i
ANALISA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA KASUS DEMAM THYPOID DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BENDAN KOTA PEKALONGAN PERIODE TRIWULAN 1 TAHUN 2016
Karya Tulis Ilmiah
Disusun untuk memenuhi syarat dalam mencapai gelar diploma III (Amd. RMIK) pada program studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Oleh :
DESI KARTIKA SARI D22.2013.01375
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
SEMARANG 2016
ii © 2016
vii
Karya tulis ilmiah ini secara khusus kupersembahkan kepada :
ALLAH SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya kepada kita semua,
BAPAK dan IBUKU, kakakku dan adikku serta
keluarga besarku yang telah mencurahkan
seluruh doa dan dukungannya kepadaku,
Dan kepada teman-temanku WIWIT, YULI, NITA,
NETY, RARA, HERA, YOSI, AMAN, ELMA serta semua
anak kosku yang menyemangatiku
viii
Tempat, tanggal lahir : Pemalang, 03 Desember 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Widodaren Rt 28/ Rw 4 Kec. Petarukan Kab. Pemalang
Riwayat Pendidikan
1. SD Negeri Widodaren 01, tahun 2001 2. MTS N Petarukan, tahun 2007
3. SMA Negeri 1 Petarukan, tahun 2010
4. Diterima di Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2013
ix
kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat, Inayah, Hidayah serta Ridhonya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Dengan Judul Analisa Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Pada Periode Triwulan 1 Tahun 2016. Keberhasilan dalam penyusunan ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan berbagai pihak, baik moral maupun material. Oleh karena itu pada kesempatan yang berbahagia ini penyusun ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sedalam – dalamnya kepada :
1. Dr. Ir. Edi Noersasongko M.Kom, selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
3. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ka Progdi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro.
4. Jaka Prasetya, S.Kep, M.Kes selaku pembimbing yang telah mengarahkan selama penyusunan karya tulis ini.
5. Hery Kurniawan, Amd. PK selaku Ka Instalasi Rekam Medis RSUD Bendan Kota Pekalongan
6. Seluruh Staf Unit Rekam Medis RSUD Bendan Kota Pekalongan
7. Rekan – rekan instalasi rekam medis semua, terima kasih dukungan dan bantuannya.
x
menyadari masih jauh dari sempurna, maka kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah. Penyusun berharap semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca pada umumnya.
Semarang, 29 Juli 2016
Penulis
xi ABSTRAK DESI KARTIKA SARI
ANALISA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP KASUS DEMAM THYPOID DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PEKALONGAN PADA PERIODE TRIWULAN 1 TAHUN 2016
xx + 59 Hal + 15 Tabel + 2 Gambar + 11 Lampiran
Berdasarkan hasil survey awal pada saat magang dari 10 dokumen, demam thypoid termasuk dalam kategori 10 besar penyakit di RSUD Bendan Kota Pekalongan. Berdasarkan analisa kuantitatif pada review identifikasi 60%, review pelaporan 40%, review pencatatan 50%, review autentifikasi 20%. Berdasarkan analisa kualitatif review kelengkapan diagnose 40% konsisten 60% tidak konsisten, review kekonsistenan pencatatan diagnose 70% konsisten 30% tidak konsisten, review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 100% lengkap, dan review cara / praktek pencatatan 70% baik 30% tidak baik. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui gambaran kelengkapan pengisian dokumen pasien Rawat Inap pada kasus demam thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan periode triwulan 1 tahun 2016.
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan metode observasi. Populasi adalah 102 dokumen dengan sampel sebanyak 50 dokumen, diambil dari nomer rekam medis secara acak.
Dari analisa kuantitatif pada review identifikasi 18% tidak lengkap, review pelaporan 56% tidak lengkap, review pencatatan 38% tidak baik, review autentifikasi 52% tidak lengkap. Pada analisa kualitatif untuk review kelengkapan diagnosa 80% konsisten dan 20% tidak konsisten, review kekonsistensian pencatatan diagnosa 68% konsisten dan 32% tidak konsisten, review kekonsistensian pencatatan saat perawatan dan pengobatan 74% konsisten dan 26% tidak konsisten, review cara atau praktek pencatatan 72% konsisten dan 28% tidak konsisten.
Saran bagi RSUD Bendan Kota Pekalongan adalah pembuatan labelisasi untuk identitas pasien, memberikan sosialisasi tata cara pencatatan yang baik, pembuatan Standar Operasional Prosedur pencatatan yang baik, pemberian sanksi kepada tenaga medis yang tidak menjalankan prosedur, petugas assembling harus tegas dalam mengingatkan dokter dan tenaga medis lainnya untuk melengkapi dokumen rekam medis sesuai prosedur yang berlaku.
Kata Kunci : Dokumen Rawat Inap, Demam Thypoid, Analisa Kuantitatif, Analisa Kualitatif
xii ABSTRACT DESI KARTIKA SARI
ANALYSIS INCOMPLETENESS OF MEDICAL RECORD DOCUMENT CASE OF TYPHOID FEVER IN REGIONAL GENERAL HOSPITAL OF BENDAN PEKALONGAN CITY IN FIRST QUARTER YEAR 2016
xx + 59 pages + 15 tables + 2 pictures + 11 appendix
Based on the initial survey results during the internship of 10 documents, typhoid fever include one of 10 major categories of disease in Bendan hospital Pekalongan. Based on the quantitative analysis, review of identification was 60%, review of reporting was 40%, review of recording was 50%, review of authentication was 20%. Based on qualitative analysis, review the completeness of diagnosis was 40% consistent , 60% was inconsistent, review the consistency of recording the diagnosis was 70% consistent, 30% was inconsistent, review the recording of the things that done during care and treatment 100% was completed, and reviews of how / practice of recording was 70% good, 30% was not good. This study determined the description of completeness of inpatient document in case of typhoid fever in Bendan hospital Pekalongan at first quarter period of 2016.
This was descriptive study with observation method. The population was 102 document with a sample of 50 documents, taken from the medical records number randomly.
Quantitative analysis on the review of the identification of 18% was not complete, review of reporting 56% was not complete, review of recording 38% was not good, review of authentication 52% was incomplete. On qualitative analysis, review the completeness of diagnosis 80% was consistent and 20% was not consistent, review consistency of recording the diagnosis 68% was consistent, and 32% was not consistent, review consistency of recording the time of treatment and the treatment of 74% was consistent and 26% was not consistent, review of how or practice of recording 72% was consistent and 28% was not consistent.
Suggestions for Bendan Hospital Pekalongan is manufacture the labeling for patient's identity, provide socialization of good recording, manufacture Standard Operating Procedure of good recording, sanctions to the medical personnel who did not perform the procedure, the officers of assembling to be firm in reminding doctors and other medical personnel to complete the document according to the procedure.
Keywords : Inpatient Medical Record, Typhoid Fever, Quantitative Analysis, Qualitative Analysis
xiii
HALAMAN HAK CIPTA... ii
HALAMAN PERSETUJUAN ... iii
HALAMAN PENGESAHAN ... iv
HALAMAN KEASLIAN PENELITIAN ... v
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KTI ... vi
HALAMAN PERSEMBAHAN ... vii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ... viii
PRAKATA ... ix
ABSTRAK ... xi
ABSTRACT ... xii
DAFTAR ISI ... xiii
DAFTAR TABEL ... xvii
DAFTAR GAMBAR ... xviii
DAFTAR LAMPIRAN ... xix
DAFTAR SINGKATAN ... xx BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 4 C. Tujuan Penelitian ... 4 D. Manfaat Penelitian ... 5 E. Ruang Lingkup ... 6 F. Keaslian Penelitian ... 7
xiv
C. Demam Thypoid ... 14
D. Quality Assurance ... 14
E. Analisa Kuantitatif ... 15
F. Analisa Kualitatif ... 18
G. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ... 20
H. Assembling ... 21
I. Unit Rawat Inap ... 21
J. Kerangka Teori... 23
BAB III METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep ... 24
B. Jenis Penelitian ... 25
C. Variabel Penelitian ... 25
D. Definisi Operasional ... 26
E. Populasi & Sampel ... 29
F. Pengumpulan Data ... 31
G. Pengolahan Data ... 32
H. Analisis Data ... 32
BAB IV HASIL PENGAMATAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit ... 33
B. Gambaran Khusus Institusi ... 38
C. Hasil Pengamatan ... 39
xv
e. Total analisa kuantitatif masing-masing formulir ... 42
f. Hasil Analisa kuantitatif masing-masing review ... 43
g. Kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa ... 43
h. Kekonsistensian pencatatan doagnosa ... 44
i. Kekonsistensian pencatatan saat perawatan dan pengobatan .. 45
j. Kekonsistensian cara atau praktek pencatatan diagnosa ... 45
k. Hasil analisa kualitatif masing-masing review ... 46
l. Total Hasil Kuantitatif dan Kualitatif ... 47
m. Delinguent Medical Record... 47
BAB V PEMBAHASAN 1. Analisa Kuantitatif ... 48 a. Review Identifikasi ... 48 b. Review Pelaporan ... 49 c. Review Pencatatan ... 50 d. Review Autentifikasi ... 50 2. Analisa Kualitatif ... 52
a. Kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa ... 52
b. Kekonsistensian pencatatan doagnosa ... 53
c. Hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan ... 54
d. Kekonsistensian cara atau praktek pencatatan diagnosa ... 54
xvi DAFTAR PUSTAKA
xvii
Tabel 3.2 Definisi Operasional (Analisa Kualitatif)... 28
Tabel 4.1 Review Identifikasi ... 39
Tabel 4.2 Review Pelaporan ... 40
Tabel 4.3 Review Pencatatan ... 41
Tabel 4.4 Review Autentifikasi ... 41
Tabel 4.5 Total analisa kuantitatif masing-masing formulir ... 42
Tabel 4.6 Hasil analisa kuantitatif masing-masing kuantitatif review ... 43
Tabel 4.7 Kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa ... 43
Tabel 4.9 Kekonsistensian pencatatan diagnosa ... 44
Tabel 4.10 Kekonsistensian pencatatan saat perawatan dan pengobatan .. 45
Tabel 4.11 Kekonsistensian cara atau praktek pencatatan diagnosa ... 45
Tabel 4.12 Hasil analisa kualitatif masing-masing review ... 46
xviii
xix pemeriksaan fisik
3. Ceklis analisa kuantitatif dokumen rekam medis asuhan keperawatan 4. Ceklis analisa kuantitatif dokumen rekam medis catatan keperawatan 5. Ceklis analisa kualitatif
6. Ceklis analisa kuantitatif dokumen rekam medis ringkasan masuk dan keluar
7. Ceklis analisa kuantitatif dokumen rekam medis perjalanan penyakit 8. Rekapitulasi analisa kuantitatif dan kualitatif
9. Rekapitulasi analisa kuantitatif per formulir dokumen rekam medis 10. Rekapitulasi masing-masing review
xx
2. CSSD : Central Sterile Supply Department 3. DMR : Delinquent Medical Record
4. DOT : Directly Observed Treatment
5. DRM : Dokumen Rekam Medis
6. ICU : Intensive Care Unit
7. IGD : Instalasi Gawat Darurat
8. IPAL : Instalasi Pengolahan Air Limbah
9. PA : Patologi Anatomi
10. PERMENKES : Peraturan Menteri Kesehatan 11. Protap : Prosedur Tetap
12. RM : Rekam Medis
13. RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah 14. SHRI : Sensus Harian Rawat Inap 15. THT : Telinga Hidung Tenggorokan
16. URI : Unit Rawat Inap
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan salah satu tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Dalam memberikan pelayanan kesehatan harus mengutamakan pelayanan yang berorientasi pada peningkatan mutu pelayanan kesehatan pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.[1]
Peningkatan kesehatan dan semua pelayanan yang diberikan dibidang kesehatan sehingga akan terwujud suatu derajat kesehatan yang optimal rumah sakit adalah bagian dari intregal dari keseluruhan system pelayanan kesehatan diamana salah satunya adalah system rekam medis.
Berdasarkan surat keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik no. 78 Tahun 1991 tentang penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan, diagnosa pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit. Agar dokumen rekam medis dapat berkesinambungan maka pengisian dokumen rekam medis harus diisi dengan selengkap - lengkapnya.[2]
Dokumen rekam medis merupakan dokumen yang penting dalam proses pelayanan kesehatan, melihat dokumen rekam medis merupakan alat untuk mendiskripsikan data dan informasi kesehatan pada saat proses pelayanan namun banyak pihak yang masih menganggap dokumen rekam medis tidak begitu penting sehingga pada proses pengisian dokumen rekam
medis sering kali tidak lengkap. Dirumah sakit upaya untuk mengantisipasi ketidaklengkapan dilakukan oleh bagian assembling.
Assembling adalah salah satu unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok yaitu: merakit kembali formulir dalam dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat menjadi urut sesuai dengan kronologi pasien yang bersangkutan.Meneliti kelengkapan data yang tercacat dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencacat data karena isinya tidak lengkap, mengendalikan penggunaan formulir dokumen rekam medis. Filling adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang berfungsi untuk menyimpan dokumen rekam medis, penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadapkerahasiaan isi data rekam medis, pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadapbahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. [13]
Quality Assurance adalah istilah yang diambil alih dari industri manufaktur, secara harafiah artinya adalah jaminan mutu.Dalam industri manufaktur dapat dikatakan secara sederhana, bahwa quality assurance adalah program untuk minimalkan produck yang cacat.[3]
Penelitian kelengkapan data menurut Huffman EK ada empat review yaitu review identifikasi, review pencacatan, review pelaporan, review autentifikasi pentingnya kelengkapan data rekam medis sehingga data rekam medis apabila terjadi kasus gugatan dari pasien maka rekam medis harus lengkap sehingga dapat membantu dokter maupun tenaga kesehatan lain sebagi bukti pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit, perlu diteliti
kelengkapan pengisian data pada kasus-kasus yang sering dijumpai dilapangan, oleh sebab itu perlu dilakukan analisis kuantitatif dan kualitatif dari pengisian kelengkapan data rekam medis rawat inap pasien, hal ini dilakukan untuk menemukan kesinambungan informasi sehingga dengan adanya sumber informasi dapat memberi kemudahan dalam memberi pelayanan petugas kesehatan dalam meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
Berdasarkan hasil survey awal pada saat magang telah diambil sampel 10 DRM penyakit demam thypoid karena termasuk dalam kategori 10 besar penyakit di RSUD Bendan Kota Pekalongan. Berdasarkan analisa kuantitatif 10 DRM yang diteliti pada review identifikasi 60%, review pelaporan 40%, review pencatatan 50%, review autentifikasi 20%.Sedangkan berdasarkan analisa kualitatif dari 10 DRM yang diteliti pada review kelengkapan diagnosa 40% lengkap dan 60 tidak lengkap, Review kekonsistenan pencatatan diagnosa 70% konsisten dan 30% tidak konsisten, review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 100% lengkap dan pada review cara / praktek pencatatan 70% baik dan 30% tidak baik. Apabila dokumen rekam medis tidak lengkap dan pencatatan tidak baik akan menimbulkan dampak yang tidak dapat digunakan sebagai alat bukti hukum yang akurat jika terjadi mall praktek dan dapat mempengaruhi pelayanan rumah sakit. Apabila hal ini dibiarkan akan berdampak pada kualitas pelayanan di RSUD Bendan Kota Pekalongan akan menjadi menurun disini peneliti akan mengambil kasus deman thypoid karena demam thypoid masuk dalam kategori 10 besar penyakit di RSUD Bendan Kota Pekalongan.
Oleh karena itu peneliti tertarik untuk mengambil judul karya tulis ilmiah “ Analisa Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana analisa Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016.
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian DRM Pasien Rawat Inap Pada Kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016.
2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan kelengkapan review identifikasi pada masing-masing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 b. Menjelaskan kelengkapan review pelaporan pada masing-masing
formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 c. Menjelaskan kelengkapan review pencatatan pada masing-masing
formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016
d. Menjelaskan kelengkapan review autentifikasi pada masing-masing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 e. Menjelaskan kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa pada
masing-masing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 f. Menjelaskan kekosistenan pencatatan diagnosa pada masing-masing
formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 g. Menjelaskan kekonsistenan pencatatan saat perawatan dan
pengobatan pada masing-masing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016
h. Menjelaskan kekonsistenan cara/praktek pencatatan pada masing-masing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 i. Menjelaskan tingkat DMR dokumen rekam medis rawat inap pada
kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit
Sebagai masukan yang dapat digunakan dalam bidang pendidikan dan penelitian untuk bahan perbandingan bagi peneliti lain.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat digunakan sebagai bahan masukan mengenai kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap
3. Bagi Peneliti
Dapat Menambah pengalaman di bidang rekam medis mengenai kelengkapan dokumen rekam medis
E. Ruang Lingkup 1. Lingkup Penelitian
Peneliti menggunakan lingkup ilmu rekam medis dan informasi kesehatan 2. Lingkup Materi
Peneliti menggunakan lingkup materi Quality Assurance yaitu analisa kuantitatif dan kualitatif
3. Lingkup Lokasi
Lingkup Lokasi RSUD Bendan Kota Pekalongan 4. Lingkup Metode
Metode yang digunakan adalah metode observasi 5. Lingkup Objek
Objek penelitian adalah dokumen rekam medis rawat inap pasien demam thypoid
6. Lingkup Waktu
F. Keaslian Penelitian
Tabel 1.1
No Nama Judul Metode Hasil
1 Indah Kurnianingrum Analisis kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pada kasus nephrolithiasis di RSUD Ungaran periode triwulan 1 tahun 2015 Metode deskriptif dan pengambilan data observasi dengan pendekatan cross sectional
Dari 55 DRM rawat inap
kasus penyakit
nephrolithiasis pada periode triwulan 1 tahun
2015 menunjukan ketidaklengkapan review identifikasi ada 6 DRM(11%), review pelaporan ada 23 DRM(42%), review pencatatan ada 21 DRM(38%), review autentifikasi ada 17 DRM(31%) Hasil DMR ada 30 DRM 55%
2 Nurul Arifah Analisa kuantitatif kualitatif pasien rawat inap pada kasus penyakit hernia pada periode triwulan 1 tahun 2014 di RSUD Sunan Kalijaga Demak Metode deskriptif dan pengambilan data observasi dengan pendekatan cross sectional
Dari 33 DRM rawat inap kasus penyakit hernia periode triwulan 1 tahun
2014 menunjukan ketidaklengkapan review identifikasi ada 21 DRM(54%) review autentifikasi sebanyak 27 DRM(82%) review pencacatan 18 DRM (55%) dan pada review pelaporan 4 DRM (12%) Hasil DMR 82% 3 Laela Miftahul Janah Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Ketidaklengkap an Pengisian DRM Pasien Rawat Inap Pada Kasus Penyakit Thypoid Triwulan 1 Deskriptif dengan metode observasi
Dari 83 DRM rawat inap kasus penyakit Thypoid menunjukan ketidaklengkapan review identifikasi ada 78 DRM(94%), review pelaporan ada 50 DRM(60%), review pencatatan ada 57 DRM(69%), review autentifikasi ada 59
tahun 2014 di RSUD Sunan Kalijaga Demak. DRM(71%) Hasil DMR ada 71 DRM(86%) 4 Septi Saputri Utami Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Bangsal Bedah Syaraf Di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang Tahun 2009 Metode yang digunakan metode observasi Mengetahui jumlah kelengkapan pada review identifikasi, review pencatatan, review autentifikasi,dan review pelaporan.
Perbedaan peneliti yang dilakukan oleh peneliti terdahulu berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh peneliti saat ini. Perbedaan tersebut terletak pada lokasi yang digunakan untuk penelitian serta waktu penelitian.
9 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Menurut Huffman E.K,1992 menyampaikan batasan rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masih dalm masa perawat. [4]
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. [5]
Rekam medis adalah berkas yang bersikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.[14]
Rekam Medis adalah rekam atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya. [6]
2. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis 1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
2. Manfaat Rekam Medis
Manfaat Rekam Medis adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawat yang harus diberikan kepada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / di rawat di Rekam Medis
d. Sebagai bahan yang berguna untuk dianalisa, penelitian dan evaluasi terhadap waktu playanan yang diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga medis dan lainnya.
f. Menyediaakan data-data khusus yang berguna untuk kepentingan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan petanggung jawaban dan laporan.
3. Kegunaan Rekam Medis
Menurut gibony, 1991 menyatakan kegunaan rekam medis dengan singkatan ALFRED, yaitu :
1. Aspek Administrasi (Administration)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan bertanggung jawab
2. Aspek Hukum (Legal)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3. Aspek Keuangan (Finansial)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.Tanpa adanya buukti catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan. 4. Aspek Penelitian (Research)
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai guna penelitian, karena isinya mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
5. Aspek Pendidikan (Education)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat digunakan dibidang profesi pengguna
6. Aspek Dokumentasi (Documentation)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban rumah.
4. Penanggung Jawab Rekam Medis
Rumah sakit adalah salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat inap maupun rawat jalan wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi yang melayani pasien di rumah sakit
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c. Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik perawatan gigi, badan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi, rontgent, rehabilitasi medis dan lain sebagainya.
d. Dalam hal dokter luar negri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan / konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh rumah sakit.[16]
B. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir rekam medis adalah formulir yang menginstruksikan pemakaiannya tentang apa yang harus dilakukan, data apa yang harus dikumpulkan, dimana data diperoleh, bagaimana mengumpulkannya dan apa yang dilakukan setelah itu. Sebuah formulir didesain untuk memenuhi tujuan penggunaannya. [12]
Macam-macam formulir rekam medis rawat inap yaitu : a. Formulir ringkasan masuk dan keluar
b. Surat persetujuan dirawat c. Formulir perjalanan penyakit
d. 10 formulir pencatatan pemberian obat
e. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaaan penunjang f. Resume keluar (hidup dan mati)
g. Keseimbangan cairan h. Laporan anastesi i. Laporan operasi
j. Laporan persalinan dan identitas bayi k. Laporan identitas bayi lahir
l. Konsultasi
m. Informed consent n. Sebab kematian o. Salinan resep p. Surat pulang paksa
q. Formulir asuhan keperawatan meliputi :
b) Formulir rencana keperawatan c) Formulir tindakan keperawatan d) Formulir evaluasi keperawatan e) Formulir perencanaan pulang
C. Demam Thypoid
Demam thypid, disebut tifus abdominalis, adalah penyakit demam menular dengan gejala berat pada sitem pencernaan dalam tahap kedua penyakit.Penyakit ini berlangsung beberapa minggu dan pemulihan membutuhkan waktu lama.
Demam thypoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhien teritica serovar/Salmonella thphi yang menular dari manusia ke manusia melalui makanan atau air minum yang terkontaminasi.Ketika bakteri melewati bagian bawah usus besar, mereka menembus melalui mukosa usus kejaringan dibawahnya. Jika system kekebalan tubuh tidak dapt menghentikan infeksi disini, bakteri akan berkembang baik dan kemudian menyebar kealiran darah, setelah itu tanda-tanda pertama dari penyakit diamati dalam bentuk demam. Bakteri kemudian menembus lebih lanjut kesumsum tulang hati dan empedu, darimana bakteri di ekskresikan kedalam isi usus.Pada tahap kedua penyakit, bakteri menembus jaringan kekebalan tubuh dari usus kecil, dan gejala kerusakan usus kecil dimulai.[7]
D. Quality Assurance
Pengertian quality assurance menurut Sabarguna (2004), quality assurance atau menjaga mutu adalah suatu program berkelanjutan yang
disusun secara objektif dan sistematik memantau, menilai mutu, dan kewajaran asuhan terhadap pasien menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien serta memecahkan masalah-masalah yang terungkap. [8]
Tujuan quality assurance adalah makin meningkatnya mutu pelayanan agar berkesinambungan, sistematis, obyektif dan terpadu menetapkan masalah dan penyebab masalah. Mutu pelayanan berdasarkan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia.
Rekam medis yang bermutu : 1. Akurat
2. Lengkap 3. Terpercaya 4. Valid
5. Tepat waktu
6. Dapat digunakan untuk kajian 7. Seragam
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati 9. Terjamin kerahasiaannya
10. Mudah diperoleh melalui system komunikasi antar yang berwenang
E. Analisa Kuantitatif
Analisa kuantitatif merupakan suatu review area tertentu catatan medis untuk mengidentifikasi spesifik
1. Definisi analisa kuantitatif
Menurut Depkes RI (2006), analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan terhadap jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan rekam medis, paramedis, dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan yang mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan disuatu rumah sakit.
Menurut Hatta (2008), analis kuantitatif adalah kegiatan yang dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data atau informasi berkaitan dengan pencatatan rekam medis.
2. Tujuan analisa kuantitatif
Mengidentifikasi kekurangan butir data yang tidak lengkap agar ketika digunakan untuk pelayanan pasien berikutnya, data yang belum lengkap tersebut sudah dilengkapi.Dengan demikian dapat digunakan pula untuk penelitian, audit medis serta dapat Analisa Kuantitatif adalah suatu analisis terhadap kelengkapan data rekam medis pada formulir rekam medis dengan melakukan review. Menurut Huffman komponen dasar review kuantitatif dokumen rekam medis adalah : 1) Identifikasi pasien pada setiap formulir. 2) kehadiran semua laporan yang perlu. 3) autentifikasi yang diharuskan pada semua entri. 4) praktek pencatatan yang baik. [9]
a. Kelengkapan identifikasi b. Kelengkapan autentifikasi c. Kelengkapan pencatatan
d. Kelengkapan pelaporan
3. Komponen-komponen analisa kuantitaif : a. Review Identifikasi
Tela’ah data identitas pasien dengan cara memeriksa setiap halaman atau lembar rekam medis. Identitas pasien yang harus tercacat minimal memuat nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, alamat.
Apabila ada halaman yang hilang harus direview ulang milik siapa lembar rekam medis tersebut.
b. Review Pelaporan
Tela’ah beberapa laporan tertentu yang ada didokumen rekam medis dalam pelayanan kesehatan, sedangkan laporan lain disesuaikan dengan penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit.
Laporan ini harus ada dan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan antara lain diagnosa waktu masuk, diagnose utama, laporan tindakan operasi, laporan keadaan keluar.
c. Review Pencatatan
Tela’ah terhadap pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca.Memeriksa baris per baris dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi.Singkatan tidak diperbolehkan, bila salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah.Terhadap kata atau kalimat yang
tidak jelas kemudian menulisnya dengan lengkap dan jelas dan dibubuhi paraf dan tanggal oleh petugas yang menulis tersebut. d. Review autentifikasi
Tela’ah data yang memastikan bahwa penulisan data rekam medis mempunyai autentifikasi berupa tanggal pelayanan, tanda tangan, inisial petugas, nama petugas tempat pencatatan dan akses computer berupa kode atau kunci.
F. Analisa Kualitatif
Tela’ah review tentang pengisian rekam medis yang berkaitan dengan kekonsistenan dan isinya merupakan bukti bahwa rumah sakit tersebut akurat dan lengkap.[10]
Analisa kualitatif adalah analisa review suatu dokumen rekam medis yang berkaitan tentang ketidak konsistensian dan tidak lengkap, pada analisa kualitatif perlu pengetahuan tentang proses penyakit, peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan. Tujuan untuk membuat catatan medis lengkap sebagai rujukan dalam asuhan pasien, melindungi kepentingan hukum, memenuhi syarat-syarat peraturan, untuk datadan analisis statistik yang akurat.[15]
Analisa Kualitatif lebih mendalam dari pada analisa kuantitatif dalam : 1. Mendukung kualitas informasi
2. Merupakan aktifitas dari risk management
3. Membantu kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik, penelitian medis, studi administrasi dan untuk pencegahan.
Komponen-Komponen analisa Kualitatif :
a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa.
Review yang dikatakan lengkap apabila memuat salah satu diagnosa saat masuk ( admitting diagnosis) “ alasan masuk rawat”, diagnose tambahan, diagnose akhir (diag. klinis)& prosedur, diagnose utama (principal diagnosis), dan diagnose kedua (secondary diagnosis) b. Review kekonsistensian pencatatan diagnosa.
Review kekonsistenan merupakan suatu penyesuaian / kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan seluruh bagian, seperti Diagnosa : dari awal sampai dengan akhir harus konsisten
c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan.
RM menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan kepada pasien.
d. Review cara/praktek pencatatan
Review cara/praktek pencatatan yaitu waktu pencatatan harus ada, mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yang dipakai harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap, menggunakan singkatan yang umum : harus dapat dibaca, jelas, terang terus dan tidak menulis komentar / hal-hal yang tidak ada kaitan dengan pengobatan pasien
e. Delinquent Medical Record adalah dokumen rekam medis yang sudah melewati batas waktu 14x24 jam masih belum lengkap dan harus diambil untuk disimpan di filling.
G. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis
Menurut Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang rekam medis pada bab II pasal 3.
Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu
3. Hasil Anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhandan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 5. Diagnosis
6. Rencana pinatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
H. Assembling
Tugas pokok dan fungsi bagian assembling yaitu merakit kembali formulir-formulir menjadi urut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan, meneliti kelengkapan dakumen rekam medis, mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatatan data karena isinya tidak lengkap, mengendalikan penggunaan nomor rekam medis, dan mendistribusikan penggunaan formulir rekam medis.
I. Unit Rawat Inap (URI)
Menurut Shofari (2002) URI (Unit Rawat Inap ) merupakan salah satu bagian pelayanan yang klinis yang melayani pasien karena suatu keadaan yang mengharuskan untuk dirawat selama satu hari atau lebih. Dalam perawatan tersebut biasa terjadi beberapa kemungkinan, yaitu :
a. Harus dilakukan suatu tindakan operasi sehingga harus dirujuk ke kamar bedah
b. Adanya pertolongan persalinan sehingga harus dirujuk ke kamar bersalin c. Adanya pengawasan intensif
Setelah dirawat disalah satu dalam ruangan tersebut, akan kembali ke bangsal dimana pasien semula berada. Dalam pelayanan rekam medis ruangan tersebut diatas, termasuk dalam system pelayanan rekam medis rawat inap.
1. Tugas pokok URI dalam pelayanan rekam medis
a. Mencatat semua hasil pelayanan ke dalam formulir rawat inap yang sesuai .
b. Mencatat mutasi pasien pada formulir SHRI pada waktu yang telah ditentukan yang disebut cut off time.
c. Mencatat kegiatan rawat inap pada register pasien rawat inap. d. Membuat laporan kegiatan rawat inap.
J. Kerangka Teori
Gambar 2.1 Kerangka Teori DRM Rawat Inap
Penyakit Demam Thypoid
Assembling
DRM dirakit dan teliti kelengkapan isi datanya dengan :
1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Authentifikasi 2. Analisa Kualitatif
a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa b. Review kekonsistensian
pencatatan diagnosa c. Review pencatatan hal-hal
yang dilakukan saat
perawatan dari pengobatan d. Review cara/praktek
pencatatan
e. Review pencatatan informed consent f. Review hal-hal yang
berpotensi ganti rugi
Batas waktu melengkapi dokumen rekam medis 2x24 jam Lengkap Tidak Lengkap Koding/Ind eksing Filling Delinguent Medical Record (DMR)
24 BAB III
METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep
Gambar 3.1 Kerangka Konsep DRM Rawat Inap
Penyakit Demam Thypoid
Analisa Kuantitatif dan Kualitatif DRM rawat Inap Kasus Demam Thypoid
1. Review Identifikasi 2. Review Pelaporan 3. Review Pencatatan 4. Review Autentifikasi 5. Review Kelengkapan dan
Kekonsistensian Diagnosa 6. Review Kekonsistensian
Pencatatan Diagnosa 7. Review Pencatatan hal-hal
yang dilakukan saat perawatan dari pengobatan 8. Review cara/praktek pencatatan Lengkap Tidak Lengkap DMR
B. Jenis Penelitian
Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan penelitian deskriptif yaitu suatu penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk mendiskripsikan atau menggambarkan suatu keadaan didalam suatu komunikasi oleh sebab itu penelitian deskriptif akan menggambarkan suatu keadaan populasi secara obyektif.
Jenis penelitian deskriptif yang dilaksanakan adalah metode observasi yaitu suatu cara penelitian yang dilakukan terhadap obyek yang cukup banyak dalam waktu tertentu dan pendekatan yang digunakan Cross Sectional yaitu memperoleh data-data pada saat penelitian dilakukan.
C. Variabel Penelitian
Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah : 1. Analisa Kuantitatif a. Review identifikasi b. Review pelaporan c. Review pencatatan d. Review autentifikasi 2. Analisa Kualitatif
a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnose b. Review kekonsistensian pencatatan diagnose
c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dari pengobatan
d. Review cara/praktek pencatatan e. Delinguent Medical Record (DMR)
Analisa Kualitatif mengambil 4 Review, yang tidak diambil yaitu Review Pencatatan Informed consent dan Review hal-hal yang berpotensi ganti rugi. Karena di RSUD bendan belum menerapkan pencatatan Informed consent dan hal-hal yang berpotensi ganti rugi.
D. Definisi Operasional 1. Analisa Kuantitatif
Tabel 3.1 NO Variabel Penelitian Definisi Operasional
1 DRM rawat inap Dokumen rekam medis pasien rawat inap pada kasus demam thypoid pada Periode Triwulan 1 tahun 2016 2 Review Identifikasi Review identifikasi adalah review kelengkapan
identitas pada setiap lembar formulir rekam medis yang harus memuat : No RM, Nama, Umur, Jenis Kelamin, alamat, Ruang dan Kelas
a. Lengkap
Dikatakan lengkap jika identitas pasien terisi seperti : 1) No.Rekam Medis 2) Nama 3) Umur 4) Jenis Kelamin 5) Alamt
6) Ruang dan Kelas b. Tidak lengkap :
Apabila No.RM, Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Ruang dan Kelas
3 Review Pelaporan Ketersediaan laporan-laporan dari formulir-formulir tertentu sehubungan dengan hasil diagnose.
a. Lengkap :
1) RM 1(lembar masuk dan keluar) diagnosa utama, diagnose komplikasi, operasi/tindakan 2) RM IGD 2a(anamnesis) diagnosa medis saat
masuk dirawat, diagnose sementara, tindakan 3) RM 5(Perjalanan penyakit) tanggal/jam,
perjalanan penyakit, perintah pengobatan, atau tindakan yang diberikan
4) RM 7(Catatan perawat) Kelengkapan data tentang catatan harian tindakan perawatan yang meliputi data tindakan dan respon.
5) RM 14(Asuhan keperawatan) tanggal/jam, perjalanan penyakit, tanda tangan dan nama 6) RM 21(Ringkasan keluar / resume keluar)
diagnose waktu dirawat, diagnose akhir, ringkasan riwayat penyakit, obat yang diberikan b. Tidak Lengkap jika ada salah satu item yang tidak
terisi
4 Review pencatatan Review pencatatan yang baik yaitu analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua formulir rekam medis rawat inap. Dengan kriteria berikut :
a. Baik
1) Semua terisi
2) Tulisan dapat dibaca
3) Tidk terdapat coretan atau tipe-x
4) Cara pembetulan setiap baris yang slah ditambahkan catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut, serta membuat tanggal dan menandatanganinya, kemudian membuat entry yang benar
b. Tidak Baik
Jika salah satu item tidak memenuhi syarat yang tidak benar dalam pencatatan
tidaknya autentifikasi pemberi dan yang memberi pelayanan
a. Lengkap :
1) RM1, RM IGD 2a, RM5, RM21 terdapat:
Tanda tangan dan nama dokter terang yang bertanggung jawab di DRM rawat inap.
2) Pemberian Informasi RM 7, RM 14 terdapat: Tanda tangan dan nama terang perawat yang bertanggung jawab harus ada.
b. Tidak Lengkap :
Jika ada salah satu item yang tidak terisi.
2. Analisa Kualitatif
Tabel 3.2 No Variabel Penelitian Definisi Operasional 1 Review
kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila diagnosa masuk/alasan dirawat, diagnose tambahan, diagnosa akhir dan diagnosa utama sama dan sesuai dari awal hingga akhir perawatan.
Dikatakan tidak lengkap apabila salah satu dari komponen tersebut tidak tercatat dalam formulir. 2 Review
kekonsistenan pencatatan diagnosa
Dikatakan lengkap dan konsisten pada pencatatan diagnosa apabila diagnosa awal sampai akhir konsisten antara 1 bagian dengan bagian yang lain, pencatatan memcerminkan perkembangan informasi mengenai kondisi pasien, terdapat 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat yang konsisten.
dalam pencatatan apabila ada salah satu formulir yang tidak terisi. 3 Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dari pengobatan
Dikatakan lengkap dan konsisten dalam pencatatan apabila keadaan pasien jelas saat dirawat, mencatat seluruh hasil tindakan yang telah dilakukan kepada pasien, dan menyimpan seluruh hasil pemeriksaan.
Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila tidak ada pencatatan pada formulir rekam medis pasien.
4 Review cara atau praktek pencatatan
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada waktu saat pencatatan, tulisan nudah dibaca dan jelas, tinta tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap, menggunakan singkatan yang umum, tidak menulis hal-hal atau komentar yang tidak berkaitan dengan pengobatan pasien, dan bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, tidak menggunakan tipe-x.
Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila yidak ada pencatatan data pasien.
5 Perhitungan (DMR) kebandelan
dokumen rekam medis
Prosentase DMR yang diteliti dibagian filling dengan menngunakan rumus :
E. Populasi & Sampel 1. Populasi
Populasi adalah Keseluruhan objek yang diteliti. Populasi dalam penelitian ini adalah lembar Dokumen Rekam Medis yang Diagnosa
utamanya penyakit Demam Thypoid pada periode triwulan 1 tahun 2016 sejumlah 102 dokumen rekam medis.
2. Sampel
Sampel adalah bagian dari populasi. Sampel yang diteliti dalam penelitian ini yaitu di filling rawat inap dengan cara melihat nomor rekam medis di indeks penyakit Demam Thypoid, metode yang digunakan dalam pengambilan sampel yaitu Random Sampling. Dengan cara membuat lintingan sehingga nomor rekam medis yang keluar itulah yang akan dijadikan sampel, Sampel yang digunakan yaitu 50 dokumen rekam medis
Jenis formulir-formulir dokumen rekam medis rawat inap yag diamati di RSUD Bendan Kota Pekalongan antara lain terdiri atas RM 1(lembar masuk dan keluar), RM IGD 2a(anamnesa dan pemeriksaan fisik), RM 5(perjalanan penyakit), RM 7(catatan keperawatan), RM 14(asuhan keperawatan) ,RM 21(resume keluar).
F. Pengumpulan Data 1. Jenis & Sumber Data
a. Data Primer
Pengumpulan data dengan cara meneliti ketidaklengkapan DRM rawat inap pada penyakit Demam Thypoid pada periode triwulan 1 tahun 2016 di RSUD Bendan Kota Pekalongan.
b. Data Sekunder
Pengumpulan data sekunder dengan indeks penyakit. Indeks penyakit untuk mengetahui penyakit Demam Thypoid pada periode triwulan 1 tahun 2016 di RSUD Bendan Kota Pekalongan. Setelah itu mencari DRM difiling dan langsung diamati serta dicatat untuk mengetahui kelengkapannya.
2. Metode Pengumpulan Data
Cara pengumpulan data dalam penelitian ini adalah dengan menggunaka metode observasi serta menggunakan tabel checklist kelengkapan dokumen rekam medis
3. Instrumen Penelitian
Dalam penelitian ini instrument yang digunakan adalah tabel checklist yaitu digunakan untuk memasukkan hasil observasi kelengkapan DRM. Dengan keterangan, jika lengkap menggunakan tanda cek (√ ), jika tidak lengkap menggunakan tanda strip (-).
G. Pengolahan Data 1. Editing
Adalah suatu pengolahan data yang dilakukan dengan cara memilih data, meneliti hasil dari pengumpulan data sehingga dapat meningkatkan kualitas data.
2. Tabulasi
Adalah suatu cara dimana data yang diperoleh dan disajikan dengan menggunakan table yang terisi prestasi kelengkapan analisis kuantitatif dan kualitatif
3. Penyajian Data
Adalah suatu cara pengolahan data dengan menyajikan hasil pengumpulan data yang telah diteliti dan diolah sehingga pembaca lebih mudah dipahami.
H. Analisis Data
Data dalam penelitian ini dianalisis secara deskriptif untuk menggambarkan dan dianalisa secara apa adanya. Selanjutnya berdasarkan hasil dapat ditarik kesimpulan.
33 BAB IV HASIL PENELITIAN
A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT 1. Sejarah Rumah Sakit
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Pekalongan adalah lembaga teknisi daerah yang didirikan berdasarkan Perda Kota Pekalongan No.5 Tahun 2008.Gagasan untuk membangun rumah sakit sebenarnya sudah dimulai pada tahun 2002. Pada waktu itu masih dalam bentuk studi kelayakan apakah kota Pekalongan layak untuk dibangun Rumah Sakit Umum Daerah. Beberapa catatan yang menjadi rekomendasi dari hasil studi tersebut adalah meskipun dikota pekalongan banyak berdiri rumah sakit swasta, Kota Pekalongan masih layak untuk didirikan Rumah Sakit Umum Daerah dengan beberapa ketentuan antara lain luas tanah 1 Ha, terletak dijalur pantura memiliki keunggulan pelayanan.
Misi yang diemban oleh Walikota dan Wakil Walikota Pekalongan periode 2005-2010 dalam rangka meningkatkan mutu dan jangkauan pelayanan kesehatan bagi masyarakat kota Pekalongan. Rencana pembangunan RSUD dimulai dengan kegiatan penyusunan Design Engineering Detail pada tahun 2006. Pada awalnya perencanaan ditujukan untuk peningkatan Puskesmas Bendan, namun pada akhirnya berkembang menjadi rumah sakit. Dalam menentukan lokasi mengalami beberapa pembahasan yang cukup panjang. Beberapa lokasi diusulkan antara lain Smp 13, bekas terminal, Puskesmas Bendan dan akhirnya di
BLK dengan menempati tanah yang masih kosong dan lokasi ini dianggap cukup strategis.
Atas dasar keputusan Dewan Perwakilan Rakyat kota Pekalongan Nomor 08/DPRD/IV/2007 tentang persetujuan surat Walikota Pekalongan Nomor 050/0198 tanggal 17 Januari 2007 perihal Rencana Anggaran Biaya kegiatan pembangunan RSUD kota Pekalongan untuk merealisasikan lebih lanjut dan pembangunan nya disepakati bersama bahwa akan dilaksanakan secara 3 tahun dimulai pada tahun 2007, 2008 dan 2009.
Pembangunan gedung sesuai kontrak kerja ditargetkan selama 18 bulan dan berakhir pada 5 Maret 2009. Perkembangan terakhir yang terjadi yaitu dengan adanya addendum pekerjaan sekaligus anggarannya, maka jangka waktu diperpanjang 26 hari hingga berakhir 31 Maret 2009. RSUD Bendan diresmikan pada tanggal 21 Mei 2009 oleh Wakil Presiden RI Bapak Jusuf Kalla dan di dampingi oleh Direktur Jendral Pelayanan Medis Bapak Farid W. Husain.
2. Letak Geografis
Rumah Sakit Umum Daerah Bendan terletak di Jalan Sriwijaya No. 2 Kota Pekalongan, Kelurahan Bendan, Pekalongan Barat.Luas bangunan gedung utama dan penunjangnya adalah ± 12.000 m² yang terdiri dari 4 lantai ditambah 1 lantai basement.
3. Visi dan Misi Rumah Sakit a. Visi Rumah Sakit
Visi RSUD Bendan kota Pekalongan adalah “Unggulan dalam Pelayanan”
b. Misi Rumah Sakit
1) Memberikan peyanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau 2) Menjadi pusat rujukan pelayanan medis
3) Mengembangkan jejaring pendidikan
4) Mewujudkan kemandirian pengelolaan keuangan yang transparan dan bertanggung jawab
c. Motto
“ Kesembuhanmu, Ibadahku” d. Jenis Pelayanan
1) Pelayanan Gawat Darurat 24 jam
2) Pelayanan Rawat Jalan dibuka pada hari senin-sabtu jam 06.00-10.00, meliputi :
a) Poliklinik Umum b) Poliklinik Bedah c) Poliklinik Anak
d) Poliklinik Penyakit Dalam e) Poliklinik Saraf
f) Poliklinik Mata g) Poliklinik Obsgin h) Poliklinik THT
j) Poliklinik gigi k) Poliklinik Jantung
l) Poliklinik Rehabilitasi Medik m) Poliklinik Bedah Mulut n) Bedah Syaraf
o) Poliklinik Bedah Tulang / Orthopedi p) Poliklinik Kulit / Kelamin
q) Visiti r) DOT
3) Pelayanan Rawat Inap
Kapasitas tempat tidur di RSUD Bendan sebanyak 193 tempat tidur yang terdiri dari :
a) Kelas VIP sebanyak 13 tempat tidur
b) Kelas I ( Truntum ) sebanyak 42 tempat tidur c) Kelas II ( Sekar Jagad ) sebanyak 24 tempat tidur d) Kelas III ( Jlamprang ) sebanyak 107 tempat tidur e) ICU sebanyak 7 tempat tidur
4) Pelayanan instalasi Bedah Sentral
Pelayanan instalasi bedah sentral meliputi tindakan operasi baik umum maupun persalinan
5) Pelayanan Penunjang, meliputi : a) Instalasi Radiologi
b) Instalasi Laboratorium 24 Jam c) Instalasi Farmasi 24 Jam d) Instalasi Gizi
e) IPAL
f) Laundry / CSSD g) Fisioterapi
1. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis DIREKTUR KABID PELAYANAN MEDIK KASI PELAYANAN MEDIK
KA. UNIT REKAM MEDIK PELAKSANAAN PENDAFTARAN PELAKSANAAN ASSEMBLING PELAKSANAAN PELAPORAN PELAKSANAAN MEDIKO LEGAL PELAKSANAAN FILLING
39 C. HASIL PENELITIAN
Pengambilan data analisa kuantitatif dan kualitatif dilakukan secara keseluruhan dengan mengambil semua dokumen rekam medis rawat inap demam thypoid mulai tanggal 23 Mei - 2 juni 2016 dibagian filling unit rekam medis RSUD Bendan Kota Pekalongan Pada Periode Triwulan 1 Tahun 2016 yaitu sebanyak 50 dokumen.
Pengambilan data dilakukan secara acak dengan menggunakan random sampling, hasil penelitian selanjutnya dibuat dalam tabel checklist hasil ketidaklengkapan pengisian formulir dokumen rekam medis rawat inap demam thypoid pada periode triwulan 1 tahun 2016.
Jenis formulir-formulir dokumen rekam medis rawat inap yag diamati di RSUD Bendan Kota Pekalongan antara lain terdiri atas RM 1(lembar masuk dan keluar), RM IGD 2a(anamnesa dan pemeriksaan fisik), RM 5(perjalanan penyakit), RM 7(catatan keperawatan), RM 14(asuhan keperawatan) ,RM 21(resume keluar).
a. Review identifikasi
Tabel 4.1
Analisa kelengkapan review identifikasi pada masing-masing formulir rekam medis rawat inap demam thypoid di RSUD Bendan Kota
Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 Formulir
Rekam Medis
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Prosentase(%) Jumlah Prosentase (%)
RM 1 46 92% 4 8% RM IGD 2a 41 82% 9 18% RM 5 47 94% 3 6% RM 7 47 94% 3 6% RM 14 48 96% 2 4% RM 21 49 98% 1 2%
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review identifikasi terdapat pada RM IGD 2a(anamnesa dan pemeriksaan fisik) 18% tidak lengkap. Ketidaklengkapan pada pengisian no rm , umur , ruang/kelas
b. Review Pelaporan
Tabel 4.2
Analisa kelengkapan review pelaporan pada masing-masing formulir rekam medis rawat inap demam thypoid di RSUD Bendan Kota
Pekalongan Pada Periode Triwulan 1 Tahun 2016 Formulir
Rekam Medis
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Prosentase(%) Jumlah Prosentase (%)
RM 1 41 82% 9 18% RM IGD 2a 39 78% 11 22% RM 5 50 100% 0 0% RM 7 49 98% 1 2% RM 14 38 76% 12 24% RM 21 22 44% 28 56%
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review pelaporan terdapat pada RM 21(resume pasien pulang) yaitu 56% tidak lengkap. Ketidaklengkapan pada pengisian diagnosa masuk, diagnosa keluar, operasi, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, pengobatan, keadaan pasien saat keluar, tanggal masuk dan tanggal keluar
c. Review Pencatatan
Tabel 4.3
Analisa kelengkapan review pencatatan pada masing-masing formulir rekam medis rawat inap demam thypoid di RSUD Bendan Kota
Pekalongan Pada Periode Triwulan 1 Tahun 2016 Formulir
Rekam Medis
Baik Tidak Baik
Jumlah Prosentase(%) Jumlah Prosentase (%)
RM 1 41 82% 9 18% RM IGD 2a 45 90% 5 10% RM 5 31 62% 19 38% RM 7 38 76% 12 24% RM 14 40 80% 10 20% RM 21 41 82% 9 18%
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review pencatatan terdapat pada RM 5(perjalanan penyakit) yaitu 38% tidak baik. Ketidaklengkapan pada pengisian tidak dapat dibaca /dimengerti, ada coretan atau cairan penghapus, penggunaan istilah/symbol.
d. Review Autentifikasi
Tabel 4.4
Analisa kelengkapan review autentifikasi pada formulir rekam medis rawat inap demam thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Pada
Periode Triwulan 1 Tahun 2016 Formulir
Rekam Medis
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Prosentase(%) Jumlah Prosentase (%)
RM 1 46 92% 4 8%
RM IGD 2a 43 86% 7 14%
RM 5 33 66% 17 34%
RM 14 30 60% 20 40%
RM 21 24 44% 26 52%
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review autentifikasi terdapat pada RM 21(resume pasien pulang) yaitu 52% tidak lengkap. Ketidaklengkapan pada pengisian nama dan tanda tangan dokter.
e. Total analisa kuantitatif masing-masing formulir Tabel 4.5
Total hasil analisa kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap demam thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Pada Periode Triwulan 1
Tahun 2016 Formulir
Rekam Medis
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Prosentase(%) Jumlah Prosentase (%)
RM 1 29 58% 21 42% RM IGD 2a 33 66% 17 34% RM 5 26 52% 24 48% RM 7 28 56% 22 44% RM 14 27 54% 23 46% RM 21 21 42% 29 58%
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak terdapat pada RM 21(resume pasien pulang) yaitu 58% tidak lengkap.
f. Hasil analisa kuantitatif masing-masing review Tabel 4.6
Hasil analisa kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap demam thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Pada Periode Triwulan 1
Tahun 2016
Review
R.identifikasi R.Pelaporan R.Pencatatan R.Autentifikasi Total
L TL L TL B TB L TL L TL
38 12 30 20 27 23 21 29 20 30
76% 24% 60% 40% 54% 46% 42% 58% 40% 60%
Berdasarkan tabel diatas didapatkan angka hasil keseluruhan DRM sebanyak 50 DRM dengan analisa kuantitatif adalah 40% lengkap dan 60% tidak lengkap. Ketidaklengkapan dari ke 4 review paling tinggi terdapat pada review pencatatan dan autentifikasi yaitu 46% tidak baik dan 58% tidak lengkap.
g. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa Tabel 4.7
Analisa kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa pada masing-masing formulir Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Demam thypoid
di RSUD Bendan Kota Pekalongan Pada Periode Triwulan 1 Tahun 2016
Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnose
Konsisten Tidak Konsisten
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
40 80% 10 20%
Ketidaklengkapan dari review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa pada tabel diatas menunjukan bahwa dari 50 DRM terdapat
20% yang tidak konsiten. Ketidakonsistenan dokumen rekam medis disebabkan karena diagnosa utama tidak menggunakan demam thypoid tetapi menggunakan fever thypoid dan febris thypoid, serta diagnosa keluar yang ada di resume pasien keluar berbeda dengan diagnosa utama yang ada di lembar masuk dan keluar. Apabila diagnosa tidak konsisten akan mempengaruhi pemeriksaan penunjang selanjutnya. Contohnya : Demam Thypoid harus menggunakan pemeriksaan Widal h. Review kekonsistensian pencatatan diagnosa
Tabel 4.8
Analisa kekonsistensian pencatatan diagnosa pada masing-masing formulir Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Demam thypoid di RSUD
Bendan Kota Pekalongan Pada Periode Triwulan 1 Tahun 2016 Review kekonsistensian Pencatatan diagnosa
Konsisten Tidak Konsisten
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
34 68% 16 32%
Ketidaklengkapan dari review kekonsistensian pencatatan diagnosa pada tabel diatas menunjukan bahwa dari 50 DRM terdapat 32% yang tidak konsisten. Ketidakonsistenan dokumen rekam medis disebabkan karena diagnosa masuk tidak diisi, serta pada lembar pemeriksaan penunjang menunjukan adanya pemeriksaan widal, padahal dilampiran dokumen hanya terdapat pemeriksaan laboratorium.
i. Review kekonsistensian pencatatan saat perawatan dan pengobatan Tabel 4.9
Analisa kekonsistensian pencatatan saat perawatan dan pengobatan pada formulir Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Demam thypoid di
RSUD Bendan Kota Pekalongan Pada Periode Triwulan 1 Tahun 2016
Review kekonsistensian pencatatan saat perawatan dan pengobatan
Konsisten Tidak Konsisten
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
37 74% 13 26%
Ketidaklengkapan dari review kekonsistensian pencatatan saat perawatan dan pengobatan pada tabel diatas menunjukan bahwa dari 50 DRM 26% tidak konsisten. Ketidakonsistenan dokumen rekam medis karena lembar pemeriksaan penunjang tidak ditulis padahal pada lampiran dokumen rekam medis tertera, tidak dilakukan pencatatan pada lembar pemeriksaan fisik meliputi tekanan darah dan suhu, diagnosa keperawatan tidak diisi pada lembar perumusan diagnosa keperawatan. j. Review kekonsistensian cara atau praktek pencatatan diagnosa
Tabel 4.10
analisa kekonsistensian cara atau praktek pencatatan diagnosa Review kekonsistensian cara atau praktek
pencatatan diagnosa
Konsisten Tidak Konsisten
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
Ketidaklengkapan dari review kekonsistensian cara atau praktek pencatatan diagnosa pada tabel diatas menunjukan bahwa dari 50 DRM terdapat 28% tidak konsisten. Ketidakonsitenan dokumen rekam medis karena lembar anamnesa dan pemeriksaan fisik dokter tidak menuliskan waktu/jam pada saat dokter memberikan pelayanan kepada pasien, lembar perjanan penyakit tulisan dokter tidak dapat dibaca dan dimengerti, pada lembar asuhan keperawatan terdapat coretan dan tulisan tidak dapat dibaca, serta lembar ringkasan masuk tidak menuliskan waktu/jam pada saat pendaftaran pasien.
k. Hasil analisa kualitatif masing-masing review Tabel 4.11
Hasil analisa kualitatifdokumen rekam medis rawat inap demam thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Pada Periode Triwulan 1
Review Review Kelengkapan & Kekonsistensian Diagnosa Review Kekonsistensian Pencatatan Diagnosa Review Kekonsistensian Pencatatan saat Perawatan dari Pengobatan Review Cara/Praktek Pencatatan Diagnosa Total K TK K TK K TK K TK K TK 40 10 34 16 37 13 36 14 22 28 80% 20% 68% 32% 74% 26% 72% 28% 44% 56%
Berdasarkan tabel diatas didapatkan angka hasil keseluruhan DRM sebanyak 50 DRM dengan analisa kualitatif adalah 44% konsisten dan 56% tidak konsisten. Ketidaklengkapan dari ke 4 review paling tinggi
terdapat pada review kekonsistensian pencatatan diagnosa dan review cara/praktek pencatatan diagnosa yaitu 32% dan 56%
l. Total hasil analisa kuantitatif dan kualitatif Tabel 4.12
Total hasil analisa kuantitatif dan kualitatif Analisa kuantitatif Analisa kualitatif Total
L TL L TL L TL
20 30 22 28 20 30
40% 60% 44% 56% 40% 60%
m. Delinguent Medical Record
Berdasarkan analisa kuantitatif dan kuallitatif diatas yang didapat dari 50 dokumen rekam medis pasien yang diteliti terdapat 20 dokumen yang lengkap dan 30 dokumen yang tidak lengkap, adapun perhitungan prosentase tingkat kebandelan dokumen tekam medis rawat inap demam Thypoid dengan rumus DMR
x 100% 60%
Dari hasil perhitungan diatas dapat disimpulkan bahwa prosentase dokumen rekam medis yang bandel sebesar 60%. Hal ini menunjukan masih banyak dokumen rekam medis yang tidak lengkap dalam pengisiannya secara kuantitatif dan kualitatif
48 BAB V PEMBAHASAN 1. Analisa kuantitatif
a. Review identifikasi
Dari hasil pengamatan menunjukan untuk review identifikasi dari 50 DRM yang diteliti ternyata untuk review identifikasi dokumen rekam medis yang diamati terdapat data yang masih belum lengkap. Dari hasil penelitian yang dilakukan ketidaklengkapan tertinggi pada RM yaitu IGD 2a lengkap 41 (82%) dan tidak lengkap 9 (18%) ketidaklengkapan pada pengisian pengisian nomor RM, umur, ruang/kelas.
Unit pencatatan yang bertanggung jawab atas kelengkapan review identifikasi yaitu khususnya pada RM IGD 2a adalah tenaga medis. Apabila lembar RM IGD 2a tidak diisi identitasnya seperti nomor RM, umur, ruang/kelas dapat mengakibatkan tertukarnya lembar RM dengan pasien lain.
Menurut Huffman EK, setidaknya memiliki komponen penting untuk mengetahui kepemilikan dokumen rekam medis tersebut dan mempermudah pengembalian apabila ada formulir yang tercecer dari suatu dokumen rekam medis.[17]
Komponen yang harus ada adalah nomer rekam medis, nama, alamat, umur, jenis kelamin terutama untuk nama, nomer rekam medis dan umur wajib ada karena untuk menghindari kesalahan pemberian dosis obat yang akan diberikan kepada pasien.
b. Review pelaporan
Dari hasil pengamatan menunjukan untuk review pelaporan dari 50 DRM yang diteliti ternyata untuk review pelaporan dokumen rekam medis yang diamati terdapat data yang masih belum lengkap. Dari hasil penelitian yang dilakukan ketidaklengkapan tertinggi pada RM yaitu 21 lengkap 22 (44%) dan tidak lengkap 28 (56%). Ketidaklengkapan pada pengisian diagnose masuk, diagnose keluar, operasi, pemeriksaan fisik , hasil laboratorium , pengobatan , keadaan pasien saat keluar , tanggal masuk dan tanggal keluar.
Menurut Huffman K, review pelaporan merupakan prosedur analisa kuantitatif harus menegaskan laporan mana yang akan dilakukan, kapan dan keadaan yang bagaimana karena jika sewaktu-waktu ada pasien yang merasa telah dilakukan mal praktek pihak rumah sakit bisa menunjukan DRM yang merupakan alat bukti tindakan apa saja yang dilakukan dan merupakan bukti hukum[17]
Unit pencatatan yang bertanggung jawab atas review pelaporan yaitu khususnya RM 21 adalah dokter. Ketidaklengkapan pelaporan dikarenakan dokter kurang teliti dalam melengkapi pengisian diagnosa masuk, diagnosa keluar, operasi, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, pengobatan, keadaan pasien saat keluar, tanggal masuk dan tanggal keluar, seharusnya dokter wajib melengkapi pelaporan pada RM 21. Hal ini perlu menjadi perhatian untuk dokter agar teliti dalam mengisi setiap butir data pada lembar RM.
