Clinical Pathways Kesehatan Anak RS Sardjito

(1)

DEMAM BERDARAH DENGUE

2007

Nama Pasien:

……… ……… Umur: ………..kg Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm ………. Nomor Rekam Medis: Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 : ……… Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar: ………. ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ……… Biaya (Rp) Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………. ……… ……… ……… ……… Penyakit Penyerta ………. ……… ……… ……… ……… Komplikasi ………. ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Konsultasi ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit

DTL, U, F Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu CXR RLD Hb,Ht,Trb, Leu Ig G/ Ig M Hb,Ht,Trb, Leuko

_{…………..}

Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD

…………..

Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg IVFD:………… cc/hr ………. ………. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………. ………. Nutrisi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Mobilisasi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Hasil (Outcome): Febris ………. ……… ……… ……… ……… Perdarahan ………. ……… ……… ……… ……… Syok ………. ……… ……… ……… ……… Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Tanda perdarahan Banyak minum Banyak minum Tanda perdarahan

Banyak minum Tanda perdarahan

Sanitasi

Imunisasi Kontrol poliklinik Varians:

……….

………

……….

………

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:

……… Utama Demam Berdarah Dengue A 91 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 ………. ……….. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7 Nama Dokter:

……… Penyerta ……… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ………. ……….. Pemasangan IVFD 99.2 Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi ……… ……….. Foto toraks RLD 87.44

(2)

DIARE AKUT

2007

Nama Pasien:

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ……… Tgl/Jam klr: ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ………. Biaya (Rp): Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………. ………. ………. Penyakit Penyerta ………. ………. ………. Komplikasi ………. ………. ………. Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………. ………. ………. ……… Konsultasi ………. ………. ………. ……… Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap

AGD dan Elektrolit Analisis Feses Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ……… Obat obatan: Oralit IVFD::………cc/hr ……… ………. ……….. ……….. ………. ……….. ……….. ………. ……….. ……….. ……… Nutrisi: ………. ………. ………. ……… Mobilisasi: ………. ………. ………. ……… Hasil (Outcome): Kesadaran ………. ………. ………. Febris ………. ………. ………. Tanda dehidrasi ………. ………. ………. Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Banyak minum Sanitasi Imunisasi Gizi Kontrol poliklinik

Varians: ……… ……… ……… Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta

……… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ……….. AGD dan elektrolit

……… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 Nama Perawat: ………. Nama Dokter: ………. Nama Pelaksana Verfikasi: ……… Komplikasi

(3)

PNEUMONIA

2007

Nama Pasien:

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ……… Tgl/Jam klr: ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ………. Biaya (Rp): Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………. ……… ……… ……… ……… Penyakit Penyerta ………. ……… ……… ……… ……… Komplikasi ………. ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Konsultasi ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD CXR PA AGD

Tes Mt - Baca Tes Mt - ………….. Tindakan: Oksigen

Pasang IVFD - - Angkat IVFD - ………….. Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :……….. ……… ………. ………. ………. ………. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ………… ………… ………… ………….. Nutrisi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Mobilisasi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Hasil (Outcome): Kesadaran ………. ……… ……… ……… ……… Febris ………. ……… ……… ……… ……… Sesak ………. ……… ……… ……… ……… Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ………. ……… ……… ……… ……… Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

……… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta

……… ……….. Foto toraks PA 87.44 ……… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 Nama Perawat: ……….. Nama Dokter: ……….. Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi _{……… ………..} _{Oksigen 93.96}

(4)

DEMAM TIFOID

2007

Nama Pasien:

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ……… Tgl/Jam klr: ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp): ………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… Diagnosis: Penyakit Utama A 01.10 Penyakit Penyerta _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..} Komplikasi _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..} Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..} Konsultasi _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..} Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Widal, Tes Mt, Biakan empedu darah, Typhi dot

(Ig M & Ig G) Baca Tes Mt

_{…………..}

Tindakan: _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..} Obat obatan: Kloramfenikol 4 x .…mg Parasetamol 3 x …. mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

…………..

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa _{…………..} Mobilisasi: Tirah Baring _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..} Hasil (Outcome):

Kesadaran _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..} Febris _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..} Tanda abdomen akut _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..} Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: _{……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..}

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Demam Tifoid A 01.0 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 ……… ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)

Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……… Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi

(5)

BAYI BARU LAHIR

2007

Nama Pasien: ……… No. Rekam Medis: ………. Tgl Lahir: ……… Jam ………. Jenis Kelamin:

……….. Cara Lahir: ……… ……….gram Berat Lahir: Panjang Badan: …………..cm ………cm Lingkar Kepala: ………. Nilai Apgar: Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 : ……… Rencana rawat : 3 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ……… Tgl/Jam klr: ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp): ………….. Aktivitas Pelayanan

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis: Utama ………. ……… ………. Penyerta ………. ……… ………. Komplikasi ………. ……… ………. Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………. ……… ………. ……….. Konsultasi ………. ……… ………. ……….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ………..

Tindakan: Perawatan tali pusat

……….. ……… Perawatan tali pusat ……… Perawatan tali pusat ……….. Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ……….. Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum

Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran ………. ……… ………. Febris ………. ……… ………. Sesak ………. ……… ………. Sianosis ………. ……… ………. Ikterus ………. ……… ………. Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Perawatan bayi dan tali pusat Perawatan mamae

Tentang ASI

Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……….

………. ……… ……… ………. ……… Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama ……….. ……… Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

……… ……….. ASI 99.98 ……… ……….. Injeksi obat Vitamin K1 99.2

Nama Perawat: ………. Nama Dokter: ………. Nama Pelaksana Verifikasi: ………. Komplikasi ……… ……….. ……… ……..

(6)

KEJANG DEMAM

2007

Nama Pasien:

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ……… Tgl/Jam klr: ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp): ………….. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama

………. ………. ……….

Penyakit Penyerta

………. ………. ……….

Komplikasi

………. ………. ……….

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter

………. ………. ……….

……… Konsultasi

………. ………. ……….

……… Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,

Gula Darah dan Elektrolit Pungsi Lumbal, Tes Mt

AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt

……… Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ……… Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg atau Ibuprofen 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg IVFD::………cc/hr ……… ………. ……….. ……….. ……….. ……….. ………. ……….. ……….. ……….. ………. ………. ……….. ……….. ……….. ………. ………. Nutrisi:

………. ………. ……….

………. Mobilisasi:

………. ………. ……….

……… Hasil (Outcome): Kesadaran

………. ………. ……….

Febris

………. ………. ……….

Kejang

………. ………. ……….

Defisit neurologis

………. ………. ……….

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……… ……… ……… Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ……….. AGD, ula Darah dan elektrolit

……… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 Nama Perawat: ………. Nama Dokter: ………. Nama Pelaksana Verifikasi: ……….. Komplikasi ……… ……….. Pungsi Lumbal

(7)

MORBILI

2007

Nama Pasien:

……… ……… Umur: ………..kg Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm ……….Nomor Rekam Medis: Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 : ……… Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ……… Tgl/Jam klr: ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp): ………….. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ……… ……… ……… ……… ……… Penyakit Penyerta ……… ……… ……… ……… ……… Komplikasi ……… ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……… ……… ……… ……… ……… ……… Konsultasi ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……… ……… ……… ……… ……….. Tindakan: ……… ……… ……… ……….. Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg Vitamin A 100 000 IU Talk Salisilik ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Nutrisi: ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Mobilisasi: ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Hasil (Outcome): Kesadaran ……… ……… ……… ……… ……… Febris ……… ……… ……… ……… ……… Sesak ……… ……… ……… ……… ……… Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……… ……… ……… ……… ……… Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Morbili B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ……….. Pemeriksaan rutin urin dan feses

……… ……….. ……… …….. Nama Perawat: ………. Nama Dokter: ………. Nama Pelaksana Verifikasi: ……….. Komplikasi ……… ……….. ……… ……..

(8)

HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL

2007

Nama Pasien: ……… No. Rekam Medis: ………. Tgl Lahir: ……… Jam ………. Jenis Kelamin:

……….. Cara Lahir: ……… ……….gram Berat Lahir: Panjang Badan: …………..cm ………cm Lingkar Kepala: ………. Nilai Apgar: Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 : ……… Rencana rawat : 3 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis: Utama ………. ……… ………. Penyerta ………. ……… ………. Komplikasi ………. ……… ………. Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………. ……… ………. ………. Konsultasi ………. ……… ………. ………. Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat

apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan Rhesus), Uji Coombs

Bilirubin total

(direk dan indirek) ……….

Tindakan: Terapi sinar

Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat ………. Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - ………. Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum

Mobilisasi: ………. ……… ………. Hasil (Outcome): Kesadaran ………. ……… ………. Febris ………. ……… ………. Sesak ………. ………. ………. Sianosis ………. ………. ………. Ikterus ………. ……… ………. Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Perawatan bayi dan tali pusat Perawatan mamae Tentang ASI

Imunisasi

Kontrol poliklinik

Varians: ……….……. ……… ………. Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

……… ……….. ASI 99.98 ……… ……….. Injeksi obat 99.2 Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……… Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi ……… ……….. Terapi sinar 99.83

(9)

BRONKIOLITIS AKUT

2007

Nama Pasien:

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ………. ……… ……… ……… ……… Penyakit Penyerta ………. ……… ……… ……… ……… Komplikasi ………. ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Konsultasi ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD CXR PA AGD

Tes Mt - Baca Tes Mt - ………….. Tindakan: Oksigen

Pasang IVFD - - Angkat IVFD - ………….. Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :……….. ……… ………. ………. ………. ………. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ……… ……… ……… ………….. ………… ………… ………… ………….. Nutrisi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Mobilisasi: ………. ……… ……… ……… ……… ………….. Hasil (Outcome): Kesadaran ………. ……… ……… ……… ……… Febris ………. ……… ……… ……… ……… Sesak ………. ……… ……… ……… ……… Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……….

………. ………. ……… ………. ……… ……… ……… ……….. ……… Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ……….. Foto toraks PA 87.44 ……… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……… Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi ……… ……….. Oksigen 93.96

(10)

TUBERKULOSIS PARU

2007

Nama Pasien: ……… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……… Kode ICD 10 : ……… Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ……… Tgl/Jam klr: ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp): ………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis: Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………. Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………. Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses

AGD, Gula Darah dan Elektrolit Tes Mt Foto toraks PA ……… ……… ……….. ………. ……… ……… ……….. ………. ……… ……… ……….. ………. ……… ……… ……….. ………. ……… ……… ……….. ………. ……… Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……… Obat obatan: INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. ……… Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Febris ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Defisit neurologis ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

……… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit

Komplikasi ……… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……….. Nama Pelaksana Verifikasi: ……….. ……… ……….. Foto toraks PA 87.44

(11)

MENINGITIS TUBERKULOSIS

2007

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ……… Tgl/Jam klr: ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp): ………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis: Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,

LP, Tes Mt, CXR PA, CT Scan ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……… ……… ……… ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …….

…….. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….…….. Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Meningitis Tuberkulosis A 17 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

……… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ……… ……….. Pungsi Lumbal Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……….. Nama Pelaksana Verifikasi: ……….. Komplikasi ……… ……….. CT Scan

(12)

MENINGITIS BAKTERIALIS

2007

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ……… Tgl/Jam klr: ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp): ………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses, AGD, LP

Tes Mt, CXR PA, CT Scan ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 6 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……...

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Meningitis Bakterialis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit

……… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ……… ……….. Pungsi Lumbal Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……….. Nama Pelaksana Verifikasi: ……….. Komplikasi ……… ……….. CT Scan

(13)

ENSEFALITIS

2007

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Penyakit Penyerta ……… ……… ……… ……… ……… Komplikasi ……… ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………. ………. ………. ………. ………. ………. Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………. Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses, AGD, LP

Tes Mt, CXR PA, CT Scan ……... ……... ……... ……... ……... ……... Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……….. ……….. ……….. Angkat IVFD

Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 4 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Febris ……… ……… ……… ……… ……… Kejang ……… ……… ……… ……… ……… Defisit neurologis ………. ………. ………. ………. ……….

Pendidikan/R. Pemulangan:

Penjelasan penyakit.

Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ………. ………. ………. ………. ………. Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Ensefalitis G 04 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

……… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 ……… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit

……… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……….. Nama Pelaksana Verifikasi: ……….. Komplikasi ……… ……….. Pungsi Lumbal

(14)

EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS

2007

Nama Pasien: ……… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……… Kode ICD 10 :……… Rencana rawat : 10 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ……… Tgl/Jam klr: ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp): ………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses, AGD, Pungsi Pleura Tes Mt, CXR PA, USG Paru

…… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………. Tindakan: IVFD:…cc/hr Pungsi pleura ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……... ……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……… Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7

……… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ……… ……….. Pungsi Lumbal Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……… . Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi

(15)

EFUSI PLEURA BAKTERIALIS

2007

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

……… ……… Tgl/Jam klr: ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp): ………….. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. Diagnosis: Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………. Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……….. Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses, AGD, Tes Mt, CXR PA, USG Paru Biakan cairan pleura

……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……... …….. ……... ……... …….. ……... ……... …….. ……... ……... ……... ……… Tindakan: Pungsi pleura WSD …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. …….. ……. ……… Obat obatan: Ampicillin 4 x … mg Kemicetine 4 x ….mg Prednison 3 x ..mg ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……… Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

……… ……….. Pemasangan IVFD 99.2 ……… ……….. Pungsi Pleura

Foto toraks PA USG Paru 87.44 Nama Perawat: ……… Nama Dokter: ……… Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi ……… ……….. WSD Paru

(16)

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)

2007

Nama Pasien: ……… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……… Kode ICD 10 : ……… Rencana rawat : 4 Minggu

R. Rawat

……….

Tgl/Jam msk:

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Diagnosis: Penyakit Utama ……… ……… ……… ……… Penyakit Penyerta ……… ……… ……… ……… Komplikasi ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……… ……… ……… ……… ……… Konsultasi ……… ……… ……… ……… ……… Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,

Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. ……… ……… ……… ……… ……… Tindakan: IVFD: …..cc/hari TPN: … kkal/hari ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. Obat obatan: ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. Nutrisi: ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. Mobilisasi: ………. ………. ………. ………. ………. Hasil (Outcome): BB, LLA ………. ……… ………. ………. Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan

Imunisasi. Kontrol Polilinik Varians: ………

……… ……… ……… ………. ……… Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Kwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Utama

Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2 ……… ……….. Foto toraks PA 87.44 Penyerta

……… ……….. AGD, Gula Darah, elektrolit ………….

……… ……….. EKG …………. Nama Perawat:

………. Nama Dokter:

……… Nama Pelaksana Verifikasi:

(17)

HIV BAYI BARU LAHIR

2007

Nama Pasien:

……… ……… Umur: ………gram Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nilai APGAR: ……… ………No. R M Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 : ……… Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar: ………. ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ……… Biaya (Rp) Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama

………. ………

………

……… ………

Penyakit Penyerta

………. ………

………

……… ………

Komplikasi

………. ………

………

……… ………

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter

………. ………

………

……… ……… …………..

Konsultasi

………. ………

………

……… ……… …………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi

Ginjal,PCR-RNA, Western blot.

………

……… ………

_{…………..}

Tindakan:

………. ………

………

……… ……… …………..

Obat obatan: 2DV + 3 TC NVP ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………. Nutrisi:

PASI …………..

Mobilisasi:

………. ………

………

……… ……… …………..

Hasil (Outcome):

………. ………

………

……… ………

………. ………

………

……… ………

Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians:

……….

………

……….

………

Jumlah Biaya

……… Utama ……… ……….. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………. ………..

Nama Dokter:

……… Penyerta ……… ………..

Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses rutin ………. ……….. Pemeriksan PCR-RNA Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi

(18)

OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)

2007

Nama Pasien:

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar: ………. ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ……… Biaya (Rp) Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktivitas Pelayanan

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,

Biakan darah, Typhi dot,

Biakan empedu. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Tindakan: Pasang IVFD ……….. ……….. ……….. Angkat IVFD ……….. ………….. Obat obatan: Inj. Ampicilin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x …mg Parasetamol 3 x …..mg ……….. ………. ………. ……….. ………. ………. ……….. ………. ………. ……….. ………. ………. ……….. ………. ………. ……….. ………. ………. ………. Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Mobilisasi: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………….. Hasil (Outcome):

Febris ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi poliklinik Kontrol Varians: ………..

………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. ……….. ………. Jumlah Biaya

……… Utama ……… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………. ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Nama Dokter:

……… Penyerta ……… ……….. Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes

Mt) 99.2

………. ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)

Nama Pelaksana Verifikasi: ………

Komplikasi

(19)

HIV ANAK

2007

Nama Pasien:

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar: ………. ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ……… Biaya (Rp) HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 Aktivitas Pelayanan HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. Diagnosis: Penyakit Utama ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Penyakit Penyerta ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Komplikasi ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Konsultasi ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal,

CD 4, Limfosit total, Serologi HIV, PCR-RNA,

CXR PA/Lat, Tes Mt ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Tindakan: ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Obat obatan: ZDV + 3 TC 2mg/kgbb NVP 2 mg/kgbb SMT-TMP 6 mg/kgbb Parasetamol 3 x …….mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. Nutrisi: NGT ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Mobilisasi: ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

………..

Hasil (Outcome): ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi poliklinik Kontrol Varians: ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

Jumlah Biaya

……… Utama ……… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Nama Dokter:

……… Penyerta ……….……… ………..… ………….. Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,

PCR -RNA CXR PA/Lateral Tes Mantoux Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi ………. ……… ……… ………….. ………….. ………….

(20)

HEPATITIS AKUT

2007

Nama Pasien:

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar: ………. ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ……… Biaya (Rp) HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS …. Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……… Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……… Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT,

γGT, anti HAV, Ig M anti HAV, HBs Ag , Tes Mt

Urin rutin,

SGOT, SGPT SGOT, SGPTUrin rutin, ………

Tindakan: IVFD ………

Obat obatan:

Hepatoprotektor ………

Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ……… Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……… Hasil (Outcome):

Febris Ikterik

Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Jumlah Biaya

……… Utama ……… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Penyerta ……….

………. ……….. ………..

Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin

Nama Dokter:

……… Pemeriksan enzim hati Serologi marker hepatitis Tes Mantoux Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi ………. ……… ……….. ……….. Pemasangan IVFD

(21)

FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)

2007

Nama Pasien:

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar: ………. ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ……… Biaya (Rp) HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Aktivitas Pelayanan HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS …. Diagnosis: Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……… Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……… Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan

urin, Biakan empedu, Widal, Typhi dot, Faal hati dan ginjal, CXR PA/Lat, ANA,

CRP, ASTO, Tes Mt …… …… …… …… ……. USG Abdo men …… ……. …… …… …… …… ……. CT Scan Kepala ……… ……… ……….. …… ……… ……… ……. …… ……… ……… ……. ……… Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……… Obat obatan: Inj. Ampicillin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x ….mg Parasetamol 3 x …mg ………. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …….. …….. …….. …….. …… …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …… …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …… …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …… …….. …….. …….. ……… Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ……… Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ……… Hasil (Outcome):

Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. Pendidikan/Rencana

Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Jumlah Biaya

……… Utama ……… ……… Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan darah tepi lengkap,

Urin dan Feses rutin Nama Dokter: ……… Penyerta ………. ……… ……… ……… ………

……….. Biakan darah, urin dan empedu Pemeriksaan faal hati dan ginjal Serologi ANA, CRP, ASTO Inj. Obat dan Tes Mantoux CXR PA/Lateral Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi ………. ……… ……… ……… ………. ……… ……… ……… ……… ……… Pemasangan IVFD

(22)

DIFTERI

2007

Nama Pasien:

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar: ………. ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ……… Biaya (Rp) HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13 HR 14 Aktivitas Pelayanan HS ….. ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS ….. HS Diagnosis:

Penyakit Utama Difteri

Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,

Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan CXR PA/Lateral, EKG EKG EKG EKG ……….. Tindakan: IVFD, NGT, Trakeostomi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... .……….. Obat obatan: ADS ……IU PP 2 x …….mg atau Pen G 4 x …..mg atau Erithromisin 3 x ……mg Parasetamol 3 x ……mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... DPT ……… ……….. Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..

Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….. Hasil (Outcome):

Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Jumlah Biaya

……… Utama ……… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ………. Nama Dokter:

……… Penyerta ……… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ……….. ………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ………. ……… ……….. EKG ……….. ………. ……….. CXR PA/Lateral ………. Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi ……… ……….. ……… ………..

(23)

TETANUS

2007

Nama Pasien:

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar: ………. ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ……… Biaya (Rp) HR

1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13 HR 14 Aktivitas Pelayanan

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

Penyakit Utama Tetanus

Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur

infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Tindakan:

IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Obat obatan: TIG 3 000 IU IM atau ATS 50 000 IU IM PP 4 x ……..IU IV Fenobarbital 6 x…mg IM Diazepam 6 x … mg IV Parasetamol 3 x ….mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ………..

Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….. Hasil (Outcome):

Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Jumlah Biaya

……… Utama ……… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ………. Nama Dokter:

……… Penyerta ……… ……….. Biakan Infeksi fokal ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ………. Kalsium darah ………. Nama Pelaksana Verifikasi:………… ………. Komplikasi ………. ………. …………. ……….. IVFD, NGT ……….

(24)

SEPSIS PADA ANAK.

2007

Nama Pasien:

……… ……… Umur: ………..kg Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm ………. Nomor Rekam Medis: Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 : ……… Rencana rawat : …… hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar: ………. Lama Rwt 14 hari Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ……… Biaya (Rp) HR

1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 HR 13 HR 14 Aktivitas Pelayanan

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS Diagnosis:

Penyakit Utama Sepsis

Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,

Kultur darah dan urin, LP, CXR PA/Lat …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. ………. Tindakan: O2 IVFD …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………. Obat obatan: Inj. Sefotaksim 2 x … mg Inj. Amikasin 2 x …..mg Inj. Deksametason 3 x …mg Parasetamol 3 x ….mg …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. …... …... …... ….. ………. Nutrisi: TPN ………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………. Hasil (Outcome):

Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Jumlah Biaya

……… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 ………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ………. Nama Dokter:

……… Penyerta ……… ……….. Biakan Infeksi fokal ……….. ……… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ………. ………. ……….. LP ……….. Nama Pelaksana

(25)

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

………..

2007

Nama Pasien:

……… ……… Umur: ………..kg Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm ………. Nomor Rekam Medis: Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 : ……… Rencana rawat : …… hari

R. Rawat

……….

Tgl/Jam masuk:

………. Tgl/Jam keluar: ………. ……... hari Lama Rwt Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. ……… Biaya (Rp) HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11 HR 12 Aktivitas Pelayanan HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter

…………..

Konsultasi

…………..

Pemeriksaan Penunjang:

…………..

Tindakan:

…………..

Obat obatan: ………. Nutrisi:

…………..

Mobilisasi:

…………..

Hasil (Outcome): Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat: ……… Utama ……… ……….. ………. ……….. Nama Dokter: ……… Penyerta ……… ……….. ………. ……….. Nama Pelaksana Verifikasi: ……… Komplikasi ……… ………..