commit to user
i
PERBEDAAN EKSPRESI HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN – G
ANTARA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DENGAN
KEHAMILAN NORMAL
TESIS
Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
untuk Mencapai Derajat Magister Kesehatan
Program Studi Magister Kedokteran Keluarga
Minat Utama : Ilmu Biomedik
Oleh:
Anak Agung Eka Wardani
S.500109007
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
commit to user
ii
PERBEDAAN EKSPRESI HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN – G
ANTARA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DENGAN
KEHAMILAN NORMAL
Disusun oleh:
Anak Agung Eka Wardani
S.500109007
Telah disetujui oleh Tim Pembimbing
Dewan Pembimbing
Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal
Pembimbing I Dr. Sri Sulistyowati,dr.,Sp.OG(K)
NIP. 19620822 198912 2 001
…………. ………
Pembimbing II Prof. Dr. JB. Dalono, dr.Sp.OG(K)
NIP. 19410504 197004 1 00
.………… ………
Mengetahui
Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga
Dr. Hari Wujoso,dr.Sp.F,MM
commit to user
iii
PERBEDAAN EKSPRESI HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN – G
ANTARA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DENGAN
KEHAMILAN NORMAL
Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal
Ketua : Prof..Dr.Harsono Salimo,dr.,Sp.A(K) ………….. …. …..
Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga
Dr. Hari Wujoso,dr.Sp.F,MM
commit to user
iv
PERNYATAAN
Nama : Anak Agung Eka Wardani
NIM : S.500109007
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis berjudul Perbedaan Ekspresi Human Leukocyte Antigen – G antara Pertumbuhan Janin Terhambat dengan Kehamilan Normal adalah betul – betul karya saya sendiri. Hal – hal yang bukan karya saya, dalam tesis ini tersebut diberi tanda citasi dan ditunjukkan dalam daftar pustaka.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya
peroleh dari tesis tersebut.
Surakarta, Januari 2012
Yang Membuat Pernyataan
Anak Agung Eka Wardani
commit to user
v
KATA PENGANTAR
Salam sejahtera
,Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah
melimpahkan rahmat, taufik dan hidayahnya sehingga saya dapat menyelesaikan
tesis ini yang disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti Program
Studi Dokter Spesialis I di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret serta
untuk memenuhi persyaratan mencapai derajat Magister Kesehatan di Program
Studi Magister Kesehatan Universitas Sebelas Maret Surakarta dengan judul
“Perbedaan Ekspresi Human Leukocyte Antigen-G Antara Pertumbuhan
Janin Terhambat dengan Kehamilan Normal”.
Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya
saya sampaikan kepada Dr. Sri Sulistyowati, dr., Sp.OG(K) sebagai
pembimbing I yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan
dorongan, bimbingan, dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini.
Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya
juga saya sampaikan kepada Prof. Dr. JB Dalono, dr., Sp.OG (K) sebagai
pembimbing II yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan
dorongan, bimbingan, dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini.
Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya
juga saya sampaikan kepada Dr. Abkar Raden, dr., Sp.OG (K) sebagai
koordinator tesis yang telah memberikan dorongan, waktu dan kesempatan yang
seluas-luasnya dalam proses penyelesaian tesis ini.
Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya
juga saya sampaikan kepada tim penguji, yang telah berkenan memberikan waktu
dan tenaga dalam proses penyelesaian tesis ini.
Dengan selesainya tesis ini, perkenankanlah pada kesempatan ini saya
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya dan rasa hormat
setinggi-tingginya kepada yang terhormat:
1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, M.Si., sebagai Rektor Universitas Sebelas
commit to user
vi
2. Prof.Dr. Ir. Ahmad Yunus MS, sebagai Direktur Program Pascasarjana
Universitas Sebelas maret.
3. Prof. Dr. Didik Tamtomo, dr., MM., M.Kes., PAK, sebagai Ketua
Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret
Surakarta.
4. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR., sebagai Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
5. Basoeki Sutardjo, drg., MMR., sebagai Direktur RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
6. Dr. Supriyadi Hari R, dr., Sp.OG., sebagai Ka. Bag SMF Obgin
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
7. Dr. Sri Sulistyowati, dr., Sp.OG (K)., sebagai KPS SMF Obgin
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
8. Wisnu Prabowo, dr., Sp.OG ., sebagai SPS SMF Obgin Fakultas
KRMT. Tedja D.O, dr., Sp.OG (K)., Tribudi, dr., Sp.OG (K)., Eriana
Melinawati, dr., Sp.OG (K)., Heru Priyanto, dr., Sp.OG (K).,
Wuryatno, dr., Sp.OG., Sp.OG., Hermawan U, dr., Sp.OG., Teguh
Prakosa, dr., Sp.OG., Wisnu Prabowo, dr., Sp.OG., Affi Angelia R,
dr., Sp.OG., Muh. Adrianes Bachnas, dr., Sp.OG., Eric Edwin, dr.,
Sp.OG.
10. Semua rekan residen PPDS I Obgin Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret Surakarta yang banyak membantu pelaksanaan tesis ini.
11. Ayahanda AA Gede Werdhi dan ibunda AA Rai Artini, yang telah
commit to user
vii
penuh kasih sayang, memberikan dorongan, serta mendoakan kelancaran
selesainya tesis ini.
12. Ayahanda Ketut Gandra dan ibunda Nyoman Sukawati, yang telah
banyak membantu, memberikan dorongan, serta mendoakan kelancaran
selesainya tesis ini.
13. Suami saya tercinta, Komang Suartana yang telah banyak berkorban
selama saya mengikuti pendidikan PPDS I Obgin, tetap mendorong dan
memberikan semangat sampai saya dapat menyelesaikan tesis ini.
14. Anak-anak saya tersayang, Putu Sri Dianingsih , Made Yogiartha yang
dapat menerima dan memahami kesibukan saya dan juga menjadi
semangat saya untuk menyelesaikan tugas tesis ini,
15. Adik adik saya tersayang, AA Dwi W,AA Sri W , AA Kartika D,AA
Gede Juliaryawan ,yang telah banyak membantu serta mendorong
semangat saya untuk menyelesaikan tugas tesis ini.
16. Semua ibu-ibu hamil yang telah membantu sebagai subjek penelitian
tesis saya ini, yang dengan ikhlas memberikan pengorbanan demi
kemajuan ilmu pengetahuan.
17. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah
banyak membantu saya dalam penyelesaian tesis ini.
Akhir kata semoga tesis ini bermanfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan,
dan semoga Tuhan YME melimpahkan rahmat dan karuniaNYA kepada kita
semua.
Salam Sejahtera.
commit to user
viii DAFTAR ISI
Hal
HALAMAN JUDUL... i
HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ... ii
HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI ... iii
HALAMAN PERNYATAAN ... iv
KATA PENGANTAR ... v
DAFTAR ISI ... viii
DAFTAR TABEL ... xi
DAFTAR DIAGRAM... xii
DAFTAR GAMBAR ... xiii
DAFTAR SINGKATAN ... xiv
DAFTAR LAMPIRAN ... xv
ABSTRAK ... xvi
ABSTRACT ... xvii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Rumusan Masalah ... 3
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum ... 3
2. Tujuan Khusus ... 3
commit to user
ix
1. Manfaat Teoritis... 3
2. Manfaat Aplikatif... 4
3. Manfaat kedokteran keluarga ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) 1. Definisi dan Epidemiologi ... 5
2. Klasifikasi ... 6
3. Faktor Resiko PJT ... 8
4. Etiologi dan Patogenesis ... 9
5. Penegakan Diagnosa ... 10
6. Penatalaksanaan ... 14
B. Peran Human Leukocyte Antigen-G ( HLA-G) pada Kehamilan ... 17
C. Peran HLA-G pada PJT ... 27
D. Kerangka Konseptual ... 31
E. Hipotesis ... 33
BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian ... 34
B. Waktu dan Lokasi Penelitian ... 35
C. Subyek Penelitian ... 35
D. Besar Sampel ... 36
E. Variabel Penelitian ... 37
F. Definisi Operasional Variabel ... 37
commit to user
x
H. Pembacaan ... 40
I. Pengolahan dan Analisa Data ... 40
BAB IV HASIL DAN ANALISA DATA PENELITIAN A. Data Penelitian ... 41
B. Homogenitas Data ... 42
C. Ekspresi HLA-G pada jaringan trofoblas PJT dan kehamilan normal ... 45
D. Nilai kekuatan diagnostik dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan dengan kehamilan normal ... 48
BAB V PEMBAHASAN... 50
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ... 57
A. Kesimpulan ... 57
B. Saran ... 57
DAFTAR PUSTAKA ... 58
commit to user
xi
DAFTAR TABEL
Hal
Tabel 4.1. Sebaran rerata karakteristik neonatus ... 42
Tabel 4.2. Distribusi rerata HLA-G pada jaringan trofoblas kelompok
commit to user
xii
DAFTAR DIAGRAM
Hal
Diagram 4.1. Grafik data kendali ... 44
Diagram 4.2. Grafik distribusi rerata HLA-G pada jaringan trofoblas .... 46
Diagram 4.3. Perbedaan ekspresi HLA-G antara PJT dengan
kehamilan Normal ... 47
Diagram 4.4. Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) pada
SPSS 17.0 for Windows. Untuk mengetahui nilai kekuatan
diagnostic dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan
commit to user
xiii
DAFTAR GAMBAR
Hal
Gambar 2.1. Persentil taksiran berat badan janin berhubungan
dengan usia kehamilan (Oken, at al., 2003) ... 12
Gambar 2.2. Mekanisme yang mendasari toleransi sistem imun
maternal (Hunt et al., 2005) ... 19
Gambar 2.3. Skema janin, plasenta dan membran ekstraplasenta dan
modifikasi endometrium (desidua) (Hunt et al., 2005) ... 21
Gambar 2.4. Reseptor HLA-G (Hunt et al., 2005) ... 27
Gambar 2.5. Invasi Trofoblas (Craven,2000) ... 30
Gambar 2.6. Kerangka konseptual Penurunan HLA-G menyebabkan
terjadinya PJT. ... 31
Gambar 3.1. Rancangan Penelitian ... 34
commit to user
xiv
DAFTAR SINGKATAN
AC : Abdominal circumference
APC : Antigen Presenting Cell / Antigen Procesing Cell APS : Antiphospolipid syndrome
ASM : Arteri Serebralis Media AFI : Amniotic Fluid Index BPD : Biparietal Distance BPP : Biophysical profile BPS : Biophisic Score
GM- CSF : Granulocyte/Macrophage-Colony Stimulating Factor HLA –G : Human Leukocyte Antigen –G
IL10 : Interleukin 10 IFN : Interferon
ILT : Immunoglobulin-Like Transcript IMT : Indeks Massa Tubuh
IUGR : Intra Uterine Growth Restriction KMK : Kecil Masa kehamilan
KIR2DL4 : Killer Ig-like receptor 2 DL4 KIR : Killing Inhibitory Receptor LGLs : Large Granular Lymphocytes MHC : Major Histocompatibility Complex NK cell : Natural Killer cell
NST : Non Stress Test PI : Ponderal Index
PJT : Pertumbuhan Janin Terhambat RSP : Rasio Serebroplasenta
TFU : Tinggi fundus uteri TGF : Tumor growth factor TNF : Tumor necrosing factor
TORCH : Toxoplasma gondii,Rubella Virus,Cytomegalovirus, Herpers Simplex virus.
Ur : Ureum
USG : Ultrasonografi
commit to user
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Hal
Lampiran 1. Surat Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian ... 62
Lampiran 2. Anggaran Biaya Penelitian ... 63
Lampiran 3. Karakteristik subyek penelitian berdasarkan paritas, tempat, dan frekuensi ANC ... 64
Lampiran 4. Mean dan Standar deviasi data kendali, Karakteristik Neonatus ... 65
Lampiran 5. Data Subjek Penelitian Kehamilan Normal ... 67
Lampiran 6. Data Subjek Penelitian PJT ... 67
Lampiran 7. Homogenitas Data Kendali ... 68
Lampiran 8. Uji T-independent ... 70
Lampiran 9. Analisis ROC (Receiver Operating Characterisctic) ... 71
Lampiran 10. Kelaikan Etik Penelitian ... 74
commit to user
xvi ABSTRAK
Anak Agung Eka Wardani .NIM S.500109007. Perbedaan Ekspresi Human
Leukocyte Antigen-G Antara Pertumbuhan Janin Terhambat dengan Kehamilan Normal. Tesis Program Pasca Sarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Latar belakang. Masalah PJT masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Salah satunya yang berperan adalah adanya Insufisiensi Plasenta yang disebabkan karena gangguan remodeling arteri spiralis dan invasi trofoblas akibat respon imun ibu terhadap sifat semialogenik fetus pada Materno fetal interface. Ekpresi HLA-G yang cukup pada trofoblas menyebabkan adanya toleransi imun maternal.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisa adanya perbedaan ekspresi
HLA-G antara PJT dengan kehamilan normal. Metode : Penelitian observasional analitik dengan pendekatan studi cross
sectional ini dilakukan di Rumah Sakit Dokter Moewardi Surakarta dan Laboratorium Biomedik Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Variabel independen : Ekspresi HLA-G pada PJT dan kehamilan normal, variabel dependen : PJT, kehamilan normal. Jumlah sampel 30 subyek, terdiri dari 15 sampel jaringan plasenta PJT, dan 15 sampel kehamilan normal. Teknik sampling yang digunakan adalah Purposive, ditentukan perbedaan ekspresi HLA-G secara imunohistokimia. Analisis data menggunakan uji t independent dengan menggunakan SPSS versi 17.00 for Windows.
Hasil Penelitian ini didapatkan rerata ekspresi HLA-G pada kelompok PJT sebesar 32.42±8.90, sedangkan rerata ekspresi HLA-G pada kelompok kehamilan normal sebesar 43.92±14.91. Uji statistik pada penelitian ini menggunakan uji t independent dengan tingkat keyakinan 95%, di dapatkan nilai p=0,016 (p< 0,05). Kesimpulan: Terdapat perbedaan ekspresi HLA-G antara PJT dan kehamilan normal yang signifikan secara statistik,dimana ekpresi HLA- G lebih rendah pada PJT dibandingkan pada kehamilan normal.
commit to user
xvii ABSTRACT
Anak Agung Eka Wardani .NIM S.500109007. Comparison of Human
Leukocyte Antigen-G expression between Intrauterine Growth Restriction and Normal Pregnancies. Thesis Postgraduate Program of Surakarta Sebelas Maret University.
The background: IUGR problem is still the major cause of perinatal morbidity and mortality. One of them whose role is the presence of placenta insufficiency due to impaired remodeling spiral arteries and trophoblast invasion of maternal immune response due to the nature of the fetus on Materno semialogenik fetal interface. HLA-G expression in trophoblast sufficient cause of maternal immune tolerance.
The purpose of this study was to analyze the presence of HLA-G expression differences between IUGR with normal pregnancies.
Methods: The study analytic observational approach to cross-sectional study was conducted at the Doctors Moewardi Hospital, Surakarta and Biomedical Laboratories Department of Pathology Faculty of Medicine, University of Sebelas Maret, Surakarta. Independent variables: HLA-G expression in IUGR and normal pregnancy, the dependent variable: IUGR, normal pregnancy. The number of samples of 30 subjects, consisting of 15 samples of IUGR, and 15 samples of normal pregnancies. Technique Purposive sampling was used in sampling. The research sample of placental tissue in IUGR and normal pregnancies, the difference is determined HLA-G expression by immunohistochemical. Analysis of the data using using independent t test using SPSS for Windows version 17:00. The results of this study obtained a mean expression of HLA-G in the IUGR group at 32.42±8.90, whereas the mean expression of HLA-G in normal pregnancy group at 43.92±14.91. Statistical tests in this study using an independent t test with 95% confidence level, in getting the p = 0.016 (p <0.05). Conclusion: There was a difference in HLA-G expression between IUGR and normal pregnancies were statistically significant, HlA-G expression in IUGR is lower than in normal pregnancies.
commit to user
1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pertumbuhan Janin Terhambat ( PJT) adalah suatu keadaan dimana
berat badan janin dibawah 10 percentil untuk masa kehamilan atau kurang
dari 2 standar deviasi dibawah rata-rata dari masa kehamilan. Selain melalui
berat badan beberapa mendefinisikan dengan lingkar perut kurang atau sama
dengan 5 persentil atau femur lenght (FL)/ abdominal circumference (AC) >24 (Steinborn dan Varkonyi, 2007; Mose, 2001). Sampai saat ini masalah
PJT masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal.
Sekitar 2-10% dari semua kehamilan berhubungan dengan PJT, dan 20% dari
janin lahir mati mengalami hambatan tumbuh. Kejadian PJT bervariasi,
berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang
(Hellen, 2001). Di Amerika PJT sering disebabkan oleh insufisiensi
uteroplasenta sekitar 15-25%, 10% kasus adalah infeksi sekunder kongenital,
5-15% kasus adalah faktor kromosom dan kelainan genetik (Laron, 2001).
Insiden PJT di Indonesia pada tahun 2004-2005 sekitar 4,4 %
(Pasaribu,2008).
Keberhasilan proses reproduksi tergantung banyak faktor salah
satunya adalah adaptasi imunobiologi dari proses kehamilan itu sendiri.
Penyebab terjadinya PJT salah satunya adalah adanya gangguan aliran darah
uteroplasenta ,yang sering tidak diketahui penyebabnya. Saat ini sering
commit to user
2
sistem imun maternal yang berakibat pada gangguan invasi tofoblas ke
desidua pada saat proses plasentasi sehingga terjadi gangguan invasi plasenta
yang akan menyebabkan perfusi uteroplasenta yang buruk. Invasi trofoblas
yang tidak adekuat akan meyebabkan terjadinya komplikasi-komplikasi
kehamilan salah satunya PJT. Yang diduga berperan dalam proses toleransi
imun maternal pada materno-feto interface adalah suatu antigen yang dikenal dengan Human Leukocyte Antigen –G ( HLA-G) (Eastabrook, 2008;
Matthias, 2007). HLA-G diduga memegang peranan penting pada proses
implantasi dalam proses embriogenesis, diketahui mempunyai peranan dalam
mengontrol invasi sel trofoblas dan mempertahankan kondisi imunotoleransi
lokal ,bekerja dengan mengatur sekresi sitokin. Interaksi antara HLA-G yang
disekresi oleh sel trofoblas dengan limfosit uterin yang ada dalam jaringan
desidua bekerjasama dalam mengatur imunotoleransi dari proses invasi
blastokis (Le, 2000).
Gen HLA adalah produk dari berbagai lokus genetik MHC yang
terletak pada kromosom 6p21 pada telomeric end dari region HLA.. HLA-G merupakan molekul MHC kelas Ib non klasik, bersifat monomorfik dan
memiliki kemampuan menghambat aktifitas NK ( Natural Killer) cell dan LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua, melawan trofoblas sehingga
HLA-G berfungsi untuk melindungi trofoblas dari pengaruh imun maternal
atau serangan sitotoksik . Ekspresi HLA-G yang cukup pada trofoblas
diperlukan untuk memodulasi sekresi sitokin untuk menginduksi toleransi
commit to user
3
spiralis untuk menunjang keberhasilan implantasi dan kehamilan. (Mor,
2006; Kitburn dan Wang, 2000). Sehingga atas dasar inilah HLA-G sangat
memegang peranan penting dalam PJT (Hunt et al., 2007).
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah
penelitian, yaitu apakah ada perbedaan ekspresi HLA-G antara Pertumbuhan
Janin Terhambat dengan kehamilan normal ?
C. Tujuan penelitian
Tujuan penelitian ini adalah :
1.Tujuan Umum
Menganalisis ekspresi HLA-G pada kehamilan dengan gangguan
perkembangan dengan kehamilan normal.
2. Tujuan Khusus
Untuk mengevaluasi perbedaan ekspresi HLA-G antara
Pertumbuhan Janin terhambat dengan kehamilan normal.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat teoritis
Memberikan sumbangan pengetahuan tentang ekspresi HLA-G pada
Pertumbuhan Janin Terhambat dan kehamilan normal sehingga dapat
commit to user
4 2. Manfaat aplikatif
Menambah khasanah korelasi pemeriksaan klinis dan laboratoris
biomolekuler pada proses kehamilan sehingga dapat memberi masukan
dalam menurunkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal.
3.Manfaat kedokteran keluarga
Dengan mengetahui adanya perbedaan ekpresi HLA-G antara PJT
dengan kehamilan normal diharapkan bisa dikembangkan usaha untuk
commit to user
5 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT ( PJT)
1. Definisi dan Epidemiologi
Pertumbuhan janin terhambat (PJT) adalah suatu keadaan yang
dialami oleh janin yang mempunyai berat badan di bawah batasan tertentu
dari umur kehamilannya. Namun, definisi yang sering digunakan adalah
janin yang mempunyai berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil
dari kurva berat badan normal. Namun ada juga yang menggunakan titik
potong (cut-off point) 5 persentil, ataupun 2 SD (kira-kira 3 persentil).
Selain melalui berat badan beberapa mendefinisikan dengan lingkar perut
kurang atau sama dengan 5 persentil atau femur lenght (FL)/ abdominal circumference (AC) > 24 (Steinborn dan Varkonyi, 2007; Mose, 2001).
Sampai saat ini masalah PJT masih merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas perinatal. Untuk mengetahui insidensi PJT
sangatlah sulit karena pencatatan tentang usia gestasi yang pasti, sering
tidak tersedia di negara berkembang. Kejadian PJT bervariasi, berkisar
4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang (Hellen, 2001).
Sekitar 2-10% dari semua kehamilan berhubungan dengan PJT, dan 20%
dari janin lahir mati mengalami hambatan tumbuh. Angka kematian
perinatal 4-8 kali lebih tinggi pada janin ynag mengalami hambatan
tumbuh. 1/3 dari janin dengan berat lahir < 2800 g lebih dikarenakan
commit to user
6
sering disebabkan oleh insufisiensi uteroplasenta, 10% kasus adalah
infeksi , 5-15 % kasus adalah faktor kromosom dan kelainan genetik
(Steinborn dan Varkonyi, 2007; POGI, 2006; Laron, 2001).
2. Klasifikasi
Berdasarkan proses terjadinya, pertumbuhan janin terhambat dapat
diklasifikasikan ke dalam 2 kelompok, yaitu:
a. Pertumbuhan janin terhambat tipe I (simetrik, proporsional).
Terjadi pada kehamilan 0-28 minggu, terdapat gangguan potensi tubuh
janin untuk memperbanyak sel (hiperplasia). Gambaran pertumbuhan janin
berupa pengurangan ukuran organ-organ janin yang sifatnya menyeluruh
(proporsional) baik ukuran kepala, ukuran tubuh, maupun panjang janin.
Biasanya disebabkan oleh kelainan kromosom, kelainan kongenital,
infeksi janin, dan obat-obatan teratogenik. Prognosisnya buruk.
b. Pertumbuhan janin terhambat tipe II (asimetrik, disproporsional).
Terjadi pada kehamilan 28-40 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh
janin untuk memperbesar sel (hipertrofi). Pada awalnya pertumbuhan janin
berlangsung normal, kemudian laju pertumbuhan berkurang, akhirnya
ber-henti. Organ yang paling rawan terkena adalah organ-organ internal
(ginjal, paru, hepar, usus, timus, adrenal, limpa). Lemak subkutis akan
berkurang. Pertumbuhan otak (kepala) biasanya tidak terganggu, sehingga
terjadi disproporsi antara ukuran kepala dengan ukuran tubuh. Mekanisme
commit to user
7
pada hipertensi pada kehamilan akibat gangguan fungsi plasenta
(insufisiensi plasenta). Prognosisnya baik.(Bahlman, 2000)
Malnutrisi pada fase hiperplasi dan hipertrofi akan menyebabkan
pengurangan jumlah dan ukuran sel (pertumbuhan janin terhambat tipe
campuran/ intermediate), janin pada awalnya simetris tetapi kemudian menjadi asimetris pada akhir kehamilan.
Beberapa peneliti lebih menyukai klasifikasi etiologi janin kecil
dan membagi mereka dalam kelompok sebagai berikut:
a. IUGR intrinsik. Janin-janin ini kecil karena kondisi janin, seperti infeksi intrauterin atau kelainan kromosom,
b. IUGR ekstrinsik. Gagalnya pertumbuhan karena pengaruh luar janin
seperti keadaan plasenta atau penyakit ibu,
c. IUGR kombinasi. Pada pasien-pasien ini terdapat baik faktor intrinsik maupun ekstrinsik yang berhubungan dengan gagalnya pertumbuhan,
d. IUGR idiopatik. Penyebab kegagalan pertumbuhan janin tidak
commit to user
8
3. Faktor Risiko PJT
PJT ditegakkan berdasarkan adanya kecurigaan pada pengamatan –
pengamatan faktor risiko dan ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dan umur
kehamilannya. Namun sering terjadi ketidakakuratan pada pemeriksaan
klinis dalam meramalkan kejadian PJT, hal ini pada umumnya disebabkan
oleh: 1) kesalahan dalam menentukan umur kehamilan, 2) kesalahan
dalam cara pengukuran tinggi fundus uteri, 3) adanya fenomena trimester
terakhir, yaitu bayi-bayi yang tersangka PJT pada kehamilan 28-34
minggu, kemudian menunjukkan pertumbuhan yang cepat pada kehamilan
36-39 minggu (POGI, 2006).
Faktor-faktor risiko PJT, antara lain lingkungan sosio-ekonomi
rendah, riwayat PJT dalam keluarga, riwayat obstetri yang buruk, berat
badan sebelum dan selama kehamilan yang rendah, komplikasi obstetri
dalam kehamilan, dan komplikasi medik dalam kehamilan.
Faktor risiko yang dapat terdeteksi sebelum kehamilan, yaitu:
riwayat PJT sebelumnya, riwayat penyakit kronis, riwayat Antiphospolipid
syndrome (APS), Indeks Massa Tubuh (IMT) yang rendah, dan Maternal hipoksia. Sedangkan faktor risiko yang terdeteksi selama kehamilan, yaitu:
riwayat makan obat-obatan tertentu, perdarahan pervaginam, kelainan
plasenta, partus prematurus, kehamilan ganda, dan kurangnya
pertambahan Berat Badan selama kehamilan (Brodsky dan Christov,
commit to user
9 4. Etiologi dan Patogenesis
Meskipun sekitar 50% pertumbuhan janin terhambat belum
diketahui penyebabnya, ada beberapa faktor yang diketahui dapat
menyebabkan pertumbuhan janin terhambat.
Faktor ibu, antara lain: penyakit paru kronik, penyakit jantung
sianotik, hipertensi, anemi berat, malnutrisi, konsumsi rendah kalori,
merokok serta adiksi obat, gangguan absorpsi makanan (operasi reseksi
usus), riwayat PJT sebelumnya, penambahan berat badan ibu selama
ke-hamilan < 7 kg pada saat aterm atau berat badan ibu kurang dari 45 kg,
dan penambahan tinggi fundus uteri < 10 persentil menurut kurva normal.
Sedangkan dari faktor plasenta, yaitu: plasenta kecil dan penderita
hipertensi, plasenta sirkumvalata, implantasi plasenta abnormal, dan
solusio plasenta, insufisiensi plasenta.
Selain dari faktor tersebut diatas, faktor janin juga mempengaruhi
terjadinya PJT, antara lain : kelainan kongenital, trisomi(18,21), infeksi
intrauterin (TORCH, AIDS), dan radiasi. (Rompas, 2008)
Salah satu yang menjadi penyebab terjadinya PJT adalah adanya
gangguan aliran darah uteroplasenta, yang sering tidak diketahui
penyebabnya. Saat ini sering dihubungkan dengan adanya suatu kondisi
dimana terjadi gangguan toleransi sistem imun maternal pada materno-feto interface yang berakibat pada gangguan invasi tofoblas ke desidua pada saat proses plasentasi sehingga terjadi gangguan invasi plasenta yang
commit to user
10
tidak adekuat akan meyebabkan terjadinya komplikasi-komplikasi
kehamilan seperti preeklampsia, PJT, Abortus berulang, solutio plasenta
sedangkan proses invasi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan
terjadinya plasenta akreta, perkreta, inkreta, penyakit trofoblas gestasional,
choriocarcinoma.
Yang berperan dalam proses toleransi imun maternal pada
materno-feto interface adalah suatu antigen yang dikenal dengan Human Leukocyte Antigen –G (HLA-G),yang diduga memegang peranan penting pada proses implantasi dalam proses embryogenesis, diketahui mempunyai
peranan dalam mengontrol invasi sel trofoblas dan mempertahankan
kondisi imunotoleransi lokal (Eastabrook, 2008; Matthias, 2007).
5. Penegakan diagnosa
Diagnosis baru dapat ditegakkan bila usia kehamilan telah
mencapai 28 minggu ke atas. Pertumbuhan janin dinyatakan terhambat
bila secara klinis dan USG didapatkan taksiran berat sama atau kurang dari
10 persentil (Ada yang menggunakan titik potong 5 persentil, ada pula
yang menggunakan 2 SD /kira-kira 3 persentil ) dan lingkar perut (AC)
yang sama atau kurang dari 5 persentil atau FL/AC > 24 atau biometri
tidak berkembang setelah 2 minggu (Peleg et al., 2004,POGI ,2006).
Untuk menegakkan diagnosa diperlukan analisa yang matang dari
anamnesis hingga pemeriksaan fisik dan penunjang yang matang.
a. Riwayat medis dan obstetrik. Riwayat medis diperlukan untuk
commit to user
11
bila kehamilan sebelumnya PJT, maka memiliki risiko lebih tinggi
untuk terulang kembali pada kehamilan berikutnya.
b. Berat badan. Penambahan berat badan ibu merupakan indeks yang
tidak sensitif untuk membedakan PJT dengan bayi kecil tetapi sehat.
c. Mengukur tinggi fundus uteri (TFU): terbatas akurasinya untuk
mendeteksi janin Kecil Masa kehamilan (KMK), sensitivitas 56-86%,
spesifitas 80-93%. Kekeliruan hasil pengukuran juga bisa terjadi pada
kehamilan ganda, hidramnion, letak lintang, turunnya kepala dalam
jalan lahir, hamil dengan mioma uteri, obesitas, di samping kurang tepat
meletakkan pita.
d. Diameter Biparietal (BPD). Metode ini menunjukkan 2 pola yang
nyata pada gangguan pertumbuhan janin. Slow growth profile dimana pertumbuhan BPD selalu di bawah 10 persentil dari usia kehamilan.
Sedangkan late flattening profile yaitu pertumbuhan BPD yang normal selama dua trimester pertama diikuti berhentinya pertumbuhan selama
trimester terakhir. Sensitifitas dan spesifisitas pengukuran BPD serial
terlalu rendah sebagai metode primer untuk mengevaluasi janin kecil
karena kepala adalah organ terakhir yang terpengaruh oleh malnutrisi
commit to user
12
Gambar 2.1. Persentil taksiran berat badan janin berhubungan dengan usia kehamilan ( Oken, at al., 2003)
e. Estimasi berat janin ( Estimasi Fetal Weight /EFW) dan Abdominal
Circumference (AC). Tingkat pertumbuhan lingkar perut tidak
terpengaruh usia gestasi. Bila tingkat pertumbuhan < 1 cm dalam 2
minggu menunjukkan PJT. AC mempunyai nilai prediksi negatif 99%.
Pada KRT AC<10 persentil untuk memprediksi luaran perinatal yang
jelek .
f. Rasio lingkar kepala dan perut (H/A ratio). Membandingkan organ
yang paling akhir dipengaruhi malnutrisi janin, yaitu otak, dengan yang
paling mudah terpengaruh, yaitu hati, dan memiliki nilai yang
signifikan dalam mengidentifikasi bayi PJT asimetris. AC diukur
setinggi bifurkasio vena hepatika pada pusat hati janin. Lingkar kepala
diukur setinggi thalamus. Keuntungan menggunakan lingkar kepala
commit to user
13
g. Rasio Femur-abdomen (F/A ratio). Membandingkan panjang femur
(FL) yang minimal dipengaruhi gangguan pertumbuhan janin, dengan
lingkar perut (AC) yang sangat dipengaruhi oleh gangguan
pertumbuhan janin. FL cukup mudah diukur dan tidak terpengaruh
molding atau presentasi atau letak janin yang tidak normal. Rasio F/A
tetap konstan setelah kehamilan 20 minggu. Nilai normalnya adalah 22
+ 2. Bila kelainan rasio F/A cukup tinggi, harus dicurigai kuat adanya
malnutrisi janin. Jika rasio F/A normal, janin mungkin kecil dan sehat
atau menderita PJT simetri tetapi tidak mengalami malnutrisi berat.
h. Indeks Timbangan bayi (Fetal Ponderal Index / PI). PI diukur
dengan membagi perkiraan berat janin dengan 3 kali panjang femur.
Nilai normalnya adalah 8.325 + 2.5 (2 SD). PI tidak terpengaruh usia
gestasi dan memiliki nilai konstan pada pertengahan akhir kehamilan.
i. Volume air ketuban (AFV) dengan menentukan indeks cairan amnion
(Amniotic Fluid Index / AFI), yaitu dengan teknik 4 kuadran. Disebut
oligohidramnion jika AFI kurang dari 5. Oligohidramnion adalah tanda
akhir terjadinya malnutrisi janin.Pemeriksaan AFI dilakukan setiap
minggu atau 2 kali seminggu tergantung berat ringannya PJT.
j. Analisa Doppler (Doppler Velocimetry). Gelombang Doppler
digunakan untuk melihat hambatan aliran darah ke janin yaitu kelainan
vaskuler plasenta, yang dapat dinilai antara lain arteri serebri media
commit to user
14
(CPR), vena umbilikalis (VU), dan duktus venosus (DV) Arantii.
(Merz, 2005; Barness, 2004)
6. Penatalaksanaan
Bila janin sudah didiagnosis mengalami PJT, maka harus disiapkan
pengawasan perinatal janin dan waktu terminasi yang optimal.
Pengawasan ante partum yang diperlukan antara lain: ( POGI,2006)
a. Non Stress Test (NST). Merupakan tes terpenting, karena menentukan
apakah keadaan janin berbahaya atau tidak. Penurunan variabilitas
denyut jantung janin, hilangnya reaktivitas, kurangnya akselerasi, dan
timbulnya deselerasi variabel, merupakan tanda-tanda lemahnya
pertahanan janin dan terminasi perlu segera dilakukan. NST dilakukan antara seminggu sekali sampai tiap hari tergantung keadaan klinisnya.
Indikasi NST tiap hari adalah PJT berat dengan rasio S/D > 6.
b. Contraction Stress Test (CST) dan Biophisic Score (BPS) /
Biophysical profile (BPP), dapat digunakan pada NST abnormal. Bila hasilnya fetal compromise maka harus terminasi segera. Pada keadaan dimana tidak terdapat tes-tes pelengkap ini, maka NST cukup untuk memutuskan terminasi kehamilan segera.
c. Volume cairan amnion, penting untuk mengetahui perkembangan
janin PJT. Sebaiknya dilakukan tiap minggu dan frekuensi NST ditingkatkan bila terjadi penurunan jumlah cairan amnion. Kriteria USG
commit to user
15
d. Amniosentesis, pada janin PJT sebaiknya dilakukan tiap minggu mulai
usia kehamilan 36 minggu dan kehamilan segera diakhiri jika paru-paru
telah matur.
e. Cordosentesis. Sampel darah korda umbilikalis jarang diindikasikan
untuk PJT. Terutama adalah kecurigaan defek kromosom sehingga
diperlukan penentuan kariotipe janin. Ada pula yang menyarankan
pemeriksaan ini untuk mengetahui tingkat hipoksia dan asidosis janin.
Nicolini dkk justru menemukan bahwa sampling korda umbilikalis
berbahaya bagi janin PJT, karena sering mengalami bradikardi yang
lama dan berat saat prosedur ini.
Manajemen persalinan merupakan bagian penting dalam
penatalaksanaan janin PJT. Hal ini disebabkan karena selain defek
kongenital, asfiksia intra partum merupakan penyebab utama
morbiditas perinatal janin PJT.
Dilakukan terminasi kehamilan bila ditemukan ( POGI,2006) :
a. Rasio FL/AC biometri ≥ 26, janin termasuk PJT berat.
b. Doppler velocimetri arteri atau vena umbilikalis (PI ≥ 1,8) yang disertai
AEDF/REDF
c. AFI ≤ 4
d. BPS memburuk
e. KTG : deselerasi lambat
f. Tambahan : Doppler a.uterina, MCA,DV
commit to user
16 Umur Kehamilan :
a. ≥ 37 minggu : terminasi kehamilan dengan seksio sesaria atau
pervaginam bila Bishop score ≥ 5.
b. 32-36 minggu : konservatif selama 10 hari dapat berlangsung lebih dari
50% kasus KRT terutama preeklampsia.
c. < 32 minggu : perawatan konservatif tidak menjanjikan, sebagian besar
kasus berakhir dengan terminasi.
Bila pertumbuhan janin masih berlangsung, terminasi pada
kehamilan 38 minggu. Namun, bila pertumbuhan janin tidak ada dan
maturitas paru cukup (biasanya pada kehamilan 35 minggu) dilakukan
terminasi dengan cara :
a. Janin reaktif : Induksi persalinan didahului dengan pematangan serviks
b. Janin non reaktif atau terdapat gejala gawat janin : seksio sesarea
c. Jika terdapat oligohidramnion berat disarankan untuk perabdominan.
Bila surveillance janin abnormal pada usia kehamilan kurang dari 38 minggu maka harus diperiksa rasio lecitin/spingomielin air ketuban.
Bila paru janin telah matang (L/S ≥ 2) maka dilakukan terminasi
kehamilan apabila : 1) uji beban kontraksi positif, 2) oligohidramnion, 3)
BPD tidak bertambah lagi (risiko tinggi disfungsi otak janin).
Pada PJT dengan usia kehamilan masih preterm, umumnya tidak
ada suatu tindakan tertentu yang dapat memperbaiki keadaan. Pertama,
dipastikan bahwa tidak ada kelainan kongenital yang berat seperti trisomi
commit to user
17
Umumnya terminasi kehamilan pada PJT berat preterm lebih
menguntungkan daripada membiarkan kehamilan berlangsung lama karena
biasanya fetus yang demikian sudah cukup matang untuk hidup jika : 1)
persalinan dapat berlangsung cepat dan tidak membiarkan risiko gawat
bertambah, 2) tersedia monitoring ketat saat persalinan, 3) perawatan
intensif perinatal segera sejak neonatus lahir.
Terapi lain yang mungkin dapat dipertimbangkan antara lain Bed rest, walaupun masih dipertanyakan manfaatnya, karena tidak ada perbedaan keluaran janin antara perawatan bed rest dengan perawatan jalan/ambulatoir. Terapi nutrisi dengan protein tinggi, balanced energy/protein supplementation (protein <25% energi total) dapat mengurangi PJT. Kurang bukti bahwa pemberian oksigen, obat-obat
seperti : Ca channel blocker, beta mimetic dan magnesium menguntungkan dan efektif mencegah PJT. Meta analisis yang melibatkan
13.000 ibu hamil didapatkan bahwa pemberian aspirin dapat mengurangi
kejadian PJT tetapi gagal dalam meningkatkan keluaran perinatal.
Pemberian aspirin pada kehamilan risiko tinggi tidak mengurangi kejadian
PJT tetapi mengurangi preterm. (Cunningham et al., 2005; Roeshadi, 2004; Peleg et al., 2004).
B. PERAN HLA-G PADA KEHAMILAN
Sistem imun merupakan suatu organisasi yang terdiri dari sel – sel dan
molekul – molekul yang memiliki peranan khusus dalam menciptakan suatu
sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi maupun benda asing. Kehamilan
commit to user
18
sistem imun ibu. Meskipun plasenta merupakan suatu barier antara sirkulasi
maternal dan fetal, tetapi fetal alloantigen tetap dapat mencapai sirkulasi
maternal. Keberhasilan sistem toleransi imunologi ini akan dapat
mempertahankan kelangsungan proses embryogenesis sampai mencapai
kehamilan aterm yang normal. Embrio sendiri merupakan benda asing bagi
tubuh maternal, sehingga uterus sebagai organ tempat kehamilan berlangsung
tentu memiliki peranan penting dalam penerimaan embrio (Sumapraja K,
2008). Lapisan endometrium uterus dapat dianggap sebagai jaringan limfoid
tersier. Hal ini dikarenakan leukosit ditemukan dalam jumlah cukup banyak
baik pada stroma maupun epitel endometrium. Sel leukosit ditemukan
menyebar maupun berkelompok bersebelahan dengan kelenjar endometrium
pada stratum basalis, dan pola ini tidak akan berubah sepanjang siklus haid.
Namun, jumlah sel leukosit pada stratum fungsional akan berbeda pada setiap
fase dari siklus haid. Yang paling menonjol adalah perubahan pada jumlah sel
Natural Killer (NK). Jumlah sel NK akan meningkat secara bermakna pascaovulasi dan jumlahnya akan tetap banyak pada lapisan desidua saat usia
kehamilan dini (Loke dan King, 2002).
Janin mewarisi setengah genom dari ayahnya maka mau tidak mau sel
janin mengekspresikan peptida yang mirip dengan ayahnya. Hal ini tentu
memicu reaksi penolakan oleh sistem imun meternal. Namun, terdapat suatu
mekanisme toleransi sistem imun maternal terhadap antigen paternal janin,
sehingga muncul teori mengenai peranan plasenta sebagai barier imun bagi
commit to user
19
maternal. Selain itu terjadi perubahan pada sistem imun maternal selama
kehamilan sehingga memicu reaksi toleransi terhadap jaringan janin
(Huppertz dan John, 2008).
Dalam kehamilan jaringan plasentalah yang akan langsung
mengadakan kontak dengan sistem imun maternal. Ini disebabkan sel – sel
trofoblas akan menginvasi hingga ke pembuluh darah maternal. Namun, satu
dari fungsi yang paling menarik dari plasenta adalah regulasi respon imun
maternal, yakni fetal sebagai semi allograf mengalami toleransi selama masa
kehamilan. Trofoblas merupakan faktor yang penting terhadap fenomena ini
karena trofoblas terbentang pada maternal fetal interface, tempat terjadi kontak langsung dengan sistem imun maternal.
Terjadinya toleransi sistem imun maternal ini memunculkan beberapa
hipotesis, antara lain hipotesis mengenai Ekspresi HLA-G di sel – sel
trofoblas. Sel – sel sinsisiotrofoblas tersebut mengekspresikan salah satu HLA nonklasik, yaitu HLA-G. HLA-G berinteraksi dengan Killing Inhibitory
Receptor (KIR) dan akan menekan aktivitas sitotoksisitas dari sel NK, sehingga memicu toleransi sistem imun maternal (Billington, 2003).
commit to user
20
Selama kehamilan di dalam uterus terjadi perubahan yang dramatis
pada subpopulasi leukosit endomertrium, hal ini sebagai konsekuensi dari
implantasi janin di uterus maternal. Setelah terjadi reaksi inflamasi singkat
yang disebabkan oleh penerobosan blastokis pada epitel uterus, mengubah
endometrium (desidua) yang ditempati menjadi sebuah pola proteksi lokal
yang disediakan oleh sistem imun bawaan. Hal ini memacu pemeran utama
pada sistem imun didapat, yaitu limfosit T dan limfosit B sebagian besar
ditemukan pada distal miometrium sampai jaringan janin. Sedangkan sistem
imun bawaan, sel NK dan makrofag lebih dominan di desidua. Pengecualian
pada Treg subset dari sel CD4+/CD5+, yang memproduksi interleukin 10
(IL-10) dan mengubah growth factor-β1 (TGF-β1), dan dipercaya memelihara toleransi tersebut. Proliferasi dari sel – sel tersebut distimulasi oleh estrogen
terdiri dari 14% dari sel CD4+ pada awal desidua. Koneksi dari sitokin –
sitokin di uterus diduga juga menjadi salah satu faktor yang ikut membantu
sistem toleransi maternal ini. CD4+ (Th) dibagi menjadi 2 yaitu Th1 dan Th2.
Sitokin Th2, khususnya yang imunosupresif IL-10, diregulasikan secara
negatif oleh Th1 melalui efek umpan balik. Sitokin Th1, IFNg, TNFα dan
beberapa IL-2 merupakan sitokin penyebab abortus. Selain itu pada penelitian
yang dilakukan Wegmann et al (1993) pada allopregnancy didominasi oleh sitokin Th2 (IL-3, IL-4, dan IL-10) dan respon sel T ini selama kehamilan
commit to user
21
Gambar 2.3. Skema janin, plasenta dan membran ekstraplasenta dan modifikasi endometrium (desidua) (Hunt et al., 2005)
Kontribusi janin dalam toleransi sistem imun maternal ini sangatlah
khas.Pada gambar 2.3 menunjukkan bahwa bagian janin yang berasal dari
inner cell mass dari blastokis, dipisahkan dalam sebuah kulit pelindung yang tersusun dari sel – sel trofoblas yang terbuat dari lapisan trofektoderm dari
blastokis. Oleh karena itu trofoblas bertanggung jawab dalam interaksi
dengan lingkungan maternal dan melindungi fetus dari serangan sistem imun
maternal seperti yang diilustrasikan pada gambar 2.2, sel – sel trofoblas
mengelakkan kerusakan yang dimediasi antibodi yang diperlihatkan
peningkatan level protein komplemen regulasi dan menurunkan sel yang
dimediasi sistem imun melalui ekspresi penghambatan dari famili sel B7 dan
famili TNF. Seperti sel di desidua, sel di janin memproduksi sitokin
imunosupresif, kemokin, dan prostaglandin yang memperkesil proliferasi sel
limfosit T dan meningkatkan level dari hormon yang dapat menekan sistem
imun, seperti progesteron. Paling penting, sel trofoblas meregulasi ekspresi
commit to user
22
antigen di sel trofoblas memprogram leukosit maternal menjadi jalur yang
konsisten dengan toleransi imun ini (Hunt et al.,2005; Petroff et al.,2003).
Kehamilan dikatakan sukses, bila janin nyaman berada di uterus
maternal selama sembilan bulan, dengan konsep imunologi bahwa janin
semialogenik tapi mampu bertahan hidup di dalam uterus maternal. Salah
satu penjelasan paling awal didasarkan pada teori imaturitas antigenik
mudigah-janin. Hal ini ditolak oleh Billingham (1964) yang memperlihatkan
bahwa berbagai antigen tranplantasi (HLA) sudah ditemukan pada masa
mudigah paling dini. Sedangkan Sir Peter Medawar pada tahun 1953
menyatakan bahwa solusi terhadap teka-teki alograf janin mungkin dapat
dijelaskan oleh adanya suatu netralitas imunologis, kemudian banyak peneliti
memfokuskan diri pada penentuan ekspresi antigen kompleks
histo-kompatibilitas mayor (major histocompatibility complex, MHC) di trofoblas.
Antigen leukosit manusia (human leukocyte antigen, HLA), berdasarkan
kesepakatan internasional, merupakan analog kompleks histokompatibilitas
mayor pada manusia. HLA ini memegang peranan penting dalam hal aktivasi
respon imun baik yang bersifat innate maupun adaptif (Townson dan Lu,
2000).
Gen HLA adalah produk dari berbagai lokus genetik MHC yang
terletak pada kromosom 6p21 pada telomeric end dari region HLA, yang regio tersebut terdapat ± 20 – 25 gen HLA kelas I. HLA berdasarkan struktur
dan fungsinya terdiri atas 2 kelas yaitu kelas I ( Ia/ klasik, Ib / non klasik)
commit to user
23
fungsi mempresentasikan fragmen peptide ( antigen) kepada sel Limfosit T
sitotoksik ( CD8+). Untuk kelompok kelas Ib (non klasik) yaitu : HLA-E,
HLA-F, dan HLA-G. HLA-G telah diketahui perannya dalam menentukan
keberhasilan kehamilan. HLA kelas II yang sering dikenal adalah HLA –
DP,HLA-DQ dan HLA-DR yang berfungsi untuk mempresentasikan fragmen
peptide ( antigen) kepada sel limfosit T helper ( CD4++). (Hunt et al.,2005)
Salah satu perbedaan antara gen HLA kelas Ia dan Ib bahwa pada
HLA kelas Ia merupakan polimorfik yang tinggi dengan banyak alel,
sedangkan HLA kelas Ib mempunyai sedikit varian. Perbedaan utama terlihat
pada glikoprotein yang dihubungkan dengan dua subset dari kelas I. Secara
umum antigen kelas Ia merupakan membrane bound. Sedangkan, salah satu antigen kelas Ib, HLA-G merupakan spliced alternatif, tujuh spliced alternatif
transkripsi sudah diidentifikasi, empat diprediksikan mengkode membrane bound dan tiga diprediksikan mengkode soluble protein. Perbedaan terakhir adalah bahwa ekspresi dari antigen kelas Ia terdapat dimana – mana,
sedangkan antigen kelas Ib hanya pada jaringan atau organ spesifik dan atau
kondisional.
Sel trofoblas mengekspresikan satu molekul kelas Ia yaitu HLA-C dan
tiga molekul kelas Ib. Gen HLA-C merupakan polimorfik yang sedang dan
dapat menstimulasi maternal anti-fetus imunitas didapat jika alel paternal
berbeda dengan maternal. perbedaan alel pada lokus gen HLA-C tidak
terbukti menjadi penyebab infetilitas atau terminasi kehamilan. Antigen HLA
commit to user
24
Antigen kelas Ib dibedakan oleh rendahnya jumlah alel yang berbeda pada
level protein. Sebagai contoh HLA-E mempunyai dua alel dan HLA-G
mempunyai lima alel. Selain itu, kebanyakan polimorfisme pada gen HLA-G
tidak merubah sekuen asam amino dan dibanding dengan antigen kelas I yang
lain, HLA-G lebih sedikit terjadi polimorfisme pada regio kodingnya,
sehingga melindungi trofoblas terhadap serangan sel NK uterus. Pada
HLA-G, polimorfisme terdapat pada regio pengatur pada ujung 5’ (5’ URR) dan
regio 3’ yang tidak mengalami transkripsi (3’ UTR). Komite nomenklatur
WHO menetapkan lima belas alel untuk berbagai faktor yang terdapat pada
sistem HLA. Namun demikian, hanya lima protein HLA-G dengan substitusi
asam amino sederhana yang dijelaskan dalam literatur. Dua di antaranya
adalah produk substitusi pada exon 2 (yaitu alel G*0101 dan G*0103), satu
pada exon 3 (alel G*1040X), satu pada exon 4 (alel G*0106) dan satu lagi
delesi pada codon 5 (G*0105). HLA-G memiliki kode protein yang hampir
monomorfik, yang berlawanan dengan HLA kelas Ia dan II yang sangat
polimorfik. Oleh karena itu antigen ini dianggap sebagai bagian tubuh
maternal itu sendiri sehingga tidak memicu respon imun maternal terhadap
trofoblas janin yang mengekspresikan HLA-G (Mor, 2006; Kitburn dan
Wang, 2000; Weetman, 2003)
Untuk menjelaskan ekspresi HLA-G, perlu dipahami sifat populasi
limfosit pada desidua manusia. Limfosit granular besar uterus adalah sel
khusus yang diperkirakan sel limfoid, berasal dari sumsum tulang dan
commit to user
25
besar hanya pada fase midluteal siklus – pada waktu diharapkan terjadinya
implantasi. LGL ini memiliki fenotipe CD56 atau neural cell adhesion molecule di permukaannya. Saat terjadi implantasi blastokista, sel ini akan menetap di desidua selama minggu-minggu pertama kehamilan. Diperkirakan
bahwa LGL terlibat dalam pengendalian invasi trofoblas. Peningkatan
aktifitas sel NK menyebabkan kegagalan invasi trofoblas (Martina,2006). Sel
ini mensekresi sejumlah besar granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF), yang mengisyaratkan bahwa LGL pada desidua trimester I berada dalam keadaan aktif. Hal ini mendorong Jokhi (1994) berasumsi
bahwa GM-CSF mungkin berfungsi terutama bukan untuk mendorong
replikasi trofoblas tetapi lebih untuk mencegah apoptosis trofoblas. Menurut
teori ini, LGL dan bukan limfosit T-lah yang terutama bertanggung jawab
atas ketahanan imunologik pada desidua (Norma dan Serrano, 2006).
HLA-G diekspresikan hanya pada manusia. Bahkan, antigen HLA-G
hanya ditemui pada sitotrofoblas ekstravilus di desidua basalis dan corion
laeve. Selama kehamilan, terjadi peningkatan HLA-G (Hunt et al., 2000). Dihipotesiskan bahwa HLA-G secara imunologis bersifat permisif terhadap
ketidakcocokan antigen antara ibu dan janinnya. HLA-G dapat melindungi
trofoblas dari intoleransi imun maternal-fetal dan memungkinkan sel ini
menginvasi uterus. Rendahnya bahkan tidak adanya ekspresi HLA-G
mencegah trofoblas menginvasi jaringan maternal dan sistim vaskular dengan
benar. Kegagalan invasi ini dapat mengakibatkan defek plasenta yang
commit to user
26
Selama kehamilan, sistem imun ibu kontak langsung dengan sel dan
jaringan janin yang bersifat semi alogenik. Sehingga, harus terdapat berbagai
mekanisme untuk memodulasi dan mengurangi respon sistem imun maternal
tersebut. HLA-G dalam menghambat aktivasi sinyal pada leukosit desidua
memerlukan reseptor HLA-G yang tepat. Reseptor immunoglobulin-like transcript (ILT) merupakan reseptor HLA-G utama yang diekspresikan oleh sel limfosit T, sel limfosit B, sel NK dan sel fagosit mononuklear, sehingga
membatalkan aktivasi sinyal yang diterima oleh sel – sel tersebut. Beberapa
penelitian melaporkan bahwa ILT4 merupakan reseptor untuk HLA-G. ILT4
ini dominan terdapat pada monosit, makrofag, sel dendritik dan sel- sel
sejenis, yang merupakan populasi leukosit kedua terbanyak pada desidua
manusia. Selain ILT4, reseptor HLA-G yang lain, yaitu ILT2. ILT2 banyak
terdapat pada sel T dan sel B, namun sedikit pada sel fagosit mononuklear.
Meskipun ILT2 hanya sedikit terdapat pada sel fagosit mononuklear, ILT2
tidak dapat diekslusikan, karena penelitian akhir – akhir ini pada sel makrofag
dilaporkan bahwa kedua reseptor baik ILT4 maupun ILT2 memperlihatkan
ikatan isoform spesifik. HLA-G mengaktifkan jalur, melalui ILT2/ILT4
termasuk tirosin fosforilasi, asosiasi SHP-1 dan regulasi kalsium, yang
diterjemahkan dengan ekspresi dari gen spesifik pada leukosit desidua, yang
diperlukan untuk memprogram sel dalam kehamilan yang tepat. Reseptor lain
commit to user
27
menstimulasi sel NK memproduksi sitokin inflamasi. (Hviid, 2006; Hunt,
2005; Yan dan Fan, 2005)
Gambar 2.4. Reseptor HLA-G (Hunt et al., 2005)
C. PERANAN HLA-G PADA PJT
Penyebab terjadi PJT salah satunya adalah adanya gangguan aliran
darah uteroplasenta, yang sering tidak diketahui penyebabnya. Kondisi ini
dihubungkan dengan gangguan toleransi sistem imun maternal. Adanya
gangguan toleransi sistem imun maternal ini akan berakibat pada gangguan
invasi tofoblas ke desidua, saat proses implantasi dan plasentasi sehingga
terjadi gangguan invasi plasenta yang akan menyebabkan penurunan perfusi
uteroplasenta. Invasi trofoblas yang tidak adekuat inilah yang dapat
menyebabkan PJT, karena pasokan aliran darah yang kurang sehingga
pasokan nutrisi dari ibu ke janin pun berkurang.
HLA –G adalah salah satu hal yang akhir – akhir ini dianggap paling
commit to user
28
dan memiliki kemampuan menghambat aktifitas sel NK (Natural Killer) dan
LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua. Secara umum, HLA-G merupakan imunosupresor. Kemampuannya untuk mengurangi fungsi
imunologis dari beberapa variasi sel hematopoetik berhubungan dengan
keberhasilan implantasi.
Pada penelitian secara invitro, menunjukkan bahwa HLA-G dapat
menghambat sel NK dan memediasi lisis sel T, melalui interaksi langsung
dengan reseptor ILT2, ILT4 dan KIR2DL4. HLA-G menghambat limfosit T
melalui aktifasi dari jalur kematian sel FasL/Fas. Hal ini dibuktikan pada penelitian yang dilakukan oleh Contini et al (2005) bahwa peningkatan Fas dihubungkan dengan penurunan sitotoksis oleh sel T CD8+ dan sel NK. Le
Rond et al (2006) melaporkan bahwa HLA-G menginduksi imunosupresif
pada sel T, tapi tidak termasuk sel T regulatori (Treg) CD4+ dan CD25+,
pada penelitian ini pula berhasil diilustrasikan efek agregasi HLA-G pada
reseptor HLA-G (Roussev dan Coulam, 2007; Hunt et al., 2007).
Pada penelitian lain, yang menggunakan fagosit mononuklear sebagai
target sel, didapatkan bukti bahwa HLA-G5 dan HLA-G6 melalui reseptor
ILT4 dan ILT2 menstimulasi munculnya antiinflamasi sitokin, yaitu IL-10
dan menghambat munculnya TNF-α dan IL-6 yang merupakan sitokin
proinflamasi. Pada penelitian ini menggunakan fagosit mononuklear sebagai
target sel karena sel tersebut selalu ada baik saat siklus uteri maupun saat
kehamilan. Hal ini sesuai dengan teori keseimbangan Th1 dan Th2. Respon
commit to user
29
respon Th2 disebut sebagai respon antiinflamasi (IL-10, IL-3 dan IL-4). Sel -
sel Th2 berperan utama untuk menstimulasi sel B untuk memproduksi
antibodi (respon sistem imun humoral). Sehingga keberhasilan kehamilan
dipengaruhi oleh profil sitokin Th2 ini, yang mana jika sitokin Th2 ini tidak
adekuat, mengakibatkan adanya kegagalan invasi dan remodeling arteri
spiralis yang akan menimbulkan komplikasi kehamilan seperti PJT dan
preeklampsia.
Pada penelitian yang menggunakan HLA-G dan rekombinan HLA-G
mengindikasikan bahwa bahwa protein ini meregulasi sistem imun melalui
induksi terhadap sel T, APC dan sel NK. HLA-G menstimulasi produksi
TGF-B1 melalui aktivasi APC. HLA-G juga memodulasi pengeluaran sitokin
dari sel mononuclear darah, selain itu HLA-G juga menekan aktifitas sel NK
dan menghambat sitotoksik yang dimediasi sel NK. HLA-G yang berikatan
dengan reseptornya pada sel NK akan meningkatkan produksi sitokin
interferon-g (IFN-g), yang akan mendorong sel menjadi imunosupressif. Ikatan antara fagosit mononuclear dengan HLA-G mampu
meningkatkan jumlah Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), sehingga terbentuk pembuluh – pembuluh darah baru pada plasenta.
Berdasarkan penelitian Fons et al. (2006) bahwa HLA-G1 yang
berinteraksinya dengan CD 160 pada sel endotel mampu menghambat
angiogenesis melalui jalur apoptosis, serta mengurangi rolling dan adhesi sel
NK aktif pada sel endotel. Sehingga HLA-G ini berfungsi untuk memodulasi
commit to user
30
dan berkonstribusi dalam remodeling arteri spiralis untuk menunjang
keberhasilan implantasi dan kehamilan (Gambar 2.5) . Dengan demikian
apabila HLA-G ini kadarnya berkurang maka perfusi uteroplasenta menjadi
berkurang dan fungsi – fungsi diatas tidak dapat tercapai, pada akhirnya akan
terjadi komplikasi kehamilan, salah satunya adalah PJT, yaitu janin kurang
mendapat asupan nutrisi yang cukup untuk pertumbuhannya, yang
diakibatkan oleh perfusi yang kurang baik. Sehingga atas dasar inilah HLA-G
sangat memegang peranan penting juga dalam PJT (Hunt et al., 2007).
commit to user
31
D. KERANGKA KONSEPTUAL
Yang diiteliti
Gambar 2.6 Kerangka Konseptual Penurunan HLA-G menyebabkan
commit to user
32
PENJELASAN KERANGKA KONSEPTUAL
HLA-G memegang peran dalam toleransi imun dari semialogenik
fetus oleh ibu. HLA-G yang cukup pada trofoblas menyebabkan tidak
terjadinya atau tidak memicu respon sistem imunologis ibu. HLA-G bersifat
monomorfik dan memiliki kemampuan menghambat aktifitas sel NK (Natural
Killer) dan LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua. HLA-G dapat
menghambat sel NK dan memediasi lisis sel T, melalui interaksi langsung
dengan reseptor ILT2, ILT4 dan KIR2DL4. HLA-G menghambat limfosit T
melalui aktifasi dari jalur kematian sel FasL/Fas. HLA-G menginduksi
imunosupresif pada sel T, tapi tidak termasuk sel T regulatori (Treg) CD4+
dan CD25+.( Hunt et al., 2007).
Selain itu pada sel fagosit mononuclear, sel ini selalu ada baik saat
siklus uteri maupun saat kehamilan, HLA-G5 dan HLA-G6 melalui reseptor
ILT4 dan ILT2 menstimulasi munculnya antiinflamasi sitokin, yaitu IL-10
dan menghambat munculnya TNF-α dan IL-6 yang merupakan sitokin
proinflamasi. Hal ini sesuai dengan teori keseimbangan Th1 dan Th2. Sel -
sel Th2 berperan utama untuk menstimulasi sel B untuk memproduksi
antibodi (respon sistem imun humoral). Sehingga keberhasilan kehamilan
dipengaruhi oleh profil sitokin Th2 ini. (Roussev dan Coulam, 2007; Hunt et
al., 2007).
HLA-G meregulasi sistem imun melalui induksi terhadap sel T,
Antigen presenting cell (APC) dan sel NK. HLA-G menstimulasi produksi TGF-B1 melalui aktivasi APC. HLA-G juga memodulasi pengeluaran sitokin
commit to user
33
Citotoxyc T Lymphocyte (CTL), selain itu HLA-G juga menekan aktifitas sel NK dan menghambat sitotoksik yang dimediasi sel NK. HLA-G yang
berikatan dengan reseptornya pada sel NK akan meningkatkan produksi
sitokin interferon-g (IFN-g), yang akan mendorong sel menjadi
imunosupressif. Ikatan antara fagosit mononuclear dengan HLA-G mampu
meningkatkan jumlah Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), sehingga terbentuk pembuluh – pembuluh darah baru pada plasenta. HLA-G
yang berinteraksinya dengan CD 160 pada sel endotel mampu menghambat
angiogenesis melalui jalur apoptosis, serta mengurangi rolling dan adhesi sel
NK aktif pada sel endotel. Sehingga HLA-G ini berfungsi untuk memodulasi
sekresi sitokin untuk menginduksi toleransi imun, mengontrol invasi trofoblas
dan berkonstribusi dalam remodeling arteri spiralis untuk menunjang
keberhasilan implantasi dan kehamilan. Dengan demikian apabila HLA-G ini
kadarnya berkurang maka perfusi uteroplasenta menjadi berkurang, pada
akhirnya janin kurang mendapat asupan nutrisi yang cukup untuk
pertumbuhannya, yang diakibatkan oleh perfusi yang kurang baik, sehingga
menyebabkan terjadinya PJT.( Hviid, 2006; Hunt, 2005; Yan dan Fan, 2005)
E. HIPOTESIS
Dari kerangka konsep penelitian di atas disusun suatu hipotesis bahwa pada
etiopatogenesis Pertumbuhan Janin Terhambat :
Ekspresi HLA-G pada PJT lebih rendah dibandingkan dengan ekpresi
commit to user
34 BAB III
METODE PENELITIAN
A. JENIS DAN RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik menggunakan
pendekatan Cross sectional dengan pendekatan uji klinis ekpresi HLA-G
pada penderita PJT dan kehamilan normal.
X (+)
01 03
Sampel
matching X (-)
02 04
Gambar 3.1. Rancangan Penelitian.
Keterangan:
X (+) : Pertumbuhan Janin Terhambat
X (-) : Hamil normal
O1 : Dilakukan diagnosis
O2 : Dilakukan diagnosis
O3 : Uji klinis kadar HLA-G
O4 : Uji klinis kadar HLA-G
Maching: Tinggi badan, berat badan, IMT,usia ibu,umur kehamilan , sistole,
diastole, gula darah sewaktu random, SGOT, SGPT, Ureum,
Creatinin,Hemoglobin,Angka leukosit dan protein total.
Dilakukan uji statistik perbedaan ekspresi HLA-G
commit to user
35
B. WAKTU DAN LOKASI PENELITIAN
Penelitian dilakukan mulai bulan Nopember 2011 sampai bulan
Januari 2012 ,dibagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr Moewardi
Surakarta, rumah sakit jejaring, di Laboratorium Patologi Anatomi FK UNS .
C. SUBYEK PENELITIAN
Pasien dengan Pertumbuhan Janin terhambat (PJT) dan kehamilan
normal di kamar bersalin Kebidanan dan Kandungan RSU Moewardi
Surakarta dan Rumah Sakit Jejaring dari bulan Nopember 2011 sampai
bulan Januari 2012 , yang sesuai dengan syarat penerimaan sampel (kriteria
inklusi) yang telah menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian setelah
mendapat penjelasan mengenai penelitian ini..
Kriteria inklusi :
Kriteria untuk PJT :
1. Ibu hamil primigravida, multigravida usia 16-35 tahun
2. Pasien yang bersalin di RS.dr Moewardi Surakarta, yang memenuhi
kriteria PJT , baik pervaginam maupun perabdominal.
3. IMT dalam batas normal.
Sedangkan kriteria untuk Hamil normal:
1. Ibu hamil usia 16-35 tahun
2. Primigravida.
3. Kehamilan aterm, janin tunggal hidup, intra uterin, memanjang,
presentasi kepala dimana selama antenatal care semenjak hamil sampai
commit to user
36 Kriteria eksklusi
Kriteria eksklusi untuk PJT :
1. Ibu hamil dengan penyakit kronis antara lain Diabetes Militus, kelainan
ginjal, kelainan jantung hipertensi kronis, infeksi kronis, yang
merokok,dengan anemia, dengan / riwayat pecandu alkohol /morfin.
2. Kehamilan kembar
3. Kematian janin dalam rahim
4. Ibu hamil dengan ketuban pecah dini,infeksi intrauterine dan infeksi lain
5. Janin dengan kelainan kongenital
6. Adanya kelainan plasenta ( hemangioma plasenta dan plasenta previa ).
D. BESAR SAMPEL
Penentuan besar sampel didasarkan pada rumus:
n = Besar masing-masing kelompok sampel.
Z 1-α = statistik Z
Zα= nilai studi normal yang besarnya tergantung α
Bila α = 0,05 Zα = 1,96
Bila α = 0,01 Zα = 2,57
α2
= varian populasi yang tidak diketahui nilainya (dapat diperkirakan dari
studi sebelumnya).
µ1-µ2= beda mean yang diperkirakan.
( Lemeshow et all, dikutip dari Murti ,2010). n = 2α2 [ Z1-α + Z 1-β]2
commit to user
37
Karena tidak ada studi tentang Ekspresi HLA-G antara PJT dan
kehamilan normal sebelumnya sehingga tidak diketahui nilai mean maka digunakan Rule of thumb, dimana setiap penelitian yang datanya akan dianalisis secara statistik dengan analisis bivariat membutuhkan sampel
minimal 30 subjek penelitian (Murti ,2010). Sehingga pada penelitian ini besar
sampel 15 sampel untuk kelompok PJT dan 15 sampel untuk kelompok
kehamilan normal.
E. VARIABEL PENELITIAN
Variabel bebas : Ekspresi HLA-G ( pada PJT dan kehamilan
normal).
Variabel tergantung : PJT dan kehamilan normal .
F. DEFINISI OPERASIONAL VARIABEL
· PJT adalah janin yang mempunyai berat badan kurang atau sama dengan
10 persentil dari kurva berat badan normal.
· Kehamilan normal adalah kehamilan dimana selama antenatal care semenjak hamil sampai melahirkan tidak ada komplikasi bagi ibu dan
janin/bayinya ( kehamilan dengan janin tunggal, berat badan lahir
2500-4000 gram dan dengan persalinan normal) .
· Ekspresi HLA-G ditunjukkan dengan warna merah kecoklatan pada
