DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A.
I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama (Lengkap dengan
Gelar) 2 NIK
3 Tempat, Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin
5 Agama
6 Status Perkawinan
7 Alamat Rumah (sesuai KTP)
8 Alamat Rumah (domisili)
9 Nomor Telepon/HP No. Telepon: HP: 1
0 Alamat E-mail 1
1
No. Kartu Keluarga
1
2 NPWP 1
3 Hobi
II. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban N
o Jabatan Deskripsi Tugas Nomor SK RentangWaktu Instansi/Perusahaan
1 2 3 4
1
5
2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan
(tolong diisi penugasan dalam 5 tahun terakhir, termasuk kejelasan deskripsi tugas dan tempat anda bekerja)
N
o Penugasan Deskripsi Tugas Nomor SuratPenugasan RentangWaktu Instansi/Perusahaan 1
2 3 4 5
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 1. Pendidikan Formal
N
o Jenjang Nama Sekolah/PerguruanTinggi Jurusan Nomor Ijasah
Tahu
2. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti N
o Nama Pendidikan danLatihan PenyelenggaraLembaga Kota SertifikatNomor Tahun 1
IV. PENGALAMAN ORGANISASI
No Nama
Kegiatan/Organisasi Sebagai RentangWaktu Kegiatan/OrganisasiUraian Singkat 1
2 3
4 5
V. PRESTASI
No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi
Penghargaan PerolehanTahun 1
2 3 4
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail. **) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional
VI. RIWAYAT KESEHATAN
No Jenis Penyakit Terindindik
asi sejak Tahun
Keterangan/tindakan
1 2 3 4
VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Orang Tua
No Nama Tempat
Lahir Tgl Lahir MenikahTgl Pekerjaan Keterangan
2. Mertua (Jika sudah menikah)
No Nama Tempat
Lahir Tgl Lahir MenikahTgl Pekerjaan Keterangan
VIII. KETERANGAN KELUARGA (Jika sudah menikah) 1. Istri/Suami
No Nama Tempat
Lahir Tgl Lahir MenikahTgl Pekerjaan Keterangan
2. Anak
No Nama Tempat
Lahir Tgl Lahir MenikahTgl Pekerjaan Keterangan
B. Essai Pribadi
1. Ceritakan tentang diri anda secara singkat dan bagaimana anda dibesarkan dalam keluarga
2. Dengan siapa anda luangkan waktu anda dan dimana anda aktif dalam organisasi/perkumpulan (misalnya:organisasi profesi, olah raga, hobi, pengetahuan, keluarga atau lainnya)
3. Jika anda hendak mengurus suatu dokumen yang anda butuhkan segera sedangkan anda sibuk, apakah anda akan mengurusnya sendiri atau menggunakan jasa pihak ketiga ? Jelaskan alasannya.
Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.
………,………2017
( Nama Lengkap )
Keterangan :
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.
4
