Dody Firmanda 2009 - Clinical Pathways Jamkesmas SMF Kesehatan Anak RS

(1)

untuk

JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

(JAMKESMAS)

bidang

KESEHATAN ANAK

RSUP FATMAWATI

JAKARTA

Edisi Pertama

2009

Editor

Dr. Dody Firmanda, Sp. A, MA

(2)

1. Dr. Dody Firmanda, Sp. A, MA 1. Ketua SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

2. Kordinator PPDS IKA, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

3. Divisi Kardio-Pulmonolgi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

2. Dr. Pratiwi Andayani, Sp A 1. Koordinator Pelayanan Medik dan Diklit SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

2. Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta 3. Dr. Nuraini Irma Susanti, Sp. A 1. Koordinator Etik dan Mutu Profesi SMF

Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta 2. Divisi Gatro-Hepatologi dan Nutrisi, SMF

Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta 4. Dr. Erwin P Soenggoro, Sp. A Divisi Endokrinologi, SMF Kesehatan Anak, RS

Fatmawati, Jakarta

5. Dr. Srie Engar KD, Sp. A Divisi Hemato-Onkologi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

6. Dr. Rita Wahyuniarti, Sp. A 1. Sub Koordinator Pelayanan Medik SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta 2. Divisi Perinatologi. SMF Kesehatan Anak,

RS Fatmawati, Jakarta

7. Dr. Alinda Rubiati, Sp. A Divisi Neurologi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

(3)

Anak, RS Fatmawati, Jakarta

9. Dr. Gunawan Sugiarto, Sp. A 1. Sub Koordinator Pendidikan S1 untuk FK Trisakti, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta

2. Divisi Perinatologi. SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

10. Dr. Dedy Ria Saputra, Sp. A Divisi Neurologi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

11. Dr. Tumpal Y Sihombing, Sp.A Divisi Hemato-Onkologi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta

12. Dr. Debbie Latupeirissa, Sp. A 1. Sub Koordinator Pendidikan S1 untuk FK UIN, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta

2. Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta 13. Dr. Eka Nurfitri, Sp.A Divisi Pediatri Gawat Darurat, SMF Kesehatan

Anak, RS Fatmawati, Jakarta

14. Dr. Bobby Setyadi, Sp.A 1. Sub Koordinator Pendidikan S1 untuk FK UI, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati

Jakarta

2. Divisi Nefrologi, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta

15. Dr. Lanny C Gultom, Sp.A Divisi Nutrisi dan Metabolok, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta

(4)

(5)

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

………..

2009

Nama Pasien:

……… ………Umur: ………..kgBerat Badan: Tinggi Badan:…………..cm ……….Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 :……… Rencana rawat : …… hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar:………. ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. ………Biaya (Rp) HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR11 HR12 Aktivitas Pelayanan HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter …………..  Konsultasi ………….. Pemeriksaan Penunjang: ………….. Tindakan: _{…………..} Obat obatan:  ………. Nutrisi: ………….. Mobilisasi: ………….. Hasil (Outcome):    Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: ………  Utama ……… ………..  ………. ………..  Nama Dokter: ………  Penyerta ……… ………..  ………. ………..  Nama Pelaksana Verifikasi: ………  Komplikasi ……… ……….. 

(6)

untuk

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

(JAMKESMAS)

bidang

KESEHATAN ANAK

RSUP FATMAWATI

JAKARTA

Edisi Pertama

SMF KESEHATAN ANAK

RS FATMAWATI JAKARTA

2009

(7)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

DEMAM BERDARAH DENGUE

2006

Nama Pasien: ……… Umur: ……… Berat Badan: ………..kg Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis:

……….

Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 :……… Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar:………. ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. ………Biaya (Rp) Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis:  Penyakit Utama ………. ……… ……… ……… ………  Penyakit Penyerta ………. ……… ……… ……… ………  Komplikasi ………. ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..  Konsultasi ………. ……… ……… ……… ……… …………..

Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit DTL, U, F Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu CXR RLD Hb,Ht,Trb, Leu Ig G/ Ig M Hb,Ht,Trb, Leuko …………..

Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..

Obat obatan:  Parasetamol 3 x …mg  IVFD:………… cc/hr (+ ) / ( -) ………. ……….(+ ) / ( -) ……….(+ ) / ( -) ……….(+ ) / ( -) ……….(+ ) / ( -) ……….………. Nutrisi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Mobilisasi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Hasil (Outcome):  Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)  Perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)  Syok (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan: Banyak minum Tanda perdarahan Banyak minum Tanda perdarahan Banyak minum Tanda perdarahan Sanitasi Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ………. ……… ………. ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:

………  Utama Demam Berdarah Dengue A 91  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 ………. ………..  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7 Nama Dokter:

………

 Penyerta

……… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

………. ………..  Pemasangan IVFD 99.2 Nama Pelaksana Verifikasi: ………  Komplikasi ……… ………..  Foto toraks RLD 87.44

(8)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

DIARE AKUT

2006

Nomor Rekam Medis:

……….

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. ……….Biaya (Rp): Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis:  Penyakit Utama ………. ………. ……….  Penyakit Penyerta ………. ………. ……….  Komplikasi ………. ………. ………. Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………  Konsultasi ………. ………. ………. ………

Pemeriksaan Penunjang:  DTL, Urin lengkap  AGD dan Elektrolit  Analisis Feses  Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………

Obat obatan:  Oralit  IVFD::………cc/hr  ……… ………. ……….. ……….. ………. ……….. ……….. ………. ……….. ……….. ……… Nutrisi: ………. ………. ………. ……… Mobilisasi: ………. ………. ………. ……… Hasil (Outcome):  Kesadaran ………. ………. ……….  Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)  Tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Banyak minumSanitasi ImunisasiGizi Kontrol poliklinik

Varians: ……… ……… ………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Diare Akut A 08.4  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7  Penyerta

……… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ………..  AGD dan elektrolit

……… ………..  Pemasangan IVFD 99.2 Nama Perawat: ………. Nama Dokter: ………. Nama Pelaksana Verfikasi: ………  Komplikasi

(9)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

PNEUMONIA

2006

Nomor Rekam Medis:

……….

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. ……….Biaya (Rp): Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis:  Penyakit Utama ………. ……… ……… ……… ………  Penyakit Penyerta ………. ……… ……… ……… ………  Komplikasi ………. ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..  Konsultasi ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD  CXR PA  AGD

 Tes Mt - Baca Tes Mt - …………..

Tindakan:  Oksigen  Pasang IVFD - - Angkat IVFD - ………….. Obat obatan:  Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg  Inj. Kemicetine 4 x … mg  :………..  ……… ………. ………. ………. ………. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ………… ………… ………… ………….. Nutrisi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Mobilisasi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Hasil (Outcome):  Kesadaran ………. ……… ……… ……… ………  Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)  Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ………. ……… ……… ……… ………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Pneumonia J 18.0  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

……… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5  Penyerta

……… ………..  Foto toraks PA 87.44

……… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 Nama Perawat: ……….. Nama Dokter: ……….. Pelaksana Verifikasi: ………  Komplikasi _……… _{………..  Oksigen} _93.96

(10)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

DEMAM TIFOID

2006

Nomor Rekam Medis:

……….

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. Biaya (Rp):………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… Diagnosis:  Penyakit Utama A 01.10  Penyakit Penyerta _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..}  Komplikasi _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..} Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..}  Konsultasi _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..} Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Widal, Tes Mt, Biakan empedu darah, Typhi dot (Ig M & Ig G) Baca Tes Mt _{…………..} Tindakan: _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..} Obat obatan:  Kloramfenikol 4 x .…mg  Parasetamol 3 x …. mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa _{…………..}

Mobilisasi: Tirah Baring _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..} Hasil(Outcome):

 Kesadaran _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..}  Febris _{+ / - + / -} _{+ / - + / -} _{+ / - + / - + / -} _{+ / - + / -} _{+ /} - Tanda abdomen akut _{+ / - + / -} _{+ / - + / -} _{+ / - + / - + / -} _{+ / - + / -} _{+ /} -Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..} Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Demam Tifoid A 01.0  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 ……… ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)

Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……… Nama Pelaksana Verifikasi: ………  Komplikasi

(11)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

BAYI BARU LAHIR

2006

Nama Pasien: ……… No. Rekam Medis:………. Tgl Lahir: ……… Jam ………. Jenis Kelamin:

……….. Cara Lahir:……… ……….gramBerat Lahir: Panjang Badan:…………..cm ………cmLingkar Kepala: ……….Nilai Apgar: Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 :……… Rencana rawat : 3 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. Biaya (Rp):………….. Aktivitas Pelayanan

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis:  Utama ………. ……… ……….  Penyerta ………. ……… ……….  Komplikasi ………. ……… ………. Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………..  Konsultasi ………. ……… ………. ………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ………..

Tindakan: Perawatan tali pusat

……….. ………Perawatan tali pusat ………Perawatan tali pusat ………..

Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K12 mg oral - ………..

Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum

Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran ………. ……… ……….  Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)  Sesak (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)  Sianosis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)  Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -) Pendidikan/Rencana

Pemulangan:  Perawatan bayi dan talipusat  Perawatan mamae  Tentang ASI

 Imunisasi  Kontrol poliklinik

Varians: ……….

………. ……… ……….……… Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama ……….. ………  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ………..  ASI 99.98

……… ………..  Injeksi obat Vitamin K1 99.2 Nama Perawat: ………. Nama Dokter: ………. Nama Pelaksana Verifikasi: ……….  Komplikasi ……… ……….. ……… ……..

(12)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

KEJANG DEMAM

2006

Nomor Rekam Medis:

……….

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. Biaya (Rp):………….. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis:  Penyakit Utama ………. ………. ……….  Penyakit Penyerta ………. ………. ……….  Komplikasi ………. ………. ………. Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………  Konsultasi ………. ………. ………. ………

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, Gula Darah dan Elektrolit Pungsi Lumbal, Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt

………

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………

Obat obatan:  Parasetamol 3 x …mg atau Ibuprofen 3 x … mg  Diazepam 2 x ….mg  IVFD::………cc/hr  ……… ………. ……….. ……….. ……….. ……….. ………. ……….. ……….. ……….. ………. ………. ……….. ……….. ……….. ………. ………. Nutrisi: _………. _………. _………. ………. Mobilisasi: _………. _………. _………. ……… Hasil (Outcome):  Kesadaran ………. ………. ……….  Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)  Kejang (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)  Defisit neurologis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……… ……… ………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Diare Akut A 09  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ………..  AGD, ula Darah dan elektrolit

……… ………..  Pemasangan IVFD 99.2 Nama Perawat: ………. Nama Dokter: ………. Nama Pelaksana Verifikasi: ………..  Komplikasi ……… ………..  Pungsi Lumbal

(13)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

MORBILI

2006

Nomor Rekam Medis:

……….

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. Biaya (Rp):………….. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis:  Penyakit Utama ……… ……… ……… ……… ………  Penyakit Penyerta ……… ……… ……… ……… ………  Komplikasi ……… ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………  Konsultasi ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……… ……… ……… ……… ……….. Tindakan: ……… ……… ……… ……….. Obat obatan:  Parasetamol 3 x …mg  Vitamin A 100 000 IU  Talk Salisilik ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Nutrisi: ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Mobilisasi: ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Hasil (Outcome):  Kesadaran ……… ……… ……… ……… ………  Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)  Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……… ……… ……… ……… ………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM

 Utama Morbili B 05  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ………..  Pemeriksaan rutin urin dan feses

……… ………..  ……… …….. Nama Perawat: ………. Nama Dokter: ………. Nama Pelaksana Verifikasi: ………..  Komplikasi ……… ………..  ……… ……..

(14)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL

2006

Nama Pasien: ……… No. Rekam Medis:………. Tgl Lahir: ……… Jam ………. Jenis Kelamin:

……….. Cara Lahir:……… ……….gramBerat Lahir: Panjang Badan:…………..cm ………cmLingkar Kepala: ……….Nilai Apgar: Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 :……… Rencana rawat : 3 hari

R. Rawat ………. Tgl/Jam msk: ……… Tgl/Jam klr: ……… Lama Rwt ……... hari Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp): ………….. Aktivitas Pelayanan

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis:  Utama ………. ……… ……….  Penyerta ………. ……… ……….  Komplikasi ………. ……… ………. Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……….  Konsultasi ………. ……… ………. ……….

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan Rhesus), Uji Coombs

Bilirubin total

(direk dan indirek) ……….

Tindakan: Terapi sinar

Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat ……….

Obat obatan: Vit. K11 mg IM atau oral 2 mg - ……….

Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum

Mobilisasi: ………. ……… ………. Hasil (Outcome):  Kesadaran ………. ……… ……….  Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)  Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)  Sianosis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)  Ikterus (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Pendidikan/Rencana

Pemulangan:  Perawatan bayi dan tali pusat Perawatan mamae  Tentang ASI

 Imunisasi

 Kontrol poliklinik

Varians: ……….……. ……… ……….

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Hiperbilirubinemia P 59  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ………..  ASI 99.98 ……… ………..  Injeksi obat 99.2 Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……… Nama Pelaksana Verifikasi: ………  Komplikasi ……… ………..  Terapi sinar 99.83

(15)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

BRONKIOLITIS AKUT

2009

Nomor Rekam Medis:

……….

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis:  Penyakit Utama ………. ……… ……… ……… ………  Penyakit Penyerta ………. ……… ……… ……… ………  Komplikasi ………. ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..  Konsultasi ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD  CXR PA  AGD

 Tes Mt - Baca Tes Mt - …………..

Tindakan:  Oksigen  Pasang IVFD - - Angkat IVFD - ………….. Obat obatan:  Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg  Inj. Kemicetine 4 x … mg  :………..  ……… ………. ………. ………. ………. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ………… ………… ………… ………….. Nutrisi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Mobilisasi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Hasil (Outcome):  Kesadaran ………. ……… ……… ……… ………  Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)  Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……….

………. ……….……… ……….……… ……… ………..……… Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Bronkiolitis Akut J 21  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ………..  Foto toraks PA 87.44

……… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……… Nama Pelaksana Verifikasi: ………  Komplikasi ……… ………..  Oksigen 93.96

(16)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

TUBERKULOSIS PARU

2009

Nama Pasien: ……… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….

Diagnosis Awal: ……… Kode ICD 10 :……… Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. Biaya (Rp):………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis:  Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...  Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...  Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……….  Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………. Pemeriksaan Penunjang:  DTL, Urin, Feses  AGD, Gula Darah dan

Elektrolit  Tes Mt  Foto toraks PA ……… ……… ……….. ………. ……… ……… ……….. ………. ……… ……… ……….. ………. ……… ……… ……….. ………. ……… ……… ……….. ………. ………  Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……… Obat obatan:  INH 1 x ….mg  Rifampisin 1 x …mg  Pirazinamid 2 x … mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. ……… Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Hasil (Outcome):  Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...  Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)  Defisit neurologis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Tuberkulosis Paru A 16  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

……… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit

 Komplikasi ……… ………..  Pemasangan IVFD 99.2 Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……….. Nama Pelaksana Verifikasi: ……….. ……… ………..  Foto toraks PA 87.44

(17)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

MENINGITIS TUBERKULOSIS

2009

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. Biaya (Rp):………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis:  Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……….  Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,

LP, Tes Mt, CXR PA, CT Scan ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Obat obatan:  Parasetamol 3 x … mg  Diazepam 2 x ….mg  INH 1 x ….mg  Rifampisin 1 x …mg  Pirazinamid 2 x … mg  Prednison 3 x ..mg …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……… ……… ……… ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome):  Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. …….… ….. Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Meningitis Tuberkulosis A 17  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

……… ………..  Pemasangan IVFD 99.2 ……… ………..  Pungsi Lumbal Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……….. Nama Pelaksana Verifikasi:  Komplikasi

(18)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

MENINGITIS BAKTERIALIS

2009

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. Biaya (Rp):………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis:  Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……….  Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses, AGD, LP

Tes Mt,CXR PA, CT Scan ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Obat obatan:  Parasetamol 3 x … mg  Diazepam 2 x ….mg  Ampicillin 6 x ….mg  Kemicetine 4 x …mg  Metilprednisolon 3 x ..mg  ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome):  Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Meningitis Bakterialis G 00  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit

……… ………..  Pemasangan IVFD 99.2 ……… ………..  Pungsi Lumbal Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……….. Nama Pelaksana Verifikasi: ………..  Komplikasi

(19)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

ENSEFALITIS

2009

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis:  Penyakit Utama ……….. ……….. ……….. ……….. ………..  Penyakit Penyerta ……… ……… ……… ……… ………  Komplikasi ……… ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter ………. ………. ………. ………. ………. ……….  Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………. Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, LP

Tes Mt,CXR PA, CT Scan ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……….. ……….. ……….. Angkat IVFD Obat obatan:  Parasetamol 3 x … mg  Diazepam 2 x ….mg  Ampicillin 4 x ….mg  Kemicetine 4 x …mg  Metilprednisolon 3 x ..mg  ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ………..  Febris ……… ……… ……… ……… ………  Kejang ……… ……… ……… ……… ………  Defisit neurologis ………. ………. ………. ………. ………. Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ………. ………. ………. ………. ……….

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Ensefalitis G 04  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit

……… ………..  Pemasangan IVFD 99.2 Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……….. Nama Pelaksana Verifikasi: ………..  Komplikasi ……… ………..  Pungsi Lumbal

(20)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS

2009

Diagnosis Awal: ……… Kode ICD 10 : ……… Rencana rawat : 10 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. Biaya (Rp):………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis:  Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……….  Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses, AGD, Pungsi Pleura Tes Mt, CXR PA, USG Paru

…… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………. Tindakan:  IVFD:…cc/hr  Pungsi pleura ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...… …... ……… Obat obatan:  Parasetamol 3 x … mg  INH 1 x ….mg  Rifampisin 1 x …mg  Pirazinamid 2 x … mg  Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome):  Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6  Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7

……… ………..  Pemasangan IVFD 99.2 ……… ………..  Pungsi Lumbal Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……… . Nama Pelaksana Verifikasi: ………  Komplikasi

(21)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

EFUSI PLEURA BAKTERIALIS

2009

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. Biaya (Rp):………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis:  Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……….  Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……….. Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses, AGD, Tes Mt, CXR PA, USG Paru Biakan cairan pleura

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……... …….. ……... ……... …….. ……... ……... …….. ……... ……... ……... ……… Tindakan:  Pungsi pleura  WSD ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……… Obat obatan:  Ampicillin 4 x … mg  Kemicetine 4 x ….mg  Prednison 3 x ..mg  ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome):  Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...  Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM  Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

……… ………..  Pemasangan IVFD 99.2

……… ………..  Pungsi Pleura

 Foto toraks PA USG Paru 87.44 Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……… Nama Pelaksana Verifikasi: ………  Komplikasi ……… ………..  WSD Paru

(22)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)

2009

Diagnosis Awal: ……… Kode ICD 10 : ……… Rencana rawat : 4 Minggu

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ………Tgl/Jam klr: ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. Biaya (Rp):………….. Aktivitas Pelayanan

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Diagnosis:  Penyakit Utama ……… ……… ……… ………  Penyakit Penyerta ……… ……… ……… ………  Komplikasi ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter ……… ……… ……… ……… ………  Konsultasi ……… ……… ……… ……… ………

Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,

Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. ……… ……… ……… Tindakan:  IVFD: …..cc/hari  TPN: … kkal/hari ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. Obat obatan: ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. Nutrisi: ………. ……….. ……….……….. ……….……….. ……….……….. ………. Mobilisasi: ………. ………. ………. ………. ………. Hasil (Outcome):  BB, LLA ………. ……… ………. ……….

Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Imunisasi.

Kontrol Polilinik

Varians: ………

……… ……… ……… ……….……… Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Kwashiorkor E40  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

Marasmus E41  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5  Utama

Marasmik Kwashiorkor E42  Pemasangan IVFD 99.2

……… ………..  Foto toraks PA 87.44

 Penyerta

……… ………..  AGD, Gula Darah, elektrolit ………….

……… ………..  EKG ………….

Nama Perawat:

………. Nama Dokter:

……… Nama Pelaksana Verifikasi:

(23)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

HIV BAYI BARU LAHIR

2009

Nama Pasien: ……… Umur: ……… Berat Badan: ………gram Tinggi Badan: …………..cm Nilai APGAR: ……… No. R M ……… Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 :……… Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar:………. ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. ………Biaya (Rp) Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis:  Penyakit Utama ………. ……… ……… ……… ………  Penyakit Penyerta ………. ……… ……… ……… ………  Komplikasi ………. ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter ………. ……… ……… ……… ……… …………..  Konsultasi ………. ……… ……… ……… ……… …………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi

Ginjal,PCR-RNA, Western blot. ……… ……… ……… _{…………..}

Tindakan: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Obat obatan: 2DV + 3 TC NVP ………..……….. ………..……….. ………..……….. ………..……….. ………. Nutrisi: PASI ………….. Mobilisasi: _………. _……… _……… _……… _……… _{…………..} Hasil (Outcome):  ………. ……… ……… ……… ………  ………. ……… ……… ……… ……… Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ………. ……… ………. ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Jumlah Biaya

………  Utama ……… ………..  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

………. ………..

Nama Dokter:

………  Penyerta ……… ………..

 Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses rutin ………. ………..  Pemeriksan PCR-RNA Nama Pelaksana Verifikasi: ………  Komplikasi

(24)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)

2009

Nomor Rekam Medis:

……….

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar:………. ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. ………Biaya (Rp) Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis:  Penyakit Utama ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..  Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..  Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..  Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,

Biakan darah, Typhi dot,

Biakan empedu. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Tindakan: Pasang IVFD ……….. ……….. ……….. Angkat IVFD ……….. ………….. Obat obatan:  Inj. Ampicilin 4 x ……mg  Inj. Kemicetine 4 x …mg  Parasetamol 3 x …..mg ……….. ………. ………. ……….. ………. ………. ……….. ………. ………. ……….. ………. ………. ……….. ………. ………. ……….. ………. ………. ………. Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr ……….. ……….. ……….. ……….. …………..

Mobilisasi: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..

Hasil (Outcome):

 Febris ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

 Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi poliklinikKontrol

Varians: ………..

………. ………..………. ………..………. ………..………. ………..………. ………..………. Jumlah Biaya

………  Utama ……… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………. ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Nama Dokter:

………  Penyerta ……… ………..  Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes

Mt) 99.2

………. ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)

Nama Pelaksana Verifikasi: ………

 Komplikasi

(25)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

HIV ANAK

2009

Nomor Rekam Medis:

……….

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar:………. ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. ………Biaya (Rp)

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 Aktivitas Pelayanan HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. Diagnosis:  Penyakit Utama ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………  Penyakit Penyerta ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………  Komplikasi ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………..  Konsultasi ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal, CD 4, Limfosit total, Serologi HIV, PCR-RNA,

CXR PA/Lat, Tes Mt ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Tindakan: ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Obat obatan:  ZDV + 3 TC 2mg/kgbb  NVP 2 mg/kgbb  SMT-TMP 6 mg/kgbb  Parasetamol 3 x …….mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Nutrisi: NGT ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Mobilisasi: ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Hasil (Outcome):  ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………  ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………  ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi poliklinikKontrol

Varians: ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

Jumlah Biaya

………  Utama ……… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Nama Dokter:

………  Penyerta ……….……… ………..………..  Pemeriksaan darah tepi lengkap,Urin dan Feses rutin  Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,

PCR -RNA Nama Pelaksana Verifikasi: ………  Komplikasi ………. ……… ……… ………….. ………….. ………….

(26)

HEPATITIS AKUT

2009

Nama Pasien:

R. Rawat ………. Tgl/Jam masuk: ………. Tgl/Jam keluar: ………. Lama Rwt ……... hari Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp) ……… HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS …. Diagnosis:  Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….  Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….  Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………  Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……… Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT,

γGT, anti HAV, Ig M anti HAV, HBs Ag , Tes Mt

Urin rutin,

SGOT, SGPT SGOT, SGPTUrin rutin, ………

Tindakan: IVFD ………

Obat obatan:

 Hepatoprotektor ………

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………

Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……… Hasil (Outcome):  Febris  Ikterik Pendidikan/Rencana Pemulangan:

Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Jumlah Biaya

………  Utama ……… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7  Penyerta ……….

………. ………..………..  Pemeriksaan darah tepi lengkap,Urin dan Feses rutin Nama Dokter:

………  Pemeriksan enzim hati

 Serologi marker hepatitis  Tes Mantoux Nama Pelaksana Verifikasi: ………  Komplikasi ………. ……… ………..………..  Pemasangan IVFD

(27)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)

2009

Nomor Rekam Medis:

……….

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar:………. ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. ………Biaya (Rp) HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS …. Diagnosis:  Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….  Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….  Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………  Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……… Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan

urin, Biakan empedu, Widal, Typhi dot, Faal hati dan ginjal, CXR PA/Lat, ANA, CRP, ASTO, Tes Mt …… …… …… …… ……. USG Abdo men …… ……. …… …… …… …… ……. CT Scan Kepala ……… ……… ……….. …… ……… ……… ……. …… ……… ……… ……. ……… Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……… Obat obatan:  Inj. Ampicillin 4 x ……mg  Inj. Kemicetine 4 x ….mg  Parasetamol 3 x …mg  ………. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …… …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …… …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …… …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …… …….. …….. …….. ………

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………

Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………

Hasil (Outcome):

 Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

 Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Jumlah Biaya

………  Utama ……… ………  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7  Pemeriksaan darah tepi lengkap,

Urin dan Feses rutin Nama Dokter: ………  Penyerta ………. ……… ……… ……… ………

………..  Biakan darah, urin dan empedu  Pemeriksaan faal hati dan ginjal  Serologi ANA, CRP, ASTO Nama Pelaksana Verifikasi:  Komplikasi ………. ……… ……… ………

(28)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

DIFTERI

2009

Nomor Rekam Medis:

……….

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar:………. ……... hariLama Rwt Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. ………Biaya (Rp) HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13 HR 14 Aktivitas Pelayanan HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. Diagnosis:

 Penyakit Utama Difteri

 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..  Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,

Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan CXR PA/Lateral,EKG EKG EKG EKG ……….. Tindakan: IVFD, NGT, Trakeostomi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... .……….. Obat obatan:  ADS ……IU  PP 2 x …….mg atau Pen G 4 x …..mg atau Erithromisin 3 x ……mg  Parasetamol 3 x ……mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... DPT ……… ………..

Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..

Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..

Hasil (Outcome):

 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Jumlah Biaya

……… Utama ……… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ………. Nama Dokter:

……… Penyerta ……… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ………..

………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……….

……… ……….. EKG ……….. ………. ……….. CXR PA/Lateral ………. Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi ……… ……….. ……… ………..

(29)

TETANUS

2009

Nama Pasien:

R. Rawat ………. Tgl/Jam masuk: ………. Tgl/Jam keluar: ………. Lama Rwt ……... hari Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp) ……… HR 1 HR2 HR3 HR4 HR5 HR6 HR7 HR8 HR9 HR10 HR11 HR12 HR13 HR14 Aktivitas Pelayanan HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS Diagnosis:

 Penyakit Utama Tetanus

 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..  Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur

infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Tindakan:

IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Obat obatan:  TIG 3 000 IU IM atau ATS 50 000 IU IM  PP 4 x ……..IU IV  Fenobarbital 6 x…mg IM  Diazepam 6 x … mg IV  Parasetamol 3 x ….mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ………..

Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..

Hasil (Outcome):

 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Jumlah Biaya

……… Utama ……… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ………. Nama Dokter:

……… Penyerta ……… ……….. Biakan Infeksi fokal ………..

Inj. Obat dan Tes Mantoux ……….

Kalsium darah ……….

Nama Pelaksana

(30)

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

SEPSIS PADA ANAK.

2009

Nomor Rekam Medis:

……….

Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 :……… Rencana rawat : …… hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar:………. Lama Rwt14 hari Kelas:…….. Tarif/hr (Rp):…………. ………Biaya (Rp) HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13 HR 14 Aktivitas Pelayanan HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS Diagnosis:

 Penyakit Utama Sepsis

 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….  Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………. Pemeriksaan Penunjang:  DTL, U, F,

 Kultur darah dan urin,  LP,  CXR PA/Lat …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. ………. Tindakan: O2 IVFD …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………. Obat obatan: Inj. Sefotaksim 2 x … mg Inj. Amikasin 2 x …..mg Inj. Deksametason 3 x …mg Parasetamol 3 x ….mg …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. ………. Nutrisi: TPN ………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….

Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….

Hasil (Outcome):

 Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...  Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Jumlah Biaya

……… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ………. Nama Dokter:

……… Penyerta ……… ……….. Biakan Infeksi fokal ………..

……… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……….

………. ……….. LP ………..

Nama Pelaksana

Verifikasi:………… Komplikasi