Karsinoma Sel Skuamosa Pada Kista Dermoid Ovarium

(1)

Karsinoma Sel Skuamosa Pada Kista Dermoid Ovarium

Ken Idra,

1

Fara Vitantri

2

1_{Peserta Program Dokter Spesialis Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Indonesia} 2_{KSM Obstetri dan Ginekologi RSUP Fatmawati Jakarta}

ABSTRAK

Karsinoma sel skuamosa pada kista dermoid umumnya ditemukan pada wanita menopause. Pengetahuan kita tentang keganasan pada teratoma ini sangat minim, dikarenakan insidensi yang rendah. Tidak adanya tanda klinis yang patognomonik, penanda tumor yang umumnya tidak meningkat dan metode pencitraan seringkali tidak banyak membantu. Sebagai akibatnya, kebanyakan kasus didiagnosa post operatif. Seorang nona, 21 tahun datang dengan keluhan perut membesar dan nyeri vas 4 - 5 sejak 2 bulan, nyeri dirasakan hilang timbul, dan pasien tidak ada keluhan perdarahan per vaginam. Kemudian pasien dilakukan laparotomy salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi dan appendektomi, hal ini sesuai dengan meta analisis yang dilakukan oleh Hackethal dkk yang menunjukkan bahwa pembedahan dengan sitoreduksi merupakan tatalaksana optimal pada kasus ini, walaupun belum ada konsensus ataupun guidelines yang dipublikasikan.

Kata Kunci : karsinoma sel skuamosa, kista dermoid, laparotomy salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi, sitoreduksi

PENDAHULUAN

Teratoma matur (juga dikenal sebagai kista dermoid) mewakili 10-20% kasus dari dari seluruh tumor jinak yang berasal dari ovarium,1 dengan insidens transformasi keganasan 0,17 - 2%. 2_{Karsinoma sel skuamosa pada kista} dermoid umumnya ditemukan pada wanita menopause.3_{Pengetahuan kita tentang keganasan} pada teratoma ini sangat minim, dikarenakan insidensi yang rendah dengan sebagian besar publikasi yang ada hanya berupa laporan kasus atau serial kasus.4

________________________________________

Korespondensi : Ken Indra, Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Indonesia, Email : [email protected]

Diagnosis pra-operatif adalah suatu tantangan, dimana tidak adanya tanda klinis yang patognomonik, penanda tumor yang umumnya tidak meningkat dan metode pencitraan seringkali tidak banyak membantu.5_{Sebagai akibatnya,} kebanyakan kasus didiagnosa post operatif.5

Kami mempresentasikan suatu kasus karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid ovarium yang terdiagnosis pasca operasi dengan stadium lanjut, dengan prognosis yang buruk pada seorang wanita pra menopause.

ILUSTRASI KASUS

Seorang nona, 21 tahun datang ke poliklinik kebidanan dengan keluhan perut membesar dan nyeri vas 4 - 5 sejak 2 bulan

(2)

terakhir, nyeri dirasakan hilang timbul, pasien menyangkal adanya penurunan berat badan, tidak ditemukan keluhan perdarahan per vaginam dan menstruasi. Sesak napas disangkal. BAK dan BAB lancar.

Pada pasien dilakukan ultrasonografi dan ditemukan gambaran neoplasma ovarium kistik dengan echo interna dan garis-garis kasar, sesuai dengan kista dermoid. Pasien kemudian dijadwalkan untuk kistektomi per laparoskopi.

Gambar 1Gambaran USG massa hipoekoik berbatas tegas dengan corakan garis kasar, sesuai kista dermoid, dilakukan Doppler, RI 0.67

Dalam persiapan operasi, pasien mengalami nyeri perut dan demam sehingga datang ke Unit Gawat Darurat Kebidanan. Dari pemeriksaan ditemukan demam hingga 38°C, takikardi 120-125x/menit, dan nyeri abdomen VAS 5. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis hingga 27.000.

Pasien didiagnosis sebagai sepsis ec kista dermoid terinfeksi, diputuskan untuk perbaikan keadaan umum dengan pemberian antibiotik Meropenem selama 3 hari. Pasca pemberian antibiotik hari ketiga tidak ditemukan perbaikan secara klinis maupun laboratoris dan ditemukan penanda inflamasi semakin meningkat, leukosit mencapai 43.000, sehingga diputuskan untuk melakukan source control.

Dilakukan laparotomi, intra operatif ditemukan massa kistik berasal dari ovarium kanan dan perlekatan hebat antara massa dengan omentum, kolon asenden dan appendik, juga antara uterus dan massa. Dilakukan adhesiolisis, dan diputuskan untuk melakukan reduksi massa,

rambut dari dalam massa sesuai kista dermoid terinfeksi. Jaringan intraabdomen tampak inflamatif dan rapuh. Dilakukan salpingo-ooforektomi dan parsial omentektomi dan appendektomi.

Pasca operasi pasien mengalami perburukan, dimana ia semakin takikardi antara 140 -150 kali per menit, dan disertai demam dengan suhu 37.5 – 38.3°C. Hasil kultur darah urine dan pus intraop adalah steril.

Pada hari ke-7 post operasi pasien diassess dengan syok sepsis dan abdomen rigid terkesan peritonitis, dengan produksi NGT berwarna kekuningan seperti feces, dicurigai terjadi perforasi usus dan diputuskan untuk melakukan relaparotomi cito. Intra operatif tidak ditemukan pus ataupun feces, hanya ditemukan perlengketan hebat antara usus dan omentum, dan tampak gambaran omentum yang edematous dan berbenjol-benjol menyerupai gambaran omental cake, karena perdarahan dan kesulitan saat adhesiolisis, diputuskan untuk menghentikan

(3)

Gambar 2 Intra operatif ditemukan tumor kistik dengan Gambar 3 Tumor ovarium dengan permukaan berbenjol permukaan berbenjol melekat dengan omentum, usus, berisi cairan putih-kekuningan dan rambut

saat reduksi keluar cairan putih-kekuningan dan rambut

Pasca operasi pasien mengalami perburukan, dimana ia semakin takikardi antara 140 -150 kali per menit, dan disertai demam dengan suhu 37.5 – 38.3°C. Hasil kultur darah urine dan pus intraop adalah steril.

Pada hari ke-7 post operasi pasien diassess dengan syok sepsis dan abdomen rigid terkesan peritonitis, dengan produksi NGT berwarna kekuningan seperti feces, dicurigai terjadi perforasi usus dan diputuskan untuk melakukan

relaparotomi cito. Intra operatif tidak ditemukan pus ataupun feces, hanya ditemukan perlengketan hebat antara usus dan omentum, dan tampak gambaran omentum yang edematous dan berbenjol-benjol menyerupai gambaran omental cake, karena perdarahan dan kesulitan saat adhesiolisis, diputuskan untuk menghentikan operasi, hemostasis dan memasang drain intraperitoneal

.

Gambar 3 Relaparotomi tidak ditemukan succus, pus atau feces intraoperatif, hanya gambaran omental cake dan perlengketan usus dan omentum

(4)

Gambar 4 Patologi anatomi suatu gambaran karsinoma sel skuamosa

Hasil patologi anatomi definitif dari operasi pertama menunjukkan gambaran suatu Karsinoma Sel Skuamosa. Pasien direncanakan untuk dilakukan re-laparotomi sitoreduksi, tetapi

hingga saat tulisan ini dibuat, keadaan pasien tidak stabil sehingga dinilai belum layak untuk dilakukan pembedahan ulang.

Gambar 6 Rontgen Thorax saat masuk UGD, jantung paru Gambar 7 Rontgen thorax pasca laparotomi – kesan dalam batas normal. terdapat infiltrate di parakardial kanan dan kiri susp.pneumonia

(5)

Foto polos abdomen 3 Posisi

Gambar 8 Foto Polos Abdomen 3 posisi, kesan tidak ada obstruksi

Pasien terus mengalami perburukan sepsis dan mengalami HAP pada perawatan perawatan pasca operasi. Sudah dilakukan join conference dan hasilnya dengan pasien keganasan dalam stadium lanjut, diputuskan untuk perawatan paliatif. Pasien

meninggal pada hari ke 7 pasca relaparotomi eksplorasi. Hasil kultur dari sputum ditemukan positif terhadap S.epidermidis, dan multi drug resistant.

Berikut adalah grafik marker inflamasi dan suhu tubuh pasien selama perawatan:

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kadar Leukosit per mm3

(6)

DISKUSI

Kasus ini memberikan ilustrasi sulitnya menegakkan diagnosis keganasan yang berasal dari kista dermoid ovarium yang umumnya dianggap jinak. Hal ini sesuai dengan literatur, dimana umumnya diagnosis ditegakkan pasca operasi, dengan gambaran klinis preoperatif yang tidak khas.3,5

Sepsis pada pasien ditegakkan dari gejala klinis dan laboratoris, yaitu takikardia, demam dan leukositosis. Hal ini sesuai dengan guidelines yang ada.6 Hasil kultur yang diperoleh dari urin darah menunjukkan steril, dan didapatkan hasil positif S.aureus dari sputum.

Peran modalitas pencitraan dalam mendeteksi keganasan pada kasus ini adalah minimal 2,3_{, pada pasien ini dengan ultrasonografi} ditemukan suatu gambaran massa hipoekoik dengan batas tegas dengan corakan kasar seperti rambut yang sesuai dengan kista dermoid akan tetapi tidak dapat menemukan tanda-tanda keganasannya.

Sementara umumnya tumor marker pada keganasan sekunder dari kista dermoid adalah normal, CA-125, CA-19-9, CEA dan AFP adalah tumor marker yang disarankan untuk diperiksakan.7 0 2 4 6 8 10 12 1 3 5 7 9 10 12

Kadar Laktat Darah dalam U/ml

36.0 36.5 37.0 37.5 38.0 38.5 39.0 39.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kurva Suhu dalam

o

_C

Hari ke-

(7)

Table 1 Peningkatan tumor marker pada KSS dari Kista Dermoid7

Tumor

Marker N

Cut off

value Mean ±SD Range

Elevated rate n (%) CA125 110 35 27.87±33.48 2.3-248 18 (%16.4) CA 19-9 110 37 77.25±323.89 0.01-3269.3 32 (%29.1) CEA 110 3.4 1.6±1.22 0.01-9.73 8 (%7.27) AFP 110 8.1 2.46±1.23 0.68-7.95 0 (%0)

Pada pasien dilakukan laparotomy salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi dan appendektomi, hal ini sesuai dengan meta analisis yang dilakukan oleh Hackethal dkk yang menunjukkan bahwa pembedahan dengan sitoreduksi optimal merupakan tatalaksana optimal pada kasus ini, walaupun belum ada konsensus ataupun guidelines yang dipublikasikan.8,9

Peranan adjuvan kemoterapi pada penyakit ini tampaknya minimal, pada laporan serial kasus oleh J.Powel dkk dengan 6 pasien stadium lanjut yang diberikan carbo-pacli pasca pembedahan sitoreduksi optimal, 2 dari 6 pasien

memberikan respon parsial, dan yang lainnya mengalami progresi dengan rerata survival 12.3 bulan.4

Pada kasus ini dengan keterlibatan pada omentum (klinis tampilan omental cake) maka dapat disimpulkan bahwa secara klinis pasien dalam stadium IIIC, dengan prognosis sangat buruk. Pasien-pasien yang ditemukan dengan penyakit terbatas pada ovarium saja memiliki survival 5 tahun yang sangat baik yaitu hingga 95%10, sementara pada pasien yang ditemukan sudah dengan metastasis jarang bertahan hingga 5 tahun.1,4

Table 2 Laju survival 5 tahun KSS ovarium11

Stadium Laju survival 5 tahun (p<0.0001)

I 75.7%

II 33.8%

III 20.6%

(8)

KESIMPULAN

Kasus keganasan karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid ovarium sangat jarang. Namun demikian, perlu disadari keberadaannya sehingga dapat memberikan konseling dan tatalaksana yang tepat pada pasien.

Kasus keganasan perlu dipikirkan sebagai diagnose banding dari infeksi kista ovarium. Jika ditemukan keraguan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan VC saat operasi.

KEPUSTAKAAN

1. Lucksom P, Sebastian N, Pradhan D, Ritu R. Malignant transformation of ovarian dermoid: a rare case. Int J Reprod Contraception, Obstet Gynecol. 2013;2(4):698. doi:10.5455/2320-1770.ijrcog20131244.

2. Patni R. Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of ovary. J midlife Heal. 2014;5(4):195-197.

3. Hurwitz JL, Fenton a, McCluggage WG, McKenna S. Squamous cell carcinoma arising in a dermoid cyst of the ovary: a case series. BJOG. 2007;114(10):1283-1287.

doi:10.1111/j.1471-0528.2007.01478.x.

4. Powell JR, Haldar K. Squamous Cell Carcinoma Arising in a Mature Cystic Teratoma of the Ovary: A Case Series and Review of the Literature. Eur Oncol Haematol. 2013;09(01):17.

doi:10.17925/EOH.2013.09.1.17. 5. Mardi K, Sharma S. Squamous cell

carcinoma arising in an ovarian mature cystic teratoma. Clin Cancer Investig J.

0513.125810.

6. Dellinger R, Levy M, Rhodes A. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive care ….

2013;41(2):580-637.

doi:10.1097/CCM.0b013e31827e83af. 7. Cengiz H, Yasar L, Kaya C, Erkin M. The

role of tumor markers in predicting mature cystic teratoma of the ovary. gineco.eu. 2012;8(30):158-161.

8. Hackethal A, Brueggmann D, Bohlmann MK, Franke FE, Tinneberg HR, Münstedt K. Squamous-cell carcinoma in mature cystic teratoma of the ovary: systematic review and analysis of published data. Lancet Oncol. 2008;9(12):1173-1180. doi:10.1016/S1470-2045(08)70306-1. 9. Zakkouri FA, Ouaouch S, Boutayeb S,

Rimani M, Gamra L, Mrabti H. Squamous cell carcinoma in situ arising in mature cystic teratoma of the ovary  : a case report. J Ovarian Res. 2011;4(1):5.

doi:10.1186/1757-2215-4-5.

10. Chaudhry S, Hussain R. Squamous cell carcinoma arising in mature cystic

(9)

teratoma (dermoid cyst)--a rare presentation. J Pak Med Assoc. 2013;63(4):521-523.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/239 05455http://search.bvsalud.org/portal/reso urce/en/mdl-23905455.

11. Chen R-J, Chen K-Y, Chang T-C, Sheu B-C, Chow S-N, Huang S-C. Prognosis and treatment of squamous cell carcinoma from a mature cystic teratoma of the ovary. J Formos Med Assoc. 2008;107(11):857-868. doi:10.1016/S0929-6646(08)60202-8.