1
Pemasangan CTG : cardiotocography
(Kesejahteraan Janin)
1. Definisi CTG
CTG atau juga disebut Fetal Monitor merupakan salah satu alat elektronik yang digunakan untuk melakukan pemantauan kesejahteraan dan kondisi kesehatan janin.
2. Tujuan
1. Mendeteksi stress pada janin
2. Mendeteksi kegawatan pada janin (Golebiewski K, 2004).
3. Syarat Pemeriksaan CTG
a. Usia kehamilan mulai 28 minggu
b. Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan) c. Punktum maksimun denyut jantung janin (DJJ) diketahui d. Prsedur pemasangan alat sesuai dengan petunjuk penggunaan
4. Indikasi a. Ibu 1. Pre-eklampsia-eklampsia 2. Ketuban pecah 3. Diabetes melitus 4. Kehamilan 40 minggu 5. Vitium cordis 6. Asthma bronkhiale
7. Inkompatibilitas Rhesus atau ABO 8. Infeksi TORCH
9. Bekas SC
10. Induksi atau akselerasi persalinan 11. Persalinan preterm
2
13. Perdarahan antepartum 14. Ibu perokok
15. Berusia lanjut (>35 tahun)
16. Untuk kehamilan beresiko rendah untuk memonitoring kesejahteraan janin.
Lain-lain : sickle cell, penyakit kolagen, anemia, penyakit ginjal, penyakit paru, penyakit jantung, dan penyakit tiroid.
b. Janin
1. Pertumbuhan janin terhambat (PJT) 2. Gerakan janin berkurang
3. Suspek lilitan tali pusat
4. Aritmia, bradikardi, atau takikardi janin 5. Hidrops fetalis
6. Kelainan presentasi, termasuk pasca versi luar. 7. Mekoneum dalam cairan ketuban
8. Riwayat lahir mati 9. Kehamilan ganda
5. Pemeriksaan CTG penting dilakukan pada setiap ibu hamil pada usia kehamilan 28 minggu untuk pemantauan kondisi janin terutama dalam keadaan:
a. Kehamilan dengan komplikasi (darah tinggi, kencing manis, tiroid, penyakit infeksi kronis, dll)
b. Kehamilan dengan berat badan janin rendah (Intra Uterine Growth Retriction)
c. Oligohidramnion (air ketuban sedikit sekali) d. Polihidramnion (air ketuban berlebih)
3
6. Pemeriksaan CTG meliputi: a. Hitungan Gerakan Janin b. Penilaian Biofisikal
c. Gerakan pernafasan janin (fetal breathing movement – FBM) d. Gerakan tubuh kasar
e. Tonus janin
f. Volume cairan amnion
7. Persiapan Pemeriksaan CTG
a. Sebaiknya dilakukan 2 jam setelah makan. b. Waktu pemeriksaan selama 20 menit,
c. Selama pemeriksaan posisi ibu berbaring nyaman dan tak menyakitkan ibu maupun bayi.
d. Bila ditemukan kelainan maka pemantauan dilanjutkan dan dapat segera diberikan pertolongan yang sesuai.
e. Konsultasi langsung dengan dokter kandungan
8. Persiapan Sebelum Tindakan 1. Persiapan alat dan Bahan
No Gambar Alat Nama Alat Fungsi
1. Stetoskop Laennec / Doppler Untuk menentukan letak punkum maksimum DJJ (puncak jantung janin)
4
2.
Kertas CTG dan Mesin CTG Untuk mengetahui hasil rekaman pemeriksaan CTG 3. Belt Untuk mengikat Cardiometer dan Tokometer 4. Transduser a. Cardiometer (harus diberi jelly) Untuk mengetahui Denyut Jantung Janin 5. b. Tokometer (tidak boleh diberi jelly) Untuk mendeteksi adanya refleks gerak janin 6. Handscoon Untuk melindungi diri 7. Jelly Untuk melumasi Cardiometer
5 8. Tissue/Kain lap Untuk membersihkan jelly 9. Formulir CTG Untuk dekomuntasi hasil CTG 2. Persiapan Pasien
a. Pasien berkemih terlebih dahulu
b. Tidur setengah duduk/duduk/tidur miring ke kiri
c. Perhatikan keamanan dan kenyamanan klien, bila haus atau lapar harus minum atau makan terlebih dahulu; dan bila masih kecapaian, istirahat beberapa waktu (sekitar 10 menit tirah baring)
3. Persiapan Perawat
a. Mencuci tangan sebelum dan setelah tindakan b. Memakai handscoon
9. Prosedur
1. Persetujuan tindak medik (Informed Consent) : a. Menjelaskan indikasi
b. Cara pemeriksaan dan kemungkinan hasil yang akan didapat.
c. Persetujuan tindak medik ini dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (cukup persetujuan lisan).
2. Kosongkan kandung kencing.
3. Periksa kesadaran dan tanda vital ibu.
4. Ibu tidur terlentang, bila ada tanda-tanda insufisiensi utero-plasenter atau gawat janin, ibu tidur miring ke kiri dan diberi oksigen 4 liter / menit.
6
5. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan letak, presentasi dan punktum maksimum DJJ
6. Hitung DJJ selama satu menit; bila ada his, dihitung sebelum dan segera setelah kontraksi berakhir.
7. Pasang transduser untuk tokometri di daerah fundus uteri dan DJJ di daerah punktum maksimum.
8. Setelah transduser terpasang baik, beri tahu ibu bila janin terasa bergerak, pencet bel yang telah
disediakan dan hitung berapa gerakan bayi yang dirasakan oleh ibu selama perekaman CTG.
9. Hidupkan komputer dan Cardiotocography.
10. Lama perekaman adalah 30 menit (tergantung keadaan janin dan hasil yang ingin dicapai).
11. Lakukan dokumentasi data pada disket komputer (data untuk rumah sakit). 12. Matikan komputer dan mesin Cardiotocography. Bersihkan dan rapikan
kembali
13. Beri tahu pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai.
14. Berikan hasil rekaman CTG kepada dokter penanggung jawab atau paramedik membantu membacakan hasil interpretasi komputer secara lengkap kepada dokter.
7 LAPORAN CARDIOTOCOGRAPHY (CTG) Data Pasien Nama Pasien ... No. RM ... Tanggal ... Jam ... Posisi pasien ... Usia gestasi ... TD awal ... TD menit ke 15 ... Cara pantau ... Kecepatan kertas : 1 / 2 / 3 cm/menit
Periksa dalam : tidak dilakukan/dilakukan, dengan hasil
Diagnosis ibu : ... Diagnosis janin : ... Obat-obatan : ... Denyut Jantung Janin
a. Frekuensi dasar :………… dpm,
b. Variabilitas : tidak ada / minimal (1-5 dpm) / moderat (5-25 dpm) / meningkat (>25 dpm) akselerasi : ada / tidak ada,
c. Deselerasi : tidak ada / ada, jenisnya : dini / lambat / variabel /
prolonged, beratnya : ringan / sedang / berat. d. Pola disfungsi SSP : tidak ada / ada,
yaitu : flat FHR / blunted patterns / unstable baseline / overshoot / sinusoidal patterns / checkmark patterns
Kontraksi Uterus / His : Tidak ada / ada / ada his ; Frekuensi : ……/ 10 menit
Kekuatan :…..……mmhg Lamanya : ……… menit Relaksasi : ……… Konfigurasi : ………
8
Tonus dasar : ………….mmhg
Gerak Janin : ……….. kali dalam : ………. menit
Diagnosis CTG : Katagori I / II / III + ……… SARAN :
CATATAN :
Laporan ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai dan disimpan
dalam status pasien. PPDS dan Bidan jaga harus MENANDATANGANI dan mendiskusikan.
Hasil pemeriksaan CTG tersebut dengan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
9
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN CTG
Nama pasien :
berisi nama pasien dan nomor rekam medik (minimal dua identitas).
Nomor RM :
nomor rekam medis sesuai dengan institusi pelayanan kesehatan atau praktik pribadi dimana pemeriksaan CTG tersebut dilakukan.
Tanggal :
waktu saat dilakukan pemeriksaan CTG, ditulis secara berurutan tanggal, bulan, dan tahun.
Jam :
waktu dimulainya pemeriksaan CTG, ditulis dalam jam dan menit, misal
jam 07.30.
Posisi pasien
posisi saat pemeriksaan CTG dilakukan, tidak boleh dalam posisi terlentang, boleh setengah duduk, duduk, atau miring ke kiri.
Usia gestasi
usia kehamilan berdasarkan CRL. Bila tidak ada CRL, maka penentuan usia gestasi dapat berdasarkan diameter interserebellar, DBP atau lingkar kepala.
TD awal
tekanan darah awal sebelum pemeriksaan CTG dimulai.
TD menit ke 15
tekanan darah pada menit ke 15 setelah pemeriksaan CTG berlangsung.
Cara pantau
cara pantau yang umum di lakukan di Indonesia adalah cara eksternal.
Kecepatan kertas
1/2/3 cm per menit : kecepatan kertas yang dipilih saat pemeriksaan, di
10
Periksa dalam
tidak dilakukan/dilakukan, dengan hasil : dilakukan atas indikasi obstetri dan sebelum pemeriksaan CTG dimulai. Tuliskan secara lengkap hasil periksa dalam tersebut. Jangan menekan kepala janin terlalu kuat atau lama karena dapat menimbulkan deselerasi DJJ akibat kompresi kepala yang berlebihan saat periksa dalam.
Diagnosis ibu
ditulis GPAH sesuai dengan riwayat obstetri dan berapa usia gestasi serta apakah ada penyulit pada ibu. Contoh : G1P0A0 hamil 34 minggu dengan preeklampsia berat.
Diagnosis janin
diagnosis janin berdasarkan jumlah, letak, presentasi dan penyulit yang ada. Contoh : janin tunggal, hidup, presentasi bokong dengan pertumbuhan janin terhambat.
Obat-obatan
dicatat semua obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan ini atau sudah dimulai sejak sebelum kehamilan ini. Misalnya roboransia atau anti agregasi trombosit.
Denyut jantung janin (DJJ)
denyut jantung janin yang dicatat selama satu menit penuh, nilai normal 110 – 160 dpm (Freeman dkk, 2012).
Frekuensi dasar DJJ
frekuensi dasar DJJ yang dihitung pada daerah tanpa kontraksi uterus dan tanpa gerak janin, minimal pada kurun waktu dua menit (lihat buku acuan).
Variabilitas DJJ
perubahan DJJ dari frekuensi dasar pada daerah tanpa kontraksi uterus dan tanpa gerak janin, minimal pada kurun waktu dua menit (lihat buku acuan).
11
Akselerasi DJJ
kenaikan DJJ > 15 dpm dari frekuensi dasar DJJ akibat pengaruh kontraksi uterus atau gerak janin atau rangsang bel vibroakustik.
Deselerasi DJJ
penurunan DJJ > 15 dpm dari frekuensi dasar DJJ akibat pengaruh kontraksi uterus atau gerak janin atau rangsang bel vibroakustik.
Pola disfungsi susunan saraf pusat (SSP)
kelainan SSP yang tampak pada pemeriksaan CTG dengan gambaran rekaman CTG berbentuk flat (tidak ada variabilitas), tumpul, tidak stabil, overshoot, sinusoidal, dan atau check mark.
Kontraksi uterus
kontraksi uterus yang timbul spontan atau akibat gerak janin atau akibat stimulasi uterotonika atau stimulasi puting susu, yang dapat timbul hanya sekali atau berulang kali. Penilaian kontraksi uterus dilakukan setiap 10 menit. Komponen yang dinilai adalah tonus dasar, amplitudo (kekuatan), bentuk (konfigurasi), lama, jumlah/10 menit (frekuensi), dan relaksasi.
His
kontraksi uterus berulang dan teratur yang terjadi pada pasien inpartu.
Frekuensi
jumlah kontraksi uterus atau his dalam waktu setiap 10 menit pemeriksaan.
Kekuatan
kekuatan kontraksi uterus/his dalam mmHg
Lamanya
lama berlangsungnya kontraksi uterus/his dalam satuan waktu menit.
Relaksasi
bentuk hilangnya kontraksi uterus secara berangsur-angsur (normal) atau patologi (lihat buku acuan).
Konfigurasi
bentuk atau konfigurasi kontraksi uterus/his, normalnya berbentuk seperti bel yang simetris (bell shaped).
12
Tonus dasar
tekanan intra uterin pada saat tidak ada kontraksi uterus (normalnya 10 ± 2 mmHg) atau saat tidak ada his.
Gerak janin
jumlah gerak janin yang dihitung selama pemeriksaan CTG, baik secara elektronik oleh mesin CTG atau secara manual oleh pasien dengan cara menekan bel bila terasa gerakan janin.
Diagnosis CTG
diagnosis berdasarkan kriteria CTG (Katagori 1, 2, atau 3 : lihat pada tulisan berikut di bawah ini atau buku acuan) beserta patologi yang menyertainya. Misal : Katagori 3 dengan prolonged decelerations berulang suspek ec insufisiensi uteroplasenta.
Saran : saran yang diberikan berdasarkan diagnosis CTG.
KATAGORI I : Pola DJJ Normal
1. Frekuensi dasar normal : 110 – 160 dpm
2. Variabilitas DJJ normal : moderat (5 – 25 dpm) 3. Tidak ada deselerasi lambat dan variabel 4. Tidak ada atau ada deselerasi dini 5. Ada atau tidak ada akselerasi KATAGORI II : Pola DJJ Ekuivokal
Frekuensi Dasar dan Variabilitas
1. Frekuensi dasar : Bradikardia (<110 dpm) yang tidak disertai hilangnya variabilitas (absent variability)
2. Takhikardia (>160 dpm)
3. Variabilitas minimal (1 - 5 dpm)
4. Tidak ada variabilitas tanpa disertai deselerasi berulang 5. Variabilitas > 25 dpm (marked variability)
13
Perubahan Periodik
1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi
2. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal atau moderat
3. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi < 10 menit 4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat (moderate
baseline variability)
5. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ ke frekuensi dasar lambat atau overshoot
KATAGORI III : Pola DJJ abnormal
Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh : 1. Deselerasi lambat berulang
2. Deselerasi variabel berulang 3. Bradikardia
14
PENUNTUN BELAJAR FORMULIR PEMERIKSAAN CARDIOTOCOGRAPHY
A PERSETUJUAN TINDAK MEDIK (Konseling Pra Tindakan) 1 Sambut dan sapa klien (ucapkan salam), serta perkenalkan diri Anda.
2 Jelaskan apa yang akan dilakukan, apa yang akan dirasakan oleh klien, dan kemungkinan hasil yang akan diperoleh, berkaitan dengan keadaan ibu dan janin.
B PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN 1. Persiapan alat dan Bahan
Stetoskop Laennec / Doppler, handscoon, peralatan CTG, kertas CTG, belt, transduser (cardiometer, tokometer), formulir CTG, jelly, tissue / kain lap.
2. Persiapan Pasien
Berkemih, tidur setengah duduk/duduk/tidur miring ke kiri, perhatikan keamanan dan kenyamanan klien, bila haus atau lapar harus minum atau makan terlebih dahulu; dan bila masih kecapaian, istirahat beberapa waktu (sekitar 10 menit tirah baring)
3. Persiapan Petugas
Mengetahui tatacara penyimpanan dan pemasangan peralatan CTG, mampu melakukan interpretasi CTG serta kemungkinan penyulit yang dapat terjadi dan kompeten berkomunikasi dalam bidang CTG
C PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN Prosedur pencegahan infeksi universal :
Cuci tangan sebelum dan setelah memeriksa pasien, lakukan pengelolaan limbah medis dengan benar
D PEMERIKSAAN PASIEN 1. Anamnesis
15
keadaan kehamilan saat ini, dan faktor risiko, terutama risiko hipoksia, kompresi tali pusat, insufisiensi uteroplasenter dan anomalI kongenital (lihat USG klien)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Status generalis dan Obstetri.
b. Tentukan punktum maksimum DJJ dan tinggi fundus uteri. c. Deteksi kecurigaan PJT atau makrosomia.
d. Pasien tidur dengan posisi setengah duduk, atau miring ke kiri, atau duduk.
e. Pemasangan peralatan Kardiotokografi : tokometer di pasang di fundus (TIDAK BOLEH DIBERI JELI) dan kardiometer (harus diberi jeli) dipasang di tempat punktum maksimum jantung janin.
f. Ukur tekanan darah pada awal pemeriksaan dan 15 menit kemudian g. Perekaman CTG dimulai, petugas harus meyakini bahwa rekaman
berjalan baik.
h. Pengawasan berkala kondisi ibu dan janin oleh petugas kesehatan, temani pasien selama pemeriksaan CTG
i. Lama perekaman MINIMAL 20 MENIT. Bila variabilitas minimal (1-5 DPM) atau tidak ada (absent), lakukan perangsangan bayi dengan bel VIBROAKUSTIK (beri tahu ibu sebelum tindakan tersebut dilakukan). Bila tidak memiliki bel vibroakustik, dilakukan perangsangan dengan cara menggerakkan tubuh atau kepala janin.
E MELAKUKAN INTERPRETASI HASIL Kategori I : Pola DJJ Normal
1. Frekuensi dasar normal : 110 – 160 dpm
2. Variabilitas DJJ normal : moderat (5 – 25 dpm) 3. Tidak ada deselerasi lambat dan variabel 4. Tidak ada atau ada deselerasi dini 5. Ada atau tidak ada akselerasi Kategori II : Pola DJJ Ekuivokal
16
1. Frekuensi dasar : Bradikardia (<110 dpm) yang tidak disertai hilangnya variabilitas (absent variability)
2. Takhikardia (>160 dpm)
3. Variabilitas minimal (1 - 5 dpm)
4. Tidak ada variabilitas tanpa disertai deselerasi berulang 5. Variabilitas > 25 DPM (marked variability)
Perubahan Periodik
1. Tidak ada akselerasi DJJ setelah janin distimulasi
2. Deselerasi variabel berulang yang disertai variabilitas DJJ minimal atau moderat
3. Deselerasi lama (prolonged deceleration) > 2 menit tetapi < 10 menit 4. Deselerasi lambat berulang disertai variabilitas DJJ moderat (moderate
baseline variability)
5. Deselerasi variabel disertai gambaran lainnya, misal kembalinya DJJ ke frekuensi dasar lambat atau overshoot
Kategori III : Pola DJJ Abnormal
Tidak ada variabilitas DJJ (absent FHR variability) disertai oleh : 1. Deselerasi lambat berulang
2. Deselerasi variabel berulang 3. Bradikardia
4. Pola sinusoid (sinusoidal pattern)
F PEMANTAUAN PASCA TINDAKAN
1. Tanyakan apakah ada keluhan pada ibu (terutama yang berkaitan dengan gerak janin dan kontraksi rahim), bila tidak ada keluhan, pemeriksaan sudah selesai.
2. Bila ada keluhan pada ibu, lapor pada DPJP dan lakukan penanganan yang sesuai dengan etiologi (misalnya resusitasi intra uterin, periksa USG, dll).
17
G PERAWATAN ALAT PASCA TINDAKAN
1. Bersihkan semua peralatan dengan seksama. Lakukan dekontaminasi, terutama limbah infeksious. Kabel-kabel pada peralatan CTG jangan dilepas.
2. Simpan kembali semua peralatan pada tempatnya dengan rapih.
H KONSELING / NASEHAT PASCA TINDAKAN
1. Penjelasan oleh Bidan dan atau DPJP kepada Klien dan Keluarganya tentang hasil CTG tersebut.
