SALINAN
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 12
TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009
INSTRUMEN AKREDITASI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MADRASAH TSANAWIYAH (SMP/MTs)
Periksalah kelengkapan Perangkat Akreditasi SMP/MTs yang terdiri atas:
Instrumen Akreditasi SMP/MTs.
Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Instrumen Akreditasi SMP/MTs.
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs, dan
Teknik Penskoran dan Pemeringkatan Hasil Akreditasi SMP/MTs.
Isilah instrumen akreditasi SMP/MTs dengan cara memberi tanda ceklis ( ) pada kotak opsi jawaban yang sesuai yaitu “A”, “B”, “C”, “D”, atau “E” pa-da butir instrumen yang meliputi 8 (delapan) komponen sesuai dengan Standar Nasional Pendidikan:
Komponen standar isi nomor 1 — 18.
Komponen standar proses nomor 19 — 29.
Komponen standar kompetensi lulusan nomor 30 — 49.
Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan nomor 50 — 75.
Komponen standar sarana dan prasarana nomor 76 — 103.
Komponen standar pengelolaan nomor 104 — 123.
Komponen standar pembiayaan nomor 124 — 148.
Komponen standar penilaian nomor 149 — 169.
Jawablah semua butir secara obyektif dan jujur sesuai dengan keadaan sebenarnya yang ada di
sekolah/madrasah Saudara.
Siapkanlah seluruh bukti fisik yang dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian Instrumen Akreditasi SMP/MTs dan Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs yang akan digunakan oleh Tim Asesor pada saat melakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi.
Sebelum mengisi Instrumen Akreditasi SMP/MTs ini, isilah terlebih dahulu
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ________________________________________
Nama sekolah/madrasah : ________________________________________
Alamat sekolah/madrasah: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa:
Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.
Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen ini.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal ______________, 20_____
Di _________________________
Kepala sekolah/madrasah,
Materai
Rp.6000,-( ___________________________ )
Catatan:
Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
1. Nama Sekolah/Madrasah : ________________________________
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(NSS/M)
Kab/Kota (coret salah satu)
: ________________________________
Provinsi
: ________________________________
Kode Pos
: ________________________________
: ________________________________
No Akte Pendirian Terakhir
: ________________________________
Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : ________________________________
9.
Status Akreditasi/Tahun
: _______________ /__________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Misi Sekolah/Madrasah:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
