LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN DANA PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)
TAHUN 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
1. Nama : ...
2. Alamat : ...
...
Kabupaten/Kota : ...
Provinsi : ...
Peserta didik pada :
1. Madrasah : ...
Dengan ini melaporkan sebagai berikut :
1. Memiliki Kartu (beri tanda silang) :
o Kartu Indonesia Pintar (KIP) Nomor... ..
o Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) Nomor... ..
o Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Nomor... ..
o Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) Nomor... ..
o Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM )
o Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin (SKRM )
o Surat Keterangan Keluarga Miskin (SKKM )
2. Telah menerima dana Program Indonesia Pintar (PIP) lampirkan copy buku rekening: a. Tahap 1 ( Semester 2 Tahun Pelajaran 2015/2016)
Pada tanggal ………... Form PIP-12
Diisi oleh siswa penerima PIP untuk diserahkan ke madrasah menjadi arsip
Sebesar Rp. ………... b. Tahap 2 (Semester 1 Tahun Pelajaran 2016 /2017)
Pada Tanggal ………...
Sebesar Rp. ………... 3. Telah memanfaatkan dana Program Indonesia Pintar (PIP)* untuk :
a. Pembelian Buku dan Alat Tulis Rp. ...
b. Pembelian Pakaian/ Seragam dan Perlengkapan Sekolah Rp. ...
c. Biaya Transportasi ke Madrasah Rp. ...
d. Keperluan lainnya
1... Rp. ... 2... Rp. ...
Jumlah Total (Rp...)
Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
... 2016 Yang melaporkan
Mengetahui : Orang Tua / Wali
... ...
Catatan;
