peraturan daerah

(1)

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N I N D R A G I R I H I L I R

FG ':i::i

PERATI.JRAN

DAERAH INDRr\GIRI HII,IR

N O M O R : I q T A H I J N 2 0 0 5 TENl'ANG

ITE'TIITBUSI I'ELAYANAN KESEH.\'f AN

III]i\{,.\I.I SAKIT UMUM DAERAI-I PURI IIUSADA TEMBILAIJAN ITABIJPT\TEN TNDRT\GIRI HTI-I R

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

i , , i ( i l ' t i l | l r i l n g : a .

BUPATI INDRAGIR] .HI LIR

bahwa sesuai Pasal 6 Peraturan daerah Kabupaten Indragiri lltiit' \,'i:,,'l 3 0 ' I a h u n 2 0 0 1 T e n t a n g O r g a n i s a s i d a n T a t a k e r j a R u m a h S i t k i l l r r r r i t i t D a e r a h P u r i H u s a d a T e r n b i l a h a n K a b u p a t e n I n d r a g i r i l- t i l i r n t c t u r ' l ; r I "r dapat rnemanfaatkan pelr.rang pasar sesuai dengan kemanrpuan. se irrt:,,:rt perlu dilakukan perubahan tarif pelayanan kesehatan _{di Rtttrtllr \ ' "} U r n u r n D a e r a h P u r i H u s a d a ' f c n r b i l a h a n :

b a h r v a P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n I n d r a g i r i I - { i l i r N m o r l 7 ' l i r h L r r r Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sudah tidak efisic:tt tlrttr ,:l, i : sesuai dengan kebutuhan dan sistem belanja daerah :

-6ahwa _setrirblngan_dengan_{huruf a dan b diatas}_{perlu ditetapkan}_PcrarLr::,n Daerah Kabupaten Indragiri Hilir tentang Retribusi Pelayanan Krrschrt:it. d i R u m a h S a k i t U r n u r n D a e r a h P u r i H u s a d a T e m b i l a h a n K a i ) t : i r ; i : . : I n d r a g i r i H i l i r .

Undang-Undang Nornor 6 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kittttprr:irt . D a e r a h _{T i n g k a t II I n d r a g i r i H i l i r ( l - e r n b a r a n}_{N e g a r a}_{R e p u t r l i k}I n c l r ' i r , : i :

T a h u n 1 9 6 5 N o n r o r 4 9 , T a r n b a h a n L e r n b a r a n N e g a r a R e p r r h l i k i r r r i l l

l.

a

1

+ .

) .

Nomor

2754);

I.lndang-Undang

Nornor 23 Tahun

N e g a r a T a h u n 1 9 9 2 N o m o r 1 0 0 ,

1 9 9 2 t e n t a n g K e s e h a t i l t t i l - e t t t i , : r i , ; ' r T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a N < . r t t t o t

3495);

/--Undang-Undang Nomor I Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Nc!;rirr (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembarart Ncr:rr;r N o m o r 4 3 5 5 ) ;

Undang-Undang Nomor l0 Tahun 2004 tentang Pembentukan I'ct'rrl,t',,,, Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Notlor .i.r. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389) .

(2)

\ . 1 , , ' . , , ^ , . l . ^ ,

-r \ . t L , t t \ . t ( l l -r N ( l t l

6. Undartg-Undang Norrior 33 l'ahun 2004 tcntang Perirnirangiln Kr:niur,rirrl Antara Pemerintah Pusat dan Pernerintah Daerah (Lembaran Nerirrr Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan l-ernbaran Negara Nomor 44lt( r .

7. Peraturan Pemerintah _{Republik Indonesia}_{Nomor 8 Tahun 2001 rcntrrrri,} Pedornan Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara [icprrlrlrk I n d o n e s i a T a h u n 2 0 0 3 N o r n o r 14, Tambahan L e m b a r a n N e g a r i r l i e trirl'rrl. Indonesia _{Nomor 4262) .}

8 . K e p u t u s a n P r e s i d e n R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 3 8 T a h u n l t ) t ) l 1 ; 1 1 r 1 , , ' , , Unit Swadana dan Tata Cara pengelolaan Kcuangannya :

9. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 tentang l)ccJorrrrrr Kelernbagaan dan Pengelolaan _{Rurnah Sakit Daerah :}

Dengan Persetuj uan Bersama

I ) I : W N N I ) E R W A K I I - A N _{R A K Y A T D A E R A I J KABUPA.|EN INDRACIITl IIII,IIi} oan

BUPATI INDRAGIRI I-IILTR IVTEIVIT]TIJSI(AN

P E R A T U I T A N DAERAI-I KABTTPATEN INDRAGIRI l-ilr.llr I l:N I i'. r i R E T R I B I . J S I _{P E L A V A N A N K E S E H A T A N D] RUMAH SNKII- II\1I \1} D A E R A I - I P U R I I - l u s A D A ]-EMBILAHAN KABTJPATEN tNt)ti:: , i F I I L I R .

i

BAIS I

K E T E N T I . J A N T ] M T I M P a s a l I

Dalanr Pcraturan Daerah ini yang dimaksud denean : I D a e r a l r a d a l a h K a b u p a t e n I n d r a g i r i l j i l i r .

2. .P.emerintah DAerah adalah pemerintah Kahupaten Indragiri Hilir . 3. Kepala Daerah adalah Bupati Indragiri IJilir :

4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten lndragiri I lrlrr

-5. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten rndragiri Hilir :

6 - R . u m a h _{S a k i t U m u m D a e r a h adalah Rumah Sakit Urnum l)acnrlr i,,:;r} , Husada Tembilahan Kabupaten Indragiri I-lilir :

7. Rumah Sakit adalah sarana kesehatan sebagai _{rynyelenggaril}pclrrrrri':rir kesehatan _{secara adil dan bertanggung}_.jawab-bengan mensurarrrrri.,l upaya penyembuhan penyakit dan pernulihan kesehatan yang dilaksarr;rk;rn secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan keseharirrr.lrrn pencegahan penyakit dalam suatu tatanan ruiukan scfia rilr,rri dirnanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan dan-penelitian .

(3)

9 . Unit Swadana D a e r a h a d a l a h S a t u a n K c r . j a D a c r a h tc r t c n l u r' ; 1 1 1 , , , l r : ' ' wewenang untuk menggunakan penerirnaan fungsionalrtr,tr uirl !i. k e p e r l u a n o p e r a i o n a l n y a s e n d i r i s c c a r a l a n g s u n g d a n b e r t a n g u u n r : i r i , : r l , '

penuh pada Bupati;

10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien Lrntuk oirs..',,r diagnosis, pengobatan, rehabilitasi rnedik, lisioterafis, penun.jarr! r,. : i. dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat irral-: . ll. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasicn unlrrk o1.,.

diagnosis, pengobatan, rehabilitasi rnedik, fisioterafis, penun.jan! nri',irir d a n p c l a y a n a n k e s e h a t a n I a i n n y a _{y a n g tinggal di ruane rii\\,ir{}i r , ; , i . menenrpati _{tempat tidur ;}

1 2 . P e l a y a n a n R a w a t S e h a r i ( O n e Day care) di Rumah S a k i t a d a l a l r ; r c l : r r : r r r : r . kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis. pcnlol.r::r rrr r e h a b i l i t a s i r n e d i k d a n a t a u p e l a y a n a n k e s c h a t a n l a i n n y a d z r n r l r c r l L . r r r ; : i r i t e m p a t t i d u r ;

l 3 . P e | a y a r t a n G a w a t D a r u r a t a d a | a h p e | a y a n a r r k e s e h a t a n t i r r g k l r r | ; l , l y a n g l r a r u s d i b e i i k a n s e c e p a t n y a u n t u k n r e n c e g a h a t a u l r c n i u r r : r r 1 l resiko liematian atau kecacatan :

1 4 . P e l a y a r t a n P e r a w a t a n I n t e n s i v e ( l C t J ) adalah p e l a y a n a n k e s c i r i r r r r i r r i r , , i , , l a r y ' . u t a r r y a n g h a r u s d i b e r i k a n u n t u k n r e n a n g g u l a n g i r c s i k t r k r . n r r ' : , ' diruanrl perawatan intensive ;

1 5 . P c l a y a r r a n r n e d i s a d a l a h p e l a y a n a n t e r h a d a p p a s i e n y a n g d i l i r k s i r n , , , , , oleh tcnaga medis

1 6 . S u r v e i l t r n s a d a l a h p e n g a m a t a n y a n g te r u s m e n e r u s t e r h a d a p s u a t u _{l ) 1 . n , . , , : . , ,}

t

lT..Pelayanan metis Spesialistik Dasar adalah pelayanan medis spcsririr..';". Penyakit Dalam, Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Bedah scr.ril Kesehatan _{Anak ;}

18. Pelayanan Medis Subspesialis Luas adalah pelayanan rnedis sl)csr;iii:. dasar ditambah dengan medis spesialis telinga, hidung, dan tenssorrrl.,r:) mata, syaraf, jiwa, kulit dan kelarnin, jantung, paru, radiologi. anc:irr'..r. rehabilitasi medis, patologi klinis dan medis spesialis lainnya :

ip. Pelayanan Medis Subspesialis adalah pelayanan medis subspcsialis ri;rri ' spesialisasi yang ada ;

20. Pelayanan Penunjang Diagnostik adalah peto:ftnan penunranc uirrrrk penegakan diagnostik yang antara lain dapat berupa pe lar,a n rr n Laboratorium patologi Klinik, _{Laboratorium patologi A r'ral(})nr I Laboratoriurn Mikrobiologi, Radiologi Diagnostik, Elektronrcitri.. Diagnostik, Endoscopy dan tingkatan pemeriksaan penunjang ciilgrrr'.: r i. lainnya ;

(4)

2 2 ' 'l - i n d a k a n M e d i k O p e r a t i f a d a l a h t i n d a k a n p c r n l r c d a h a n . k t , : l ' r i , l ; r r r ; , r ' dan 'l-l{'f yang rnenggunakan penrbiusan LnrLn'r'r dan perllrirrsurr irrl.ri 23. Tindakan _{Medik Non Operatif}_adalah_tinclakan_{tanpa pernbeclahlrr}_.

2 4 . P e l a y a l r a n R e h a b i l i t a s i _{M e d i k d a n Rehabilitasi}_{M e n t a l a d a l a i r}_{1 ) r ' l i r r ; 1 , : , , , ,} y a n g diberikan oleh Unit Rehabilitasi _{M e d i k d a l a r n b e n t r r k rre}l ; r ' . . i r r i r Fisio 'ferapi, Terafl okupasional, Terapi wicara, orlotik frr-.,,r1,;,1.. b i m b i n g a n s o s i a l r n e d i k d a n . j a s a p s i k o l o g i s e r r a r e h a b i r i r a s i l a i n n r . ; r

2 - 5 . P e l a y a n a n medik gigi dan rnulut adalah pelayanan pariprrrnir u p a y a p e n y c n r b u l r a n d a n p c r n u l i h a n y a n g selaras tlcngirrr p e n c e g a h a n p e n y a k i t g i g i dan mulut serta peningkatan keseharan

nrulut

pada

pasien

di Rumah

Sakit

;

t t i e l r i

t i l r l i i

. il

l l l

2 6 . P e l a y a n a n F a n n a s i a d a l a h p e l a y a n a n p e r n b e r i a n o t r a t - t r b l r r r r , i i , i , kesehatan, konsultasi obat dan pelayanan kefarrnasian lainnva .

27. tennasuk makanan pasien _{; Pelayanan}konsultasi khusus adalah _{1)clirvirrrrrn} y a n g d i b c r i k a n . d a l a n b e n t u k k o n s u l t a s i p s i k o l o g i s , k o n s u l t a s i r i z r , i . r n konsultasi khusus lainnya _;

2 8 . T a r i f P e l a y a n a n K e s e h a t a n y a n g . s e l a n . l u t n y a d i s e b u t R e t r i b u s r r r r l ; r i ; r i r pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Urnurn. (icrr:rrn kata lain Tarif Pelayanan Kesehatan adalah sebagian atau sclunrh lr;rriir penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan li c p; rriir masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanvit :

29. Pola tarif adalah pedornan dasar dalam pengaturan dan pcrhrrun,,:;il besaran tarif pelayanan kesehatan,

3 0 . . f a s a S a r a n a n a d a l a h im b a l a n y a n g d i t e r i m a oleh Rumah Sakrr ;:i;1.. pemakaian sarana, fasilitas, alat kesehatan, _{bahan rnedis habis 1.;ri r} .tahan non medis habis pakai dan bahan lainnya yang digunakan lafr!:.r ,,.1

maupun tidak langsung dalam rangka observasi, diagnostik. pr:ng,rlri:l:,rl dan rehabilitasi :

3 1 . J a s a P r a s a r a n a a d a l a h ir n b a l a n y a n g diterirna oleh rurnah sakrr ;r';r,: pemakaian prasarana air, listrik dan kebersihan yang digunakan nrirrt,,.:l akibat dari pelayanan kesehatan yang diterima atau dinikrlirri prr.r,.l ntaupun keluarga pasien selama dirawat di rumah sakit :

33. Jasa Pelayanan adalah imbalan atas pelayanan yang diberikan olclr r,:rrr r: i keperarvatan, gizi, tenaga adrninistrasi dan tenaga kesehalr)r'r i;r:rr'

kepada pasien dalarn rangka asuhan keperarvatan perawat asistcri irir.:::i operasi, adrninistrasi dan atau pelayanan lainnva

;-33. Jasa Medis adalah irnbalan atas jas yang diberikan oleh dokrcr' :l)e:rir I dokter asisten ahli, dokter umum, dokter gigi, psikolog dan rcnari*r ,' . lainnya kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis. pcnr-r('irir:, , konsultasi, visite. perawtan, rehabilitasi rnedik dan atau pelavarrarr l:irn

(5)

d a l a n r r a n g k a o b s e r v a s i , d i a g n o s i s , p c n g o b a t a n , k o n s u l t i r s i . \ i , . r r , . perawtan, rehabilitasi rnedik dan atau pelayanan lainnya :

35. .lasa Medis Anaesthesi adalah imbalan jasa atas pelayanan vanu rlil-..'i ri.:r'' oleh spesialis anaesthesi kepada pasicn dalam rangka pe rnl'rt ir:ir pembiusan _,

36. Jasa Penata Anaesthesi adalah oleh penata anaesthesi kepada

irnbalan jasa atas pelayanan yang dibcrrlirrrr pasien dalarn rangka pernberian penrhirl\iur

37. Jasa Pelayanan Farmasi adalah imbalan'yang diterima oleh petLrsas irri.rs pelayanan Fannasi yang diberikan kepada pasien _;

38. Bahan Medis Habis Pakai adalah bahan kimia, reagensia. lrrrlr;rrr laboratorium, bahan radiologi dan bahan habis pakai lainnvir. \;rr! digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, tindakan, rehabilitasr tlln pelayanan kesehatan lainnya,

39. Obat-obatan adal,Ah barang farmasi berupa sedian yang dapat disurrlrkrrrr dioleskan, _{dihisap atau diminumkan yang dikonsumsi secara lanusrrrrr} oleh pasien dalarn proses pengobatannya _;

4 0 . A k o m o d a s i a d a l a h f a s i l i t a s r a w a t i n a p d i R S U D P u r i H u s a d a ' l - c r r b i l i r i r : r , 4 1 , M a k a n a n P a s i e n a d a l a h m a k a n a n y a n g diberikan kepadal p a s i c r r , , ; : : : , ,

sesuai dengan kebutuhan dan standard gizi rnasing-rna.sinr \,i,r_: disesuaikan dengan penyakit yang diderita .

4 2 . T e m p a t T i d u r d i R S U D P u r i H u s a d a T e m b i l a h a n a d a l a h t e m p a t t i d r r r ' ' , , i r , , tercatat dan tersedia di ruang inap ;

4 3 . I ? c n j a r l i n a d a l a h o r a n g a t a u badan hukurn sebagai p e n a n g r u n l l, r ; r ' ; i .-felayanan _kedehatan_{dari seseoarng}_{yang menggunakan}_{atau Ine}_nri;,,.,,:

pelayanan kesehatan :

4 4 . P a s i e n t e r l a n t a r a d a l a h p a s i e n _{y a n g ti d a k r n e m i l i k i sanak kclrrarr:r .,. ,.} a d a y a n g m e n g u r u s , t i d a k rn e m i l i k i id e n t i t a s ( M r . X), kesadaralll\,1 l r r i r , , , r dan tidak ada penjarninnya, tidak rnarnpu membayar atau kepacllrrr;r lr. :: dapat diidentifikasi untuk data adrninistrasi _.

4 5 . P a s i c n k u r a n g m a m p u a d a l a h p a s i e n y a n - r k u r a n g m e m p u n l , a i k e r r r ; r : : r ; , untuk rnembayar biaya kesehatan :

4 6 . P a s i e n r n i s k i n a d a l a h p a s i e n yang sarna selali tidak nr(.'r:rlri:. kemanrpuan untuk membayar biaya kesehatannya I

(6)

48. Surat Keterangan Miskin adalah surat yang dikeluarkan oleh Kcpala I tesl / lurah dan disyahkan oleh Camat, yang menyatakan bahwa seseoriurg memang kurang atau tidak mernpunyai kemampuan untrrk rncnrl'rrruri ' biaya kesehatannya;

49. Retribusi Daerah adalah pungutan daerah sebagai pernbayaran inir:r i.i:.,, y a n g d i s e d i a k a n a t a u d i b e r i k a n o l e h P e m e r i n t a h K a b u p a l c r r tr r r l L r I kepentingan _{pribadi atau badan ,}

50. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut rctritrrrsr ;r.l;ri.rrr pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rurnah Sakit Urnurn l)acnrh I' rrr Hudsa Ternbilahan Kabupaten Indragiri Hilir :

,51. Wa.iib Retribusi adalah orang pribadi, kelornpok atau badan _{tiuLt nrt:rrn rr} peraturan perundang-undangan retribusi di wajibkan untrrk nrt.'lrrl. Lr: ::;: pemtrayaran _{retribusi ;}

.52. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Dacrah, yang selan.iulnvii ,j.:r ,r d i s i n g k a t S P O R D , a d a l a h s u r a t y a n g d i g u n a k a n o l e h w a . j i b r g 1 ; i l 1 1 1 s 1 1 r : , r 1 . . ntelaporkan data objek retribusi dan rva.jib retribusi yans rr'r ir:;: ': menurut Peraturdn Perundang-undangan iletribusi Daeralr .

53. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selan jutnya dapat drsirrglklt Sl.. ri: r adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jurnlah rcrlilrrrs: , : ::, t c r h u t a n g :

-54. Surat Ketetapan Retrit'rusi Daerah Kurang Bayar -l-amhirlr;ri: s e l a n j u t n y a d a p a t d i s i n g k a t S K I { D K B I ' . a d a l a h s u r a t k e p u t u s ; r r , : menentukan tarnbahan atas jr"unlah retribusi yang ditetapkan .

5 5 . S u r a t K e t e t a p a n R e t r i b u s i D a e r a h L e b i h B a v a r . y a n g s e l a n j r r r r r r r r . . , i i , d i s i n g k a t S K R D L B , a d a i a h s u r a t k e p u t u s a n y a n g m e n e n t u k a n _{. l u r r i i ; , : ;} kelebihan pembayaran retribusi karena junrlah kredit retribusi lcbih 1..'';u .dari pada retribusi yang terhutang atau tidak seharusnya terhutanq

56. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapar (lisirrr:i. _',r SKRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan urarr :irirr. , a d r n i n i s t r a s i _{b e r u p a u a n g a t a u d e n d a y a n g d i l a k u k a n o l e h l)cnrcriirt}, l (DIPENDA) apabila pihak RSUD tidak rnelakukan kerva.jihrarrrrvl irrir ri. r.nenyetor hasil retribusi yang diperolehnya. :

57. Surat Keputusan Keberadaan adaiah surat keputusan atas kcl'rcr;r,i,:,, r . .terhadap SKRD atau dokumen lain yang disamakan, SKRDKIJ'i ,l;rr

. SKRDLB yang diajukan oleh wajib retribusi :

58. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuf-mencari, pengunrirulrrrr dan mengelola data dan atau keterangna lainnya dalarn ran!1.;r pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi berduslrk;r;r peraturan perundang-undangan retribusi daerah,

(7)

60. Visurn Et Revertum adalah tindakan perneriksaan luar dan pctttcrtk'.rr:rt1 dalam (otopsi) yang diperlukan untuk proses peradilan oleh [)oktct litirtt,rir S a k i t :

61. Visum Et Revertum yang dikeluarkan lnstansi Kesehatan _{urtltrk i)r'ir'.i'.} peradilan biayanya dibebankan kepada anggaran Rutin Iltrrrrlrlr r' I lJmurn Daerah Puri Husada Tembilahan kabupaten Indragiri l-lilir .

., BAB II KEBIJAKAN

P a s a l 2

I I I l)r)nrcrrrr(nh d a n r n a s y a r a k a t b e r t a n g g u n g _{. j a w a b d a l a m r r r e m e l i h a r a}d a n n t ( r l r ) ( ' r ' i i : r ' " tlcrir.iitrl kcschatan ;

i ' , l i r r i l ' l r c l i r v a n a n y a n g d i t e t a p k a t i d a k b c r n r a k s u d u n t u k m c r t c a r i l a b a ( p r o l - i l o r i r ' r r i e , i r r r r t r r k p c r r u c n t b a n g a l r c l a n m e n i n g k a t k a n u r u t u p e l a y a n a n k c s c l t a t a n d i r r " r r n a h s ; r k r i

' i I S c g i r l a _{p c l a v a n a r r}. j e n i s p e m e r i k s a a n _{y a n g d i r n a k s u d}_{a y a t (2 ) p a s a l}d a n i i n d a t a n b e l u m t e r g o l o n g _{i n i , d i a t u r le b i h la n i u t d e n g a n}d a l a m s a l a h s a t u I g l 1 ' 1 1 1 i r , , 1_{K c 1 - r t t l r r : r r t}_{i r : ' , '} rurltr pc:.jabat yang ditun juk sesuai dengan ketentuan yang berlaku :

( l )

B A B I I I

P R I N S I P D A N S A S A R A N D A L A M P E N E T A P A N T A R I F Pasal 3

l'rinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif pelayanan ksschrt;irr clirrraksud untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan tidak bertuiLr;r:r rrrrtuk nrcncari laba serta ditetapkan berdasarkan az.as gotong-royong, adil (lenr:rrn r n c n gir t a rn akan kepenti n gan masyarakat berpen ghasi I an rendah.

lJiava llenyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Puri llrrs;r,.i;r 'l'crnlrilahan _{dipikul bersama}_{oleh Pemerintah}

dan masyarakat dengan menrpcrlrirrri".r:l kcnrarlpuan keuangan negara,daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.

.l'rrrif

pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar Activutetl Real (.ost di Rurnrrh :',:i.:i lJnrurn Daerah Puri Husada Ternbilahan dan beban kerja di setiap unit palavaniin \('ril kcbi.f akan subsidi Pemerintah maupun subsidi silang ((lro:;.s Subsidy).

{ - l )

JENIS

p ELAyr\N^* "IIt*Y"IKENAKA N rA RrF'

Pasal

4

( | ) .lasr Adrninistrasi Palayanan _{Rawat Jalan ,Rawat inap dan Unit Gawat darurat}(lJ(il) r

(l) .lasa Sarana (obat, bahan dan alat kesehatan habis pakai dan prasarana) yang drlaks;rrr;r's.; di [.]nit Pelayanan Fungsional (UPF), dikelompokkan kedalam pelayanan :

(8)

l . l ) c l u t ' a n a n G i z i

( j ) .lilsa l)clayanah Keselratan Rumah Sakit Umurn Daerah Puri l-lusada Tembilahan. rlt,li1.,r., k < l n r l t o r r c n :

, a. .lasa Medis

b .lasa Asuhan Perarvatan L'. .lasa l)enata Anaesthesi rl. .ltrsa Pelrata Laboratorium c. .lasa Radiografi

l. .lasl l)cnata Rchabilitasi Medis i,l. .lasa Farrnasi

lr. .lirsa l)elayanan Gizi

('l ) .l:rsr rhrr Pelavanan Penggunaan Ambulance _{dan Mobir .renazah}

( : i ) .lcrris-.icllis p e m e r i k s a a n _{d a n t i n d a k a n m e d i s y a n g termasuk dalam kegiatarr}

1 ) c i r : ' , : , , , ; r r : kcscltittlttt sebagaimana dirnaksud dalarn _{ayat (l), (2), (3), dan (4) pasal}_{4 selrcrri}_{tL-r.r..ir'iii:'} c l a l a n t l a r n p i r a n k e p u t u s a n i n i .

.

I } A B V J

STRU

I{TTJ

R BESN

RAN TARI I;

Pasal 5

'Strtrkttrr _{dan besaran tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kcschrrtir: ., :,} tiibcrikan dan kelas terlpat perawatan.

lJcsaran _{tarif retribusi jasa pelayanan ditetapklan berdasarkan}_{Activated lleul (,.r/ cjrur} lrcl'ran kcr.ja serta subsidi silang (Cross Subsidy) masing-masing unit pelayanan

[]csttran tariF unit pelayanan dimaksud ayat (2) adalah seperti vang tercanturn dibari'air rir:

r i l

( 2 )

( i )

(9)

/-Unit Gawat Darurat

N o Jenis Kegiatan

sqg!9r!tyq_

Jasa Pelayanan Jasa sarana

Keterangan A r a n p a r t n d a k a n

Tenaga Rekam Medis

Paramedis Medis Paramedis

- - t - ,

1 . 0 0 0

5 . 0 0 0 1 0 . 0 0 0 2,000

4 . 0 0 0 I maoc perow,aton

I x Perawatan I x Pemeriksaan I x Pelayanan

I

2

J A a

Pendaft aran/Administrasi

Askep

Pemeriksaan Dokter Farmasi

Jumlah _{r 8.000} _{4 . 0 0 0}

Jumlah Keseluruhan _22.000

B Dengan Tindakan*

MediVParamedis

Medis/Paramedis

MedlslParamedis

1 5 . 0 0 0 l 5 . o o o

3 0 . 0 0 0 30.000 3 0 . 0 0 0 3 0 . 0 0 0 30.000 30.000 30.000

?0.ooo

3 0 . 0 0 0 2 0 . 0 0 0

40,009

4 5 . 0 0 0 45.000 45.000

50.ooo

50.000 50.000 50.000

I paket tindakan

a.

b.

c.

Kecil

l. Perawatan Luka 2. Observasi

Sedane

l. Persiapan Pre Op 2. Tindakan Injeksi 3 Suction

4. Tindakan Klisma 5. Oksigcnr'Ncbulizer 6 Combustio < 30Yo 7. Pemasangan Spalk 8. Fraktur Terbuka 9. Trauma Capitis 1 0 . H e c t i n g l - 5

11,

HsetingSrdo

Berat

1. Kumbah lambung 2. Ulcus DlWGangten 3. Combustio > 30Vo 4. Sircumsisi 5. Exterpasi 6. Insisi Abses 7. Corpus Alianum

C Konsul Dr. Spesialis Medis 20.000 I x Konsul

(10)

) _{Poliklinik Umum dan Spesialis}

N o Jenis Kegiatan Sumber daya Jasa Pelayanan_(Rp) Jasa sarana_(Rn) Keterangan

I ) 3 4 5 6

A Poliklinik Umum

Tenaga Rekam

Medis Medis Paramedis Medis

1 . 0 0 0

5 . 0 0 0 2 . 5 0 0 2.000

3 . O 0 0 I x Bcrobat

I

2

J i

Pend afl aran"/Administarsi

Pemeriksaan Dokter Askep

Farnrasi

Jumlah r 0 . 5 0 0 3 . 0 0 0

Jumlah Keselur'u h n n t 3 . 5 0 0

B P o l i G i g i

Tenaga Rekam Medis

Paramedis Paramedis

1 . 0 0 0

2 . 5 0 0 2 . 0 0 0

3 000 I x Berobal I

I

J

Pendaft aran/Administarsi

Askep Farmasi

Jumlah 5 . 5 0 0 1 000

Jumlah Keseluruhan 8.500 Tanpa Tindakan

Tindakan Dokter

- Gigi Tetap/Batang - Gigi Susu/Batang - Gigi Miring/batang - Tambalan Sementara - Tambalan Tetap

Medis

6 . 0 0 0 5 . 0 0 0 I 1 . 0 0 0 8 . 0 0 0 I 1 . 0 0 0

Pertindakan Pertindakan Pertindakan Pertindakan Pertindakan

C Poliklinik Spesinlis

a

I

2

J 4 J

Tanpa Tindakan

Pendaft aranlAdmini<ttr<i

Pemeriksaan Dokter Askep

Farmasi

TF?rq't $rrbrl*t

Medis Medis Paramedis Paramedis

l . F t F l F l

20.000 2 . 5 0 0 2 . 0 0 0

t.ttuu

J u m l a h 34.500 3 . 0 0 0

Jumlah Keseluruhan 37.500 Tanpa Tindaknn

b

l r

i )

l :

t 4

D c n z a n T i n d a k a n

Pap Smear

lnsersi/Ekstraksi ItlD lnsersi,/Ekstraksi lnplant Biopsi

Medis

Medis Medis Medis

50.000 1 0 0 . 0 0 0

50.000 50.000

Pertindakan Pertindakan Pertindakan Pertindakan

(11)

3. Rarvat Inap

No Kelas Jenis Kegiatan Sumber dava Jasa Pelayannn

(Rn) Jasa sRrana(Rn) Keterangnn

I 't ₃

4 5 6

I l l l i l j I t

III Pendaft aranlAdmini strasi Kamar Perawatan Askep

Visite Dokter Spesialis Visite Dokter Umum F*rmnci Gzi Rekam Medis Paramedis Medis Medis Paramsdir Inst. Gzi

1 . 0 0 0

7 . 5 0 0 10.000 5.000

1 . O 0 0

L000

3 . 0 0 0 20.000

Selama rawatan Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari

J u m l a h 2 5 . 5 0 0 23.OOO

a _II

Pendaft aran /Admini etrcsi

Kamar Perawatan Askep

Visite Dokrer Spesialis Visite Dokter Umum Farmasi Gizi Rckam Mcdis Paramedis Medis Medis Paramedis Inst. Gizi 2.000 r0.000

1 5 . 0 0 0 7 . 5 A 0 2.000 2.400

3 000 3 5 . 0 0 0

Jrrmlah 3 8 . 5 0 0 3 8 . 0 0 0

J I Pendaft _{aranlAdministrasi}

Visite Dokter Spesialis Visite Dokter Umum Farmasi Gizi Rekam Medis Paramedis Medis Medis Paramedis Inst. Gizi

3 . 0 0 0

1 5 . 0 0 0 25.000 1 2 . 5 0 0

3 . 0 0 0 3 . 0 0 0

3 . 0 0 0 5 0 . 0 0 0

J u m l n h 6 I . 5 0 0 5 ? . O O O

Jumlah Keseluruhan _{I 14.500}

A _Paviliun

Pend aft aran/A.dmift;itr*el Karnar Perawatan Askep

Visite Dokter Spesialis Visite Dokter Umum Farmasi

Giz)

Itrplnas N{Edia

Paramedis Medis Medis Paramedis Inst. Gzi

3 . 0 0 0

1 5 . 0 0 0 25.000 1 2 . 5 0 0

3 . 0 0 0 3 . 0 0 0

J . O 0 0

5 0 . 0 0 0

Jumlah 6 1 , 5 0 0 5 3 . 0 0 0

Jumlah Keseluruhan _{l 1 4 . 5 0 0}

' l

l

/

I

VIP Pendaft aranlAd mi ni strasi Kamar Perawatan Askcp

Visite Dokter Spesialis Visite Dokter Umum Farmasi C'rzi RekamMedis Paramedis Medis Medis Paramedis Inst. Gzi

5 . 0 0 0

2 5 . 0 0 0 3 s . 0 0 0 i 7 . 5 0 0

5 . 0 0 0 5 . 0 0 0

3 , 0 0 0 7 5 . 0 0 0

(12)

2 3 4 ₅ ₆ ₇

6 ICU * Pendaft aranlAdministrasi Kamar Perawatan Askep

Visite Doher Spesialis Visite Dolcter Umum Farmasi

Gizi

Rekam Medis

Paramedis Medis Medis Paramedis Inst. Gzi 4.000 20.000 30.000 1 5 . 0 0 0

4.000 4.000 3.000 70.000 Selama rawatan Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari

Jumlah 77.A00 7 3 . 0 0 0

Jumhh Keseluruhan _150.000

ngfln _{l. Untuk tarif Visite Dokter}_{digunakan tarif dokter yang}_tari _melak _lsrte

2 Untuk tarif ICU bagi pasien dari ruangan perawatan maka tarifnya adalah 2 kali dari tarif asalnya

Radiologi

No Kelas Jenis Kegiatan Sumber dnyn Jasa Pelayanan

(Rp)

Jasa sarana

(Ro) Keterangan

I ) 3 4 ₅ ₆ ₇

I III a. Sederhana

Persiapan dan Pengambilan Photo Pencucian Photo

Penata Ro. Penata Ro.

7.500 2 . 5 0 0

3 0 . 0 0 0 Pertindakan Pertindakan

Jumlah 1 0 . 0 0 0 30.000

Jumlah Keseluruhan 40.000

b. Sedang

1 0 . 0 0 0 5 . 0 0 0

60 000 Pertindakan Pertindakan

Jumlah 1 5 . 0 0 0 60.000

c. Canggih

Pemberian Bahan Kontras

Penata Ro. Penata Ro. Medis

20.000 1 0 . 0 0 0 25.OOO

1 2 0 . 0 0 0 Pertindakan Pertindakan Pertindakan

Jumlah 55.000 1 2 0 . 0 0 0

II R. Sederhana

1 0 . 0 0 0 5 . 0 0 0

40.000 Pertindakan Pertindakan

Jumlah 1 5 . 0 0 0 40.000

Jumlah Keselurrrhan 55.000

b. Sedang

1 5 . 0 0 0 7 . 5 0 0

Jumlah 22.500 80.000

c. Canggih

Penata Ro. Penata Ro. Medis

30.000 1 5 . 0 0 0

t < n n n

(13)

I 2 3 4 5 6

J

j

I

I a. Sederhana

1 7 . 5 0 0 7.500

Jumlah 25.000 50,000

b. Sedang

26.250 I 1 . 2 5 0

1 0 0 . 0 0 0 Pertindakan Pertindakan

Jumlah 3 7 . 5 0 0 100.000

Jumlah Keselunrhan 137.500

c. Canggih

Penata Ro. Penata Ro. Medis 52.500 22.500 25.000 200.000 Pertindakan Pertindakan Pertindakan

Jumlah 100.000 200.000

4 Pavili un

a. Sederhana

Penata Ro, Penata Ro.

I 7 . 5 0 0 7.500

Jumlah 25.000 50.000

Jumlah Keselrrnrhnn 75.000

b. Sedang

26.250 1 1 . 2 5 0

Jumlah 3 7 , 5 0 0 1 0 0 . 0 0 0

Jumlah Keseluruhan _r37.500

c. Canggih

Penata Ro. Penata Ro. Medis 52.500 22.5AA 25.000 200.000 Pertindakan Pertindakan Pertindakan

Jumlah 100.000 200.000

Jumlnh Keseluruhan 300.000

5 VIP a. Sederhana

20.000 10.000

Jumlah 30.000 60.000

b. Sedang

30.000 r 5.000

1 2 0 . 0 0 0 Pertindakan Pertindakan

Jumlah 45.000 I 2 0 . 0 0 0

Jurnlah Keselunrhan _r65.000

c. Canggih

60.000 30.000 25.000 240.000 Pertindakan Pertindakan Pertindakan

Jumlah 1 1 5 . 0 0 0 240.000

(14)

!

i

J

I

i5. Lnboratorium

No Kelas Jenis Kegiatan _{Sumber dnya} Jasa Pelayanen

(Rp)

Jasa sarana

(Rn) Keterangan

I IIr a. Sederhana

Pengambilan / Pemeriksaan Samoel

Analis

r . 5 0 0

_2.000 _Pertindakan

Jumlah _1.500 _2.004

JumIah Keseluruhan _3.500

b. Sednng

Pengambilan I Pemeriksaan

Sampel Analis 2.500 9.000 Pertindakan

Jumlah _2.500 _9.000

Jumlah Keseluruhan _1I.500

c. eanggih

Analis _{3 . 5 0 0} _{t 2 . 4 0 0} _Pertindakan

Jumlah 3 . 5 0 0 _{r 2.000}

Jumlah Keseluruhan _t5.500

, _tI _{Pengambilan / Pemeriksaan}a. Sederhana

Sampel

Ana.lis 2.000 _{2 . 5 0 0} _Pertindakan

J u m l n h 2.000 2 500

b, Sedang

Analis _2.5AA _{1 2 0 0 0} _Pertindakan

Jrrmlah 2.500 1 2 . 0 0 0

Jumlah Keseluruhnn ₁₄₅₀₀

c. Canggih

Pengambilan / Pemeriksaan Sampel

Analis 3.500 1 6 . 0 0 0 Pertindakan

Jumlah 3 . 5 0 0 r 6,000

Jumlah Kereluruhan _19.500

3 I

a. Sederhana

Anrlis

2.s00

_3.000 _Pertindakan

Jumlah 2.500 3 . 0 0 0

b. Sedang

Pengambilan / Pemeriksaan

Sampel Analis 3.000 1 5 . 0 0 0 Pertindakan

Jumlah _3.000 _{1 5 . 0 0 0}

Jumlah Keseluruhen _18.000

c. Canggih

Pengambilan / Pemeriksaan

(15)

2 3 4 6 a

4 FRvlllun a. Sederhana

Pengambilan / Pemeriksaan Samnel

Analls 2 . 5 0 0 _{3 . 0 0 0} Pertindakan

Jumlah _2.500 _{3 . 0 0 0}

b. Sedeng

Analis 3.000 l 5 . 0 0 0 Pertindakan

Jumlah _3.000 _{1 5 . 0 0 0}

c. Canggih

Pengambilan / Pemeriksaan Samnel

Analis 4.000 _24.000 _Pertindakan

Jumlnh 4.000 _20.000

5 vtP a. SederhanaPengambilan / Pemeriksaan Sarnpel

Analis _{3 , 0 0 0} _{3 . 7 5 0} _Pertindakan

Jumlnh _3.000 _{3 . 7 5 0}

Jumlnh Keseluruhan _6.7!_r0

b. Sedang

Pengambilan / Perneriksaan Sampel

Analis _J.500 _18.000 _Pertindakan

Jumlah _{3 . 5 0 0} _{1 8 . 0 0 0}

c. canggilt

Analis _{4 . 5 0 0} _{24 000}

Pertindakan

Jumlah _4.500 _24.000

ieterengan _{. untuk rarif rawat jaran menggunakan}_{tarif rawat inap kelas Ii}

i Perinatologi

N o Jenis Kegiatan _{Sumber daya} Jasa Pelayanan

[Rp)

Jasa sarana

(Rn) Keterangan

I -, _J ₄

6

I

I J A

5 6

Visite Dokter Anak Visite Dokter Umum Farmasi

Gizi

Paramcdis

Medis Medis Paramedis Paramedis

lo.ooo 1 5 . 0 0 0

7 500

35.000 Perhari Perhari Perhari Perhari

Perhsri Perhari

Jumlnh 3 2 . 5 0 0 3 5 . 0 0 0

(16)

8. Tindakan Medis Non Operatif

N o Kelas _{Jenis Kegiatan} _{Sumber dava} Jasa Pelayanan

(Rn) Jasa sarana_(Rp) Keterangan

I III _{a. Tindakan l(ecil}

Askep

Tindakan Medis

Paramedis Dokter/Operator

r 9.000 95.000

Pertindakan

Jumlah 1 1 4 . 0 0 0

Jumlnh Keseluruhan _{1 1 4 . 0 0 0}

t. Tindakan Sedang Askep

Tindakan Medis

3 8 . 0 0 0 190.000

Pertindakan

Jumlnh 228.000

Jumlah Keselrrruhan _228.000 c. Tindakan Besar

Askep

Tindakan Medis

Paramedis Dokter/Ooerator

57.000 2 8 5 . 0 0 0

Pertindakan

Jumlnh 342.A00

I

1

.l I 'l

1

i

; ,

t .t

1

t

1

n

a. Tindakan Kecil Askep

Tindakan Medis

Paramedis Dolcer/Operator

25.3AA

r 2 6 . 5 0 0 3 0 . 0 0 0

Pertindakan

Jumlah 1 5 1 . 8 0 0 3 0 . 0 0 0

Jumlah Keselunrbpn t 8 1 . 8 0 0

b. Tindakan Sednng Askep

Tindakan Medis

50.000 250.000

60.000 Pertindakan

Jumlah 3 0 0 . 0 0 0 60.000

Jumtah Keseluruhan 360.000

c. Tindakan Besar Askep

Tindakan Medis

Paramedis Dokter/Ooerator

70.000 350.000

90.000 Pertindakan

Jumlah 420 000 90 000

Jumleh Keseluruhnn 510.OO0

I a. Tindakan Kecil Askep

Tindakan Medis

3 1 . 6 2 5 1 5 8 . 1 2 5

3 7 . 5 0 0 Pertindakan

Jumlah 1 8 9 . 7 5 0 3 7 . 5 0 0

b. Tindakan Sedang Askep

Tindakan Medis

62.500 i 1 2 . 5 0 0

Jumlah 3 7 5 . 0 0 0 75.000

Jurnlah Kescluruhan 450.000

Tindakan Medis

87.500 4 3 7 . 5 0 0

(17)

ij

I 1 ₃ ₄ ₅

6 7

4 Pavilirrn a. Tindakan Kecil

Askep

Tindakan Medis

'Paramedis Dokler/Operator

3 1 . 6 2 5 1 5 8 . 1 2 5

3 7 . 5 0 A Pertindakan

Jumlah 1 8 9 . 7 5 0 3 7 . 5 0 0

b, Tindakan Sedang

Askep

Tindakan Medis

62.500 3 1 2 . 5 0 0

75.000 Pertindakan

Jumlah 375.000 75.000

c- Tindakan Beser Askep

Tindakan Medis

87.500 4 3 7 . 5 0 0

112.500 Pertindakan

J u m l n h 525.000 u 2 . 5 0 0

3 VIP a. Tindakan Kecif Askep

Tindakan Medis

37.9s0 189.750

Jumlnh 227.',708 45.000

Jumlah Keseluruhan 272.7AA

b. Tindaknn Sedang Askep

Tindakan Medis

Paramedis Dokter/Onerator

75.000 375.000

90.000 Pertindakan

Jumlah 450,000 90.000

Tindakan Medis

Pararnedis Dokter/Operator

105.000 5 2 5 . 0 0 0

1 3 5 . 0 0 0 Pertindakan

Jumlah 630.000 1 3 5 . 0 0 0

Jumhh Keseluruhrn 765.000

teterangan _{: Untuk Tarip rawat jalan menggunakan}_{tarif iawtainap kelas It}

Tindakan Medis yang dilakukan oleh Bidan maka taripnya adalah 50Ya dari tarip sebenamva

I Tindakan Medis Operatif (Ruang OK)

.IIo Kelas Jenis l(egiatan Sumber dayn Jasa Pelayanan_(Rn) JasR sarana

(Rp) Keternngan

2 3 4 5 6 7

T I I a. Operasi Kecil Askep

Pembiusan Tindakan Ooerasi

Paramedis Anatesi

Dokter/Ooerator

3 7 . 5 0 0 7 5 . 0 0 0 3 7 5 . 0 0 0

Penindakan

Jumlah 487.500

Jumlah Keselunrhan _487.500

b. Operasi Sedang Askep

Pembiusan

Tindakan Operasi

Paramedis Anatesi

Dokter/Operator

50.000 r 00.000

500.000

(18)

I 2 J 4 ₅ ₆ ₇

c. Operasi Besar Askep

Paramedis Anatesi

Dokler/Operator

68.750 1 3 7 . 5 0 0 687.500

Pertindakan

Jumlah 893.750

Jumlah Keseluruh*n 89: 750

d. Resusitasi Bayi Operator Askep Medis Paramedis 170.000 34.000 Pertindakan

2 II a. Operasi Kecil Askep

Pembiusan Tindakan Operasi

Paramedis Anatesi Dokfer/Onerator 50.000 r 00.000 500.000 60.000 Pertindakan

Jumlah 650.000 60.000

Jumlah Keseluruhan _{7 l} _.000

b. Operasi Sedang Askep Pembiusan Tindakan Operasi Paramedis Anatesi Dokter/Onerator 67.500 1 3 5 . 0 0 0 67s.000

120.000 Pertindakan

Jumlah 877.50A _{1 2 0 . 0 0 0}

Jumlah Keseluruhan 997500

c. C)perasi Besar Askep

Paramedis Anatesi

Dokter/C)oerator

90.000 1 8 0 . 0 0 0 900.000

1 8 0 0 0 0 Pertindakan

Jumlah _{1 . 1 7 0 . 0 0 0} _180.000

Jrrmlah Keseluruhan _r.350.000 d. Resusitasi Bayi

Operator Askep Medis Paramedis 225.000 45.000 Pertindakan

3 I _{a. Operasi Kecil}

Askep Pembiusan Tindakan Operasi Paramedis Anatesi Dokter/Ooerator 62.500 1 2 5 . 0 0 0 625.000

Jumlnh _{8 r 2.500} _75.000

Jumlah Keselutruhan _887.500

b. Operasi Sedang Askep

Paramedis Anatesi Dokter/Operator 84.500 169.000 845.000

1 5 0 . 0 0 0 Pertindakan

Jumlah _{1 . 0 9 8 . 5 0 0} _{1 5 0 . 0 0 0}

Jumlah Keselunrhan _1.248.500

Paramedis Anatesi

Dokter/Operator

I 1 2 . 5 0 0 225.000 r . 1 2 5 . 0 0 0

225.000 Pertindakan

Jumlah _{1 . 4 6 2 . 5 0 0} _225.A00

Jumlah Keseluruhan _r.687.500 d. Resusitasi Bayi

Operator Askep Medis Paramedis 280.000 56.000 Pertindakan

4 Paviliun _{a. Operasi Kecil}

Askep Pembiusan Tindakan Operasi

(19)

I , 3 4 ₆ ₇

b. Operasi Sedang

,4.skep

Paramedis

Anastesi

Dokter/Ooerator

8 4 . 5 0 0 169.000 845.000

1 5 0 0 0 0

Pertindakan

Jumlah 1 . 0 9 8 . 5 0 0 1 5 0 . 0 0 0

Jumlah Keseluruhan _1.248.500

Paramedis Anatesi

Dokter/Operator

1 1 2 . 5 0 0 225.000 1 . 1 2 5 . 0 0 0

225.0A0 Pertindakan

Jumlah l . 4 6 2 . s 0 0 225.000

Jumlah l(eseluruhan _r.6E',500

d. Resusitasi Bayi Operator Askep Medis Paramedis 280.000 56.000 Pertindakan

5 V I P a. Opernsi Kecil Askep Pembiusan Tindakan Operasi Paramedis Anatesi Dokter/Onerator

7 8 . 5 0 0 1 5 7 . 0 0 0 7 8 5 . 0 0 0

9 4 . 5 0 0

Pertindakan

Jumlah 1 . 0 2 0 . 5 0 0 9 4 . 5 0 0 Jumlnh Keseluruhnn _{1 . 1 1 5 . 0 0 0}

b. Operasi Sedang Askep Pembiusan Tindakan Operasi Paramedis Anatesi Dokter/Ooerator

1 0 5 . 5 0 0 2 r 1 . 0 0 0 l . 0 5 5 . 0 0 0

r 8 7 . 5 0 0 Pertindakan

Jumlah _{L 3 7 1 . 5 0 0} _{1 8 7 . 5 0 0}

Jumlah Keseluruhan _1.s59.000

Paramedis Anatesi

Dokter/Operator

1 4 0 5 0 0 2 8 1 . 0 0 0 1 . 4 0 5 . 0 0 0

2 8 1 . 5 0 0 pertindakan

Jumlah 1 . 8 2 6 . 5 0 0 2 8 1 . 5 0 0

Jumlah Keseluruhan 2.108.000

d. Resusitasi Bayi Operator

Askeo

Medis

Paramedis 3 5 0 . 0 0 070.000 Pertindakan

Keterangan . Untuk Tarif rawat jalan menggunakan tarif rawat inap kelas II

10. Rehab Medis

No Kelas Jenis Kegiatan Sumber daya Jasa Pelayanan_(Rn) Jasa sarana

(Rnl KeterangRn

I t ₃ ₄

5 6 7

j t i I i j i ! l 1 I ;

TII o. Sederhana

Rehabilitasi Medis Fisioterafis 7 . 5 4 0 Pertindakan

Jrmlah 7 . 5 0 0

b. Sedang

Rehabilitasi Medis Fisioterafis 1 1 . 2 5 0 Pertindakan

Jumlah I i . 2 5 0

c. Canggih

Rehabilitasi Medis Fisioterafis 1 5 . 0 0 0 Pertindakan

(20)

2 3 4 5 6 7

2 II a. Sederhana

Rehabilitasi Medis Fisioterafis 1 0 . 0 0 0 l 0 0 0 0 Pertindakan

Jumlah r0.000 I 0 . 0 0 0

b. Sedang

Rehabilitasi Medis Fisioterafis 1 5 . 0 0 0 20.000 Pertindakan

Jumlah 1 5 . 0 0 0 20.000

c. Canggih

Rehabilitasi Medis Fisioterafis _20.000 _{3 0 . 0 0 0} _Pertindakan

Jumlah 20,000 30.000

J I a. Sederhana

Rehabilitasi Medis Fisioterafis _{1 2 . 5 0 0} _12.500 _Pertindakan

Jumlah 12.500 I 2 . 5 0 0

b. Sedang

Rehabilitasi Medis Fisioterafis 1 8 . 7 5 0 25.000 Pertindakan

Jumlah 1 8 . 7 5 0 _{2 5 . 0 0 0}

Jumlah Keseluruhan _43.7s0

c. Canggih

Rehabilitasi Medis Fisioterafis _2s.000 _{3 7 . 5 0 0} _Penindakan

Jumlah _25,000 _{3 7 5 0 0}

4 Paviliun _{a. Sederhana}

Rehabilitasi Medis Fisioterafis _r2.500 _12.500 _Pertindakan

Jumlah _{r 2 . 5 0 0} _{1 2 . 5 0 0}

b. Sedang

Rehabilitasi Medis Fisioterafis _{1 8 . 7 5 0} _{2 5 . 0 0 0} _Pertindakan

J u m l n h r 8.750 25.000

c. Canggih

Rehabilitasi Medis Fisioterafis _25.000 _{3 7 . 5 0 0} _Pertindakan

Jumlah _25.000 _{3 7 . 5 0 0}

(21)

a

3 4 5 6 7

s vIp a. Sederhann

Rehabilitasi Medis Fisioterafis _{1 5 . 0 0 0} _{1 5 0 0 0} _Pertindakan

Jumlah r 5 . 0 0 0 l 5 . o o 0

b . S e d a n g

Rehabilitasi Medis Fisioterafis J J \ N N _{i 0 . 0 0 0} _Penindakan

Jumlah 22.500 _30.ooo

Jumlah Keseluruhan { t , ₅₀₀

c. Canggih

Rehabilitasi Medis Fisioterafis _{3 0 . 0 0 0} _{45 000} _Pertindakan

Jumlah _30.000 _{4 5 . 0 0 0}

Keterangan : Untuk Tarif rawat jatan me@s _rt

ll. Elektromedik _{(EKG & USG)}

N o Kelas _{Jenis Kegiatan} _{Sumber daya} Jasa Pelayanan

(Rp)

JasR sarana

(Rp) Keterangan

I 2 3 4 5 ₆ 1

I I I E K G U S G

Medis Medis

1 5 . 0 0 0

1 5 . 0 0 0 15.000/tindakan_{15.000/tindakan}

2 I I t r K G

U S G

Medis Medis

20.000 20.000

5.000 5 . 0 0 0

35.000/tindakan 35.000ltindakan

3 E K G

U S G

Medis Medis

25.000

25.000 _{8 . 7 5 0}8 . 7 5 0 _{43.750/tindakan}43.'7 So/tindakan

A

t Paviliun E K G

U S G

Medis Medis

2 5 . 0 0 0 2 5 . 0 0 0

8 . 7 5 0 8 . 7 5 0

43.750/tindakan 43.750/tindakan

5 VIP E K G

U S G MedisMedis 30.00030.000 22.500_{2 2 . 5 0 0} 52.500/tindakan_{52.500/tindakan} Keterangan : Untuk Tarif rawat jah

12. Pelayanan Ambulan, Penyelenggaraan Jenazah dan surat Kesehatan

N o _{Jenis Kegiatan} _{Sumber Daya} _{Jasa Pelayanan (Rp)}

Jasa sarana (Rp) Keterangan

1 2 3 4 ₅ ₆

A Pelayanan Ambulance :

Dalam Kota Radius 25 KM Sopir 10.000 _25.000 _{1 x ialan}

Luar Kota > 25 KM Sopir

Perawat 75Ol Km_500lKm 1.000/Km Pulang - Pergi

B MobilJenazah :

Dalam Kota Radius 25 KM Sopir

10.000

_25.000 _{1 x Jalan}

Luar Kota > 25 KM Sopir 750/Km _1.000/Km _Pulanq_{- Peroi}

c

KeramasiJenazah _:

Formalin _Perawat _150.000

1 x Pelavanan

Pemulasaran _Petugas_Jenazah

3s0.000

1 x Pelavanan

v vtsum et Kevenum _Dokter

Perawat

35.000

(22)

l J . I ' c l : t r , : r n : r n L a i n n y a

I Srrrlt Keterangan Sehat/Kir Keehatan

R p . 1 0 . 0 0 0 / 5 u r a t

l . C ) l t s i q c n

l)cttugunaan _{Oksigen adalah Rp. 15.000/jam}_{dan Rp. 120.0O0/tabung}_dcnlrirrr_ei.r:,:_il perlcgtlnaan _{perjarn apabila mencapai}_{biaya Rp. 120.000 (8 jarn atau letrilri rrr;r\ir} dilriturrg I Tabung hingga penggunaan tabung berikutnya

BAB VI

I)E,NERIMAAN

'

DAN TAMBAHAN BIAYA PELAYANAN

TINDAKAN MEDIS OPERASI

Pasal

6

i l i

' l ' a r i f ' I ' e l U , a n a n

T i n d a k a n

M e d i s

O p e r a s i

d e n g a n

p e n y u l i t

c l i t a m b a h

s e b e s a r

j f , L

I ) c l a v a r r a r r T i n d a k a n M e d i s .

{: i l rrri{' i'crlayanan Tindakan Medis dengan CITO ditarnbah sebesar 25%'f aril' l)clirr ' l ' i n c l a k a r r

M e d i s .

B A B V I I

( l )

PENGELOLAAN PENERIMAAN DAN BIAYA Pasal 7

Peneritnaan Retribusi atas Jasa Pelayaan dan jasa sarana Kesehatan di Rumah Sakir I lrlrrrrr Dacrah Puri Husada Tembilahan disetorkan langsung ke Kas Daerah nrr'l;,lrr bcncialtarawan Khusus Penerima Dinas Pendapatan _{Daerah ( DIPENDA ) Katrtrprrr,:rr} I r r d r a g i r i H i l i r .

.lasa Pelayanan Kesehatan sebesar 80 % dan Jasa Sarana Kesehatan sebesar 50,i,o. l)rrr r hasil pcnerirnaariRetribusi _{di Rumah Sakit Umum Daerah Puri Husada Tembilahan}

Pengarlbilan dan Penggunaan Jasa sebagaimana _{dimaksud ayat (2) di diatur dcrrr;rrr} P c r a t u r a n B u p a t i .

( l )

i l )

BAB VIII

EKANISME PEMBAYARAN Pasal 8

j)asien

1,ang dirawat wajib menyerahkan Jaminan Perawatan dalam? x24 Jam se.jak rlrrsrr, nrang pcrawatan bagi pasien yang mempunyai asuransi.

Itcpala atau Direktur dapat menunjuk Kasir penerima pernbayaran tagihan kcpacr:r pir : .r ( in p a l , r n c n t ) .

l)ascitt rarvat inap yang telah diperbolehkan untuk pulant, pada hari tersctrrrt !,,.'rr liuanqan rnenyerahkan Status Pasien yang akan pulang ke Kasir .

l ' a s i e t t r A u ' a t . j a l a n y a n g m e n d a p a t p e l a y a n a n t i n d a k a n r n e d i s d a n p e n u n i a n u r n e r l r s . , t l r , , :, rlahuiu rlelunasi tagihan pernbayaran di Kasir.

i " r )

/ ? )

( l )

(23)

( l )

BAB IX

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 9

( l ) _{[ J r r t u k l) u s i e n}r n e n g g u n a k a n S u r a t K e t e r a n g a n M i s k i n s e s u a i d e n g a n n l e k a r r i s r r e r ; r r : : lrerlaku nraka dikenakan 50% dari retribusi Pelayanan Kesehatan.

( l )

Kcpala atau Direktur dapat memberikan keringanan pembayaran pcluang pasar sesuai dengan kemampuan serta tetap melaksanakan clcrrqan pcraturan perundang-undangan _{yang berlaku .}

lvlclakukan kerjasama dengan Pihak Ketiga dengan berpedoman undangan yang berlaku

(-l) Pada saat jan kerja/dinas para Dokter, Dokter Spesialis dan tenaga medis lainr,l \\irirlr b c r a c l a c l i R u r n a h S a k i t U r r r u m D a e r a h P u r i H u s a d a T e r n b i l a h a n d a n t i d a k r n c l ; r k r r i . : r i r praktek pada jam dinas atau jarn kerja;

( l )

.

B A B X PENYIDII(AN

Pasal l0

I']c.ilbat Pcgarvai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah dibcn \\'c\\cn;r r,, kltr-rsus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana sebagairnirrra d i r n r k s r r c l d a l a m U n d a n g - u n d a n g H u k u m A c a r a P i d a n a y a n g b e r l a k u .

lvewcnang penyidikan sebagaiman _{dirnaksud ayat ( 1 ) adalah :}

il. Mettcrima, mencari, mengumpulkan dan rneneliti ketengan atau laporan berk,'riii.rl clertgan tindak pidana agar keterangan atau laporan menjadi lengkap dan.jelas

[r. Mcneliti, mencari dan mengumpulkan ketrangan mengenai orang pribadi atau l3ir,r,:, ['{r-rkurn tentang kebenaran _ierbuatanyang dilakukan sehubungan dengun tindak pitil r Lr. Mcrninta keterangan _{dan bahan bukti orang pribadi atau Badan Hukunr SClruhrrr,,.rr:}

dengan tindak pidana.

tl. Mcrncriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokurnen lain berkenaan densan tin.i ,i l l i d a n a .

c. Mclakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencalarrrri l,,ir dokutren lain,serta rnelakukan penyitaan terhadap bahan bukli tersebut.

[. Vlcrninta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan iirr,lrrk p i c l a n a .

S N4cnvttrr-rlr.,berhenti atau melarang seseorang rneninggalkan ruangan _{atau terlprl :.,, r} saat petneriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang Ararr (lokrr,,., 1'ang clibawa.

lr. Mernotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana. +

i. Memanggil orang atau didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka iriiru s a k s i.

I Menghentikan penyidikan apabila rnendapat petunjuk bahwa tidak cukup bukti lr;irr pcristirva tersebut bukan merupakan tindakan pidana dan selanjutnya melalui pcnr r,irl. ntcrnberitahukan hal tersebut kepada penuntut umum, keluarga atau Pen;rs..lrir I l u k L r n r n y a .

k. Mcneaciakan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana

d a n m c l l a n f a a t k l r r r f u n g s i s o s i a l s t : \ u i i r

k e p a d a

(24)

( 1 )

(4) Penyidikan sebagaimana _{dimaksud ayat ( I ) memberitahukan dimulainya penyidikan dan} menyarnpikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum sesuai dengan Letentuan yang diatur dalam undang-undang Nomor 8 tahun 1981 tentang Hukum Acara pidana.

B A B X I

KETBNTUAN PIDANA Pasal 1 1

Waiib Retribusi yang tidak melakukan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana paling lama 6'(enam) bulan atau denda paling banyak 4 (ernpar) kali Retribusi Terhutang;

Tindak Pidana dimaksud pada ayat(l ) adalah pelanggaran;

Pelanggaran yang dilakukan sebagaimana _{dimaksud pasal 9 ayat (4) dikenakan sapusi} sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan _{yang berlaku;}

BAB X

KETENTUAN PENUTUP Pasal 12

(l) _{Dengan berlakunya Peraturan}_{daeiah ini, maka hal-hal yang diatur dalam peraturan Daerah} Kabupaten _{Indragiri Hilir Nomor 17 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan}_Kesehatan vang berkaitan dengan retribusi pelayanan kesehatan _{di Rurnah Sakit Umum puri Husacja} Ternbilahan dinyatakan tidak berlaku lagi .

(2) I-{al-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaanya _{akan diatur dengan Peraturan}_Bupati.

Pasal 13

Peraturan _{daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.}

Agar setiap orang clapat mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan nrenenrpatkan dalam Lembaran _{Daerah kabupaten indragiri Hitir.}

I

Ditetapkan di Tembilahan pada tanggal .tg Uaret ZOOS BUPATI INDRAGIRI T{ILIR

dto

H.INDRA MUCHLIS ADNAN

(2)

( 3 )

Diundangkan di Tembilahan Pada _{tanggal A, $teict aeo5} An. SEKRETARIS DAERAH

INDRAGIRI IIILIR

INISTRASI

i p . 0 1 0 1 8 2 1 8 3

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR