Lp Asam Urat Gout

LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN

ARTHRITIS GOUT

ARTHRITIS GOUT

A.

A. PENGERTPENGERTIANIAN Go

Gout ut ArArththrirititiss

merupa

mer

upaka

kan

n Sua

Suatu

tu sin

sindr

drom

om yan

yang

g mem

mempun

punyai

yai

ga

gamb

mbar

aran

an kh

khus

usus

us,

, ya

yait

itu

u ar

artr

triti

itis

s ak

akut

ut ya

yang

ng ba

bany

nyak

ak pa

pada

da pr

pria

ia

daripada wanita (Helmi, 2011).

daripada wanita (Helmi, 2011).

Gout merupakan terjadinya penumpukan asam urat dalam

Gout merupakan terjadinya penumpukan asam urat dalam

tubuh dan terjadi kelainan metabolisme purin. Gout merupakan

tubuh dan terjadi kelainan metabolisme purin. Gout merupakan

k

kelo

elomp

mpok

ok k

kead

eadaan

aan het

heter

eroge

ogenou

nous

s yan

yang

g ber

berhub

hubung

ungan

an den

dengan

gan

deek genetik pada metabolisme purin (hiperurisemia) (!runner

deek genetik pada metabolisme purin (hiperurisemia) (!runner

dan Suddarth, 2012).

dan Suddarth, 2012).

Suatu penyakit metabolik yang merupakan salah satu jenis

Suatu penyakit metabolik yang merupakan salah satu jenis

penyakit reumatik dimana pembentukan asam urat tubuh yang

penyakit reumatik dimana pembentukan asam urat tubuh yang

berlebihan " penurunan ekskresi asam urat (#ri, 2010).

berlebihan " penurunan ekskresi asam urat (#ri, 2010).

Gout 

Gout  meru

merupak

pakan

an penya

penyakit

kit akiba

akibat

t gangg

gangguan

uan met

metabolis

abolisme

me

purin yang ditandai dengan hiperurisemia dan serangan sino$itis

purin yang ditandai dengan hiperurisemia dan serangan sino$itis

akut berulang%ulang. &elainan ini berkaitan dengan penimbunan

akut berulang%ulang. &elainan ini berkaitan dengan penimbunan

kristal urat monohidratmonosodium dan pada tahap yang lebih

kristal urat monohidratmonosodium dan pada tahap yang lebih

lanjut terjadi degenerasi

lanjut terjadi degenerasi

 tulang rawan sendi. (Arif Muttaqin, 2008) tulang rawan sendi. (Arif Muttaqin, 2008) Gout 

Gout  adaadalah lah kerkerusakusakan an metmetaboabolik lik yanyang g ditditandandai ai dendengan gan penpeningingkatkatanan konsentrasi serum asam urat dan deposit kristal asam urat dalam airan sino!ial dan konsentrasi serum asam urat dan deposit kristal asam urat dalam airan sino!ial dan di

disesekikitatar r "a"ariringngan an sesendndi.i. Gout Gout  "u"uga ga dadapapat t dididedefinfinisisikikan an sesebabagagai i kekerurusaksakanan met

metaboabolismlisme e purpurin in herherediediter ter yanyang g menymenyebabebabkan kan penpeningingkatkatan an asam asam uraurat t yanyangg terakumulasi dalam "aringan tubuh

terakumulasi dalam "aringan tubuh dan sendi. (Mark A. #raberM.$, 200%)dan sendi. (Mark A. #raberM.$, 200%) Gout 

Gout  merupmerupakan kelompok keadaan akan kelompok keadaan heteroheterogenougenous s yang berdasarkayang berdasarkan n defek defek  genetik pada metabolisme purin (hiperuresemia). &ada keadaan ini biasa ter"adio!er  genetik pada metabolisme purin (hiperuresemia). &ada keadaan ini biasa ter"adio!er  sekresi asam urat atau defekrenal yang mengakibatkan sekresi asam urat'kombinasi sekresi asam urat atau defekrenal yang mengakibatkan sekresi asam urat'kombinasi keduanya.

keduanya.

nsiden penyakit gout sebesar *2+, terutama ter"adi pada usia 0*-0 tahun nsiden penyakit gout sebesar *2+, terutama ter"adi pada usia 0*-0 tahun da

dan n 20 20 kakali li leblebih ih serserining g papada da prpria ia dadariripapada da wawaninitata. . &e&enynyakiakit t inini i terterututamamaa menyerang sendi tangan dan bagian metatarsofangeal kaki. &enyakit ini bersifat menyerang sendi tangan dan bagian metatarsofangeal kaki. &enyakit ini bersifat multisistemik yang disebabkan oleh hiperurisemia dan penimbunan kristal asam multisistemik yang disebabkan oleh hiperurisemia dan penimbunan kristal asam urat di dalam "aringan. Asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin.

Ma

Masalsalah ah akakan an timtimbubul l "i"ika ka teterbrbenentutuk k krkrististalal*k*krisristal tal momononososodidium um ururatat mono

monohidrat pada hidrat pada sendisendi*sendi dan *sendi dan "aring"aringan an sekitasekitarnya. rnya. ristalristal*krista*kristal l berbenberbentuk tuk  sep

seperti erti "ar"arum um ini ini menmengakgakibaibatkatkan n reakreaksi si perperadaadangangan n yanyang g "ik"ika a berberlanlan"ut "ut akaakann menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai serangan gout. /ika tidak diobati, menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai serangan gout. /ika tidak diobati, endap

endapan kristal an kristal akan menyebabakan menyebabkan kerusakan yang hebat kan kerusakan yang hebat pada sendi pada sendi dan "aringandan "aringan lunak.

lunak.

lasifikasi #out dibagi men"adi dua, yaitu  lasifikasi #out dibagi men"adi dua, yaitu 

.

. Gout primer Gout primer . . #ou#out t primprimer er dipdipengengaruaruhi hi oleoleh h fakfaktor tor gengenetietik k ataatauu herediter, terdapat produksi atau sekresi asam urat yang berlebihan herediter, terdapat produksi atau sekresi asam urat yang berlebihan at

atau au akakibibat at pepenunururunanan n ekekskskresresi i asaasam m ururat at dadan n titidadak k didikeketatahuhuii  penyebabnya.

 penyebabnya. 1e1erutama rutama mengenai mengenai pria pria usia usia lan"ut, lan"ut, sepertigasepertiga  penderita

 penderita menun"ukkan menun"ukkan peningkatan peningkatan produksi produksi asam asam urat urat yangyang dis

disebaebabkabkan n karkarena ena pempemeaheahan an purpurin in berbertamtambahbah. . epepertiertiga ga laglagii menun"ukkan ekskresi asam urat oleh gin"al berkurang, sedangkan menun"ukkan ekskresi asam urat oleh gin"al berkurang, sedangkan sisany

sisanya a menunmenun"ukka"ukkan n ge"ala ge"ala ampurampuran, an, yaitu disamping yaitu disamping produproduksiksi asam urat meningkat, ekskresi asam urat "uga berkurang. 3eberapa asam urat meningkat, ekskresi asam urat "uga berkurang. 3eberapa faktor yang menun"ang ter"adinya gout primer antara lain adalah faktor yang menun"ang ter"adinya gout primer antara lain adalah  peminum

 peminum alkohol alkohol yang yang berat, berat, obesitas, obesitas, dan dan obat*obatan obat*obatan misalnyamisalnya tia4ida.

tia4ida. 2.

2. Goutsekunder Goutsekunder .#out sekunder dapat disebabkan oleh dua hal, yaitu .#out sekunder dapat disebabkan oleh dua hal, yaitu  a.

a. &ro&rodukduksi asam usi asam urat yarat yang berng berlebilebihanhan, misa, misalnylnya pada a pada  )

) eelalaininan an mimieloeloprprololifeiferatratif if (p(pololisiisitemtemia, ia, leleukukememiaia,, mieloma retikularis)

mieloma retikularis) 2)

2) inindrodrom 5eshm 5esh*6y*6yhan yaihan yaitu suattu suatu kelainu kelainan akiban akibatat def

defisiisiensensi i hiphipo7ao7antintingunguanianinfonfosforsforiboibosiltsiltranransfersferasease yang ter"adi pada anak*anak dan pada sebagian orang yang ter"adi pada anak*anak dan pada sebagian orang dewasa

dewasa )

) #an#anggugguan pan penyenyimpimpanan anan gliglikogkogenen -)

-) &en&enataatalakslaksanaanaan anemian anemia a perpernisnisiosiosa a karkarena matuena maturasirasi sel megablastik menstimulasi pengeluaran asam urat sel megablastik menstimulasi pengeluaran asam urat  b.

 b. ekresi ekresi asam asam urat urat yang yang berkurang, berkurang, misalnya misalnya pada pada gagalgagal gin"al kronis, pemakaian obat*obat salsilat, tia4id, beberapa gin"al kronis, pemakaian obat*obat salsilat, tia4id, beberapa ma

maam am diudiuretiretik k dan dan sulsulfonfonamidamid, , ataatau u keakeadaadaan n alkalkohooholiklik,, asidosis laktat, hiperparatiroidisme, dan pada miksedema. asidosis laktat, hiperparatiroidisme, dan pada miksedema. B.

B. ETIOETIOLOGILOGI

#e"alaarthritisakutdisebabkankarenainflamasi"aringanterhadappembentukan #e"alaarthritisakutdisebabkankarenainflamasi"aringanterhadappembentukan

kristal monosodium uratmonohidrat. $ilihatdaripenyebabnyapenyakitinitermasukdalamgolongankelainanmetabolik.ela inaniniberhubungandengangangguankinetiasamuratyaituiperurisemia.iperurise miapadapenyakitiniter"adikarena

. &embentukan asam urat yang berlebihan.

a. #out primer metaboli disebabkan sintesis langsung yang bertambah.

 b. #out sekunder metaboli disebabkan pembentukan asam urat  berlebihan karena penyakit lain seperti leukemia terutama bila diobati

dengan sitostatika 9 psoriasis 9 polisitemia!era, mielofibrosis. 2. urangnya pengeluaran asam urat melalui gin"al

a. #out primer renal ter"adi karena gangguan ekskresi asam urat ditubuli disital gin"al yang sehat, penyebabnya tidak diketahui.

 b. #out sekunder renal disebabkan oleh kerusakan gin"al misalnya pada glomerulonefritis kronik'gagal gin"al kronik.

. &erombakan dalam usus yang berkurang.

:aktor*faktor predisposisi yang berperan dalam perkembangan gout  bergantung pada faktor penyebab ter"adinya hiperurisemia, diantaranya 

. $iet tinggi purin dapat memiu ter"adinya serangan gout pada orang yang mempunyai kelainan bawaan dalam metabolisme purin sehingga ter"adi  peningkatan produksi asam urat.

2. Minum alkohol dapat menimbulkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi urat. adar laktat darah meningkat sebagai akibat  produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urut oleh gin"al sehingga ter"adi peningkatan kadarnya dalam serum.

. e"umlah obat*obatan dapat menghambat ekskresi asam urat oleh gin"al sehingga dapat menyebabkan serangan gout. ;ang termasuk diantaranya adalah aspirin dosis rendah (kurang dari  sampai 2g'hari), sebagian  besar diuretik, le!odopa, dia4oksid, asam nikotinat, aseta4olamid, dan

etambutol.

-. <sia, umumnya pada usia pertengahan, tetapi ge"ala dapat ter"adi lebih awal bila terdapat faktor herediter.

=. /enis kelamin, lebih sering ter"adi pada pria dibandingkan dengan wanita, dengan perbandingan 20  .

%. klim, lebih banyak ditemukan pada daerah dengan suhu yang lebih tinggi.

>. erediter, faktor herediter dominan autosom sangat berperan dan sebanyak 2=+ disertai adanya hiperurisemia.

C. PATOFISIOLOGI

&eningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan  berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah  produk akhir metabolisme purin. eara normal, metabolisme purin men"adi asam

urat dapat diterangkan sebagai berikut

intesis purin melibatkan dua "alur, yaitu "alur de novo dan "alur penghematan ( salvage pathway).

. /alur de no!o melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui  preursor nonpurin. ubstrat awalnya adalah ribosa*=*fosfat, yang diubah melalui serangkaian 4at antara men"adi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). /alur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa en4im yang memperepat reaksi yaitu =*fosforibosil pirofosfat (&?&&) sintetase dan amido fosforibosil transferase (amido*&?1). 1erdapat suatu mekanisme umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk menegah pembentukan yang berlebihan.

2. /alur penghematan adalah "alur pembentukan nukleotida purin melalui basa  purin bebas, pemeahan asam nukleat, atau asupan makanan. /alur ini tidak 

melalu i4at*4at perantara seperti pada "alur de no!o. 3asa purin bebas (adenin, guanin, hipo7antin) berkondensasi dengan &?&& untuk membentuk preursor  nukleotida purin dari asam urat. ?eaksi ini dikatalisis oleh duaen4im hipo7antinguanin fosforibosil transferase (#&?1) dan adenine fosforibosil transferase (A&?1).

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi seara bebas oleh glomerulus dan diresorbsi di tubulus proksimal gin"al. ebagian keil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urine.&ada penyakit gout*arthritis, terdapat gangguan keseimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi

. &enurunan ekskresi asam urat seara idiopatik 

2. &enurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal gin"al

. &eningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover ) atau peningkatan sintesis purin (karena defek en4im*en4im atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

-. &eningkatanasupanmakanan yang mengandungpurin

&eningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu 4at yang kelarutannya sangat rendah sehingga enderung membentuk kristal. &enimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk  ristal mono natrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya ristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui  beberapa ara

. ristal bersifat mengaktifkan system komplementer utama @a dan @=a. omplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke"aringan (sendi dan membrane sino!ium). :agositosis terhadap ristal memiu  pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien 3.

ematian neutronfil menyebabkan keluarnya en4im lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang "uga terekrut pada pengendapan ristal urat dalam sendi akan melakukan akti!itas fagositosis, dan "uga mengeluarkan berbagai mediator   proinflamasi seperti 5*, 5*%, 5*8, dan 16:. Mediator*mediator ini akan

memperkuat respons peradangan, di

sampingitumengaktifkanselsino!iumdanseltulangrawanuntukmenghasilkan  protease. &rotease iniakanmenyebabkanedera"aringan.

&enimbunanristaluratdanserangan yang  berulangakanmenyebabkanterbentuknyaendapansepertikapurputih yang disebuttofi'tofus (tophus) di tulangrawandankapsulsendi. $i tempattersebutendapanakanmemiureaksiperadangangranulomatosa, yang ditandaidenganmassauratamorf (kristal) dikelilingiolehmakrofag, limfosit, fibroblas, danselraksasabendaasing. &eradangankronis yang  persistendapatmenyebabkan fibrosis sino!ium, erositulangrawan, dandapatdiikutiolehfusisendi (ankilosis).1ofusdapatterbentuk di tempatlain (misalnya tendon, bursa, "aringanlunak). &engendapanristalasamuratdalamtubulusgin"aldapatmengakibatkanpenyumbatand annefropati gout.

D. MANIFESTASI KLINIS

&ada keadaan normal kadar urat serum pada laki*laki mulai meningkat setelah pubertas. &ada perempuan kadar urat tidak meningkat sampai setelah

menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui gin"al. etelah menopause, kadar urat serum meningkat seperti pada pria.

#out "arang ditemukan pada perempuan. ekitar =+ kasus adalah pada laki*laki. #out dapat ditemukan di seluruh dunia, pada semua ras manusia. Ada  pre!alensi familial dalam penyakit gout yang mengesankan suatu dasar genetik dari  penyakit ini. 6amun, ada se"umlah faktor yang memengaruhi timbulnya penyakit

ini, termasuk diet, berat badan dan gaya hidup.

Artritisgoutmunulsebagaiseranganperadangansendi yang timbulberulang* ulang.#e"alakhasdariseranganartritis gout adalahseranganakutbiasanyabersifatmonoartikular (menyerangsatusendisa"a) dengange"ala  • &embengkakan • emerahan •  6yerihebat

• &anasdangangguangerakdarisendi yang terserang yang ter"adimendadak 

(akut) yang menapaipunaknyakurangdari 2- "am

• iperurisemia eadaanhiperurisemiatidakselaluidentikdenganartritisgout

akutartinyatidakselaluartritisgout

akutdisertaidenganpeninggalankadarasamuratdarah. 3anyak orang denganpeninggianasamurat,

namuntidakpernahmenderitaseranganartritisgout ataupunterdapattofi.

• 1ofi 1ofiadalahpenimbunanristaluratpada"aringan. Mempunyaisifat yang

karakteristiksebagaiben"olandibawahkulit yang beningdantofi paling seringtimbulpadaseseorang yang menderitaartritisgout lebihdari 0 tahun.

5okasi yang paling

seringpadaseranganpertamaadalahsendipangkalibu"ari kaki.ampir   padasemuakasus,

lokasiarthritisterutamapadasendiperiferdan"arangpadasendisentral. 1erdapat - tahap per"alanan klinis dari penyakit gout, yaitu 

. 1ahap pertama (hiperurisemiaasimtomatik )

$imana nilai normal asam urat serum pada laki*laki adalah =, B ,0 mg'dl dan pada perempuan adalah -,0 B ,0 mg'dl. 6ilai*nilai ini meningkat sampai *0 mg'dl pada seseorang dengan gout. $alam tahap ini pasien tidak menun"ukkan ge"ala*ge"ala selain dari peningkatan asam urat serum, tetapi pada tengah malam penderita mendadak terbangun karena rasa sakit yang amat sangat. alau serangan ini datang, penderita

akan merasakan sangat kesakitan walau tubuhnya hanya terkena selimut atau bahkan hembusan angin.anya 20+ dari pasien hiperurisemiaasimtomatik yang berlan"ut men"adi serangan gout akut. 2. 1ahap kedua (artritisgout akut )

&ada tahap ini ter"adi awitan mendadak pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi metatarsofangeal. Artritis  bersifat monoartikular dan menun"ukkan tanda*tanda peradangan lokal. Mungkin terdapat demam dan peningkatan "umlah leukosit. erangan dapat dipiu oleh pembedahan, trauma, obat*obatan, alkohol, atau stress emosional. 1ahap ini biasanya mendorong pasien untuk menari  pengobatan segera. endi*sendi lain dapat terserang, termasuk sendi  "ari*"ari tangan, dan siku. erangan gout akut biasanya pulih tanpa  pengobatan, tetapi dapat memakan waktu 0 sampai - hari.

&erkembangan dari serangan akut gout umumnya mengikuti serangkaian peristiwa berikut. Mula*mula ter"adi hipersaturasi dari urat  plasma dan airan tubuh. elan"utnya diikuti oleh penimbunan didalam dan sekeliling sendi*sendi. Mekanisme ter"adinya kristalisasi urat setelah keluar dari serum masih belum "elas dimengerti. erangan goutseringkali ter"adi sesudah trauma lokal atau rupturatofi(timbunan natrium urat), yang mengakibatkan peningkatan epat konsentrasi asam urat lokal. 1ubuh mungkin tidak dapat mengatasi peningkatan ini dengan baik, sehingga ter"adi pengendapan asam urat di dalam serum. ristalisasi dan penimbunan asam urat akan memiu serangan gout. ristal*kristal asam urat memiu responfagositik oleh leukosit, sehingga leukosit memakan kristal*kristal urat dan memiu mekanisme respon  peradangan lainnya. ?espon peradangan ini dapat dipengaruhi oleh lokasi dan banyaknya timbunan kristal asam urat. ?eaksi peradangan dapat meluas dan bertambah sendiri, akibat dari penambahan timbunan kristal serum.

. 1ahap ketiga (goutinterkritikal )

&ada tahap ini tidak terdapat ge"ala*ge"ala, yang dapat  berlangsung dari beberapa bulan sampai tahun, ada yang hanya satu tahun, ada pula yang sampai 0 tahun, tetapi rata*rata berkisar  C 2 tahun. ebanyakan orang mengalami serangan gout berulang dalam waktu kurang dari  tahun "ika tidak diobati.

$engan timbunan asam urat yang terus bertambah dalam beberapa tahun "ika pengobatan tidak dimulai. &eradangan kronik akibat kristal* kristal asam urat mengakibatkan nyeri, sakit, dan kaku, "uga pembesaran dan penon"olan sendi yang bengkak. erangan akut artritisgout dapat ter"adi dalam tahap ini. 1ofi terbentuk pada masa gout kronik akibat insolubilitas relatif asam urat. Awitan dan ukuran tofi seara  proporsional mungkin berkaitan dengan kadar asam urat serum. 3ursa olekranon, tendon Ahilles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar dan heliks telinga adalah tempat*tempat yang sering dihinggapi tofi. eara klinis tofi ini mungkin sulit dibedakan dengan nodulreumatik. &ada masa kini tofi "arang terlihat dan akan menghilang dengan terapi yang tepat.

#out dapat merusak gin"al, sehingga ekskresi asam urat akan  bertambah buruk. ristal*kristal asam urat dapat terbentuk dalam interstitium medula, papila dan piramid, sehingga timbul proteinuria dan hipertensi ringan. 3atu gin"al asam urat "uga dapat terbentuk sebagai akibat sekunder dari gout. 3atu biasanya berukuran keil, bulat dan tidak terlihat pada pemeriksaan radiografi.

5. GoutAtipik, gambaran klinis poli*artikular adalah sebagai berikut 

a. 3ila tangan terkena, akan ter"adi artritis kronis, yang gambaran klinis dan radiologisnya menyerupai artritisreumatoid, tetapi disertai adanya se"umlah nodul akibat pembentukan tofus.

 b.  Efusi lutut . 3iasanya ada riwayat bengkak pada ibu "ari kaki, namun kadang klien tidak menyadarinya. @airan sendi akan terlihat keruh dan mengandung kristal urat.

. Gout pada jaringan lunak .Awitan dapat disertai tendinitis Ahilles atau bursitisolekranon dan dapat pula pada tenniselbow. adang* kadang tofus dapat ter"adi pada kornea, "antung, lidah, bronkus dan  pleura.

#ambaran radiologis  pada stadium dini, tidak terlihat perubahan yang  berarti dan mungkin terlihat osteoporosis yang ringan. &ada kasus lebih lan"ut, terlihat erosi tulang seperti lubang*lubang keil ( punchout ). omplikasi pada gin"al berupa pielonefritis, batu asam urat, dan gagal gin"al kronis dan komplikasi pada kardio!askuler berupa hipertensi dan sklerosis.

%. &enimbunan kalsium pirofosfatdihidrat (&:$). stilah penimbunan kalsium pirofosfatdihidrat meliputi tiga hal yang saling tumpang tindih, yaitu 9

a. ondrokalsinosis yaitu klasifikasi pada tulang rawan

 b. &seudogout yaitu sino!itis yang disebabkan oleh penimbunan kristal . Artropatipirofosfat kronis merupakan suatu penyakit degeneratif 

sendi

etiga keadaan diatas dapat munul seara tunggal atau  bersama*sama. nsiden terutama ditemukan pada wanita yang berusia di

atas %0 tahun. #angguan metabolik (hiperparatiroidisme dan hemokromatosis) menyebabkan perubahan keseimbangan ion kalsium dan pirofosfat di dalam tulang rawan.

&embentukan pirofosfat seara abnormal dalam tulang rawan disebabkan oleh akti!itas en4im pada permukaan kondrosit, yang terdiri atas ion kalsium pada bagian matriks tempat inti kristal ter"adi pada tulang rawan. ristal kemudian membentuk tofus yang tampak sebagai kristal kartilago (seperti pada meniskus lutut, ligamen triangularpergelangan tangan, simfisispubis, dan diskus inter!ertebralis), tetapi dapat pula ditemukan pada tulang rawan artikularhialin, tendo, dan "aringan lunak peri*artikular. elan"utnya, kristal &:$ menyebar ke dalam sendi dan menyebabkan reaksi inflamasi yang mirip penyakit gout.

Adanya kristal &:$ dalam waktu yang lama "uga memengaruhi ter"adinya osteoartritis pada siku dan pergelangan kaki. $apat pula ditemukan suatu reaksi hipertrofi yang ditandai dengan terbentuknya osteofit yang dapat menyebabkan destruksi sendi 

• ondrokalsinosis yang asimtomatik  • ino!itis akut (pseudogout)

• Artropatipirofosfat kronis

>. &enimbunan kalsium hidrosiapatite (A). ristal A merupakan suatu komponen mineral tulang yang normal, tetapi ditemukan "uga  pada kerusakan "aringan. &enimbunan A pada sendi dan "aringan  peri*artikular dapat menyebabkan reaksi akut'kronis atau artropati

destruktif.

iperkalsemia atau hiperfosfatemia yang lama dapat menyebabkan kalsifikasi yang luas. &enimbunan kristal A pada

sendi dan sekitar sendi diakibatkan oleh kerusakan "aringan lokal seperti robekan ligamen, tendo yang aus, kerusakan tulang rawan atau  proses degeneratif.

ristal A sebesar  mm tertimbun di sekitar kondrosit  pada tulang rawan artikular serta pada keadaan a!askular 

relatif'kerusakan tendo dari ligamen di sekitar sendi bahu'lutut. &enimbunan ter"adi karena penambahan kristal di daerah tendo peri* artikular atau ligamen. adang kalsifikasi terlihat seperti kapur tulis. 1ofus yang keil biasanya tidak menimbulkan ge"ala, tetapi pada bentuk  yang simtomatik tofus dikelilingi oleh reaksi !askular dan inflamasi akut. ristal di dalam sendi memiu ter"adinya sino!itis yang menyebabkan destruksi dan artritiserosif.

Ada dua gambaran klinis penimbunan A, yaitu 

a.  Peri-artritis akutsu!-akut . &ada keadaan ini, ter"adi gangguan sendi akibat penimbunan A dan umumnya ter"adi pada usia 0* =0 tahun dengan keluhan nyeri pada salah satu sendi besar  (terutama pada bahu dan lutut). #e"ala dapat ter"adi seara tiba*tiba atau setelah suatu trauma ringan berupa pembengkakan "aringan di sekitar sendi. adang*kadang awitan penyakit ter"adi seara  perlahan dan biasanya ditemukan pada struktur peri*artikular. edua keadaan ini sering mengenai sendi bahu. #e"ala biasanya mereda setelah beberapa minggu atau beberapa bulan, tetapi kadang*kadang ge"ala hanya dapat berhenti bila klasifikasi yang ada diangkat atau dilakukan dekompresi bila terdapat penimbunan kristal pada "aringan sekitarnya.

 b.  Artritis kronis destruktif . adang*kadang kristal A ditemukan  pada artritis kronis erosif yang "uga ikut menyebabkan artritis atau memperberat kelainan lain yang sebelumnya tidak "elas. &enimbunan A dapat pula ter"adi pada artritis destruktif bahu terutama pada lansia kelainan pembungkus sendi bahu (rotator  cufflesions).

&ada foto polos tulang dapat terlihat 

• alsifikasi tendo dan ligamen dari sendi yang berdekatan

terutama pada pembungkus sendi bahu.

• 1idak terlihat kalsifikasi pada tulang rawan artikular, diskus,

tetapi sendi mungkin terlihat tidak utuh (terdapat gambaran loose!odies).

• Artritiserosif menyebabkan hilangnya ruang sendi dengan atau

tanpa sedikit sklerosis dan pembentukan osteofit. &ada artritis destruktif, tulang subkondral mengalami erosi.

E. PATHWAY PENYAKIT GOUT

#enetik ekresi asam urat yang  berkuran

&roduksi asam urat an berlebihan

#angguan metabolisme purin

F. PENATALAKSANAAN

&engobatan gout bergantung pada tahap penyakitnya. iperurisemiaasimtomatik biasanya tidak membutuhkan pengobatan. erangan akut artritisgout diobati dengan obat*obatan antiinflamasinonsteroid atau kolkisin. Dbat*obat ini diberikan dalam dosis tinggi atau dosis penuh untuk mengurangi  peradangan akut sendi. emudian dosis ini diturunkan seara bertahap dalam  beberapa hari.

&engobatan gout kronik adalah berdasarkan usaha untuk menurunkan  produksi asam urat atau meningkatkan ekskresi asam urat oleh gin"al. Dbat alopurinol menghambat pembentukan asam urat dari prekursornya (7antin dan

iperurisemia dan serangan sino!itis akut berulang*ulang

. #angguan konsep diri, itra diri &erubahan bentuk tubuh

ada tulan dan sendi 1erbentuk tofus serta fibrosis dan

ankilosis ada tulan 1erbentuknya batu asam urat, gagal

gin"al kronis, hipertensi dan sklerosis

$e enerasi tulan rawan sendi &ielonefritis, sklerosis arteriolar, atau

Erosi tulang rawan, proliferasi sino!ia, dan pembentukan 1er"adi hialinisasi dan fibrosis

 pada glomerulus

&enimbunan kristal pada membran sino!ia dan tulang rawan artikular  &enimbunan asam urat di korteks dan

reaksi inflamasi pada gin"al

&enimbunan kristal urat

. 6yeri 2. ambatan mobilitas fisik 

hipo7antin) dengan menghambat en4im 7antinoksidase. Dbat ini dapat diberikan dalam dosis yang memudahkan yaitu sekali sehari.

Dbat*obatan urikosurik dapat meningkatkan ekskresi asam urat dengan menghambat reabsorpsitubulus gin"al. upaya agen*agen urikosurik ini dapat  beker"a dengan efektif dibutuhkan fungsi gin"al yang memadai. reatininklirens  perlu diperiksa untuk menentukan fungsi gin"al (normal adalah =*20 ml'menit). &robenesid dan sulfinpira4on adalah dua "enis agen urikosurik yang banyak  dipakai. /ika seorang pasien menggunakan agen urikosurik maka dia memerlukan masukan airan sekurang*kurangnya =00 ml'hari agar dapat meningkatkan ekskresi asam urat. emua produk aspirin harus dihindari, karena menghambat ker"a urikosurik.

&erubahan diet yang ketat biasanya tidak diperlukan dalam pengobatan gout. Menghindari makanan tertentu yang dapat memiu serangan mungkin dapat membantu seorang pasien, tetapi ini biasanya diketahui dengan menoba*oba sendiri, yang berbeda*beda bagi tiap*tiap orang. ;ang pasti, makanan yang mengandung purin yang tinggi dapat menimbulkan persoalan. Makanan ini termasuk daging dari alat*alat dalaman seperti hepar, gin"al, pankreas, dan otak, dan demikian beberapa maam daging olahan. Minum alkohol berlebihan "uga dapat memiu serangan.

Pengaturan det

elain "eroan, makanan kaya protein dan lemak merupakan sumber purin. &adahal walau tinggi kolesterol dan purin, makanan tersebut sangat berguna bagi tubuh, terutama bagi anak*anak pada usia pertumbuhan. olesterol penting bagi  prekusor !itamin $, bahan pembentuk otak, "aringan saraf, hormon steroid, garam* garaman empedu dan membran sel.Drang yang kesehatannya baik hendaknya tidak  makan berlebihan. edangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal*hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin.

Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak  mengandung purin tinggi. &enggolongan makanan berdasarkan kandungan purin

• #olongan A Makanan yang mengandung purin tinggi (=0*800 mg'00 gram

makanan) adalah hati, gin"al, otak, "antung, paru, lain*lain "eroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.

• #olongan 3 Makanan yang mengandung purin sedang (=0*=0 mg'00 gram

makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang* kerangan, kaang*kaangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, bunis,  "amur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

• #olongan @ Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0*=0 mg'00

gram makanan) adalah ke"u, susu, telur, sayuran lain, buah*buahan.

&engaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi > mg'dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk mengonsmsi bahan makanan golongan 3. /uga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih. Apabiladenganpengaturan diet masihterdapatge"ala*ge"alapeninggianasamuratdarah, sebaiknyaberkonsultasidengandokterterdekatuntukpenangananlebihlan"ut.

al yang "ugaperludiperhatikan, "anganbeker"aterlaluberat, epattanggapdanrutinmemeriksakandirikedokter.arena sekali menderita, biasanya gangguan asam urat akan terus berlan"ut.

G. KOMPLIKASI

omplikasi yang sering ter"adi akibat goutarthritis antara lain  !. $eformitas pada persendian yang terserang

". <rolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih

#.  6ephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial gin"al

H. PEMERIKSAAN PENUN$ANG !. erum asam urat

<mumnya meningkat, diatas >,= mg'dl. &emeriksaan ini mengindikasikan hiperuriemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. ". Angka leukosit

Menun"ukkan peningkatan yang signifikan menapai 20.000'mm  _selama

serangan akut. elama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu =000 * 0.000'mm_.

#. Eusinofil edimen rate (E?)

Meningkat selama serangan akut. &eningkatan keepatan sedimen rate mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di  persendian.

%. <rin spesimen 2- "am.

<rin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat. /umlah normal seorang mengekskresikan 2=0 * >=0 mg'2- "am asam urat di dalam urin. etika produksi asam urat meningkat maka le!el asam urat urine meningkat. adar kurang dari 800 mg'2- "am mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat. nstruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu  pengumpulan. 3iasanya diet purin normal direkomendasikan selama  pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan. &. Analisis airan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material

aspirasi dari sebuah tofimenggunakan "arum kristal urat yang ta"am, memberikan diagnosis definitif gout.

'. &emeriksaan radiografi

$ilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menun"ukkan tidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit  berkembang progresif maka akan terlihat "elas'area terpukul pada tulang yang  berada di bawah sina!ial sendi.

'G&#*+#

1.

+dentitas

ama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan,

status perkawinan, alamat, gl -S, o. eg., d/ medis.

2.

iwayat 'enyakit

a.

&eluahan tama

yeri disertai pembengkakan dan kemerahan dari sendi yang sakit

(terutama pada sendi metatarsoalongeal) pertama dari ibu jari.

b.

iwayat 'enyakit Sekarang

'  'ro$okati " 'allati " 'enyebab

&aji penyebab

  uantitas " uantitas yeri

&aji seberapa sering p/ menyerangiai, tindakan apa yang dapat

menyebabkan nyeri.

  egional " area yang sakit

Sering mengenai sendi dipangkal ibu jari kaki, pergelangan kaki, lutut,

pergelangan tangan dan sikut.

S  Se$ertity " ingkat &eparahan

&aji derajat nyeri p/

% demam

% menggigil

   ime

&apan keluhan dirasakan 3

4.

iwayat 'enyakit 5ahulu

&aji dan tanyakan pada klien apakah sebelumnya klien pernah

mengalami penyakit yang sama seperti saat ini 3

6.

iwayat 'enyakit " &esehatan &eluarga

a.

#pakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit

yang sama dengan klien 3

b.

#pakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serius

yang lain seperti (H, 5-, !, 'neumonia, dll.)

7.

iwayat 'sikologis Spiritual

a.

'sikologi

 anyakan kepada klien apakah bisa menerima

penyakit yang dideritanya 3

b.

Sosial

 !agaimana interaksi klien terhadap lingkungan di

umah Sakit dan apakah klien bisa beradaptasi dengan klien yang lain 3

8.

Spiritual

 #pakah klien tetap beribadah dan

9.

'emenuhan &ebutuhan

a.

'ola utrisi

-akan

 'ada umumnya pasien gout artritis diberikan diit

rendah putin pantangan makanan kaya protan.

-inum

 &aji jenis dan rekuensi minum sesuai dengan

indikasi

b.

'ola liminasi

!#&  &aji rekwensi, jumlah, warna dan bau.

!#!  &aji rekwensi, konsistensi dan warna

8.

'ola #kti$itas

!iasanya pasien gout artritis pada saat melakukan akti$itas

mengalami keterbatasan tentang gerak, kontrktur " kelainan pada sendi.

d.

+stirahat tidur

&aji pola kebiasaan pasien pada saat istirahta tidur dirumah maupun di

rumah sakit.

e.

'ersonal Hygiene

&aji kebiasaan pasien dalam kebiasaan diri. (-andi, gosok gigi, 8u8i

tangan, kebersihan rambut, dll.)

:. 'emeriksaan ;isik

a.

&eadaan umum

b.

<

8.

&esadaran

d.

G=S

>.

'emeriksaan 'ersistem

a.

?tot, ulang, integumen

?tot, tulang

1)

-engalami atro@ pada otot.

2)

&ontraktur " kelainan pada sendi.

+ntegumen

4)

&aji tumor kulit.

6)

&ulit tampak merah, keunguan, ken8ang, li8in, teraba hangat pada

waktu sendi membengkak.

1)

&aji bentuk dada, rekwensi pernaasan. #pakah ada nyeri tekan.

2)

5an apakah ada kelainan pada bunyi naas.

8.

=ardioaskuler

1)

+nspeksi

 terjadi distensi $ena

2)

'alpasi

 akhikardi

4)

#uskultasi  #pakah ada suara jantung normal S1 dan S2 tunggal

d.

#bdomen

'ada penderita Gout #rtritis biasanya terjadi anoreksia dan konstipasi.

e.

rologi

Hampir pada 20 A penderita Gout #rtritis memiliki batu ginjal.

.

-uskuluskeletal

1)

kuran sendi normal dengan mobilitas penuh bila pada remisi.

2)

o@ dengan gout kronik, ini temuan paling bermakna. o@ adalah

pembesaran jaringan permanen diakibatkan dari deposit kristal urat

natrium, dapat terjadi dimana saja pada tubuh tetapi umum ditemukan

pada sendi sino$ial, bursa ale8ranon dan $ertebrate.

4)

Baporan episode serangan gout adalah nyeri berdenyut, berat dan

tak dapat ditoleransi.

g.

eproduksi

!iasanya mengalami gangguan pada saat melakukan akti$itas

se/ual akibat kekauan sendi.

H.

5+#G?S# &'#C##

1.

&erusakan mobilitas @sik yang berhubungan dengan nyeri dan

keterbatasan gerak sendi

2.

Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri " sekunder

terhadap @brositas.

4.

isiko tinggi terhadap isolasi sosial yang berhubungan dengan

kesulitan ambulasi dan keletihan

6.

&urangnya de@sit perawatan diri yang berhubungan dengan

keterbatasan sekunder terhadap penyakit.

keterbatasan sekunder terhadap penyakit.

+.+<S+

4.

&erusakan mobilitas @sik yang berhubungan dengan nyeri dan

keterbatasan gerak sendi

 ujuan 

&riteria Hasil 

a.

#danya dan tingkat nyeri.

b.

;ungsi dan mobilitas sendi 

1)

&eterbatasan pada rentang gerak.

2)

#danya deormitas.

8.

&ekuatan ?tot

+nter$ensi 

a.

!erikan penghilang nyeri sesuai kebutuhan.

asional  yeri dapat berperan dalam menurunkan mobilitas.

b.

!erikan dorongan kepatuhan pada program latihan yang

ditentukan, yang dapat meliputi latihan berikut 

1)

entang gerak

2)

'enguatan otot

4)

&etahanan

asional  'rogram latihan teratur meliputi akti$itas rentang gerak,

isometrik dan aerobik tertentu dapat membantu mempertahankan

integritas ungsi sendi.

8.

!erikan dorongan untuk melakukan latihan yang sesuai denga

tingkat akti$itas penyakit.

asional  Selama periode inDamasi akut, indi$idu dapat mengimbolisasi

sendi pada posisi yang paling nyaman.

6.

Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri " sekunder

terhadap @brositas.

&riteria Hasil 

a.

&ebutuhan idur yang laEim, pola, terbangun pada malam hari.

b.

#danya nyeri pada malam hari.

1)

&esulitan mempertahankan tidur atau tidur non restorati.

2)

&arakteristik titik tubuh nyeri tekan setempat.

+nter$ensi 

a.

5orong klien untuk mandi dengan air hangat " pan8ur sebelum

tidur, juga mungkin bermanaat mandi pan8ur pada pagi%pagi untuk

mengurangi kekakuan pagi.

asional  #ir hangat meningkatkan sirkulasi sendi yang emngalami

inDamasi dan merilekskan otot

b.

5orong pelaksanaan ritual menjelang tidur. -isal  akti$itas

hygiene, memba8a atau minum hangat.

asional  itual menjelang tidur membantu meningkatkan relaksasi dan

menyiapkan tidur.

8.

Bakukan tindakan penghilang nyeri sebelum tidur distraksi dan

rela/sasi.

asional  &lien dengan penyakit inDamasi sendi sering mengalami

gejala yang memburuk pada malam hari.

d.

#njurkan posisi sendi yang tepat 

1)

!antal untuk posisi ekstremitas.

2)

!antal ser$ikal

asional  'osisi tepat dapat membantu men8egah nyeri selama tidur

dan terjaga.

7.

isiko tinggi terhadap isolasi sosial yang berhubungan dengan

kesulitan ambulasi dan keletihan

&riteria Hasil 

a.

'ola sosial ini dan sebelumnya.

a.

'erubahan yang diantisipasi, keinginan terhadap suatu

peningkatan.

+nter$ensi 

a.

5orong p/ untuk mengungkapkan perasaan dan menge$aluasi

pola sosialisasinya.

asional  klien yang dapat menentukan apakah ola sosialisasinya

memuaskan atau tidak.

memper8ayai diri (-emba8a " membuat kerajinan tangan).

asional  #kti$itas hiburan dapat membuat seseorang lebih tertarik

pada orang lain.

8.

Hindari menonton tele$isi berlebihan.

asional  Selain pendidikan dokumenter, < mendorong partisipasi

pasi dan biasnaya tidak menantang intelektual.

d.

+denti@kasi hambatan utnuk kontak sosial.

1)

&urang transportasi

2)

yeri

4)

'enurunan mobilitas.

asional  -asalah mobilitas umumnya menghambat mobilisasi, tetapi

banyak kesulitan yang berkaitan dapat diatasi dengan peren8anaan.

9.

&urangnya de@sit perawatan diri yang berhubungan dengan

keterbatasan sekunder terhadap penyakit.

&riteria Hasil 

a.

&ebutuhan akan dan kemampuan untuk menggunakan alat bantu.

b.

!esarnya ketidakmampuan pada akti$itas perawatan diri bisa

teratasi.

+nter$ensi 

a.

ujuk ke terapi akupasi untuk instruksi teknik penghematan

energi dan penggunaan alat bantu.

asional  erapi akupasi dapat memberikan instruksi khusus dan

bantuan lebih lanjut.

b.

!erikan pri$asi dan lingkungan kondusi untuk melakukan setiap

akti$itas.

asional  Bingkungan yang nyaman, aman, dapat menurunkan ansietas

dan meningkatkan kemampuan perawatan diri.

8.

*adwalkan akti$itas untuk memberikan periode istirahat adekuat.

asional  &elelahan menurunkan moti$asi untuk akti$itas perawatan

diri.

d.

*elaskan keterbatasan bahan rujukan swa.bantu sepertii dari

 Fayasan ematik.

:.

&urangnya de@sit perawatan diri yang berhubungan dengan

keterbatasan sekunder terhadap penyakit.

&riteria Hasil 

a.

ntuk meningkatkan pengetahuan p/ tentang atau pengalaman

kondisi artritis baik pribadi atau saudara, teman  perasaan beban dan

pertanyaan.

b.

-embantu kesiapan dan kemampuan p/ dan keluarga p/ untuk

belajar dan menyerap inormasi.

+nter$ensi 

a.

*elaskan tentang artritis inDamasi menggunakan alat bantu.

'engajaran yang sesuai dengan tingkat pengertian p/ dan keluarga p/

tentang 

1)

'roses inDamasi

2)

;ungsi dan Struktur sendi

4)

'enyakit kronis alamiah

asional  ntuk menekankan pengertian yang baik terhadap proses

penyakit dan tindakan yang dilakukan klien utnuk mengatasi gejala dan

meminimalkan dampak.

b.

#jarkan klien untuk menggunakan obat yang diresepkan dengan

tepat dan untuk segera melaporkan gejala eek samping.

asional  -entaati jadwal dapat membantu men8egah Duktuasi kadar

obat dalam darah yang dapat menurunkan eek samping.

8.

*elaskan penggunaan modalitas tindakan lain seperti 

1)

'enggunaan pemanas atau pendingin lokal.

2)

#lat bantu

4)

Batihan

asional  =edera dapat menurunkan mobilitas lebih jauh dan moti$asi

untuk melanjutkan terapi

d.

*elaskan hubungan stress pada penyakit inDamasi. 5iskusikan

tentang teknik penatalaksanaan stress 

1)

elaksasi pronesik

2)

!imbingan imajinasi

4)

Batihan teratur.

asional  'enggunaan eekti teknik penatalaksanaan stress dapat

membantu meminimalkan eek stress pada proses penyakit.

e.

'ertegas pentingnya perawatan tindak lanjut rutin.

asional  'erawatan tindak lanjut dapat mengidenti@kasi dini

DAFTAR PUSTAKA

3runner F uddarth. 200. "eperawatan#edikal $edah. E#@  /akarta.

!runner  Suddath.2012. Buku Ajar Bedah Medikal Bedah. <ol 4.

'enerbit !uku

&edokteran. G= *akarta

=ompiement, im. 2002. Kumpulan Makalah KeperawaanMedikal

Bedah. G- 

Fogyakarta.

Graber, -ark. #, oth, 'eter ', -5, obert B. Hearting, *r., -5.

2009. Buku Saku Dokter Keluarga Edisi 3. G=  *akarta.

Helmi, Iairin Helmi. 2011. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal.

=etakan

kedua.

*akarta  Salemba -edika.

-ansjoer, #ri. 2000. Kapita Selekta Kedokteran.  disi 4 jilid 2.

-edia #es8ulapius

;&+  *akarta.

asar, imade, Himawan, sutisna, Cirasmi-arwoto. 2010. Buku

 Ajar Patologi

(K!S!S" Edisi Ke#$. Sagung Seto  *akarta.

oer, H-. Sjaioellah. 'ro.dr, dkk. 2006. Buku Ajar %lmu Pen&akit 

Dalam 'ilid $

Edisi

 %. :<  /akarta.

Muttaqin, 6s. Arif, . ep. 2008.  $uku Asuhan "eperawatan "lien Gangguan &istem #uskuloskeletal . E#@  /akarta.

&rie. A. yl!ia F5orraine M. Gilson. 200%.  Patofisiologi "onsep "linis Proses- Proses Penyakit Edisi ' (olume ). E#@  /akarta.