44
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Umur : Alamat : Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian “Faktor - Faktor Yang Mempengaruhi Pola Pengasuhan Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Padang Bulan Medan Tahun 2015”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2015
45
KUISIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI POLA PENGASUHAN BALITA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS PADANG BULAN MEDAN TAHUN 2015
Berikan tanda checklist pada kolom dibawah ini sesuai dengan biodata anda.
No. Responden :
A. Identitas
1. Pendidikan : Dasar (SD, SMP / Sederajat) Menengah (SMA, Sederajat) Tinggi (Akademi, Sarjana)
2. Pekerjaan
Tidak Bekerja : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Bekerja : Petani
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Karyawan / Pegawai Swasta Berdagang / Wiraswasta
3. Pendapatan : Sesuai UMR (Upah Minimum Regional), jika > Rp. 1.350.000,-
46
B. Pertanyaan Petunjuk Pengisian:
Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling sesuai dengan memberikan
tanda cheklist (√) pada salah satu kolom yang telah disediakan!
No Pernyataan Ya Tidak
POLA ASUH OTORITER
1. Selalu mendesak anak dalam mengikuti arahan-arahan, ketika mau berangkat ke sekolah. 2. Memberikan penerapan hukuman dalam hal
mendidik dan mengajari anak ketika belajar di rumah.
3. Sangat menekankan pada anak-anak kepatuhan dalam hal disiplin di rumah.
4. Mengharapkan aturan-aturan di rumah dan dipatuhi tanpa adanya penjelasan dari anak. 5. Adanya batasan-batasan dan kontrol yang tegas
pada anak.
POLA ASUH DEMOKRATIS
6. Memberikan tuntutan kepada anak sekaligus menanggapi terhadap kemauan dan kehendak anak.
7. Membiarkan anak untuk memilih apa yang menurutnya baik.
8. Mendorong anak untuk bertanggung jawab atas pilihannya, tetapi menetapkan kesepakatan dan batasan yang jelas pada anak serta selalu mengawasinya.
9. Setiap aturan dan tindakan ibu selalu disertai penjelasan dan menanggapi yang baik terhadap pendapat anak.
47
POLA ASUH PERMISIF
11. Lebih mengedepankan kasih sayang terhadap anak, tetapi tidak memberi batasan berupa tuntutan.
12. Lebih suka menghindari permasalahan dengan anak dan membiarkan anak melakukan semua hal yang disukainya.
13. Ibu tidak pernah menuntut anak dalam hal bermain dengan siapa pun.
14. Ibu selalu memenuhi keinginan anak ketika meminta sesuatu.
15. Membiarkan anak menuntut keinginannya, agar anak tidak menangis.
POLA ASUH ABAI (TIDAK PEDULI)
16. Ibu bekerja dari pagi sampai malam, sementara anak – anak di asuh oleh baby sitter.
17. Kurang-nya waktu dalam mengasuh anak di rumah.
18. Anak belajar dengan sendiri tanpa mengawasinya.
19. Mengabaikan anak karena sibuk mengurusi kepentingan dalam bekerja.
50
RIWAYAT HIDUP
Nama : NOVITA SUSANTI
Tempat / Tanggal Lahir : Kisaran, 27 November 1991
Agama : Islam
Alamat : Jalan Haji Misbah No.13 Kisaran Barat Riwayat Pendidikan : 1. Tahun 1996 – 1998 : TK ABA 2 Kisaran
2. Tahun 1998 – 2005 : SD Negeri 010086 Kisaran 3. Tahun 2005 – 2008 : SMP Negeri 1 Kisaran 4. Tahun 2008 – 2011 : SMK Negeri 2 Kisaran 5. Tahun 2011 – 2014 : AKBID Senior Medan
