KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN)
JURAI SIWO METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara 15 A Kel. Iring Mulyo Kec. Metro Timur Kota Metro, 34111
Telp. (0725) 41507 Fax (0725) 47296 website http://www.stainmetro.ac.id, email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... NIP : ... Jabatan : ...
Dalam rangka pengajuan Rencana Kerja dan Anggaran Tahun 2017, dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Penanggung Jawab Usulan sanggup menyelesaikan Keluaran (Output) yang telah direncanakan dan sesuai dengan Rencana Kerja Kementerian.
2. Penanggung Jawab Usulan bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran usulan program kerja dan anggaran yang diajukan.
3. Usulan program kerja dan anggaran telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara penyusunan anggaran.
4. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka program kerja dan anggaran telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh pengusul, dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu.
5. Perhitungan kebutuhan angaran yang dituangkan dalam TOR/RAB telah disusun mengikuti ketentuan dan merupakan harga yang paling ekonomis. 6. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah tekanan.
Metro, ... 2016 Penanggung Jawab Usulan
< NAMA LENGKAP > NIP. ...
