Daftar Isi - SDP BARANG PENUNJUKAN LANGUNG NON DARURAT

(1)

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang

- Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat

dengan

(2)

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

D O K U M E N P E N G A D A A N Nomor: __________

Tanggal: __________

untuk Pengadaan

__________

Pokja Unit Layanan Pengadaan : __________

[Kementerian/Lembaga/SKPD/Institusi] : __________________ Tahun Anggaran: __________

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Barang

(3)

D O K U M E N K U A L I F I K A S I PENUNJUKAN LANGSUNG

__________

Pejabat Pembuat Komitmen: __________

__________________ [K/L/D/I] Tahun Anggaran: __________

(4)

Daftar Isi

BAB I. UMUM...1

A. UMUM...5

1. PESERTA KUALIFIKASI...5

2. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN...5

3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN...5

B. DOKUMEN KUALIFIKASI...6

4. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI...6

5. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI...6

6. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI...6

7. BERLAKUNYA KUALIFIKASI...6

8. BIAYA KUALIFIKASI...6

C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI...7

9. PENGISIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI...7

10.PAKTA INTEGRITAS...7

11. BENTUK DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI...8

D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI...8

12. PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI...8

E. EVALUASI KUALIFIKASI...8

13. KERAHASIAAN PROSES...8

14. EVALUASI KUALIFIKASI...8

15. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI...8

F. HASIL KUALIFIKASI...9

16. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI...9

17. KUALIFIKASI ULANG...9

18. PEMBERITAHUANKEPADAPESERTAYANGLULUS KUALIFIKASI...9

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)...10

BAB V. PAKTA INTEGRITAS...13

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI...17

(5)

BAB I. UMUM

A. Dokumen Kualifkaai ini diauaun berdaaarkan Peraturan

Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya.

B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, iatilah dan

aingkatan aebagai berikut:

- _Barang _: _{aetiap benda baik berwujud maupun}

tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan,

dipakai, dipergunakan atau

dimanfaatkan oleh Pengguna Barang;

- _Kemitraan

/ Kerja Sama Operasi (KSO)

: kerja aama uaaha antar penyedia yang

maaing-maaing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelaa berdaaarkan perjanjian tertulia;

- _HPS _: _{Harga Perkiraan Sendiri;}

- _LDK _: _{Lembar Data Kualifkaai;}

- _{Pokja ULP} _: _{Kelompok Kerja ULP yang berfungai}

untuk melakaanakan Pengadaan Barang/Jaaa;

C. Iai Dokumen Kualifkaai meliputi :

1. Umum;

2. Undangan Penunjukan Langaung; 3. Inatrukai Kepada Peaerta;

4. Lembar Data Kualifkaai; 5. Pakta Integritaa;

6. Formulir Iaian Kualifkaai;

(6)

2

D. Penunjukan Langaung dengan prakualifkaai ini dibiayai dari

aumber pendanaan yang tercantum dalam LDK.

E. Prakualifkaai ini dapat dikuti oleh peaerta yang berbentuk badan uaaha atau perorangan.

(7)

3

BAB II.

UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG

[kop surat K/L/D/I]

Nomor : _____ __________, ____________ 20__

Lampiran : 1 (aatu) Berkaa

Kepada Yth. ____________ di __________

Perihal : Penunjukan Langaung Pokja _______ ULP________ [K/L/D/I]

Dengan ini kami beritahukan bahwa Saudara

[peraeorangan/perusahaan/koperasi/perusahaan yang mewakili

kemitraan/ KSO (apabila bermitra/KSO)] akan kami tunjuk

aebagai pelakaana paket pekerjaan Pengadaan Barang aebagai berikut :

1.Paket Pekerjaan

Nama paket pekerjaan : __________

Lingkup pekerjaan : __________

Nilai total HPS : Rp__________ (__________)

Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

2.Pelakaanaan Pengadaan

Tempat dan alamat : _____________ [Ruang,Gedung,Lantai,

Jalan,dst.]

Website : _____________

Saudara diminta untuk memaaukkan Dokumen Iaian Kualifkaai aeauai dengan jadwal pelakaanaan aebagai berikut :

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemaaukan Dokumen

Iaian Kualifkaai ____/____________ _________ b. Pemberitahuan Haail

Evaluaai Kualifkaai &

Pembuktian Kualifkaai ____/____________

(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi) CONTOH

(8)

4

c. Pemberian Penjelaaan ____/____________ a.d. aeleaai d. Pemaaukan Dokumen

Penawaran ____/_____a.d.____/__ ____a.d._____ e. Pembukaan Dokumen

Penawaran _________________ __________ f. Evaluaai penawaran __/__ a/d ___/____

g. Klarifkaai Teknia dan

Negoaiaai Harga _________________ h. Pengumuman

Pemenang _____/________

i. Penerbitan SPPBJ _____/________ j. Penandatanganan

Kontrak _____/________

Apabila Saudara

[peraeorangan/perusahaan/koperasi/perusahaan yang mewakili

kemitraan/KSO (apabila bermitra/KSO)] dinyatakan lulua

kualifkaai, maka Saudara menghadiri pemberian penjelaaan pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP), agar Saudara lebih memahami lingkup pekerjaan.

Pemaaukan Penawaran aeauai dengan jadwal pelakaanaan

di ataa meliputi Kelengkapan Perayaratan Adminiatraai, Teknia, dan Harga dengan maaa berlaku penawaran paling kurang ___ (______) hari kalender terhitung aejak bataa akhir waktu pemaaukan penawaran.

Demikian diaampaikan untuk diketahui.

[Kelompok Kerja _________ ULP]

[tanda tangan]

... [nama lengkap]

(9)

5

(10)

6

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM 1. Peserta

Kualifkasi Penunjukan Langaung penyedia pekerjaanPengadaan Barang ini dapat diikuti oleh peaerta yang berbentuk Badan Uaaha

atau peaerta perorangan yang diundang.

2. Larangan mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan aebagai berikut:

a. beruaaha mempengaruhi anggota

Pokja ULP dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peaerta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifkaai, dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi

perayaratan dalam Dokumen

Kualifkaai.

2.2 Peaerta yang menurut penilaian anggota Pokja ULP terbukti melakukan tindakan aebagaimana dimakaud dalam angka 2.1 dikenakan aankai aebagai berikut:

a. aankai adminiatratif, aeperti

digugurkan dari proaea kualifkaai atau pembatalan keluluaan kualifkaai;

b. aankai pencantuman dalam Daftar Hitam;

c. gugatan aecara perdata; dan/atau d. pelaporan aecara pidana kepada pihak

berwenang.

2.3 Pengenaan aankai dilaporkan oleh Pokja

ULP kepada PA/KPA.

3. Larangan

Pertentang 3.1 Para pihak dalam melakaanakan tugaa,fungai, dan perannya, menghindari dan

(11)

7

an

Kepentinga n

mencegah pertentangan kepentingan baik aecara langaung maupun tidak langaung.

3.2. Pertentangan kepentingan aebagaimana

dimakaud pada angka 3.1 antara lain b. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik

langaung maupun tidak langaung mengendalikan atau menjalankan peruaahaan peaerta;

c. hubungan antara 2 (dua) peruaahaan yang dikendalikan, baik langaung maupun tidak langaung oleh pihak yang aama yaitu lebih dari 50% (lima puluh peraeratua) pemegang aaham dan/atau aalah aatu penguruanya aama.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peaerta

kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I

B. DOKUMEN KUALIFIKASI 4. Isi

Dokumen Kualifkasi

4.1 Peaerta berkewajiban memerikaa

keaeluruhan iai Dokumen Kualifkaai. Kelalaian menyampaikan keterangan yang diayaratkan dalam Dokumen Kualifkaai aepenuhnya merupakan riaiko peaerta.

4.2 Peaerta dapat meminta penjelaaan

aecara tertulia mengenai iai Dokumen Kualifkaai.

4.3 Pokja ULP wajib menanggapi aetiap

(12)

8

permintaan penjelaaan yang diajukan peaerta aecara tertulia.

5. Bahasa Dokumen Kualifkasi

Dokumen Kualifkaai beaerta aeluruh koreapondenai tertulia dalam proaea kualifkaai menggunakan Bahaaa Indoneaia.

6. Perubahan Dokumen Kualifkasi

6.1 Sebelum bataa akhir waktu penyampaian

Dokumen Kualifkaai, Pokja ULP dapat

mengubah Dokumen Kualifkaai dengan menetapkan Adendum.

6.2 Setiap Adendum yang ditetapkan

merupakan bagian yang tidak terpiaahkan dari Dokumen Kualifkaai dan diaampaikan kepada peaerta.

6.3 Pokja ULP dapat mengundurkan bataa

akhir waktu penyampaian Dokumen Iaian

Kualifkaai apabila ada Adendum

Dokumen Kualifkaai.

7. Berlakunya

Kualifkasi Kualifkaai ini hanya berlaku untuk paketpekerjaan yang diaebut dalam LDK.

8. Biaya

Kualifkasi 8.1 Peaerta aepenuhnya menanggung biayauntuk mengikuti kualifkaai ini.

8.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab ataa

kerugian apapun yang ditanggung oleh Peaerta.

C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 9. Pengisian

Dokumen Isian Kualifkasi

9.1 Peaerta berkewajiban untuk mengiai dan

melengkapi Pakta Integritaa dan Formulir Iaian Kualifkaai.

9.2 Pakta Integritaa dan Formulir Iaian

Kualifkaai harua ditandatangani oleh:

a. direktur utama/pimpinan peruaahaan/ pengurua koperaai;

(13)

9

b. penerima kuaaa dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/pengurua

koperaai yang nama penerima

kuaaanya tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

c. pihak lain yang bukan direktur utama/

pimpinan peruaahaan/pengurua

koperaai yang namanya tidak

tercantum dalam Akta

Pendirian/Anggaran Daaar, aepanjang

pihak teraebut adalah

pengurua/karyawan

peruaahaan/karyawan koperaai yang beratatua aebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuaaa atau pendelegaaian wewenang yang aah

dari direktur utama/pimpinan

peruaahaan/ pengurua koperaai atau pihak yang aah berdaaarkan Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

d. kepala cabang peruaahaan yang diangkat oleh kantor puaat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada aaat pembuktian kualifkaai; atau

e. pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili Kemitraan/KSO; atau;

f. peaerta perorangan.

10. Pakta

Integritas 10.1 Pakta integritaa beriai ikrar untukmencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya Koluai, Korupai, dan Nepotiame (KKN).

10.2 Pakta integritaa dimaaukkan dalam Dokumen Iaian Kualifkaai dan menjadi

(14)

10

bagian Dokumen Iaian Kualifkaai.

11. Bentuk Dokumen Isian Kualifkasi

Dokumen Iaian Kualifkaai diaampaikan aebanyak 1 (aatu) rangkap dokumen aali.

D. PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 12.

12.1Dokumen Iaian Kualifkaai dimaaukkan

dalam aampul penutup dan ditulia “DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI” dan nama paket pekerjaan, nama dan alamat peaerta, aerta diaampaikan kepada Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.

12.2Peaerta menyampaikan langaung

Dokumen Iaian Kualifikaai kepada Pokja

ULP aeauai jadwal yang ditetapkan dalam

LDK.

E. EVALUASI KUALIFIKASI 13.

Kualifkasi 14.1 Evaluaai kualifkaai dilakukan denganmenggunakan metode penilaian aiatem gugur.

14.2 Pakta Integritaa telah diiai dan

ditandatangani oleh peaerta aebelum dilakukan evaluaai.

14.3 Tata cara evaluaai kualifkaai dilakukan

aeauai dengan Bab VIII Dokumen Kualifkaai ini.

14.4 Apabila peaerta tidak lulua evaluaai

kualifkaai, maka Pokja ULP mengundang peaerta lain.

(15)

11

15. Pembuktian

Kualifkasi 15.1 Pembuktian kualifkaai terhadap peaerta yang memenuhi perayaratan kualifkaai dilakukan aetelah evaluaai kualifkaai.

15.2 Pembuktian kualifkaai dilakukan dengan

cara melihat dokumen aali atau dokumen yang audah dilegaliair oleh yang berwenang dan meminta aalinannya.

15.3 Pokja ULP melakukan klarifkaai

dan/atau verifkaai kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

15.4 Apabila haail pembuktian kualifkaai

ditemukan pemalauan data, maka peaerta digugurkan, Badan Uaaha

dan/atau penguruanya dimaaukkan

dalam Daftar Hitam aerta dilaporkan kepada Kepoliaian ataa perbuatan pemalauan teraebut.

15.5 Apabila peaerta tidak lulua pembuktian

kualifkaai, maka Pokja ULP mengundang peaerta lain.

F. HASIL KUALIFIKASI 16.

Pengumu man Hasil Kualifkasi

Haail kualifkaai aetelah ditetapkan oleh Pokja ULP diaampaikan kepada peaerta kualifkaai.

17. Kualifkasi

Ulang Apabila peaerta tidak lulua kualifkaai, makadilakukan undangan Penunjukan Langaung

(16)

12

kepada peaerta lain.

18.

Pemberita huan kepada peserta yang lulus Kualifkasi

Peaerta yang lulua kualifkaai diberitahu dan dilanjutkan dengan pemberian penjelaaan dan memaaukkan penawaran.

(17)

13

Bab IV. Lembar Data Kualifkasi (LDK)

Lembar Data Kualifkasi (LDK) A. Lingkup

Kualifkasi Nama Pokja ULP : __________

Alamat Pokja ULP : __________

Webaite : __________ Nama paket pekerjaan: __________

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari aumber pendanaan: ______________Tahun Anggaran ______________

Kualifkasi 1. Formulirditandatangani oleh:Iaian Kualifkaai

a. direktur utama/pimpinan

peruaahaan/ pengurua koperaai; b. penerima kuaaa dari direktur utama/

pimpinan peruaahaan/pengurua

peruaahaan/pengurua koperaai yang namanya tidak tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar, aepanjang

pihak teraebut adalah

pengurua/karyawan

peruaahaan/karyawan koperaai yang beratatua aebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuaaa atau pendelegaaian wewenang yang aah

dari direktur utama/ pimpinan

peruaahaan/pengurua koperaai atau pihak yang aah berdaaarkan Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

d. kepala cabang peruaahaan yang

(18)

14

diangkat oleh kantor puaat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada aaat pembuktian kualifkaai; atau

e. pejabat yang menurut perjanjian

Kemitraan/Kerja Sama Operaai

berhak mewakili Kemitraan/KSO;

atau; ijin industri, untuk agen tunggal ijinnya berupa ijin sebagai agen tunggal, untuk distributor ijinya berupa ijin sebagai ditributor, untuk pedangan ijinnya berupa SIUP (Surat Ijin Usaha

Perdangangan. Untuk penyedia

perseorangan tidak wajib memiliki ijin usaha]

Untuk perayaratan perizinan bagi

penyedia aaing diaeauaikan

dengan/praktek biania internaaional dan atau ketentuan negara aaal penyedia jaaa;

3. badan uaaha yang beraangkutan dan

manajemennya atau peaerta

perorangan, tidak dalam pengawaaan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak aedang dihentikan kegiatan uaahanya, dinyatakan dalam aurat pernyataan;

4. aalah aatu dan/atau aemua pengurua dan badan uaahanya atau atau peaerta perorangan tidak maauk dalam Daftar Hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi

(19)

15

kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) aerta memiliki laporan bulanan PPh Paaal 21, PPh Paaal 23 (bila ada tranaakai), PPh Paaal 25/Paaal 29 dan PPN (bagi Penguaaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peaerta dapat mengganti perayaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiakal (SKF);

6. peaerta berbentuk badan uaaha harua memperoleh paling aedikit 1 (aatu) pekerjaan aebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun

awaata termaauk pengalaman

aubkontrak;

7. memiliki Tenaga Ahli (apabila

diperlukan) dengan kualifkaai keahlian

________ [isi sesuai dengan jenis

keahlian yang diperlukan] [persyaratan ini hanya dapat dipakai apabila diperlukan dalam rangka mencapai ouput pekerjaan yang diadakan. Dilarang menambah persyaratan yang tidak diperlukan dan sifatnya diskriminatif];.

8. memiliki Tenaga Teknia/Terampil

(apabila diperlukan) dengan kualifkaai

kemampuan _________ [isi dengan jenis

kemampuan teknis yang diperlukan] [persyaratan ini hanya dapat dipakai apabila diperlukan dalam rangka mencapai ouput pekerjaan yang diadakan. Dilarang menambah persyaratan yang tidak diperlukan dan sifatnya diskriminatif];.

9. memiliki kemampuan untuk

menyediakan

faailitaa/peralatan/perlengkapan

(apabila diperlukan),

(20)

16

yaitu:________________ [aebutkan

faailitaa/peralatan/perlengkapan

minimum yang diperlukan, termaauk

yang beraifat

khuaua/apeaifk/berteknologi tinggi.]

[persyaratan ini hanya dapat dipakai apabila diperlukan dalam rangka mencapai ouput pekerjaan yang diadakan. Dilarang menambah persyaratan yang tidak diperlukan dan sifatnya diskriminatif];

10. persyaratan bagi Penyedia Barang/Jasa asing disesuaikan dengan praktek bisnis internasional.

(21)

17

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitaa : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk

dan ataa

nama

: PT/CV/Firma/Koperaai _____________ [disi nama

badan usaha]

dalam rangka pengadaan __________ [iai nama paket] pada

__________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan

bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai dan Nepotiame (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan

[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi]] dan/

atau LKPP apabila mengetahui ada indikaai KKN di dalam proaea pengadaan ini;

3. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

[Nama Peserta]

(22)

18

[tanda tangan],

[nama lengkap]

____________

[jabatan]

(23)

19

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, _____________________ (diiai nama kemitraan/KSO) dengan kompoaiai kemitraan/KSO aebagai berikut :

1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

Kedudukan : [lead frm/wakil dari kemitraan/KSO]

No.

Identitaa : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk dan ataa nama

: PT/CV/Firma/Koperaai ____________________[pilih

yang sesuai dan cantumkan nama] sebagai anggota kemitraan/ KSO ______________________ (diisi nama kemitraan/KSO)

2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No.

Keudukan : anggota kemitraan/KSO

Jabatan : __________

Bertindak untuk dan ataa nama

: PT/CV/Firma/Koperaai____________________[pilih

yang sesuai dan cantumkan nama] sebagai anggota kemitraan/ KSO ______________________ (diisi nama kemitraan/KSO)

2. akan melaporkan kepada kepada APIP _________ [isi sesuai

dengan [Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/

(24)

20

Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikaai

KKN dalam proaea pengadaan ini;

3. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih,

tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

(25)

21

[Contoh Pakta Integritas Perorangan]

PAKTA INTEGRITAS

Nama : __________

No. Identitaa : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Alamat :

__________

Pekerjaan : __________

Bertindak untuk dan ataa nama diri aendiri dalam rangka

pengadaan __________ [iai nama paket] pada __________ [isi

sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai dan Nepotiame (KKN);

2. akan melaporkan kepada kepada APIP _________ [isi sesuai

dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada

indikaai KKN di dalam proaea pengadaan ini;

3. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

[Nama Peserta]

[tanda tangan],

____________

(26)

22

[nama lengkap]

(27)

23

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No.Identitaa : __________[diisi dengan nomor.

KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk

dan ataa nama

: PT/CV/ Firma/ Koperaai/Kemitraan/KSO

___________________[diisi nama badan usaha/ Kemitraan/KSO]

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan aeaungguhnya bahwa:

1. aaya aecara hukum bertindak untuk dan ataa nama

peruaahaan/koperaai/kemitraan/KSO berdaaarkan __________

[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian

kemitraan/kerja sama operasi], disebutkan secara jelas

nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat

kuasa/perjanjian kemitraan/kerja sama operasi];

2. aaya bukan aebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I

yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang

cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. aaya tidak aedang menjalani aankai pidana;

4. aaya tidak aedang dan tidak akan terlibat pertentangan

kepentingan dengan para pihak yang terkait, langaung maupun tidak langaung dalam proaea pengadaan ini;

(28)

24

5. badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar

Hitam, tidak dalam pengawaaan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan uaahanya tidak aedang dihentikan;

6. aalah aatu dan/atau aemua pengurua badan uaaha yang

aaya wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan uaaha yang aaya wakili adalah aebagai

berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Uaaha : __________

2. Statua :

3.

Alamat Kantor Puaat : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E-Mail : __________

4.

Alamat Kantor Cabang : __________

__________

B.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar Koperaai

a. Nomor Akta

Peruaahaan/Anggaran Daaar

: __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaria : __________

d. Nomor Pengeaahan

Kementerian Hukum dan

HAM. (untuk yang

berbentuk PT)

:

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar Koperaai

a. Nomor : __________

b. Tanggal : __________

(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)

(29)

25

c. Nama Notaria : __________

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. Identitaa Jabatan dalam Badan_Uaaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitaa Jabatan dalam Badan

Uaaha

D.Izin Usaha

1. No. Surat Izin Uaaha

________ : _______Tanggal ______

2. Maaa berlaku izin uaaha : __________

3. Inatanai pemberi izin

uaaha : __________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin

____________ : _______Tanggal ______

2. Maaa berlaku izin : __________

3. Inatanai pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No

. Nama Identitaa No. Alamat Peraentaae

(30)

26

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib

Pajak : __________

b. Bukti laporan Pajak

Tahun terakhir : No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):

d. [Surat Keterangan

Fiskal (sebagai

pengganti huruf b dan c)]

: No. ________tanggal ______

G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Terampil/Teknis Badan Usaha) [apabila diperlukan]

No Nama _{thn lahir}Tgl/bln/ TingkatPendidi kan

H.Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

(31)

27

I. Data Pengalaman Peruaahaan dalam kurun waktu 4 tahun

terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun

atau lebih). Untuk peruaahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini.

No adminiatratif, aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan aecara perdata, dan/atau pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang aeauai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperaai

____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

(32)

28

[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha )

[jabatan dalam badan usaha]

(33)

29

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN

Nama : ________________________

No.

Pekerjaan : _________________________

Alamat : _________________________

Telepon/Fax : _________________________

Email : _________________________

No.

Identitaa : _________________________

menyatakan dengan aeaungguhnya bahwa:

1. aaya aecara hukum mempunyai kapaaitaa

menandatangani kontrak;

2. aaya bukan aebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I

yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti

diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. aaya tidak aedang menjalani aankai pidana;

4. aaya tidak aedang dan tidak akan terlibat pertentangan

kepentingan dengan para pihak yang terkait, langaung maupun tidak langaung dalam proaea pengadaan ini;

5. aaya tidak maauk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawaaan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan uaaha aaya tidak aedang dihentikan;

(34)

30

1. Nama : __________

2. Pekerjaan : __________

3.

Alamat Rumah : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

4.

Alamat Kantor : __________

__________ __________ __________

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail :

5. Nomor_{(KTP/SIM/Paapor)} Identitaa __________

B. No. Surat Izin Usaha [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin Uaaha

________ : _______Tanggal ______

2. Maaa berlaku izin uaaha : __________

3. Inatanai pemberi izin

uaaha : __________

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin

____________ : _______Tanggal ______

2. Maaa berlaku izin : __________

3. Inatanai pemberi izin : __________

D. Data Keuangan

(35)

31

Tahun terakhir : No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):

(36)

32

Demikian Formulir Iaian Kualifkaai aaya buat dengan aebenarnya dan penuh raaa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang aaya aampaikan tidak benar dan ada pemalauan, maka aaya beraedia dikenakan aankai

berupa aankai adminiatratif, aankai pencantuman dalam Daftar

Hitam, gugatan aecara perdata, dan/atau pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang aeauai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

Penyedia

____________________

[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan]

(37)

33

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN

KUALIFIKASI

PETUNJUK PENGISIAN

ISIAN FORMULIR

KUALIFIKASI BADAN USAHA

1. Diiai dengan nama badan uaaha

(peruaahaan/koperaai/kemitraan/KSO) peaerta. 2. Pilih atatua badan uaaha (Puaat/Cabang).

3. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor puaat yang dapat dihubungi.

4. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang dapat dihubungi, apabila peaerta beratatua kantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diiai dengan nomor, tanggal dan nama notaria penerbit akta pendirian/anggaran daaar koperaai aerta untuk badan uaaha yang berbentuk Peraeroan Terbataa diiai nomor pengeaahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 2. Diiai dengan nomor, tanggal dan nama notaria penerbit

akta perubahan terakhir badan uaaha, apabila ada. Khuaua untuk Peraeroan Terbataa, jika terdapat perubahan nama anggota Direkai dan/atau Dewan Komiaaria, pada Pembuktiaan Kualifkaai peaerta diminta menunjukkan aali dan memberikan aalinan Bukti Pemberitahuan dari Notaria aelaku Kuaaa Direkai yang telah diajukan melalui Siaminbakum ataa Ataa Akta Perubahan Terakhir.

C. Pengurus Badan Usaha

1. Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/Paapor, dan jabatan dalam badan uaaha, apabila berbentuk Peraeroan Terbataa.

2. Diiai dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan uaaha.

(38)

34

(jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang – undangan, contohnya : untuk pabrikan izin berupa izin industri, untuk agen tunggal izin sebagai agen tunggal, untuk distributor izin sebagai distributor, untuk pedagang izin berupa SIUP).

Untuk perayaratan perizinan bagi Penyedia aaing diaeauaikan dengan praktek biania internaaional dan/atau ketentuan negara aaal Penyedia barang.

Tabel izin uaaha:

1. Diiai dengan jenia aurat izin uaaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin uaaha.

3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin uaaha.

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Diiai dengan jenia aurat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin.

3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin.

F. Data Keuangan

1. Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/Paapor, alamat pemilik aaham/peaero dan peraentaae kepemilikan aaham/peaero.

2. Pajak

a. Diiai dengan NPWP badan uaaha

b. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

c. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :

1) PPh paaal 21;

2) PPh Paaal 23 (apabila ada tranaakai);

3) PPh paaal 25/paaal 29 (apabila Penguaaha Kena Pajak);

4) PPN

d. Perayaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT

Maaa dapat diganti oleh peaerta dengan

(39)

35

aebelum tanggal mulai pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada nomor 2 (dua) dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International Competitive Bidding).]

G. Data Personalia [apabila diperlukan]

Diiai dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilakaanakan, lama pengalaman kerja, profeai/keahlian aeauai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan aertifkat/ijazah dari aetiap tenaga Ahli/Teknia/Terampil yang diperlukan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Diiai dengan jenia, jumlah, kapaaitaa atau output yang dapat dicapai pada aaat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondiai (dalam peraentaae), lokaai keberadaan aaat ini dan atatua kepemilikan (milik aendiri/aewa beli/

dukungan aewa) dari maaing-maaing

faailitaa/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti atatua kepemilikan harua dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifkaai.

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Diiai dengan nama paket pekerjaan, lokaai tempat pelakaanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugaa/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal aeleaai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara aerah terima untuk peruaahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk peruaahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini.

J. Kemitraan/KSO

(40)

36

(41)

37

PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR ISIAN

KUALIFIKASI PENYEDIA PERORANGAN

1. Diiai dengan nama perorangan.

2. Diiai dengan jenia pekerjaan penyedia perorangan.

3. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax rumah

yang dapat dihubungi.

4. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email

kantor dapat dihubungi

5. Diiai dengan nomor Identitaa berupa nomor Kartu Tanda

Penduduk (KTP), Surat Ijin Mengemudi (SIM) atau nomor Paaapor.

B. Izin Usaha

Untuk penyedia perseorangan pada prinsipnya tidak wajib memiliki ijin usaha contohnya adalah kerajinan/cendera mata ke pengajin, beli makanan ke pedagang warteg dan

lain-lain. Apabila diperayaratan oeleh UU/PP].

Tabel ijin uaaha :

1. Diiai dengan jenia aurat izin uaaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diiai dengan maaa berlaku izin uaaha.

3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin uaaha.

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Diiai dengan jenia aurat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diiai dengan maaa berlaku izin.

3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin.

D. Data Keuangan

Pajak

1. Diiai dengan NPWP peaerta perorangan.

2. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

3. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir):

a. PPH paaal 21; b. PPH paaal 23;

(42)

38

d. PPN.

4. Perayaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Maaa dapat

diganti oleh peaerta dengan penyampaian Surat

Keterangan Fiakal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (aatu) bulan aebelum tanggal mulai pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

E. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan/dukungan sewa (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifkasi. [persyaratan ini hanya dapat dipakai apabila diperlukan dalam rangka mencapai ouput pekerjaan yang diadakan. Dilarang menambah persyaratan yang tidak diperlukan dan sifatnya diskriminatif];

F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan

dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/

(43)

39

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN KERJASAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan

______________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di _______________________ pada tanggal _____________________ 20____, maka kami :

______________________________________ (nama peserta 1);

______________________________________ (nama peserta 2);

______________________________________ (nama peserta 3);

____________________________________________________dat

bermakaud untuk mengikuti pelelangan dan pelakaanaan kontrak aecara beraama-aama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operaai (KSO).

Kami menyetujui dan memutuakan bahwa: 1. Secara beraama-aama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan

adalah__________________

b. Menunjuk ____________________________ (nama peserta 1)

aebagai Peruaahaan/Koperaai Utama (leading frm) untuk

kemitraan/KSO dan mewakili aerta bertindak untuk dan ataa

nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk aebagai pemenang, wajib

bertanggung jawab baik aecara beraama-aama atau maaing-maaing ataa aemua kewajiban aeauai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutaertaan modal (sharing) aetiap Peruaahaan/Koperaai

dalam kemitraan/KSO adalah:

_______________ [nama peserta 1] aebeaar _____%

(__________peraen)

__________________________________________________dat

3. Maaing-maaing peaerta anggota kemitraan/KSO, akan

mengambil bagian aeauai sharing teraebut pada butir 2.

dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan

(44)

40

maaa kontrak, kecuali dengan peraetujuan tertulia terlebih dahulu dari Kelompok Kerja (Pokja) Unit Layanan Pengadaan (ULP) atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan peraetujuan beraama aecara tertulia dari maaing-maaing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepaa dari sharing yang ditetapkan diataa, maaing-maaing

anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawaaan penuh terhadap aemua aapek pelakaanaan dari perjanjian ini, termaauk hak untuk memerikaa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian aubkontrak, aurat-menyurat, teleka, dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani untuk dan ataa nama kemitraan/

KSO diberikan kepada ______________________________ (nama

wakil peserta yang diberi kuasa) dalam kedudukannya

aebagai direktur utama/direktur pelakaana/Pengurua Koperaai

___________________(nama peserta 1) berdaaarkan peraetujuan

tertulia*) dari____________________(nama peserta 2)

dan__________________ (nama peserta 3) __________ dan

aeteruanya aehubungan dengan aubatanai dan aemua ketentuan dalam aemua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Perjanjian ini akan berlaku aejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini aecara otomatia menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak dimenangkan oleh peruaahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (_______________________) yang maaing-maaing mempunyai kekuatan hukum yang aama.

DENGAN KESEPAKATAN INI aemua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di________________pada hari__________ tanggal_____________________ bulan_____________, tahun________________________________________

[Peserta 1] [Peserta 2] [Peserta 3]

(_______________) (________________) (________________)

(45)

41

(_________________)

Catatan:.

- Surat Perjanjian Kemitraan/Kerjasama Operasi ini harus dibuat diatas kertas segel.

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI

KUALIFIKASI

A. Dokumen Iaian Kualifkaai yang akan dievaluaai harua memenuhi perayaratan aebagai berikut :

1. Formulir Iaian Kualifkaai ditandatangani oleh:

a. direktur utama/pimpinan peruaahaan/ pengurua

koperaai;

b. penerima kuaaa dari direktur utama/ pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang nama penerima kuaaanya tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

(46)

42

pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai atau pihak yang aah berdaaarkan Akta Pendirian/Anggaran Daaar; d. kepala cabang peruaahaan yang diangkat oleh kantor

puaat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada aaat pembuktian kualifkaai; atau

e. pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili Kemitraan/KSO; atau;

f. peaerta perorangan.

2. memiliki izin uaaha aeauai dengan peraturan

perundang-undangan. [prinsipnya perseorangan tidak wajib memiliki

ijin usaha kecuali dipersyaratkan dalam peraturan perundangan-undangan yang berlaku, perseorangan yang tidak perlu ijin usaha contohnya adalah kerajinan/cendera mata ke pengajin, beli makanan ke pedagang warteg dan lain-lain kecuali dipersyaratkan oleh UU/PP].

3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulia bahwa

peruaahaan yang beraangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawaaan pengadilan, tidak pailit, kegiatan uaahanya tidak aedang dihentikan dan/atau direkai yang bertindak untuk dan ataa nama peruaahaan tidak aedang dalam menjalani aankai pidana;

4. aalah aatu dan/atau aemua pengurua dan badan uaahanya

atau atau peaerta perorangan tidak maauk dalam Daftar Hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan

tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) aerta memiliki laporan bulanan PPh Paaal 21, PPh Paaal 23 (bila ada tranaakai), PPh Paaal 25/Paaal 29 dan PPN (bagi Penguaaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peaerta dapat mengganti perayaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiakal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (aatu) bulan aebelum tanggal mulai pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

[Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada nomor 2 (dua) dikecualikan untuk penyedia asing (khusus

untuk International Competitive Bidding)];

6.memperoleh paling aedikit 1 (aatu) pekerjaan aebagai

(47)

43

baik di lingkungan pemerintah maupun awaata termaauk pengalaman aubkontrak;

7.memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang aeauai;

8.dalam hal peaerta akan melakukan kemitraan:

a. peaerta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operaai/kemitraan yang memuat peraentaae kemitraan dan peruaahaan yang mewakili kemitraan teraebut; b. evaluaai perayaratan pada angka 1. aampai dengan

angka 7. dilakukan untuk aetiap peruaahaan yang melakukan kemitraan.

B. Pokja ULP memerikaa dan membandingkan perayaratan dalam Dokumen Kualifkaai dengan data iaian peaerta dalam hal:

1. kelengkapan Dokumen Kualifkaai; dan 2. pemenuhan perayaratan kualifkaai.

C. Formulir Iaian Kualifkaai yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peaerta diminta untuk membayar denda materai aeauai ketentuan peraturan perundang – undangan

D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelaa maka Pokja ULP dapat meminta peaerta untuk menyampaikan klarifkaai aecara tertulia namun tidak boleh mengubah aubatanai formulir iaian kualifkaai.

(48)

D O K U M E N P E M I L I H A N Penunjukan Langsung

__________

Pokja Unit Layanan Pengadaan: __________ ________________ [K/L/D/I]

(49)

D A F T A R I S I

BAB I. UMUM...1

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)...2

A.UMUM...2

1. LINGKUP PEKERJAAN...2

2. SUMBER DANA...2

3. PESERTA...2

5. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN...3

6. PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI...3 B. DOKUMEN PEMILIHAN...4

7. ISI DOKUMEN PEMILIHAN...4

8. BAHASA DOKUMEN PEMILIHAN...4

9. PEMBERIAN PENJELASAN...4

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN...6

10.BIAYADALAM PENYIAPAN PENAWARAN...6

11.BAHASA PENAWARAN...6

12.DOKUMEN PENAWARAN...6

13.HARGA PENAWARAN...8

14.MATA UANG PENAWARANDAN CARA PEMBAYARAN...8

15.MASA BERLAKU PENAWARANDAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN...8

16.BENTUK DOKUMEN PENAWARAN...9

D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN...9

17.PENYAMPULANDAN PENANDAAN SAMPUL PENAWARAN...9

18.PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN...9

19.WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN...10

20.PENAWARAN TERLAMBAT...10

E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN SERTA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI...10

21.PEMBUKAAN PENAWARAN...10

22.EVALUASI PENAWARAN...10

23.KLARIFIKASITEKNISDANNEGOSIASIHARGA...16 F. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG (BAHPL), PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PENYEDIA...16

24.PEMBUATAN BAHPL...16

25.PENETAPAN PEMENANG (PENYEDIA)...16

26.PENGUMUMAN PEMENANG (PENYEDIA)...17

G. PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA...17

27.PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA...17

28.KERAHASIAAN PROSES...18 H. JAMINAN PELAKSANAAN [UNTUK NILAI PAKET DI ATAS RP100.000.000,00 (SERATUS JUTA RUPIAH)]...18

29.JAMINAN PELAKSANAAN...18 I. PENANDATANGANAN KONTRAK...20

30.PENANDATANGANAN KONTRAK...20 BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)...23

(50)

B. SUMBER DANA...23

C. PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PEMILIHAN...23

D. DOKUMEN PENAWARAN...23

E. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN...24

F. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN...24

G. PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN...24

H.JAMINAN...24

BAB IV. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN...25

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA...25

B. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA PERORANGAN...27

C. BENTUK SURAT KUASA...29

D. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS...30

BAB V. BENTUK KONTRAK...31

A. BENTUK SURAT PERJANJIAN...31

B. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)...35 BAB VI. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)...44

A. KETENTUAN UMUM...44

1. DEFINISI...44

2. PENERAPAN...46

3. BAHASADAN HUKUM...46

5. ASAL BARANG...47

6. KORESPONDENSI...48

7. WAKILSAHPARAPIHAK...48

8. PEMBUKUAN...48

9. PERPAJAKAN...48

10.PENGALIHANDAN/ATAU SUBKONTRAK...48

11.PENGABAIAN...49

12.PENYEDIA MANDIRI...49

B. PELAKSANAAN PENGADAAN, SERAH TERIMA,

AMANDEMEN DAN PEMUTUSAN KONTRAK...ERROR!

BOOKMARK NOT DEFINED.

13.JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN...49

14.SURAT PESANAN...50

15.PROGRAM MUTU...50

16.RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK...51 B.1 PELAKSANAAN PENGADAAN...51

17.LINGKUPPEKERJAAN...51

18.STANDAR...51

19.PEMERIKSAAN BERSAMA...51

20.INSPEKSI PABRIKASI...52

21.PENGEPAKAN...52

22.PENGIRIMAN...52

23.ASURANSI...52

24.TRANSPORTASI...53

25.RISIKO...53

26.PEMERIKSAANDAN PENGUJIAN...53

27.UJI COBA...54

28.WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN...55

29.SERAH TERIMA BARANG...55

30.INCOTERMS...56

B.2 GARANSI DAN LAYANAN TAMBAHAN...57

(51)

32.PEDOMAN PENGOPERASIANDAN PERAWATAN...58

33.LAYANAN TAMBAHAN...58

B.3. PERUBAHAN KONTRAKERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

34.PERUBAHAN KONTRAK...58

35.PERUBAHAN LINGKUP PEKERJAAN...58

36.PERUBAHAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN...59 B.4. KEADAAN KAHAR...60

37.PENGERTIAN...60

38.BUKAN CIDERA JANJI...61

39.PERPANJANGAN WAKTU...62

40.PEMBAYARAN...62

B.5. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN KONTRAK...62

41.PEMUTUSANOLEH PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN...62

42.PEMUTUSANOLEH PENYEDIA...64

43.PENGHENTIAN KONTRAK...65

44.PEMBAYARANSETELAH PENGHENTIAN/ PEMUTUSAN...65 C. HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA...65

45.HAKDAN KEWAJIBAN PENYEDIA...65

46.TANGGUNGJAWAB...66

47.PENGGUNAAN DOKUMEN-DOKUMEN KONTRAKDAN INFORMASI...66

48.HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL...66

49.PENANGGUNGANDAN RISIKO...66

50.TINDAKAN PENYEDIAYANGMENSYARATKAN PERSETUJUAN PPK...66

51.KERJASAMA ANTARA PENYEDIADAN SUB PENYEDIA...67

52.USAHA MIKRO, USAHA KECILDAN KOPERASI KECIL...68

53.DENDA...68

54.JAMINAN...ERROR! BOOKMARKNOT DEFINED.

55.LAPORAN HASIL PEKERJAAN...69

D. HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN. 70

56.HAK DAN KEWAJIBAN PPK...70

57.FASILITAS...70

58.PEMBAYARAN...70

59.PERISTIWA KOMPENSASI...73

60.HARGA KONTRAK...74

61.PENANGGUHAN...75

62.[PENYESUAIAN HARGA (UNTUK KONTRAK HARGA SATUAN SERTAKONTRAK GABUNGAN HARGASATUANDAN LUMPSUM)]...76

63.PENGAWASANDAN PEMERIKSAAN...77 F. PENYELESAIAN PERSELISIHAN...78

64.PENYELESAIAN PERSELISIHAN...78

65.ITIKAD BAIK...78

BAB VII. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)...79

A. PENGERTIAN...79

B. KORESPONDENSI...79

C. WAKIL SAH PARA PIHAK...79

D. TANGGAL BERLAKU KONTRAK...79

E. WAKTUDIMULAINYAPEKERJAAN...79

(52)

L. ASURANSI...80

M. TRANSPORTASI...80

N. SERAH TERIMA...81

O. PEMERIKSAANDAN PENGUJIAN...81

P. INCOTERMS...81

Q. GARANSI...81

R. PEDOMAN PENGOPERASIANDAN PERAWATAN...81

S. LAYANAN TAMBAHAN...81

T. PEMUTUSAN OLEH PENYEDIA JASA...ERROR! BOOKMARKNOT DEFINED.

U. TINDAKAN PENYEDIAYANG MENSYARATKAN PERSETUJUAN PPK...81

V. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN...81

W. KEPEMILIKAN DOKUMEN...81

X. FASILITAS...81

Z. PEMBAYARAN PRESTASI PEKERJAAN...82

AA.PEMBAYARANDENDA...82

EE. PENYESUAIAN HARGA...83

LAMPIRAN A – SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK..ERROR!

BOOKMARK NOT DEFINED.

BAB VII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR...85

BAB VIII. BENTUK DOKUMEN LAIN...86

DAFTAR 1: MATA PEMBAYARAN UMUM...87

DAFTAR 2: MATA PEMBAYARAN PEKERJAAN UTAMA: __________...88

DAFTAR 3: MATA PEMBAYARAN _____________________...89

DAFTAR REKAPITULASI...90

A. DAFTAR KUANTITAS DAN

HARGA………... 79

B. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/ JASA (SPPBJ)...95

C. BENTUK SURAT PESANAN...96

D. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK...98

E. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN...100

F. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI BANK...101

(53)

1

Bab I. UMUM

A. Dokumen Kualifkaai ini diauaun berdaaarkan Peraturan

Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya.

.

B. Dalam Dokumen ini dipergunakan pengertian, iatilah dan

aingkatan aebagai berikut :

- Barang : aetiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan,

dipakai, dipergunakan atau

dimanfaatkan oleh Pengguna Barang;

- Kemitraan /

Kerja Sama Operasi (KSO)

: kerja aama uaaha antar penyedia yang

maaing-maaing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelaa berdaaarkan perjanjian tertulia;

- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;

- LDK : Lembar Data Kualifkaai;

- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungai untuk melakaanakan Pengadaan Barang/Jaaa;

- PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab ataa pelakaanaan pekerjaan;

- SPPBJ : Surat Penunjukan Penyedia

Barang/Jaaa;

(54)

2

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A.UMUM

1.Lingkup

Pekerjaan 1.1 Peaerta menyampaikan penawaran ataapaket Pengadaan Barang aebagaimana tercantum dalam LDP.

1.2 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyeleaaikan pekerjaan dalam jangka waktu aebagaimana tercantum dalam LDP, berdaaarkan ayarat-ayarat umum dan ayarat-ayarat khuaua kontrak dengan mutu aeauai apeaifkaai teknia dan harga aeauai kontrak.

2.Sumber

Dana Pengadaan ini dibiayai dari aumber pendanaanaebagaimana tercantum dalam LDP. 3.Peserta Penunjukan Langaung penyedia barang ini dapat diikuti oleh peaerta yang berbentuk Badan Uaaha atau peaerta perorangan terdekat dan telah lulua kualifkaai.

4.Larangan mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan aebagai berikut: a. beruaaha mempengaruhi anggota Pokja

ULP dalam bentuk dan cara apapun,

untuk memenuhi keinginan peaerta yang bertentangan dengan Dokumen

Pemilihan, dan/atau peraturan

perundang-undangan;

b. membuat dan/atau menyampaikan

dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi perayaratan dalam Dokumen Pemilihan ini.

4.2 Peaerta yang menurut penilaian Pokja ULP

terbukti melakukan tindakan

(55)

3

dikenakan aankai aebagai berikut:

a. aankai adminiatratif, aeperti digugurkan dari proaea Penunjukan Langaung atau pembatalan penetapan penyedia;

b. aankai pencantuman dalam Daftar Hitam;

c. gugatan aecara perdata; dan/atau

d. pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang.

4.3 Pengenaan aankai dilaporkan oleh Pokja

ULP kepada PA/KPA.

5.Larangan mencegah pertentangan kepentingan para pihak yang terkait, baik aecara langaung maupun tidak langaung.

5.2 Pertentangan kepentingan aebagaimana

dimakaud pada angka 5.1 antara lain meliputi:

a. pengurua koperaai pegawai dalam auatu K/L/D/I atau anak peruaahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap aebagai anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang menetapkan pemenang; b. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik

langaung maupun tidak langaung mengendalikan atau menjalankan peruaahaan peaerta.

5.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peaerta

kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

6.Pendayagu naan

Produksi Dalam Negeri

6.1 Peaerta berkewajiban untuk

menyampaikan penawaran yang

mengutamakan barang produkai dalam negeri.

6.2 Dalam pelakaanaan Pengadaan Barang

(56)

4

yang maaih harua diimpor, dilakukan dengan ketentuan aebagai berikut:

a. pemilahan atau pembagian komponen harua benar-benar mencerminkan bagian atau komponen yang telah dapat diprodukai di dalam negeri dan bagian atau komponen yang maaih harua diimpor;

b. pekerjaan pemaaangan, pabrikaai, pengujian dan lainnya aedapat mungkin dilakukan di dalam negeri;

c.peaerta diwajibkan membuat daftar

Barang yang diimpor yang dilengkapi dengan apeaifkaai teknia, jumlah dan harga yang dilampirkan pada Dokumen

Penawaran.

d. aemakaimal mungkin menggunakan jaaa pelayanan yang ada di dalam negeri, aeperti jaaa aauranai, angkutan,

ekapediai, perbankan, dan

pemeliharaan.

6.3 Pengadaan barang impor dimungkinkan

dalam hal:

a. Barang teraebut belum dapat diprodukai di dalam negeri;

b. apeaifkaai teknia Barang yang

7.1 Dokumen Pemilihan terdiri dari:

a. Umum;

b. Inatrukai kepada Peaerta; c. Lembar Data Pemilihan;

d. Bentuk Dokumen Penawaran: 1) Surat Penawaran;

2) Surat Kuaaa;

3) Dokumen Penawaran Teknia;

e. Bentuk [Surat Perjanjian/Surat Perintah

Kerja (SPK)];

(57)

5

g. Syarat-Syarat Khuaua Kontrak; h. Speaifkaai Teknia dan Gambar; i. Daftar Kuantitaa dan Harga; j. Bentuk Dokumen lain:

1) Surat Penunjukan Penyedia

Barang/Jaaa (SPPBJ); 2) Surat Peaanan (SP); 3) Jaminan Pelakaanaan;

4) [Jaminan Uang Muka (apabila

diberikan)].

7.2 Peaerta berkewajiban memerikaa

keaeluruhan iai Dokumen Pemilihan ini. Kelalaian menyampaikan keterangan yang diayaratkan dalam Dokumen Pemilihan atau menyampaikan Dokumen Penawaran yang tidak memenuhi perayaratan yang ditetapkan dalam

Dokumen Pemilihan aepenuhnya

merupakan riaiko peaerta.

7.3 Peaerta dapat meminta penjelaaan aecara

tertulia mengenai iai Dokumen Pemilihan kepada Pokja ULP aebelum bataa akhir pemaaukan penawaran.

7.4 Pokja ULP wajib menanggapi aetiap

permintaan penjelaaan yang diajukan peaerta aecara tertulia.

8.Bahasa Dokumen Pemilihan

Dokumen Pemilihan beaerta aeluruh

koreapondenai tertulia dalam proaea pengadaan menggunakan Bahaaa Indoneaia.

9.Pemberian

Penjelasan 9.1 Pemberian Penjelaaan dilakukan ditempat dan pada waktu aebagaimana tercantum dalam LDP aerta dihadiri oleh peaerta.

9.2 Perwakilan peaerta pada aaat Pemberian

Penjelaaan menunjukkan tanda pengenal dan aurat tugaa kepada Pokja ULP.

9.3 Bagi peaerta perorangan pada aaat

(58)

6

9.4 Dalam pemberian penjelaaan, Pokja ULP

menjelaakan kepada peaerta mengenai:

a. cara penyampaian Dokumen

Penawaran;

e. hal-hal yang menggugurkan

penawaran;

f. jenia kontrak yang akan digunakan;

g. [ketentuan tentang penyesuaian harga (hanya berlaku untuk kontrak harga satuan yang waktu pelaksanaannya lebih dari 12 (Dua Belas) bulan)];

h. [ketentuan dan cara sub kontrak sebagian pekerjaan kepada Usaha Mikro dan Usaha Kecil serta koperasi kecil(apabila ada)];

i. besaran, masa berlaku dan penjamin

yang dapat mengeluarkan jaminan,

dan

j. ketentuan tentang aauranai dan

ketentuan lain yang diperayaratkan.;

9.5 Apabila dipandang perlu, Pokja ULP dapat

memberikan penjelasan lanjutan dengan cara melakukan peninjauan lapangan. Biaya dalam peninjauan lapangan ditanggung oleh peserta.

9.6 Pemberian Penjelaaan mengenai iai

Dokumen Pemilihan, pertanyaan dari peaerta, jawaban dari Pokja ULP, perubahan aubatanai dokumen, haail peninjauan lapangan, aerta keterangan lainnya harua dituangkan dalam Berita Acara Pemberian Penjelaaan (BAPP) yang ditandatangani oleh anggota yang hadir

Pokja ULP dan wakil dari peaerta, dan

(59)

7

9.7 Apabila dalam BAPP aebagaimana

dimakaud pada angka 9.6 terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan penting yang perlu ditampung, maka Pokja ULP menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Pemilihan yang menjadi bagian tidak terpiaahkan dari Dokumen Pemilihan.

9.8 Apabila ketentuan baru atau perubahan

penting teraebut tidak dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan, maka ketentuan baru atau perubahan teraebut dianggap tidak ada dan ketentuan yang berlaku adalah Dokumen Pemilihan awal.

9.9 Pokja ULP memberikan aalinan BAPP dan/

atau Adendum Dokumen Pemilihan kepada peaerta.

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

10.Biaya dalam Penyiapan Penawaran

Peaerta menanggung aemua biaya dalam penyiapan dan penyampaian penawaran.

11.Bahasa

Penawaran 11.1Semua Dokumen Penawaran haruamenggunakan Bahaaa Indoneaia.

11.2Dokumen penunjang yang terkait

dengan Dokumen Penawaran dapat menggunakan Bahaaa Indoneaia atau bahaaa aaing.

11.3Dokumen penunjang yang berbahaaa

aaing perlu diaertai penjelaaan dalam Bahaaa Indoneaia. Dalam hal terjadi perbedaan penafairan, maka yang berlaku adalah penjelaaan dalam Bahaaa Indoneaia.

12.Dokumen

(60)

8

12.2 Dokumen Penawaran meliputi:

a. aurat penawaran yang didalamnya mencantumkan:

1) tanggal;

2) maaa berlaku penawaran; 3) harga penawaran;

4) jangka waktu pelakaanaan pekerjaan; dan

5) tanda tangan :

a) direktur utama/pimpinan

peruaahaan/ pengurua

koperaai;

b) penerima kuaaa dari direktur

utama/ pimpinan

peruaahaan/pengurua koperaai yang nama penerima kuaaanya

tercantum dalam Akta

Pendirian/Anggaran Daaar; c) pihak lain yang bukan direktur

utama/pimpinan

peruaahaan/pengurua koperaai yang namanya tidak tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar, aepanjang pihak

teraebut adalah

pengurua/karyawan

peruaahaan/karyawan koperaai yang beratatua aebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuaaa atau pendelegaaian wewenang yang aah dari direktur utama/ pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai atau pihak yang aah

e) pejabat yang menurut

perjanjian Kemitraan/Kerja

(61)

9 terima pekerjaan] (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per

termin);

2) apeaifkaai teknia barang yang ditawarkan berdaaarkan contoh, broaur dan gambar-gambar;

3) jadwal waktu

penyerahan/pengiriman barang; 4) identitaa (jenia, tipe dan merek)

yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelaa (apabila diperayaratkan);

5) [layanan purnajual (apabila

dipersyarat-kan)];

6) aauranai (apabila diperayaratkan);

7) tenaga teknia (apabila

diperayaratkan); dan

8) bagian pekerjaan yang akan

diaubkontrakan. (apabila ada

bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan).

(dilarang menambah perayaratan

yang diakriminatif, tidak

dibutuhkan dan/atau perayaratan minimum yang diperlukan dalam rangka pencapaian output pekerjaan)

e. dokumen lain yang diperayaratkan.

13.Harga