Peran Indeks Syok Sebagai Prediktor Kejadian Kardiovaskular Mayor Pada Pasien dengan Infark Miokard Akut Non Elevasi Segmen ST

(1)

Lampiran 1. Lembar Kerja Penelitian

Informed Consent Penelitian

Yth. Bapak/Ibu ………..

Perkenalkan saya dr. Ahmad Handayani, akan melakukan penelitian yang berjudul

“Peran Indeks Syok Sebagai Prediktor Kejadian Kardiovaskular Mayor Pada Pasien Dengan Infark Miokard Non Elevasi Segmen ST” yang sifatnya observasional (mengamati) perjalanan penyakit Bapak/Ibu selama dirawat dan saat pulang. Saya tidak melakukan pemberian obat-obatan, pemeriksaan apapun, ataupun tindakan khusus.

Hasil penelitian ini bermanfaat untuk mengetahui peran indeks syok (rasio laju denyut nadi terhadap tekanan darah sistolik) sebagai alat prediksi komplikasi penyakit yang Bapak/Ibu alami.

………, ……../………/………….

Peneliti

(dr. Ahmad Handayani)

Subyek penelitian

(2)

LEMBAR KERJA PENELITIAN

PERAN INDEKS SYOK SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN KARDIOVASKULAR MAYOR PADA PASIEN DENGAN INFARK

MIOKARD NON ELEVASI SEGMEN ST

RS ………..

IDENTITAS PRIBADI Nama Pasien

Jenis Kelamin L / P

Tanggal lahir / Usia …./…../………… Usia ….. tahun No. MR

No. HP

PEMERIKSAAN AWAL

Tanggal masuk RS ….. / ….. / 2017

Keluhan Utama Nyeri dada / Sesak Nafas /

………

Onset nyeri dada ………. Jam

Skala Nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Angina yang berat ( angina ≥ 2 kali dalam 24 jam terakhir)

Ya / Tidak

Terjadi Cardiac Arrest saat di IGD Ya / Tidak Faktor Risiko PJK

- Usia > 45 tahun Ya / Tidak - Hipertensi Ya / Tidak

- DM Ya / Tidak

- Dislipidemia Ya / Tidak - Riwayat keluarga Ya / Tidak

TD saat di IGD ………/…………

HR saat di IGD ………

Indeks syok

Tinggi Badan / Berat Badan ……. Cm / ….kg Indeks Massa Tubuh

- Diagnosis Utama

- Diagnosis tambahan ………

……… ………

Kelas Killip 1/2/3/4

Riwayat pengobatan ………

(3)

Riwayat angiografi Ya / Tidak Hasil angiografi koroner

sebelumnya

……… ……… ………

Interpretasi EKG Irama ….. QRS rate …… QRS Axis

……… gel P ……. Interval PR …….

Durasi QRS ….. Perubahan segmen ST-T

……… ………..

Lain-lain: LVH / VES / ………. Hasil Laboratorium

Hb/Ht/Leu/Plt …../……/……/…… Ureum/Creatinin ……../……….

KGD Sewaktu …….

Enzim Jantung Troponin T …………/CKMB……… Foto Thorax (Kesimpulan)

Skor TIMI ………

Skor GRACE ……….

PENGOBATAN AWAL

Loading Aspirin Ya / Tidak …… mg Loading Clopidogrel Ya / Tidak …… mg Maintenance Aspirin Ya / Tidak …… mg Maintenance Clopidogrel Ya / Tidak …… mg ISDN / Nitrat Ya / Tidak …… mg

Antikoagulan UFH / Fondaparinux / Enoxaparin

Dosis …………

ACE-inhibitor dalam 24 jam Ya / Tidak B-Bloker dalam 24 jam Ya / Tidak PEMANTAUAN SELAMA PERAWATAN Meninggal selama perawatan (Ya/Tidak)

KKvM selama perawatan - _{Gagal Jantung Akut (Ya/Tidak)} - _{Aritmia VT (Ya/Tidak)}

- _{Syok kardiogenik (Ya/Tidak)} PEMANTAUAN AKHIR SEBELUM PBJ

Obat saat PBJ - ………..

- ……….. - ……….. - ……….. - ……….. - ……….. - ………..

Tekanan darah ……… / ……..

HR ……….

(4)

-Lampiran 2. Daftar Riwayat Hidup Peneliti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama Lengkap : dr. Ahmad Handayani b. Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 26 Agustus 1986 c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Bangsa : Indonesia e. Agama : Islam

f. Nama Ayah : (alm) Prof. Dr. M. Dahlan Darip SpMK g. Nama Ibu : Dra. Syahyar Hanum, DPFE

h. Status Perkawinan : Menikah

i. Nama Istri : Yessy Liana Putri, S.Psi j. Nama Anak : Ahmad Rahsya Atharya k. Nomor Telepon : 085275989147

l. Tempat / Tinggal : Jl. Karya Wisata Perumahan Johor Indah Permai II Blok A No. 49 Medan 20144

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

a) SD Swasta Harapan II Medan (1992-1998) b) SLTP Swasta Harapan I Medan (1998-2001) c) SMA Negeri 1 Medan (2001-2004)

d) Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2004-2010)

e) Magister Kedokteran Klinik Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-2017)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

a) Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (2010 – sekarang)

IV. KARYA ILMIAH Penulis Utama:

“Addition of Left Ventricular Ejection Fraction to the GRACE Score In Prediction of Short Term Prognosis in Patients with Non ST-Elevation Myocardial Infarction”

[dipresentasikan pada forum Oral Presentation, Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA), 16 April 2016]

“Shock Index as A Clinical Independent Predictor of In-hospital MACEs In NSTEMI Patients Presenting With Heart Failure”

[dipresentasikan pada forum Cardiovascular Research Forum, Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA), 22 April 2017]

Tesis Magister

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)