FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (F-1)
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657 Email: [email protected]
HP/SMS: 0813 9160 7395; PIN BBM: 7DD8313C; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id
No Daftar W161200 09 Mei 2016
Nama Lengkap LEONARDO DWIKO YURIANTO
Tempat Lahir ketapang , 02 Agustus 1998
Jenis Kelamin Pria
Status Pernikahan Tidak
Agama Katolik
Golongan Darah B
Kewarganegaraan WNI
ALAMAT ASAL
Alamat dusun teratai,RT004,RW002,kelurahan TITI BARU,kecamatan
TUMBANG TITI,kabupaten KETAPANG,KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 78874
Propinsi Kalimantan Barat
Kota/Kabupaten Kab. Kubu Raya
Telepon Rumah
HP 081350373807
Email [email protected]
Pilihan Prodi Pilihan 1 : Pendidikan Dokter
Pilihan 2 : Tidak ada
Sumbangan (DPFP + Sukarela) Sumbangan Pilihan 1 : Rp. 200.000.000,00 Sumbangan Pilihan 2 : Rp. 170.000.000,00
Pilihan Tanggal TES 22 Juli 2016
Status Calon Mahasiswa Umum
Alamat Pemberitahuan Hasil Tes komplek cendana raya no.b6,jalan sungai raya dalam,kecamatan sungai raya,kabupaten kubu raya,kalimantan barat
Kode Pos 78391
Propinsi Kalimantan Barat
Kota/Kabupaten Kab. Kubu Raya
DATA SEKOLAH MENENGAH
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar. Saya bersedia
Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (F-1)
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657 Email: [email protected]
HP/SMS: 0813 9160 7395; PIN BBM: 7DD8313C; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id
menanggung seluruh sanksi yang akan dikenakan apabila ada informasi yang dengan sengaja saya palsukan/tidak benar.
Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (F-1)
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657 Email: [email protected]
HP/SMS: 0813 9160 7395; PIN BBM: 7DD8313C; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id
SURAT PERNYATAAN (F-2)
DATA ORANG TUA/WALI
Nama Orang Tua/Wali yulius catur subianto
Alamat Orang Tua / Wali dusun teratai,rt004,rw002,kelurahan titibaru,kecamatan tumbang titi,kabupaten ketapang,kalimantan barat
Kota/Kabupaten Kab. Ketapang
Propinsi Kalimantan Barat
Kode Pos 78874
Telepon Orang Tua 081345107357
Pekerjaan Orang Tua/Wali PNS/TNI/POLRI perawat
Nama Calon mahasiswa LEONARDO DWIKO YURIANTO
Bersedia memberikan biaya sejumlah tertera apabila anak kami diterima menjadi mahasiswa UKDW.
No Prodi Sumbangan
1 Pendidikan Dokter Rp. 200.000.000,00
2 Tidak ada Rp. 170.000.000,00
a) Khusus Prodi Pendidikan Dokter, Biaya diatas (DPFP + Sukarela) dan biaya SPP, Asuransi Kesehatan, ICE, Layanan Terintegrasi dibayar LUNAS pada saat registrasi sesuai jadwal yang ditentukan.
b) Untuk Prodi Non Kedokteran, Biaya DPFP + Sukarela bisa dibayar LUNAS atau bertahap sesuai ketentuan yang tertulis pada Surat SP-01 (Pemberitahuan Lulus Tes PMB). Sedangkan biaya SPP harus dibayar LUNAS sebelum awal perkuliahan semester-1.
c) Pengembalian Sebagian Dana bila diterima lewat jalur SNMPTN atau SBMPTN:
a. FAKULTAS KEDOKTERAN: dana dikembalikan 75% dari DPFP+SUKARELA (syarat: harus diterima di PTN Kedokteran Umum melalui jalur SNMPTN atau SBMPTN), TIDAK BERLAKU BILA YBS DITERIMA LEWAT JALUR UM.
b. NON KEDOKTERAN: HANYA SPP VARIABEL dikembalikan 50% dan BIAYA LAIN-LAIN kembali 100%.
c. Permohonan pengembalian sebagian dana diajukan maksimal 3 hari setelah pengumuman SNMPTN atau SBMPTN, dengan melampirkan surat pengajuan mengundurkan diri, SP-01 dan tanda bukti diterima di PTN.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Kab. Ketapang, 09 Mei 2016
Calon Mahasiswa Orang Tua/Wali
Meterai
Rp.6000,-Leonardo Dwiko Yurianto Yulius Catur Subianto
Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id
