Tuberkulosis
pada
anak
Dr
Erny
SpA(K)
FK
UWKS
Kompetensi
dasar
•
Mampu
menegakkan
diagnosis
TBC
pada
anak
Sub-kompetensi
:
1.
Mampu
menggali
anamnesa
TBC
anak
2.
Mampu
melakukan
pemeriksaan
fsik
paru
pada
TBC
anak
3.
Mampu
menyusun
pemeriksaan
penunjang
diagnosis
TBC
anak
Defnisi
TBC
:
•
Penyakit
infeksi
yang
disebabkan
oleh
kuman
Mycobacterium
Tuberculosis
•
98%
kasus
TBC
:
port’entrée
:
Paru
Epidemiologi
•
WHO
:
2/3
penduduk
dunia
telah
terinfeksi
dg
M
Tbc
dengan
angka
tertinggi
Asia,
Afrika
dan
Amerika
latin
•
Kasus
TBC
anak
:
5-6%
dari
total
kasus
TBC
•
Mortalitas
(1990)
:
WHO
Jumlah kasus TBC baru/tahun 1989 : 10,2 juta kasus : 11,9 juta kasus
Negara kerkembang (1985-1992)
0-4 tahun 5-12 tahun 25-44 tahun
USA/Kanada
0-4 tahun 5-15 tahun
: 36,1% : 38,1% : 54,5%
: 19% : 40%
Indonesia : (WHO, 1994) Peringkat ke 3 dunia
Jumlah kasus baru : 0,4 juta kasus/tahun 10% kasus : usia <15 tahun
Mortalitas : 140.000/tahun
Peningkatan insiden :
1. Diagnosis tidaktepat
2. Pengobatan tidakadekwat
3. Program penanggulangantidak dilaksanakan
dengan tepat
4. Infeksi endemikHIV
5. Migrasi penduduk
6. Mengobati diri sendiri
7. Peningkatan kemiskinan
Faktor
risiko
TBC
anak
•
Lingkungan
:
1. 2. 3. 4.
Pajanan TBC dewasa aktif (BTA(+), cavitas paru, infltrat luas) Daerah endemis
Hygiene sanitasi buruk
Tempat penampungan umum (populasi tinggi dalam satu ruangan)
•
•
•
Usia
:
<5
tahun
risiko
tinggi
:
imunitas
seluler
belum
sempurna
Malnutrisi
T
Kuman mati
Inhalasi M TBC
Fagositosis oleh makrofag alveolus
Kuman hidup
Berkembang biak
Pembentukan fokus primer Penyebaran limfogen
Penyebaran hematogen
Kompleks
primer
Terbentuk imunitas seluler spesifk
Sakit TBC
Komplikasi kompleks primer Komplikasi penyebaranlimfogen Komplikasi penyebaranhematogen
Infeksi TBC
Imunitas optimal
Mati
Imunitas menurun Reaktivasi/reinfeksi Uji tuberkulin (+)
Kompleks Primer
Sebagian besar Sembuh sendiri
(3-24 bulan) Efusipleura (3-6 bulan)
Erosi
bronkus Meningitis TBmilier
(dalam 12 bulan
TBC tulang (dlm 3 tahun)
TBC ginjal (setelah 5th) Infeksi
Hipersensitivitas
2-12 Minggu (6-8 minggu)
Kekebalan didapat
TES TUBERKULIN (+)
1 tahun
Risiko tertinggi untuk
Uji tuberkulin
Pemeriksaan fsik Thorax foto
Proflaksis/terapi Jumlah obat
Pajanan Normal +
pada imunokompromais 1
Tahapan tuberkulosis anak
*Pada 50% anak dengan TBC paru didapatkan pemeriksaan fsik normal
+ kalsifkasi atau granuloma kecil diartikan infeksi, bukan penyakit
± pada beberapa anak dengan TBC paru tidak didapatkan kelainan pada thorax foto
Starke JR. Tuberculosis. Dalam : Gherson AA, Hotez PJ, Katz SL, eds. Krugman’s infectious disease of
Diagnosis
TBC
anak
•
Diagnosis
pasti
:
D
itemukan
Kuman
M
Tbc
dalam
sputum,
cairan
lambung,
CSS,
cairan
pleura
/
biopsi
jaringan
•
Kasus
anak
:
sulit
karena
:
1.2.
•
Jumlah kuman sedikit (paucibacillary) : ∑ kuman di sekret bronkus anak < dewasa (BTA+ jika ≥5000 kuman /ml)
Kesulitan pengambilan spesimen
Diagnosis
TBC
anak
:
tergantung
:
Kelenjar limfe Parenkim paru Saluran nafas Pleura
Pembuluh darah
: hilus, paratrakeal, mediastinum
: fokus primer, pneumonia, atelektasis, tuberkuloma, kavitas
: air trapping, penyakit endobronkial, trakeobronkitis, stenosis bronkus, fstula bronkopleura, bronkiektasis : efusi, fstula bronkopleura, empiema, pneumothorak,
hemothorax
: milier, perdarahan paru
Paru
Diluar paru
TB paru primer (pembesaran kelenjar hilus tanpa kelainan parenkim)
TB paru progresif (pneumonia, TB Endobronkial) TB paru kronik (kavitas, fbrosis, tuberkuloma) TB Milier
Efusi pleura TB kelenjar limfe
otak dan selaput otak tulang dan sendi
GIT (hati, kandung empedu, pankreas) Traktus urinarius (ginjal)
kulit, Mata, telinga, mastoid, jantung, kelenjar endokrin saluran nafas atas (tonsil, laring)
BENTUK
KLINIS
TUBERKULOSIS
PADA
ANAK
Infeksi TBC
Uji tuberkulin (+) tanpa kelainan Klinis, radiologis
Laboratorium
Kelompokumur bayi anak Remaja
Manifestasi
klinis
Rangkuman
gejala
umum
TBC
anak
•
Demam
lama
(≥2
minggu)
&
atau
berulang
tanpa
sebab
yang
jelas
•
Batuk
lama
>
3minggu
tanpa
penyebab
lain
•
BB
turun
tanpa
sebab
jelas,
atau
tidak
naik
dalam
1
bulan
dengan
penanganan
gizi
yang
adekwat
•
Lesu/malaise
Manifestasi
spesifk
organ
Kelenjar limfe
coli A/P
axila, inguinal
Submandibuler subklavikula
Multiple Unilateral
Tidak nyeri
Mobile
Dapat salingmelekat
SSP
Meningitis
TBC Tuberkuloma
Nyeri kepala
Penurunankesadaran
Kaku kuduk
Muntah proyektil
Kejang
SOP :
Lokasi, Ukuran
uberkuloma
Anamnesa
Pemeriksaanf
sik
•
Keluhanutama:
tergantungjenisTBC
•
Riwayatpenyakit
sekarang
•
Riwayatpenyakit
dahulu
•
RiwayatkontakTBC
dewasa
•
Riwayatpengobatan
•
Vitalsign
•
Statusgizi
•
Kelenjar(coli,axila,
inguinal,submandibule
r,
subclavicula
•
Mata
•
Ronggamulut
•
Thorak
•
Spine:Gibbuscervico-thoracic
Mantoux test (Tuberculin test)
Nilai diagnostik tinggi sensitivitas &
spesifsitas >90%
indurasi diameter, vesikel
(+) : ≥10 mm : belum pernah BCG) ≥15mm : pernah BCG
≥ 5 mm : Imunokompromise /
pengobatan imunosupresan vesikel/bula (+)
Dugaan TBC
Pembesaran KGB parahilus/paratrakeal dengan/tanpa infltrat
Konsolidasi segmental/lobar Milier
Kalsifkasi dengan infltrat Atelektasis
Kavitas
Efusi pleura Tuberkuloma
Pemeriksaan penunjang
Radiologis
Thorak AP, lateral
Mikrobiologis
Mantoux
test
Positif
palsu
•Penyuntikan salah
•Interpretasi salah
•Reaksi silang dengan M atipik
Negatif
palsu
•Masa inkubasi
•Penyimpanan tidak baik/penyuntikan salah
•Interpretasi salah
•TBC berat
•Disertai infeksi virus (campak, rubela, varicela, infuenza, HIV)
•Imunoinkompetensi seluler (pemakaian kortikosteroid)
•Kekurangan komplemen
•Demam
•Lekositosis
Kriteria
diagnosis
TBC
(WHO)
a. Dicurigai TBC
1.Anak sakit, Riwayat kontak (+) 2.Anak dengan :
keadaan klinis tidak membaik setelah infeksi campak/pertusis
BB menurun, batuk, mengi yang tidak membaik dengan antibiotika
Pembesaran kelenjar superfsialis yang tidak nyeri
b. Mungkin TBC : Kriteria a ditambah :
MT (+) (≥10mm)
Foto rontgen dicurigai TBC
Pemeriksaan histologi biopsi sugestif TBC
Respon baik dengan OAT
c. Pasti TBC
Hal-hal yang mencurigakan TBC
1. Riwayat kontak TBC BTA (+) 2. MT (+) (≥10mm)
3. Radiologis mencurigakan
4. Reaksi eritematous post BCG dalam 3-7 hari 5. Batuk >3 minggu
6. Demam lama/berulang tanpa sebab jelas
7. BB turun tanpa sebab jelas/BB tidak naik dalam 1 bulan dengan intervensi gizi adekwat
8. Gejala klinis spesifk 9. skrofuloderma
≥ 3 kriteria Dianggap TBC OAT 2 bulan
Membaik
Memburuk/tetap
TBC
Teruskan
Bukan TBC Resisten
Rujuk RS
Bila ada tanda-tanda : Meningitis TBC
paramete
SISTEM
SKORING
DIAGNOSIS
TBC
ANAK
(diagnosis
kerja
(+)
jika
skor
≥
6)
Namaobat Dosishari
Hepatitis, neuritis perifer, alergi GIT, SJS, hepatitis,
trombopenia,
Reaktif hepatitis, cairan tubuh
Berwarna merah Toksisitashati,a tralgia, GIT
Neuritisoptik,ggvisus, buta
warna, penyempitan lapangan
pandang, alergi,GIT
OAT
pada
TBC
anak
(Single
Dose)
Paduan
OAT
TBC TBC berat
Fase intensif (2 bulan)
Rif, INH, PZA, Eth/Strep
Milier
meningitis TBC efusi pleura TBC
peritonitis TBC
Fase lanjutan (10 bulan)
Rif, INH
+
kortikosteroid 1-2mg/kg/3 dosis/hari/2-4 minggu lalu tappering - of
Fase intensif (2 bulan)
INH, Rif, PZA
Evaluasi : 1. Klinis
2. Radiologis 3. LED
Fase lanjutan (4 bulan)
INH, Rif
Evaluasi : 1. Klinis
2. Radiologis
Evaluasi : 1. Klinis
Evaluasi
ESO
•
Hepatotoksisitas
:
1.
SGOT
&
SGPT
≥
5
kali
nilai
normal
+
tanpa
gejala
/
≥
3
kali
nilai
normal
+
gejala
:
semua
OAT
harus
dihentikan
2.
Ulang
laboratorium
1
minggu
kemudian
:
jika
normal
:
OAT
(+)
dengan
peningkatan
bertahap
+
Drop
out
•
Henti
obat
>2
minggu
•
Sikap
:
tergantung
evaluasi
klinis
•
Multiple
drug
resistance
(MDR)
1. Tergantung kultur dan uji sensitivitas obat
2. Meningkat : pengendalian obat tidak benar, minum obat tidak teratur
Asma
bronkiale
Dr
Erny
SpA(K)
FK
UWKS
Standart
kompetensi
Mampu menegakkan diagnosis dan melakukan tatalaksana pada
asma bronkiale pada anak
• Sub-kompetensi 1.
2.
3. 4.
5.
6.
Mampu menggali anamnesa
Mampu melakukan pemeriksaan fsik
Mampu memahami patofsiologi asma bronkiale pada anak
Mampu menyusun pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis asma bronkiale pada anak
Mampu menyusun program tata-laksana di bidang asma bronkiale
pada anak
Defnisi
•
Mengi
berulang
dan/atau
batuk
persisten
dengan
karakteristik
sebagai
berikut
:
1.
2.
3.
4.
5.
Timbul
secara
episodik
Cenderung
pada
malam/dini
hari
(nocturnal)
Musiman
Setelah
aktivitas
fsik
Riwayat
asma/atopi
lain
pada
pasien
dan/atau
keluarga
Epidemiologi
•
Prevalensi
asma
dunia
7,2%
(6%
dewasa,
10%
anak)
•
WHO
:
250.000
kematian
akibat
asma
termasuk
anak-anak
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Faktor
risiko
serangan
asma
:
Sex
Usia
Riwayat
atopi
Lingkungan
Ras
Asap
rokok
Patofsiologi
Asma
• • • •
Obstruksi saluran respiratorik : inflamasi saluran respiratorik Hiperreaktivitas saluran respiratori
Manifestasi
klinis
•
Anamnesis
1.
Menetapkan
mengi
&
batuk
berulang
• • • •
Apakah anak mengalami serangan mengi atau serangan mengi berulang Apakah anak sering terganggu oleh batuk malam hari
Apakah anak mengalami mengi/batuk setelah berolah raga
Apakah anak mengalami gejala mengi, dada terasa berat, atau batuk setelah terpajan alergen/polutan
• Apakah jika mengalami pilek, anak butuh > 10 hari untuk sembuh
• Apakah gejala klinik membaik setelah diberi obat anti-asma
Parameterklinis Ringan Sedang Berattanpa
ancamanapnea Beratdenganancamanapnea
Jikagagal : nilai ulang
diagnosis& ketaatan
pengobatan
Tidak jelas asma ;
- Timbul pada masa neonatus
Pemeriksaan penunjang - Thorax dan sinus foto - uji fungsi paru
- Uji respon terhadap bronkodilator - uji provokasi bronkus
- uji imunologik - RGE
Mendukung diagnosis lain
Diagnosis & terapi sesuai diagnosis kerja
Pertimbangkan asma
sebagaidiagnosis Bukan asma
Patut diduga asma - Episodik
- nokturnal/morning dip - musiman
- Pasca aktivitas fsik berat - riwayat atopi
Pemeriksaan peak flow meter/spirometer :
- Reversibilitas (≥15%) - variabilitas (≥15%)
- hiperreaktivitas (≥20%) Bronkodilator
Berhasil
Diagnosis kerja : ASMA
Tentukan derajat & pencetus
Terapi asma
Batuk
dan/mengi
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fsik
Uji tuberkulin
Konsensusnasional asma
anak, UKKrespiro IDAI 2001
Tidak berhasil
Tidak mendukung
Pemeriksaan
penunjang
•
Pemeriksaan
fungsi
paru
•
Pemeriksaan
hiperreaktivitas
saluran
nafas
•
Pengukuran
petanda
inflamasi
saluran
nafas
non-invasif
•
•
•
•
•
Diagnosis
banding
GER
Rinosinobronkitis
Kistik
fbrosis
Bronkiolitis
Penatalaksanaan
Asma
Serangan
asma
akut
1. Adrenalin 0,1-0,2ml larutan 1:1000/sc/dpt diulang setiap 20 menit sampai 3x,
dilanjutkan dengan :
2. Efedrin 0,5-1mg/kg/do/3x/hr atau
3. Salbutamol 0,1-0,15mg/kg/do/3-4x/hr
atau
4. Aminoflin 4mg/kg/do/3-4x/hr atau
5. Theophylin 3mg/kg/do/3-4x/hr atau
6. Prednison 0,5-2mg/kg/hr selama 3 hr
Status
asmaticus
1. Pengobatan asma attack tidak berhasil
2. Kriteria diagnosis asma berat dengan risiko apnea
3. Harus MRS
1. Oksigen , Infus
2. Aminophylin 4-5mg/kg/do/iv/20 menit tiap 6 jam
3. Hidrokortison 4-10mg/kg/do/iv/4-6jam
parameter 0 1 2
Sianosis
Aktivitas otot pernafasan
Sistim
skoring
pernafasan
Pneumonia
Dr
Erny
SpA(K)
FK
UWKS
Standart
kompetensi
Mampu menegakkan diagnosis dan melakukan tatalaksana
pneumonia pada anak
•
1. 2. 3. 4.
Sub-kompetensi
Mampu menggali anamnesa
Mampu melakukan pemeriksaan fsik
Mampu memahami patofsiologi pnemonia pada anak
Mampu menyusun pemeriksaan penunjang untuk
menegakkan diagnosis pneumonia pada anak
5. Mampu menyusun program tata-laksana di bidang
pneumonia pada anak
Epidemiologi
• Masalah kesehatan utama pada anak di negara
berkembang :
• Penyebab mortalitas & morbiditas untuk balita
• SKN 2001 : 27,6% kematian bayi & 22,8% kematian balita
• Faktor risiko :
1. BBLR
2. Tidak imunisasi dan ASI
3. Malnutrisi
4. Defsiensi vitamin A
5. Tingginya prevalensi koloni bakteri nasofaring
Pneumonia lobaris Bronchopneumonia
Infamasi yang terjadi pada parenkim paruInfeksi Non-infeksi
usia Etiologi yangseringdijumpai Etiologiyangjarangdijumpai
Lahir–20hari Bakteri
EColi,StreptococcusgroupB
3minggu-3bulan Bakteri:
CTrachomatis,SPneumoniae
Virus:
Adeno,Influenzae,RSV Parainfluenzae1,2,3
Bakteri:
BPertusis,Hib,Mcatharalis SAureus
Uurealyticum
4bulan–5tahun Bakteri:
Cpneumoniae,Mpneumoniae
5tahun-remaja Bakteri:
Gejala klinis & pemeriksaan penunjang diagnostik
Pneumonia bakteri 1. diawali URI
grunting, sianosis
1. 2.
Dada sisi sakit tertinggal
Retraksi ICS, Perkusi redup
3.
4.SuaraRonki basahnafasmenurunhalus yang
menjadi kasar pada stadium
resolusi
Lekositosis (15.000-40.000/mm3)
dominasi PMN,Shift to the left,
LED ↑ ,CRP ↑
infltrat tersebar/satu
lobus/lobulus
Pneumonia virus
Diawali URI
Mendadak panas tinggi
Kualitas lebih ringandari bakteri
Secara umum sama tetapi lebih
ringan &KU lebih baik
Leukopenia atau lekositosisringan
LED normal/meningkat
Infltrat difusdi parahiler
Gejala Klinik
DP
laboratorium
Radiologis
Klasifkasi
pneumonia
(WHO)
Bayi dan anak berusia 2 bulan – 5 tahun
• •
•
Pneumonia berat 1. Sesaknafas
2. Harus dirawat dan diberiantibiotika Pneumonia
1. Sesaknafas (+) 2. RR ↑ :
o>50x/menit:usia 2 bulan-1tahun
o>40x/menit:1 – 5 tahun
3. MRS (-),dapat diberiantibiotika oral Bukan pneumonia
1. Nafascepat dan sesak nafas (-)
2. TidakperluMRS dan antibiotika, hanya terapisimptomatis Bayi usia < 2 bulan
• •
Pneumonia :
1. RR>60x/menit atau sesak nafas
2. Harus MRS dan antibiotika
Bukan pneumonia :
1. RR normal, sesak (-)
Pneumonia
Diagnosis
Diagnosis etiologis
Anamnesa
DP
Laboratorium
Radiologi
Mikrobiologis
Penatalaksanaan
Antibiotika
3 bulan – 5 tahun : Toksik
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (2-3mg) PP 50.000-100.000 KI/kg/hr/im 1-2x atau
Ampicilin 50-100mg/kg/hr/iv/3x
H INFLUENZAE (2-3mg)
Ampicilin 50-100mg/kg/hr/iv/3x atau Chlorampenicol 50-100mg/kg/hr/iv/3x
STAPHYLOCOCCUS (6mg) Cloksacilin 50mg/kg/hr/iv/3x
Anak (non-toksis)
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (2-3mg)
PP im 1-3 hari dilanjut fenoksimetilpenicilin 25.000-50.000 KI/kg/hr/oral/4x
<3 bulan :
Kuman gram (+) atau (-) (6mg)
PP + Gentamycin 5-7mg/kg/hr/iv/3x atau Cloxacilin + gentamycin
MRS :
Simptomatis :
1. Oksigen +nebulizer 2. Ekspectoransia
Evaluasi terapi
Radiologis
Dinilai
setelah 4-6 minggu post terapi
Membaik Ya
Terapi stop Kemajuan klinis
Dinilai setelah pemberian
antibiotika
Membaik
Tidak
Re-evaluasi Dx
Diagnostik banding Komplikasi
Tidak
Pikirkan : TBC
Bronkitis
Dr
Erny
SpA(K)
FK
UWKS
Defnisi
•
Proses
inflamasi
yang
mengenai
trakea,
bronkus
utama
dan
menengah
dengan
manifestasi
sebagai
batuk
yang
akan
membaik
tanpa
terapi
dalam
2
minggu
•
Sering
merupakan
gabungan
dengan
penyakit
lain,
misalnya
asma
bronkiale
atau
infeksi
Batuk lepas
yang ringan
& produktif
Anak
Produksi sputum
banyak
Thorax foto :
Normal/peningkatan
corakan bronkial
GEJALA
DAN
TANDA
KLINIS
BRONKITIS
VIRUS
Pemeriksaan
fsik tidakkhas
menelan dahak
10-14hari
Batuk
AWAL SAKIT
Rhinovirus RSV
Virus influenzae
Virus parainfluenzae Adenovirus
Virus rubeola 7. paramyxovirus
Bayi/anakkecil :
Muntah
Rhinitis & pharyngitis
3 – 4 hari
Batuk keras
&produktif
Tx suportif
Ronki kasar
wheezing
Bronkodilator
Batukmenetap 2-3 minggu:
- Proseskronik
- infeksibakteri sekunder
Infeksi virus saluran nafas
Desquamasi epitel bersilia trakea
Invasi bakteri menembus mukosa
trakea
Demam, batuk
Frekuensi batuk & keparahan batuk meningkat
Produksi mukus kental Muntah pasca batuk
•
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae Haemophyllus influenzae Mycoplasma influenzae Chlamydia sp
Bordetella pertusis
Corynebacterium diphteriae
GEJALA
&
TANDA
KLINIS
BRONKITIS
BAKTERI
Pemeriksaan penunjang : - Mucus : limfosit & PMN - Kultur mucus
Terapi : Eritromycin
Bronkiolitis
Dr
Erny
SpA(K)
FK
UWKS
Defnisi
•
Inflamasi
pada
bronkiolus
•
Etiologi
:
1.
2.
3.
4.
5.
95%
RSV
Adenovirus
Virus
influenzae
Rhinovirus
•
•
•
•
Epidemiologi
Paling
sering
:
2
–
24
bulan
;
puncak
2
–
8
bl
95%
:
usia
<2
tahun
(75%
usia
<1
tahun)
Insiden
:
21,7/1000
bayi
/tahun
Predesposisi
:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ASI
(-)
Hidup
di
lingkungan
padat
Laki-laki
(1,25
kali
lebih
banyak)
Penyebab
kematian
pada
4500
bayi/tahun
Insiden
:
21,7/1000
bayi
Inflamasi virus
Edema
sekresi mukus timbunan debris
seluler
Infltrasi limfosit peribronkial
Edema submukosa
Hambatan aliran udara
(bayi : penampang saluran respirasi lebih kecil dari anak/dewasa)
Resistensi bronkiolus ↑ selama inspirasi & ekspirasi
Air trapping & hiperinflasi
Gg pertukaran gas
Hipoksemia
Hipoksia jaringan Gangguanventilasi-perfusikeseimbangan Retensi CO2
Anamnesa
Awal : ISPA (batuk, pilek, demam)
1-2 hari :
batuk +sesak
Nafas bunyi, penurunan nafsu makan/sulit minum
Penunjang
Laboratorium :
1. DL : kurang bermakna 2. Analisa gas darah :
distress nafas berat
Radiologis : tdk spesifk 1. Hiperinflasi
2. Infltrat 3. Atelektasis
Diagnosis
Pemeriksaan fsik
Takipnea Takikardia
Demam (>38,5⁰C)
Gejala obstruksi saluran nafas bawah :
Tatalaksana
•
Suportif
:
1. 2. 3. 4. 5.
Oksigen
Cairan intravena
Termoregulasi : konsumsi oksigen minimal Tunjangan respirasi (kalau perlu)
Nutrisi optimal
