MOU PKPR Sma 1 Kramat - Copy

(1)

P

PEM

EMER

ERI

I

N

NT

TAH

AH

KAB

KABU

UP

PAT

ATEN

EN

SERAN

SERANG

G

D

DI

I

N

NAS

AS K

KE

ESEH

SEHAT

ATAN

AN

P

PUS

USK

KE

ES

SM

MA

AS

S

KR

K

RA

AM

MA

AT

TW

WA

AT

TU

U

J

Jl

l

.

R

Raya

aya

C

Ci

i

l

egon

K

Km

m.

.

8

8 



0254

025

4

23 230585

0585

K

Kr

r

am

amat

at

wat

w

at

u

-

S

Se

e

r

ang

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

UPTD PUSKESMAS KRAMATWATU UPTD PUSKESMAS KRAMATWATU

DENGAN DENGAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 KRAMATWATU SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 KRAMATWATU

Tentang Tentang

PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) dan PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) dan PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR) PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR) Nomo ! """""""#""""""#$11#P%m Kamat&at'#1* Nomo ! """""""#""""""#$11#P%m Kamat&at'#1*

Pada

Pada +a, +a, -en,n -en,n tangga. tangga. / / De-em0e De-em0e 1*ma-,ng2ma-,ng 1*ma-,ng2ma-,ng 3ang 3ang 0etanda0etanda tangan d,0a&a+ ,n, !

tangan d,0a&a+ ,n, !

1"

1" Nama Nama ! ! d" d" En,% En,% Utma&aUtma&at,t, N

NIIPP ! ! 1144////5555//111111 Ja0atan

Ja0atan ! ! Ke6a.a Ke6a.a P'-%e-ma- P'-%e-ma- Kamat&at'Kamat&at' A.amat

A.amat ! ! Kamat&at'Kamat&at'

Da.am +a. ,n, 0et,nda% 'nt'% dan ata- nama P'-%e-ma- Kamat&at' Da.am +a. ,n, 0et,nda% 'nt'% dan ata- nama P'-%e-ma- Kamat&at' -e.an7'tn3a

-e.an7'tn3a d,-e0't d,-e0't -e0aga, -e0aga, PIHAK PIHAK PERTAMAPERTAMA

"

" Nama Nama ! ! Dadang Dadang A,8,nA,8,n  S"PdS"Pd NIP

NIP ! ! 149/9*144:11149/9*144:11 Ja0atan

Ja0atan ! ! P.t" P.t" Ke6a.a Ke6a.a Se%o.a+ Se%o.a+ SMAN SMAN 1 1 Kamat&at'Kamat&at' A.amat

A.amat ! ! J." J." Pan;oan Pan;oan No"1 No"1 Kamat&at'Kamat&at'

Da.am +a. ,n, 0et,nda% 'nt'% dan ata- nama SMAN 1 Kamat&at'" Da.am +a. ,n, 0et,nda% 'nt'% dan ata- nama SMAN 1 Kamat&at'" Se.an7'tn3a d,-e0't PIHAK KEDUA

Se.an7'tn3a d,-e0't PIHAK KEDUA

Ked'a 0e.a+ 6,+a% te.a+ -e6a%at 'nt'% mem0'at 6e7an7,an %e7a-ama Ked'a 0e.a+ 6,+a% te.a+ -e6a%at 'nt'% mem0'at 6e7an7,an %e7a-ama 6ogam U-a+a Ke-e+atan Se%o.a+(UKS) dan Pe.a3anan Ke-e+atan Ped'., 6ogam U-a+a Ke-e+atan Se%o.a+(UKS) dan Pe.a3anan Ke-e+atan Ped'., Rema7a (PKPR)

Rema7a (PKPR) 'nt'% 'nt'% -e.''+ -,-&a -e.''+ -,-&a SMAN 1 SMAN 1 Kamat&at' Kamat&at' 3ang me.,6't,!3ang me.,6't,!

1"

1" Pen3'.Pen3'.'+an %e-e+at'+an %e-e+atan ema7a 6ada a;aa Ma-a O,entaan ema7a 6ada a;aa Ma-a O,enta-,-, Se%o.a+(MOS) -et,a6 ta+'n a7aan 0a'"

Se%o.a+(MOS) -et,a6 ta+'n a7aan 0a'" "

" Pe.at,Pe.at,+an Pee <on-e.+an Pee <on-e.o 1(-at')to 1(-at')ta+'n -e%a., 0aga+'n -e%a., 0ag, -,-&a %e.a- $, -,-&a %e.a- $ dan $I -e0an3a% 1 = da, tota. 7'm.a+ -,-&a dengan -&ada3a dan $I -e0an3a% 1 = da, tota. 7'm.a+ -,-&a dengan -&ada3a -e%o.a+"

-e%o.a+" :"

:" Pen3'.Pen3'.'+an %e-e+at'+an %e-e+atan ema7a 6ada 6e.a7aan ema7a 6ada 6e.a7aan >P d,-et,a6 t,ng%atan >P d,-et,a6 t,ng%at -e.ama 1 ta+'n -e%a.,"

-e.ama 1 ta+'n -e%a.," 5"

5" Men7adMen7ad, na, naa-'m0a-'m0e e 6ada 6ada e%-tae%-ta%'.,%'%'.,%'.e .e -e-'a, -e-'a, 7ad&a. 7ad&a. dengandengan tan-6ota-,

tan-6ota-, naa naa -'m0e -'m0e men7ad, men7ad, tangg'ngan tangg'ngan -&ada3a -&ada3a -e%o.a+-e%o.a+ dengan 0e-aan -e-'a, %e-e6a%atan"

(2)

*" Mem0'%a %.,n,% PKPR d,-e%o.a+ -et,a6 +a, -en,n dan %am,-6'%'. 1" -am6a, dengan 15" dan 6et'ga- %.,n,% PKPR

menda6at%an ,m0a.an 7a-a da, -&da3a -e%o.a+ dengan 0e-aan -e-'a, %e-e6a%atan"

9" Peme,%-aan 6en7a,ngan %e-e+atan 'nt'% -,-&a %.- $ -et,a6 ta+'n a7aan 0a' 3ang me.,6't, 6eme,%aan 8,-,%.a0oato,'m +aemog.o0,n(H0) dengan 0,a3a -&da3a -e%o.a+

/" Pe.a3anan '7'%an %on-e.,ng dan %e-e+atan da-a da, %.,n,% PKPR d, -e%o.a+ 'nt'% -em'a &aga -e%o.a+ (g'' m',d dan 6ega&a, -e%o.a+ .a,nn3a) 3ang datang -end,, %e 6'-%e-ma-t,da% d,%ena%an 0,a3a"

?" T,nda% .an7't 6en7a,ngan %e-e+atan da.am 0ent'% !

• R'7'%an 6e.a3anan da-a %e 6'-%e-ma- t,da% d,%en%an 0,a3a

6eme,%-aan

• Kon-'.ta-,#%on-e.,ng d, 6'-%e-ma- t,da% d,%ena%an 0,a3a" • Pem0e,an ta0.et tam0a+ daa+ (8e) 0ag, -,-&a 3ang H0 @ 1

g= t,da% d,%ena%an 0,a3a"

Unt'% %eg,atan d,ata- 0ag, -e%o.a+ SMAN 1 Kamat&at' dengan %etent'an -e0aga, 0e,%'t!

PASAL 1

Ketent'an Um'm Pe.a3anan

1" Pe-eta ada.a+ -e.''+ -,-&a -e%o.a+ SMAN 1 Kamat&at' (%.- $ $I dan $II) 'ang .,ng%'6 6e.a3anan %+'-'- 6omot,8 dan 6eent,8 3ang da6at d,.a%-ana%an o.e+ 6,+a% 6etama ata- tangg'ngan

0,a3a o6a-,ona. P'-%e-ma- Kamat&at' -edang%an 0,a3a 3ang t,da% d,angga%an o.e+ P'-%e-ma- Kamat&at' d,tangg'ng o.e+ 6,+a%

%ed'a"

" P,+a% 6etama d,m'ng%,n%an 'nt'% mem0'at -'at '7'%an %e t,ng%at 'ma+ -a%,t ata' do%te -6e-,a.,- +an3a 7,%a d,6andang -angat

6e.' 'nt'% %a-'- 6en3a%,t 3ang t,da% da6at d,tangan, o.e+ 6,+a% 6etama" S'at '7'%an 3ang -3a+ ada.a+ 3ang d,0'at o.e+ do%te 3ang 0et'ga- d, P'-%e-ma-"

:" Pe.a3anan '7'%an %on-e.,ng da, %.,n,% PKPR d, -e%o.a+ t,da% d,%ena%an 0,a3a"

5" Pe.a3anan %e-e+atan da-a 3ang meme.'%an 6eme,%-aan .e0,+ .an7't d,%ena%an 0,a3a -e-'a, PERDA 6e.a3anan %e-e+atan

Kamat&at' d,0e0an%an %e6ada oang t'a m',d 3ang 0e-ang%'tan dengan o0at o0atan 3ang d,g'na%an -e-'a, -tanda o0at gene,% 3ang te-ed,a d, P'-%e-ma-"

*" Da.am +a. 6,+a% 6etama memandang 6e.' 'nt'% mem0e,%an o0at .a,n d,.'a o0at gene,% 3ang te-ed,a ma%a do%te P'-%e-ma-d,6e0o.e+%an 'nt'% mem0e,%an e-e6 o0at .'adengan 0,a3a da, oang t'a m',d da.am mem0e.,n3a"

(3)

PASAL 

Ma-a >e.a%' S'at Pe7an7,an

S'at 6e7an7,an %e7a-ama ,n, 0e.a%' 'nt'% ma-a : (t,ga) ta+'n te+,t'ng m'.a, tangga. d,tandatangan, dan da6at d,6e6an7ang ata- 6e-et'7'an %ed'a 0e.a+ 6,+a%dengan tenggang &a%t'

6em0e,an m,n,ma. 1 (-at') 0'.an -e0e.'mn3a"

PASAL : La,n .a,n

P,+a% 6etama &a7,0 mem0e,ta+'%an %e6ada 6,+a% %ed'a 7,%a ada 6e'0a+an 6e'0a+an 3ang 0e%a,tan dengan %e.an;aan 6e.a3anan %e-e+atan ma'6'n 6ogam 0a' ata' tam0a+an 0ag, SMAN 1

Kamat&at'

PASAL 5

Pen3e.e-a,an Pe-e.,-,+an

A6a0,.a da.am 6e.a%-anaan -'at 6e7an7,an t,m0'.

6e-e.,-,+anma%a %ed'a 0e.a+ 6,+a% te.a+ 0e-e6a%at 'nt'% men3e.e-a,%an -e;aa m'-3&ao+ 'nt'% m'8a%at"

Dem,%,an -'at 6e7an7,an ,n, d,0'at da.am ang%a6  (d'a) 0ematea, ;'%'6 dan d,tanda tangan, o.e+ %ad'a 0e.a+ 6,+a% ma-,ng ma-,ng mem6'n3a, %e%'atan +'%'m 3ang -ama"

DITANDATANGANI DI!

Kamat&at' / De-em0e 1*

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ke6a.a UPTD P'-%e-ma- Kamat&at' P.t" Ke6a.a SMAN 1 Kamat&at'

d" En,% Utma&at, Dadang A,8,n S"Pd NIP! 14//55/111 NIP!149/9*144:11

(4)

PEMERI

NTAH

KABUPATEN

SERANG

DI

NAS

PENDI

DI

KAN

DAN

KEBUDAYAAN

SMA

NEGERI

I

KRAMATWATU

Jl. Pancoran No. 1 Kramatwatu Tlp/Fax (0254) 230860 Serang 42161 Banten

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPTD PUSKESMAS KRAMATWATU

DENGAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 KRAMATWATU Tentang

PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) dan PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)

Nomo ! 1#*1#P.t"Ke6-e%

Pada +a, -en,n tangga. / De-em0e 1*ma-,ng2ma-,ng 3ang 0etanda tangan d,0a&a+ ,n, !

:" Nama ! d" En,% Utma&at, NIP ! 14//55/111

Ja0atan ! Ke6a.a P'-%e-ma- Kamat&at' A.amat ! Kamat&at'

Da.am +a. ,n, 0et,nda% 'nt'% dan ata- nama P'-%e-ma- Kamat&at' -e.an7'tn3a d,-e0't -e0aga, PIHAK PERTAMA

5" Nama ! Dadang A,8,n S"Pd NIP ! 149/9*144:11

Ja0atan ! P.t" Ke6a.a Se%o.a+ SMAN 1 Kamat&at' A.amat ! J." Pan;oan No"1 Kamat&at'

Da.am +a. ,n, 0et,nda% 'nt'% dan ata- nama SMAN 1 Kamat&at'" Se.an7'tn3a d,-e0't PIHAK KEDUA

Ked'a 0e.a+ 6,+a% te.a+ -e6a%at 'nt'% mem0'at 6e7an7,an %e7a-ama 6ogam U-a+a Ke-e+atan Se%o.a+(UKS) dan Pe.a3anan Ke-e+atan Ped'., Rema7a (PKPR) 'nt'% -e.''+ -,-&a SMAN 1 Kamat&at' 3ang me.,6't,!

1" Pen3'.'+an %e-e+atan ema7a 6ada a;aa Ma-a O,enta-, Se%o.a+(MOS) -et,a6 ta+'n a7aan 0a'"

" Pe.at,+an Pee <on-e.o 1(-at')ta+'n -e%a., 0ag, -,-&a %e.a- $ dan $I -e0an3a% 1 = da, tota. 7'm.a+ -,-&a dengan -&ada3a -e%o.a+"

:" Pen3'.'+an %e-e+atan ema7a 6ada 6e.a7aan >P d,-et,a6 t,ng%at -e.ama 1 ta+'n -e%a.,"

5" Men7ad, naa-'m0e 6ada e%-ta%'.,%'.e -e-'a, 7ad&a. dengan tan-6ota-, naa -'m0e men7ad, tangg'ngan -&ada3a -e%o.a+ dengan 0e-aan -e-'a, %e-e6a%atan"

(5)

*" Mem0'%a %.,n,% PKPR d,-e%o.a+ -et,a6 +a, -en,n dan %am,-6'%'. 1" -am6a, dengan 15" dan 6et'ga- %.,n,% PKPR

menda6at%an ,m0a.an 7a-a da, -&da3a -e%o.a+ dengan 0e-aan -e-'a, %e-e6a%atan"

9" Peme,%-aan 6en7a,ngan %e-e+atan 'nt'% -,-&a %.- $ -et,a6 ta+'n a7aan 0a' 3ang me.,6't, 6eme,%aan 8,-,%.a0oato,'m +aemog.o0,n(H0) dengan 0,a3a -&da3a -e%o.a+

/" Pe.a3anan '7'%an %on-e.,ng dan %e-e+atan da-a da, %.,n,% PKPR d, -e%o.a+ 'nt'% -em'a &aga -e%o.a+ (g'' m',d dan 6ega&a, -e%o.a+ .a,nn3a) 3ang datang -end,, %e 6'-%e-ma-t,da% d,%ena%an 0,a3a"

?" T,nda% .an7't 6en7a,ngan %e-e+atan da.am 0ent'% !

• R'7'%an 6e.a3anan da-a %e 6'-%e-ma- t,da% d,%en%an 0,a3a

6eme,%-aan

• Kon-'.ta-,#%on-e.,ng d, 6'-%e-ma- t,da% d,%ena%an 0,a3a" • Pem0e,an ta0.et tam0a+ daa+ (8e) 0ag, -,-&a 3ang H0 @ 1

g= t,da% d,%ena%an 0,a3a"

Unt'% %eg,atan d,ata- 0ag, -e%o.a+ SMAN 1 Kamat&at' dengan %etent'an -e0aga, 0e,%'t!

PASAL 1

Ketent'an Um'm Pe.a3anan

1" Pe-eta ada.a+ -e.''+ -,-&a -e%o.a+ SMAN 1 Kamat&at' (%.- $ $I dan $II) 'ang .,ng%'6 6e.a3anan %+'-'- 6omot,8 dan 6eent,8

3ang da6at d,.a%-ana%an o.e+ 6,+a% 6etama ata- tangg'ngan 0,a3a o6a-,ona. P'-%e-ma- Kamat&at' -edang%an 0,a3a 3ang t,da%

d,angga%an o.e+ P'-%e-ma- Kamat&at' d,tangg'ng o.e+ 6,+a% %ed'a" " P,+a% 6etama d,m'ng%,n%an 'nt'% mem0'at -'at '7'%an %e t,ng%at

'ma+ -a%,t ata' do%te -6e-,a.,- +an3a 7,%a d,6andang -angat 6e.' 'nt'% %a-'- 6en3a%,t 3ang t,da% da6at d,tangan, o.e+ 6,+a% 6etama" S'at '7'%an 3ang -3a+ ada.a+ 3ang d,0'at o.e+ do%te 3ang

0et'ga- d, P'-%e-ma-"

:" Pe.a3anan '7'%an %on-e.,ng da, %.,n,% PKPR d, -e%o.a+ t,da% d,%ena%an 0,a3a"

5" Pe.a3anan %e-e+atan da-a 3ang meme.'%an 6eme,%-aan .e0,+ .an7't d,%ena%an 0,a3a -e-'a, PERDA 6e.a3anan %e-e+atan Kamat&at'

d,0e0an%an %e6ada oang t'a m',d 3ang 0e-ang%'tan dengan o0at o0atan 3ang d,g'na%an -e-'a, -tanda o0at gene,% 3ang te-ed,a d, P'-%e-ma-"

*" Da.am +a. 6,+a% 6etama memandang 6e.' 'nt'% mem0e,%an o0at .a,n d,.'a o0at gene,% 3ang te-ed,a ma%a do%te

P'-%e-ma-d,6e0o.e+%an 'nt'% mem0e,%an e-e6 o0at .'adengan 0,a3a da, oang t'a m',d da.am mem0e.,n3a"

(6)

PASAL 

Ma-a >e.a%' S'at Pe7an7,an

S'at 6e7an7,an %e7a-ama ,n, 0e.a%' 'nt'% ma-a : (t,ga) ta+'n te+,t'ng m'.a, tangga. d,tandatangan, dan da6at d,6e6an7ang ata- 6e-et'7'an %ed'a 0e.a+ 6,+a%dengan tenggang &a%t'

6em0e,an m,n,ma. 1 (-at') 0'.an -e0e.'mn3a"

PASAL : La,n .a,n

P,+a% 6etama &a7,0 mem0e,ta+'%an %e6ada 6,+a% %ed'a 7,%a ada 6e'0a+an 6e'0a+an 3ang 0e%a,tan dengan %e.an;aan 6e.a3anan %e-e+atan ma'6'n 6ogam 0a' ata' tam0a+an 0ag, SMAN 1

Kamat&at'

PASAL 5

Pen3e.e-a,an Pe-e.,-,+an

A6a0,.a da.am 6e.a%-anaan -'at 6e7an7,an t,m0'.

6e-e.,-,+anma%a %ed'a 0e.a+ 6,+a% te.a+ 0e-e6a%at 'nt'% men3e.e-a,%an -e;aa m'-3&ao+ 'nt'% m'8a%at"

Dem,%,an -'at 6e7an7,an ,n, d,0'at da.am ang%a6  (d'a) 0ematea, ;'%'6 dan d,tanda tangan, o.e+ %ad'a 0e.a+ 6,+a% ma-,ng ma-,ng mem6'n3a, %e%'atan +'%'m 3ang -ama"

DITANDATANGANI DI!

Kamat&at' / De-em0e 1*

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ke6a.a UPTD P'-%e-ma- Kamat&at' P.t" Ke6a.a SMAN 1 Kamat&at'

d" En,% Utma&at, Dadang A,8,n S"Pd NIP! 14//55/111 NIP!149/9*144:11