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n s u r a t ya n g m em p u n ya i
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2) Tin t a ya n g d igu n a k a n u n t u k p en a n d a t a n ga n a n n a s k a h d in a s
(1) Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah
terdiri atas :
(2) S t em p el ja b a t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ) h u r u f a ,
a.Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm;
b.Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm; dan
d.J a r a k a n t a r a 2 (d u a ) ga r is ya n g t er d a p a t p a d a lin gk a r a n d a la m
maksimal 1 cm.
Pasal 41
(1) Uk u r a n S t em p el S KPD u n t u k k ep er lu a n t er t en t u s eb a ga im a n a
dimaksud dalam Pasal 38 ayat (3) huruf b, meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 1,8 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 1,7 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 1,2 cm; dan
d. J a r a k a n t a r a 2 (d u a ) ga r is ya n g t er d a p a t p a d a lin gk a r a n d a la m
maksimal 0,5 cm.
(2) Stempel S KPD u n t u k k ep er lu a n t er t en t u s eb a ga im a n a d im a k s u d
p a d a a ya t (1 ), d ip er gu n a k a n u n t u k Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k , Ka r t u
Pasal 4 3
Con t oh b en t u k s t em p el u n t u k n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h
daerah sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.
Bagian Ketiga
ditandatangani oleh Ketua DRPD dan Wakil Ketua DPRD.
ya n g m em ilik i wewen a n g m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s pada
(5) Kewenangan pemegang dan penyimpan Stempel UPT dilakukan oleh
p et u ga s p a d a S u b b a gia n Ta t a Us a h a UPT b er s a n gk u t a n ya n g
diberikan kewenangan.
(6) Kewen a n ga n p em ega n g d a n p en yim p a n S t em p el S a t u a n Pen d id ik a n
d ila k u k a n oleh p et u ga s p a d a S u b b a gia n Ta t a Us a h a S a t u a n
Pasal 4 8
a. Kop Naskah Dinas Jabatan Walikota; dan
b. Kop Naskah Dinas Jabatan Ketua DPRD.
(3) Kop Na s k a h Din a s Per a n gk a t Da er a h s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a
ayat (1) huruf b, meliputi :
a. Kop Naskah Dinas SKPD dan/atau lembaga lain;
b. la m b a n g n ega r a d a n n a m a ja b a t a n ya n g d it em p a t k a n dibagian
serta kode pos yang ditempatkan dibagian atas.
t elep on , n om or faximile, a la m a t w e b s ite dan e -mail s er t a k od e p os
yang ditempatkan dibagian atas.
Pasal 51
Con t oh b en t u k d a n is i k op n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h
daerah sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.
Bagian Ketiga Penggunaan
Pasal 5 2
(1) Kop Na s k a h Din a s J a b a t a n Wa lik ot a s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m
Pasal 49 a ya t (2 ) h u r u f a , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g
ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota.
(2) Kop Na s k a h Din a s J a b a t a n Ket u a DPRD s eb a ga im a n a d im a k s u d
d a la m Pa s a l 4 9 a ya t (2 ) h u r u f b , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s
yang ditandatangani oleh Ketua DPRD dan Wakil Ketua DPRD.
(3) Kop Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in sebagaimana
d im a k s u d d a la m Pa s a l 4 9 a ya t (3 ) h u r u f a , d igu n a k a n u n t u k
n a s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S KPD/Pimpinan
lem b a ga la in , d a n Peja b a t la in n ya ya n g m em ilik i wewen a n g
menandatangani naskah dinas pada SKPD bersangkutan.
(4) Kop Na s k a h Din a s S t a f Ah li s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 4 9
a ya t (3 ) h u r u f b , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g
ditandatangani oleh Staf Ahli.
(5) Kop Na s k a h Din a s UPT s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 4 9
a ya t (3 ) h u r u f c, d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g
d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la UPT d a n Kep a la S u b b a gia n Ta t a Us a h a
UPT bersangkutan.
(6) Kop Na s k a h Din a s S a t u a n Pen d id ik a n s eb a ga im a n a d im a k s u d
d a la m Pa s a l 4 7 a ya t (3 ) h u r u f d , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s
ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S a t u a n Pen d id ik a n d a n Pejabat
la in n ya ya n g m em ilik i wewen a n g m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s
BAB VIII
a. Sampul Naskah Dinas Jabatan Walikota; dan
b. Sampul Naskah Dinas Jabatan Ketua DPRD.
(3) Sampul n a s k a h d in a s p er a n gk a t Da er a h s eb a ga im a n a d im a k s u d
pada ayat (1) huruf b, meliputi :
a. Sampul Naskah Dinas SKPD dan/atau lembaga lain;
b. Sampul Naskah Dinas Staf Ahli;
berwarna coklat muda atau putih disesuaikan dengan kebutuhan.
Pasal 5 6
(1) S a m p u l Na s k a h Din a s J a b a t a n Wa lik ot a s eb a ga im a n a d im a k s u d
d a la m Pa s a l 5 3 a ya t (2 ) h u r u f a , b er is i la m b a n g n ega r a d a n n a m a
jabatan serta alamat, nomor telepon, nomor faximile, alamat w e b s ite
dan e -mail serta kode pos.
(2) Sampul Naskah Dinas Jabatan Ketua DPRD sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 53 ayat (2) huruf b, berisi lambang daerah dan memuat
sebutan nama lembaga serta alamat, nomor telepon, nomor faximile,
alamat w e b s ite dan e -mail serta kode pos.
dalam Pasal 53 ayat (3) huruf d, berisi lambang daerah dan memuat
s eb u t a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a Din a s ya n g m en a u n gi,
nama Satuan Pendidikan pendidikan, alamat, nomor telepon, nomor
Pasal 5 7
Con t oh b en t u k s a m p u l n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h
sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.
Bagian Ketiga Penggunaan
Pasal 5 8
(1) S a m p u l Na s k a h Din a s J a b a t a n Wa lik ot a d igu n a k a n u n t u k n a s k a h
dinas yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota.
(2) S a m p u l Na s k a h Din a s Ket u a DPRD d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s
yang ditandatangani oleh Ketua DPRD dan Wakil Ketua DPRD.
(3) S a m p u l Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in d igu n a k a n
dinas pada Satuan Pendidikan bersangkutan.
BAB IX PAPAN NAMA
Bagian Kesatu Jenis Pasal 5 9
Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah, terdiri atas :
a.Papan nama kantor Walikota;
b.Papan nama kantor DPRD;
d.Papan nama UPT;
dimaksud dalam Pasal 59, sebagai berikut :
a. Ukuran papan nama kantor Walikota sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 59 h u r u f a , d a n p a p a n n a m a k a n t or DPRD s eb a ga im a n a
dalam Pasal 59 huruf e, disesuaikan dengan kebutuhan.
(4) Pa p a n n a m a S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in s eb a ga im a n a d im a k s u d
bersangkutan, alamat, nomor telepon dan kode pos.
(6) Pa p a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m
balok berwarna hitam, dengan ketentuan ukuran huruf :
1.penulisan pada papan nama SKPD/lembaga lain kecuali Kelurahan,
p er b a n d in ga n u k u r a n h u r u f u n t u k p en u lis a n n a m a p em er in t a h
daerah dengan nama SKPD bersangkutan adalah 3 : 4;
2.p en u lis a n p a d a p a p a n n a m a S KPD/ lem b a ga la in u n t u k Kelu r a h a n ,
nama UPT bersangkutan adalah 3 : 4;
4.p en u lis a n p a d a p a p a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n , perbandingan
Bagian Ketiga
Bahan Dasar dan Warna Pasal 6 5
(1) Papan n a m a k a n t or Walikota d a n p a p a n n a m a k a n t or DPRD d ib u a t
dari bahan beton dengan lapisan marmer atau keramik atau granit.
(2) Pa p a n n a m a S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in , d a n p a p a n n a m a UPT
dibuat dari bahan kayu berkualitas baik atau plat besi.
(3) Pa p a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n d ib u a t d a r i b a h a n b et on , k a yu
berkualitas baik atau plat besi sesuai dengan kebutuhan.
Pasal 6 6
(1) Pa p a n n a m a k a n t or Wa lik ot a d a n p a p a n n a m a k a n t or DPRD d ib er i
warna sesuai dengan kebutuhan atau warna gedung kantor.
(2) Pa p a n n a m a S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in , d a n p a p a n UPT d ica t
berwarna putih.
(3) Pa p a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n d ib er i wa r n a p u t ih a t a u wa r na
lainnya sesuai kebutuhan.
Bagian Keempat Papan Nama Gabungan
Pasal 6 7
(1) Ba gi b eb er a p a S KPD ya n g b er a d a d i b a wa h s a t u a t a p a t a u b er a d a
d a la m s a t u k om p lek / lok a s i, d a p a t d ib u a t d a la m 1 (s a t u ) p a p a n
nama yang bertuliskan semua nama SKPD.
(2) Ukuran d a n b a h a n d a s a r p a p a n ya n g d igu n a k a n d a p a t
menyesuaikan dengan kebutuhan.
Bagian Kelima Penempatan
Pasal 6 8
Pa p a n Na m a d it em p a t k a n p a d a t em p a t ya n g s t r a t egis , m u d a h d ilih a t
BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 6 9
(1) Per u b a h a n d a n p en ca b u t a n n a s k a h d in a s d ila k u k a n d en ga n b en t u k
d a n s u s u n a n n a s k a h d in a s ya n g s ejen is a t a u s eca r a k et en t u a n
hukum memiliki kekuatan lebih tinggi.
(2) Peja b a t ya n g m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s ya n g b er m a k s u d
merubah dan/atau mencabut suatu naskah dinas yang dikeluarkan
s eb elu m n ya a d a la h p eja b a t ya n g m en et a p k a n a t a u m en gelu a r k a n
naskah dinas sebelumnya tersebut, atau pejabat diatasnya.
BAB XI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 70
Sekretaris Daerah melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap tata
la k s a n a p en gelola a n n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h ,
dan melaporkan hasilnya kepada Walikota.
BAB XII PELAPORAN
Pasal 71
Wa lik ot a m ela p or k a n p ela k s a n a a n n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n
pemerintah daerah kepada Gubernur Jawa Timur.
BAB XIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 72
(1) Pen ggu n a a n n a s k a h d in a s d en ga n jen is d a n b en t u k s ela in ya n g
d it et a p k a n d a la m Per a t u r a n Wa lik ot a in i d a p a t d ila k u k a n d en ga n
b er p ed om a n p a d a k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-u n d a n ga n a t a u
diatur dengan Peraturan Walikota tersendiri.
(2) Da la m h a l S KPD, UPT, a t a u S a t u a n Pen d id ik a n t ela h m em p er oleh
BAB XIV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 73
Den ga n b er la k u n ya Per a t u r a n Walikota ini, Per a t u r a n Wa lik ot a Ma la n g
Nom or 1 9 Ta h u n 2 0 0 8 t en t a n g Ped om a n Ta t a Na s k a h Din a s d i
lin gk u n ga n Pem er in t a h Kot a Ma la n g d ica b u t d a n d in ya t a k a n t id a k
berlaku.
Pasal 7 4
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Aga r s et ia p or a n g m en get a h u in ya , m em er in t a h k a n p en gu n d a n ga n
Per a t u r a n Wa lik ot a in i d en ga n p en em p a t a n n ya dalam Ber it a Da er a h
Kota Malang.
Ditetapkan di Malang
pada tanggal 2 Desember 2011
WALIKOTA MALANG, ttd.
Drs. PENI SUPARTO, M.AP Diundangkan di Malang
pada tanggal 2 Desember 2011
SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG, ttd.
Dr. Drs. H. SHOFWAN, SH, M.Si Pembina Utama Madya
NIP. 19580415 198403 1 012
BERITA DAERAH KOTA MALANG TAHUN 2011 NOMOR 49 Salinan sesuai aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DWI RAHAYU, SH, M.Hum. Pembina
PEDOMAN PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. Contoh bentuk dan susunan Peraturan Daerah
WALIKOTA MALANG
PERATURAN DAERAH KOTA MALANG
NOMOR . TAHUN .
TENTANG
...
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA MALANG,
Menimbang : a. b a h wa ;
b. b a h wa ;
c. dst;
Mengingat : 1. Undang-Undang ...;
2. Peraturan Pemerintah ...;
3. Peraturan Daerah ...;
4. dst;
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA MALANG dan
WALIKOTA MALANG MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ...
... LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MALANG
NOMOR : 49 TAHUN 2011
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Malang.
2.
3.
4.
5. dst.
BAB II
Bagian Kesatu . Pasal 2 (1)
(2)
Pas al . . (ds t . ) (1)
(2)
Bagian . . (ds t . ) . Pas al . . (1)
(2)
BAB (ds t . )
Pas al . . (1)
(2)
BAB
KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)
Pas al . .
BAB (bab terakhir)
KETENTUAN PENUTUP
Pas al . . (pas al t e rak h ir)
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Aga r s et ia p or a n g m en get a h u in ya , m em er in t a h k a n p en gu n d a n ga n
Per a t u r a n Da er a h in i d en ga n p en em p a t a n n ya d a la m Lem b a r a n Da er a h
Kota Malang.
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l .
WALIKOTA MALANG,
NAMA Diundangkan di Malang
p a d a t a n gga l .
SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG,
NAMA Pangkat NIP.
B. Contoh bentuk dan susunan Peraturan Walikota
WALIKOTA MALANG
PERATURAN WALIKOTA MALANG
NOMOR . TAHUN .
TENTANG
...
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MALANG,
Menimbang : a. b a h wa ;
b. b a h wa ;
c. dst;
Mengingat : 1. Undang-Undang ...;
2. Peraturan Pemerintah ...;
3. Peraturan Daerah ...;
4. Peraturan Walikota Malang ...;
5. dst;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG ...
...
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Malang.
2.
3.
BAB II
.
Bagian Kesatu
Pasal 2
(1) .
(2) .
Pas al . . (ds t . )
(1) .
(2) .
Bagian . . (ds t . )
Pas al . .
(1) .
(2) .
BAB (ds t . ) .
Pas al . .
(1) .
(2) .
BAB
KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)
Pas al . .
BAB (bab terakhir) KETENTUAN PENUTUP
Pas al . . (pas al t e rak h ir)
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Aga r s et ia p or a n g m en get a h u in ya , m em er in t a h k a n p en gu n d a n ga n
Per a t u r a n Wa lik ot a in i d en ga n p en em p a t a n n ya d a la m Ber it a Da er a h
Kota Malang.
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l
WALIKOTA MALANG,
NAMA Diundangkan di Malang
p a d a t a n gga l .
SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG,
NAMA Pangkat NIP.
C. Contoh bentuk dan susunan Peraturan Bersama
WALIKOTA MALANG
PERATURAN BERSAMA WALIKOTA MALANG
DAN BUPATI/ WALIKOTA .
NOMOR . TAHUN .
NOMOR . TAHUN .
TENTANG
...
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA MALANG DAN BUPATI/ WALIKOTA . ,
Menimbang : a. b a h wa ;
b. b a h wa ;
c. dst;
Mengingat : 1. Undang-Undang ...;
2. Peraturan Pemerintah ...;
3. Peraturan Daerah ...;
4. dst;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA MALANG DAN
BUPATI/ WALIKOTA . TENTANG ...
...
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan :
1. Da er a h a d a la h
2.
3.
4. dst.
BAB II
.
Bagian Kesatu . Pasal 2
(1) ..
(2) ..
Pas al .. (dst.)
(1) ..
(2) ..
Bagian . . (ds t . ) . Pas al . .
(1) ..
(2) ..
BAB (ds t . ) .
Bagian . .
. Pas al . .
(1) ..
BAB
KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)
Pas al . .
BAB (bab terakhir)
KETENTUAN PENUTUP
Pas al . . (pas al t e rak h ir)
Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Aga r s et ia p or a n g m en get a h u in ya , m em er in t a h k a n p en gu n d a n ga n
Per a t u r a n Ber s a m a in i d en ga n p en em p a t a n n ya d a la m Ber it a Da er a h
(Pemrakarsa)
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l
WALIKOTA MALANG,
NAMA
Diu n d a n gk a n d i
p a d a t a n gga l .
SEKRETARIS DAERAH ..., (PEMRAKARSA)
NAMA
Pangkat NIP.
BERITA DAERAH (PEMRAKARSA) TAHUN NOMOR
BUPATI/WALIKOTA . ,
D. Contoh bentuk dan susunan Keputusan Walikota
WALIKOTA MALANG
KEPUTUSAN WALIKOTA MALANG NOMOR : 188.45/ . . / 3 5 . 7 3 . / .
TENTANG
(NAMA KEPUTUSAN WALIKOTA)
WALIKOTA MALANG,
Menimbang : a. b a h wa ;
b. b a h wa ;
c. dst;
Mengingat : 1. Undang-Undang ...;
2. Peraturan Pemerintah ...;
3. Peraturan Daerah ...;
4. Peraturan Walikota ...;
5. dst;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG ...
...
KESATU : ...
KEDUA : ...
KEEMPAT : Kep u t u s a n Wa lik ot a in i m u la i b er la k u p a d a t a n gga l
ditetapkan.
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l ..
WALIKOTA MALANG,
NAMA
Tembusan : Yth. Sdr. 1.
2. 3.
E. Contoh bentuk dan susunan Keputusan Kepala SKPD
KEPUTUSAN (NAMA JABATAN)
NOMOR : 188.451/ . . / 3 5 . 7 3 . / . TENTANG
...
KEPALA ... (NAMA JABATAN),
Menimbang : a. b a h wa ;
b. b a h wa ;
c. dst;
Mengingat : 1. Undang-Undang ...;
2. Peraturan Pemerintah ...;
3. Peraturan Daerah ...;
4. Peraturan Walikota ...;
5. dst;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN ...
...
KESATU : ...
KEDUA : ...
KETIGA : ...
KEEMPAT : ...
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l
KEPALA ... (NAMA JABATAN),
NAMA
Pangkat NIP
Tembusan : Yth. Sdr. 1.
2. 3.
F. Contoh bentuk dan susunan Instruksi Walikota
WALIKOTA MALANG
INSTRUKSI WALIKOTA MALANG
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
TENTANG
... WALIKOTA MALANG,
Da la m r a n gk a ...
dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ...;
2. ...;
3. dst;
Untuk :
KESATU : ...
KEDUA : ...
KETIGA : dst.
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l .
WALIKOTA MALANG,
INSTRUKSI WALIKOTA MALANG
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
TENTANG
... WALIKOTA MALANG,
Dalam rangka
...
... dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ...;
2. ...;
3. dst;
Untuk :
KESATU : ...
KEDUA : ...
KETIGA : dst.
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l .
a.n. WALIKOTA MALANG SEKRETARIS DAERAH,
NAMA Pangkat NIP.
PEMERINTAH KOTA MALANG
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) ., Faks (0341) ... ..
www e-mail : @ ..
G. Contoh bentuk dan susunan Surat Edaran
WALIKOTA MALANG
Ma la n g, ..
Kepada Yth. Sdr.
di
MALANG
SURAT EDARAN
NOMOR TAHUN .
TENTANG
.
..
..
..
WALIKOTA MALANG,
Ma la n g, ..
Kepada Yth. Sdr.
di
MALANG
SURAT EDARAN
NOMOR TAHUN .
TENTANG
.
..
..
..
a.n. WALIKOTA MALANG
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat NIP
PEMERINTAH KOTA MALANG
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) ., Faks (0341) ... ..
www e-mail : @ ..
H. Surat Biasa
WALIKOTA MALANG
Malang,
Kepada
Nomor : ..../.../35.73.../... Yth. Sdr.
di
... Sifat : ...
Lampiran : ...
Hal :
...
...
..
..
..
WALIKOTA MALANG,
NAMA Tembusan :
Yt h . S d r . ..
Tugu Nomor 1 Malang, Kode Pos 65119 Jawa Timur Telp. (0341) ... Fax. (0341) ...
Malang,
Kepada
Nomor : ..../.../35.73.../... Yth. Sdr.
di
... Sifat : ...
Lampiran : ...
Hal :
...
...
..
..
..
KEPALA ...
(NAMA JABATAN),
NAMA
Pangkat NIP. Tembusan :
Yt h . S d r . ..
I. Surat Keterangan
WALIKOTA MALANG
SURAT KETERANGAN
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. Jabatan : Walikota Malang
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : .. / NIP ..
b. Pangkat/Golongan : .. /
c. Jabatan :
Maksud :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Ma la n g,
WALIKOTA MALANG,
SURAT KETERANGAN
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. Jabatan : ..
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : .. / NIP ..
b. Pangkat/Golongan : .. /
c. Jabatan :
Maksud :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Ma la n g,
KEPALA ... (NAMA JABATAN),
NAMA Pangkat NIP
J. Surat Perintah
WALIKOTA MALANG
SURAT PERINTAH
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
Nama : .
Jabatan : Walikota Malang
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : .
b. Jabatan : .
Untuk :
.
.
Ditetapkan di Malang pad a t a n gga l .
WALIKOTA MALANG,
SURAT PERINTAH
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
Nama : .. (ya n g m em b er ik a n
perintah)
Jabatan : ..
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : .
b. Jabatan : .
Untuk :
.
.
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l .
KEPALA (NAMA JABATAN),
NAMA Pangkat NIP.
K. Surat Izin
WALIKOTA MALANG
SURAT IZIN WALIKOTA MALANG NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
TENTANG
... ...
Dasar : a. ...; b. ...; c. ...;
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ...
Jabatan : ...
Alamat : ...
Untuk : ...
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l .
WALIKOTA MALANG,
SURAT IZIN KEPALA ... (NAMA JABATAN)
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / . TENTANG
... ...
Dasar : a. ...;
b. ...; c. ...;
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : .
Jabatan : .
Alamat : .
Untuk : .
Ditetapkan di Malang pada t a n gga l
KEPALA ... (NAMA JABATAN),
NAMA Pangkat NIP.
L. Surat Perjanjian
WALIKOTA MALANG
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
TENTANG
... ...
Pa d a h a r i ., t a n gga l ., b u la n d a n t a h u n
b er t em p a t d i , k a m i ya n g b er t a n d a t a n ga n d i b a wa h in i :
1. ... s ela k u WALIKOTA MALANG
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. ... (NAMA PIHAK LAIN) s ela k u (NAMA J ABATAN) s ela n ju t n ya d is eb u t PIHAK KEDUA;
Pasal 1
...
...
(isi perjanjian)
Pas al . (ds t . )
...
...
Penutup
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh para pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
Saksi-Saksi :
1. : (t a n d a t a n ga n )
2. : (t a n d a t a n ga n )
3. dst.
PIHAK KEDUA KEPALA ...
(NAMA JABATAN PIHAK LAIN),
NAMA
PIHAK KESATU WALIKOTA MALANG,
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
TENTANG
... ...
Pa d a h a r i ., t a n gga l ., b u la n d a n t a h u n
b er t em p a t d i , k a m i ya n g b er t a n d a t a n ga n d i b a wa h in i :
1. ... s ela k u KEPALA ... (NAMA
JABATAN) selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. ... (NAMA PIHAK LAIN) s ela k u (NAMA J ABATAN) s ela n ju t n ya d is eb u t PIHAK KEDUA;
Pasal 1
...
...
(isi perjanjian)
Pas al . (ds t . )
...
...
(isi perjanjian)
Penutup
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh para pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
Saksi-Saksi :
1. : (t a n d a t a n ga n )
2. : (t a n d a t a n ga n )
3. dst.
PIHAK KEDUA
KEPALA ... (NAMA JABATAN
PIHAK LAIN),
NAMA
PIHAK KESATU KEPALA ...
(NAMA JABATAN),
NOTA KESEPAKATAN kerjasama antara masyarakat para pihak :
Mengakui pentingn ya p r in s ip k es et a r a a n d a n s a lin g yang berlaku pada Negara masing-masing
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut :
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN
S ega la k egia t a n ya n g m en ga cu k ep a d a Not a k es ep a k a t a n in i b er ga n t u n g
k ep a d a k et er s ed ia a n d a n a d a n p er s on a l Pa r a Pih a k , s er t a s u m b er la in
yang tersedia, yang disepakati oleh Para Pihak.
ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Un t u k m em fa s ilit a s i p ela k s a n a a n d a r i Not a k es ep a k a t a n in i, Pa r a Pih a k
d a p a t m em b u a t p en ga t u r a n p r ogr a m , p r oyek a t a u r en ca n a t in d a k ya n g
t er ca k u p d a la m k es elu r u h a n d a r i Not a Kes ep a k a t a n in i, ya n g m elip u t i
bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.
ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA
1. ...
...
2. ...
...
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota
k es ep a k a t a n in i, a k a n d is eles a ik a n s eca r a d a m a i m ela lu i k on s u lt a s i
negosiasi antara Para Pihak.
ARTIKEL 6 PERUBAHAN
Not a k es ep a k a t a n in i d a p a t d iu b a h a t a u d ip er b a ik i. Masing-masing
p ih a k d a p a t m em in t a p er b a ik a n a t a u p er u b a h a n . S ega la b en t u k
p er u b a h a n a t a u p u n p er b a ik a n ya n g d is ep a k a t i para p ih a k h a r u s
m er u p a k a n b a gia n in t egr a l d a r i Not a Kes ep a k a t a n in i. Per b a ik a n a t a u
p er u b a h a n t er s eb u t d ib er la k u k a n p a d a t a n gga l ya n g t ela h d it en t u k a n
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. ...
...
2. ...
...
3. ...
...
DENGAN DIS AKS IKAN OLEH, p ih a k -p ih a k b a wa h in i, s eb a ga im a n a t ela h d is a h k a n oleh Pem er in t a h Da er a h m a s in g-m a s in g, t ela h
menandatangani Nota Kesepakatan ini.
... (NAMA JABATAN) WALIKOTA MALANG
REPUBLIK ... REPUBLIK ...
M. Perjanjian Kerja Sama
WALIKOTA MALANG
ANTARA
PEMERINTAH KOTA MALANG DENGAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA/PROVINSI...
Nomor Pemerintah Kota Malang : 050/.../.../...
Nomor Pemerintah Kab/Kota/Prov ... : .../.../.../...
TENTANG
... ...
Pa d a h a r i in i, ... t a n gga l ... b u la n ... t a h u n
..., yang bertanda tangan di bawah ini :
1... : Walikota Malang dalam hal ini bertindak
dalam jabatan dan kedudukannya untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Malang dan
berkedudukan di J alan Tugu Nomor 1
Malang serta selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KESATU;
2... : dalam hal ini bertindak dalam jabatan dan
kedudukannya untuk dan atas nama
Pemerintah ... dan
berkedudukan di ...
s er t a s ela n ju t n ya d is eb u t s eb a ga i PIHAK KEDUA;
Sebelumnya para p ih a k m en er a n gk a n t er leb ih d a h u lu b a h wa
berdasarkan :
1. ...;
Ber d a s a r k a n h a l-h a l t er s eb u t d i a t a s para p ih a k s es u a i k ed u d u k a n n ya
masing-m a s in g m en ya t a k a n s ep a k a t d a n m en gik a t k a n d ir i d a la m s u a t u
Per ja n jia n Ker ja s a m a t en t a n g ... dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini :
(2) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. .;
b. Dst.
Pas al . . (1) Hak PIHAK PIHAK KESATU :
a. .;
b. Dst.
(2) Hak PIHAK PIHAK KEDUA :
a. .;
b. Dst.
Pas al . .
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Para p ih a k s ep a k a t b a h wa Per ja n jia n Ker ja s a m a in i b er la k u u n t u k
ja n gk a wa k t u ( .) t a h u n , t er h it u n g s eja k t a n gga l
penandatanganan Perjanjian Kerjasama ini.
(2) Dst.
Pas al . . SANKSI-SANKSI
(1) Ap a b ila t er ja d i in gk a r ja n ji a t a u wa n p r es t a s i ya n g d ila k u k a n oleh
PIHAK KEDUA b a ik s eb a gia n a t a u s elu r u h k et en t u a n ya n g d ia t u r dalam Perjanjian Kerjasama ini, m a k a
(2) Dst.
Pas al . .
FORCE MAJEURE (KEADAAN MEMAKSA)
(1) Hal-h a l ya n g d ia n gga p force m e je u re a d a la h :
;
(2) Jika terjadi force mejeure m a k a ..;
Pas al . .
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI
(1) Da la m h a l t er ja d i p er s elis ih a n a n t a r a PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA s eh u b u n ga n d en ga n p ela k s a n a a n Per ja n jia n Ker ja s a m a in i akan diselesaikan dengan jalan musyawarah untuk mufakat.
(2) Ap a b ila m u s ya wa r a h s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ) t id a k
masing-masing pihak serta disimpan sebagai arsip.
S et ela h p a r a p ih a k m em b a ca d a n m em a h a m i k a t a d em i k a t a
isi Perjanjian Kerjasama ini, para pihak membubuhkan tanda tangannya
PERJANJIAN KERJASAMA
..., yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ... : Kepala ... (Nama J abatan)
dalam hal ini bertindak dalam jabatan dan
kedudukannya untuk dan atas nama
Pasal 1
OBYEK DAN LOKASI
(1) Di dalam perjanjian ini yang menja d i ob yek a d a la h
(2) Dst.
Pasal 2
Kegia t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 1 a ya t (1 ), a d a la h p a d a
lok a s i d i ..
Pasal 3
IJIN, PELAKSANAAN DAN BIAYA
(1) PIHAK KESATU m en yet u ju i k ep a d a PIHAK KEDUA untuk ... ya n g b er h u b u n ga n d en ga n p ek er ja a n
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1).
(2) S ega la b ia ya ya n g b er h u b u n ga n d en ga n p ela k s a n a a n p ek er ja a n
s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), m en ja d i t a n ggu n g ja wa b
PIHAK KEDUA, sebagai berikut :
a. .;
b. Dst.
(3) Dst.
Pas al . . (ds t . )
(1) .
(2) Dst.
Pas al . .
KEWAJIBAN DAN HAK MASING-MASING PIHAK
(1) Kewajiban PIHAK KESATU :
a. .;
b. Dst.
(2) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. .;
Pas al . .
(1) Hak PIHAK KESATU :
a. .;
b. Dst.
(2) Hak PIHAK KEDUA :
a. .;
b. Dst.
Pas al . .
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Para p ih a k s ep a k a t b a h wa Per ja n jia n Ker ja s a m a in i b er la k u u n t u k
ja n gk a wa k t u ( .) t a h u n , t er h it u n g s eja k t a n gga l
penandatanganan Perjanjian Kerjasama ini.
(2) Dst.
Pas al . . SANKSI-SANKSI
(1) Ap a b ila t er ja d i in gk a r ja n ji a t a u wa n p r es t a s i ya n g d ila k u k a n oleh
PIHAK KEDUA baik s eb a gia n a t a u s elu r u h k et en t u a n ya n g d ia t u r
dalam Perjanjian Kerjasama ini, m a k a .
(2) Dst.
Pas al . .
FORCE MAJEURE (KEADAAN MEMAKSA)
(1) Hal-h a l ya n g d ia n gga p force m a jeure a d a la h :
.
(2) Jika terjadi force ma jeure maka ..;
(3) Dst.
Pas al . .
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI
(2) Ap a b ila m u s ya wa r a h s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ) t id a k
tercapai, maka para pihak memilih kediaman (domisili) hukum yang
tetap yaitu di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kota Malang.
Pas al . .
KETENTUAN LAIN-LAIN DAN PENUTUP
(1)
.
(2)
.
(3) Hal-h a l ya n g b elu m cu k u p d ia t u r d a la m Per ja n jia n Ker ja s a m a in i
a k a n d ia t u r k em u d ia n oleh para p ih a k d a la m b en t u k Per ja n jia n
Ta m b a h a n (Addendum) ya n g m er u p a k a n b a gia n ya n g t id a k
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
Dem ik ia n Per ja n jia n Ker ja s a m a in i d ib u a t d a n d it a n d a t a n ga n i
d en ga n p en u h k es a d a r a n , t a n ggu n g ja wa b d a n t id a k a d a n ya p a k s a a n
d a r i p ih a k m a n a p u n , ya n g m a n a Per ja n jia n Ker ja s a m a in i d ib u a t
r a n gk a p 5 (lim a ) ya n g b u n yi d a n is in ya s a m a , 2 (d u a ) d ia n t a r a n ya
b er m a t er ei cu k u p d a n m em p u n ya i k ek u a t a n h u k u m ya n g s a m a u n t u k
masing-masing pihak serta disimpan sebagai arsip.
S et ela h p a r a p ih a k m em b a ca d a n m em a h a m i k a t a d em i k a t a is i
Per ja n jia n Ker ja s a m a in i, p a r a p ih a k m em b u b u h k a n t a n d a t a n ga n n ya
di atas materei cukup.
PIHAK KEDUA
. .,
PIHAK KESATU
KEPALA ... (NAMA JABATAN),
N. Surat Perintah Tugas
WALIKOTA MALANG
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
Dasar : ...
...
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol : / . .
NIP. : .
Jabatan : .
2. Nama :
Pangkat/Gol : / . .
NIP. : .
Jabatan : .
Untuk : 1. .;
2. .;
3. dst.
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l .
WALIKOTA MALANG,
NAMA Tembusan :
Yth. Sdr. 1. ;
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
Dasar : ... ...
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ..
Pangkat/Gol : / . .
NIP. : .
Jabatan : .
2. Nama : ..
Pangkat/Gol : / . .
NIP. : .
Jabatan : .
Untuk : 1. .;
2. .;
3. dst.
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l
KEPALA . .
(NAMA JABATAN),
NAMA Pangkat NIP. Tembusan :
Yth. Sdr. 1. ;
2. dst.
O. SPPD
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
Lembar ke :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
I. Berangkat dari : (Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan Pejabat Yang Berwenang/ dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat lainnya yang ditunjuk, Pejabat Yang Berwenang/
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. D A S A R : .
II. MAKSUD TUJUAN : .
III. WAKTU PELAKSANAAN : .
IV. NAMA PETUGAS : 1. ... 2. dst
V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI
YANG DIKUNJUNGI : .
VI. PEJABAT YANG DITEMUI :
.
VII. HASIL/KESIMPULAN : .
VIII. SARAN TINDAK :
IX. LAIN - LAIN :
Malang, ..
PELAPOR,
NAMA
Pangkat NIP.
P. Surat Kuasa
WALIKOTA MALANG
SURAT KUASA
NOMOR : . / . . / 3 5 . 7 3 . / .
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ..
b. Jabatan : ..
MEMBERI KUASA :
KEPADA :
a. Nama : .
b. NIP. : ..
c. Jabatan : ..
UNTUK :
...
...
...
Dem ik ia n S u r a t Ku a s a in i d ib u a t u n t u k d a p a t d ip er gu n a k a n
sebagaimana mestinya.
..., ..
Yang Memberi Kuasa
WALIKOTA MALANG,
NAMA Yang Diberi Kuasa
(NAMA JABATAN),
