dr.adhi Wibowo Nurhidayat,SpKJ(K),MPH Institute of Mental Health, Addiction,and Neuroscience (IMAN) Soeharto Heerdjan Psychiatric Hospital - Jakarta

Clinical Mentoring

Komorbiditas Psikiatri dan Adiksi

Diagnosis dan Tatalaksana

dr.Adhi Wibowo Nurhidayat,SpKJ(K),MPH

Institute of Mental Health, Addiction,and Neuroscience (IMAN)

Soeharto Heerdjan Psychiatric Hospital - Jakarta

Disclosure

No Financial Support

Outline

Adiksi

Komorbiditas Adiksi-Psikiatri

Komorbiditas Adiksi-Gangguan Cemas Komorbiditas Adiksi-Gangguan Bipolar Komorbiditas Adiksi-Skizofrenia

Adiksi

Adiksi

- 4.2 million drug users

(estimation)

- 150.000 injecting heroin users

Adiksi

 Penyakit otak kronis yang dapat berulang:

perilaku kompulsif dalam mencari zat adiktif,

meski mengetahui efek negatif yang ditimbulkan

 Zat adiktif mengubah otak, baik struktur maupun

bagaimana otak bekerja

 Perubahan otak ini dapat bersifat menetap dan mengarah

pada perilaku yang membahayakan

 Faktor biologi, lingkungan, dan genetik yang berperan pada

Komorbiditas gangguan psikiatri – adiksi

Bervariasi

Gangguan Afektif di antara pengguna zat :

Depresi Berat 15-50%

Risiko bunuh diri meningkat

Di antara pasien dengan gangguan bipolar,

GANGGUAN PENGGUNAAN

ZAT

Dual Diagnosis - Komorbiditas

GANGGUAN MENTAL

Sebagai Kondisi Predisposisi :

1.Gangguan Kepribadian   antisosial 2.Gangguan Bipolar

3.Gangguan Depresi & Suicide 4.Gangguan Skizofrenia GANGGUAN PENGGUNAAN ZAT GANGGUAN MENTAL

Substance Induce disorder 1.Gangguan Psikotik 2.Gangguan Bipolar 3.Gangguan Anxietas 4.Gangguan Seksual 5.Gangguan Tidur GANGGUAN PENGGUNAAN ZAT GANGGUAN MENTAL

Faktor Risiko Ketergantungan Zat

BIOLOGI / GENETIK LINGKUNGAN

MEKANISME OTAK ADIKSI • Genetik • Gender • Gangguan mental • Rute administrasi • Efek obat • Rumah

• Sikap dan perlakuan orang tua • Pengaruh teman

• Sikap komunitas

• Pencapaian yang buruk

• Penggunaan sejak dini • Availabilitas

• biaya

National Institute of Drug Abuse .(n.d.) THE NIDA science fair award for addiction science (online image). Retrieved from : http://www.drugabuse.gov/sciencefair/

Gangguan Cemas

Gangguan cemas di kalangan

pengguna zat: 17,7% (43.000 sampel)

Terapi dengan benzodiazepin :

potensi ketergantungan, monitoring yang ketat, pemberian obat terbatas

Gangguan Cemas Menyeluruh

Terapi (Canadian Psychiatric Association):

First-line: paroxetine, escitalopram, sertraline,

venlafaxine XR

Second-line: alprazolam, bromazepam,

lorazepam, diazepam, buspiron, imipramin, pregabalin, bupropion XL

Third-line: mirtazapin, citalopram, trazodon,

hidroksizin, dengan terapi tambahan olanzapin/risperidon

Gangguan Cemas pada Pengguna Stimulan

Terapi: karbamazepin,

klonazepam

Gangguan panik terapi

Depresi

Rekomendasi: Specific serotonin re-uptake

inhibitors (SSRI) sebagai first-line treatment

Non-SSRI (venlafaxine, duloxetine,

mirtazapine, bupropion) bila SSRI tidak efektif

Terapi Perilaku : Cognitive behavior treatment

(CBT), 12-Step

Pasien ketergantungan alkohol dengan depresi:

Zat Penyebab Psikotik

Selama Intoksikasi:

Sedatif(alkohol, benzodiazepin, barbiturat) Stimulan (amfetamin, kokain)



Designer drugs(ekstasi)

Ganja/THC

Halusinogen (LSD, ketamin, psilosibin) Opioid

Zat Penyebab Psikotik

Selama Putus Zat:

Sedatif (alkohol, benzodiazepin,

barbiturat) Anestetik, analgesik Agen antikolinergik Antikonvulsan Antihistamin Muscle relaxants dll.

Komorbiditas Adiksi dan Psikotik

Psikotik : gejala postif

(halusinasi, waham),gejala negatif (afek datar, atensi

buruk, anhedonia, penarikan sosial), bicara/perilaku kacau, dan katatonia

Alkohol dan Psikosis

Alcoholic hallucinosis, paranoia

Kanabis dan Psikosis

Euphoria, halusinasi

Gejala akut dan singkat

Amfetamin dan Psikosis

Paranoia, waham, (seringkali)hiperseksualitas

Halusinogen dan Psikosis

Synesthesia (the blending of senses)

Skizofrenia, skizoafektif

_{Zat yang digunakan: MDMA, Ketamin,}

Gangguan Bipolar-Adiksi

o Terjadi bersamaan  penyebabnya tidak diketahui

o Kejadiannya cukup tinggi  karena yang mencari pengobatan   ternyata di masyarakat 

o Yang paling sering disalahgunakan  alkohol, kanabis, opiat dan kokain

o Ketergantungan alkohol pada pasien dengan GB 10 X ˃ vs populasi umum

o Sebagian besar menggunakan  1 jenis zat o Lebih sering pada GB-I vs GB II

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5TM_{). 2013, hal. 123-153}

GB-I _{GB-II Siklotimia}

Bipolar dan Gangguan Terkait Diinduksi

Obat/Zat

Bipolar dan Gangguan Terakait Akibat Kondisi

Medik

Bipolar dan Gangguan Terkait Spesifik

Lainnya

Bipolar dan Gangguan Terkait yang Tidak

Spesifik

06-May-16

24 GB

06/05/2016 25

.

Keadaan mood

(mood state) pada

gangguan bipolar, juga disebut episod.

Ada 5 episod mood yaitu:

Mania

Eutimia

Depresi

Kriteria GB-I GB-II Siklotimia Episode Manik + - -Hipomania  + + Episode depresi mayor  + (simtom depresi) 06/05/2016 26

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(DSM-5), 2013

28

o GPZ pada GB ˃˃ pada Gangguan Jiwa Lainnya 1,2

o Prevalensi GB + GPZ, selama kehidupan → 40%-60%

o Prevalensi, selama kehidupan, GPZ pada GB I (61%) dan GB II (48%)

o GPZ (44%) yang dirawat karena episod manik atau campuran3

1. Brown ES, dkk. J Affective Disord. 2001; 65:105-115. 2. Strakowski SMI. Biol Psychiatry 2000; 48: 477-485. 3. Cassidy F, dkk. Bipolar Disord. 2001; 3: 181-188

Etiologi Komorbiditas Antara GB dengan GPZ GB + GPZ GPZ + GB GPZ = GB o Akibat gejala mood, misalnya  mengobati diri sendiri (depresi), mencari kesenangan, perilaku sembrono, impulsivitas (mania) o Mencetuskan GB  sensitisasi perilaku, berulangnya penggunaan zat, (kindling mechanisms) o Faktor penyebab sama (gen) • Berrettini WH, dkk. Bipolar Disord. 2001; 3: 276-283

Etiologi Komorbiditas GB dengan GPZ (Lanjutan)

GB + GPZ _{GPZ + GB}

o Awitan mood lebih dini, (± 20 tahun), episod I depresi , frek , durasi depresi lama, bunuh diri 

o Riwayat kel (+), episod , kambuh, hospitalisasi , gejala GB ˃ berat, kepatuhan , luaran buruk o GPZ mendahului GB o Awitan tertunda (± 28 tahun) o Riwayat Kel (-), gejala GB lebih ringgan, perjalanan dan luaran lebih

baik..

1. Psychiatry 1997; 4: 231-244

2. Sonne SC, dkk. J Nerv Ment Dis.1994; 182:349 –352 1. Strakowski SM, dkk. Biol Psychiatry 2000; 48: 477-485

2. Dalton EJ. Bipolar Disord. 2003; 5: 58-66

Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi

06/05/2016 31

Terapi Efektif Bila Dilakukan Secara Komprehensif

Farmakoterapi Psikoterapi

Rehabilitasi Psikoedukasi

Terapi

Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi

o Lebih komleks, lebih sulit, multi disiplin

o Memerlukan usaha pasien u/ mempertahankan abstinensia, hidup teratur, mengikuti psikoterapi, terapi keluarga, kelompok dan individu, serta bergabung dengan kelompok-kelompok menolong diri sendiri

o Terapi harus komprehensif o Obati secara bersamaan

o Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan

1. Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): 234-240. 2. Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8): 1386-1394.

Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi

o Tingkatkan kepatuhan terhadap terapi dan minimalkan hendaya fungsi dengan intervensi psikososial

o Manfaat antipsikotika dalam mengurangi penyalahgunaan zat → tidak konsisten

o Antipsikotika yang mengantagonis dopamin di mesokortikolimbik neuron (jalur reward) → APG-I meningkatkan penggunaan zat

o APG-II (risperidon, olanzapin, quetiapin, aripiprazol) → bekerja pada histamin, serotonin, noradrenergik  efektif untuk GB

1. Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): 234-240. 2. Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8): 1386-1394.

Mood Stabilizer

34 o Litium o Divalproat o Lamotrigin o Karbamazepin o Topiramat o Gabapentin

o Divalproat ER, indikasi monoterapi untuk episode

campuran, mania akut, kronik, rumatan dan campuran o Efikasi luas, bermanfaat untuk pasien dengan riwayat

tidak berhasil dengan litium, mania disforik, dan multipel episode

Tatalaksana

o Lebih kompleks, lebih sulit, multidisiplin

o Memerlukan usaha pasien u/ mempertahankan abstinensia, hidup teratur, mengikuti psikoterapi, terapi keluarga, kelompok dan individu, serta bergabung dengan kelompok-kelompok

menolong diri sendiri o Obati secara bersamaan

o Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan

1. Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): 234-240. 2. Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8): 1386-1394.

Gangguan Bipolar-Acute Mania

 Acute Mania : tatalaksana dengan mood stabilizer

dikombinasi dengan antipsikotik

 Mood stabilizer bekerja lebih lambat, sementara

antipsikotik bekerja lebih cepat mengatasi gejala acute manic (racing thoughts, agitation, insomnia) dan

gejala psikotik

 Mood stabilizer : lithium, valproat

 Antipsikotik generasi pertama : klorpromazin,

halopreidol, perfenazin

Gangguan Bipolar-Maintenance Treatment

Mood stabilizer : lihium,

valproat

Pilihan terapi lainnya:

karbamazepin, lamotrigin

Antipsikotik injeksi(long acting

depo): haloperidol, prolixin, risperidon

Self Medication Hypothesis

The Brain Reward Circuitry Dysfunction Theory Skizofrenia & Komorbid SUD

Komorbiditas Adiksi - Skizofrenia

Addiction Vulnerability

Hypothesis

Penggunaan zat dapat meringankan penderitaan psikologis dan preferensi terhadap obat tertentu.

Kelainan pada sirkuit reward karena abnormalitas dopamin

Adiksi Zat - Skizofrenia

Gejala lebih berat Perjalanan penyakit lebih buruk Deteriorasi fungsi lebih berat Meningkatkan risiko kekambuhan Meningkatkan angka dropout pengobatan Angka remisi rendah Outcome lebih buruk Admisi lebih panjang Episode violent lebih sering Meningkatkan komplikasi dan pengobatan

Koola MM,et al. Journal of Dual Diagnosis, 81(1):50-61.2012

Terapi

Antipsikotik: risperidone,clozapin, olanzapin

Terapi tambahan: antidepresan

Terapi psikososial

Terapi suportif

Terapi Keadaan Akut/Subakut



Patient and staff safety

Antipsikotik tipikal dan atipikal Antipsikotik injeksi

(long-acting

Terapi

1,2,3 Pasien terlibat aktif dalam perencanaan pengobatan Intervensi Psikososial Farmako-terapi

1. Smelson, D.A et al. CNS Drug 2008; 22(11): 903-916 2. Ziedonis, et al. Journal of Psyc Pract Vol.11, No.5 ; 2005 3. Koola MM,et al. Journal of Dual Diagnosis, 81(1):50-61.2012

Terapi Psikososial

1,2

• Social skill training and illness education • Intervensi keluarga

• Assertive communication

• Addiction treatment intervention

– Motivational enhancement therapy

– Cognitive behavioral strategy untuk pencegahan kekambuhan

– 12-step facilitation dan konsep recovery adiksi