- Semua persyaratan dibuat 2 rangkap

(1)

NO. PERSYARATAN ADA TDK ADA

KETERANGAN

1 Surat penqantar dari PTS 2 ranqkap

2. Surat Keteranqan Sehat jasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkao

3. Potokopi NIP Baru/KARPEG 2 rangkap

4. SK CPNS 2 ranqkap

5. SK PNS 2 ranqkap

6. SK Kenaikan Panqkat Terakhir 2 ranqkap

7. SK labatan Terakhir 2 ranqkao

8. Dp3 2 Tahun Terakhir 2 rangkap

9. KP4 2 ranqkap

10. Akta Nikah 2 ranqkap

11. Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format terlamoir)

2 rangkap t2. Surat Perianiian Tuqas Belaiar (format terlampir) 3 ranqkap

13. Surat Jaminan Pembiayaan Tugas Belajar/fotokopi Keterangan Pembiayaan dari Sponsor

2 rangkap t4. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang

Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tuqas pekeriaannya.( format terlampir)

2 rangkap

15. Surat Rekomendasi (Penqumuman diterima) 2 ranqkap

16. Surat Pernyataan Sesuai Permendiknas No. 48 Th. 2009 (format terlampir)

2 rangkap 17. Surat Persetujuan Penugasan dari Sekneg (untuk Tugas

Belaiar Luar Neqeri)

2 rangkap

18. Rincian Biaya 2 ranqkap

CHECK-LIST USUL TUGAS BELAJAR PERMENDIKNAS

NOMOR:48

TAHUN 2OO9

CHECK-LIST SYARAT USUL

IZIN

BELA'AR

BERDASARKAN PERMENDIKNAS NOMOR: 48 TAHUN 2OO9

NO. PERSYARATAN ADA TDK

ADA

KETERANGAN

1 Surat penqantar dari PTS 2 ranqkap

2. Surat Keteranqan Sehat iasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkao

3. Potokopi NIP Baru dan KARPEG 2 ranqkap

5. SK PNS 2 ranokap

6. SK Kenaikan Pangkat Terakhir 2 ranqkap

7. SK Jabatan Terakhir 2 ranqkap

8. Dp3 2 Tahun Terakhir 2 ranqkap

9, Surat Rekomondasi dari atasan langsung (format terlamoir)

2 rangkap

10. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tugas pekeriaannya. (format terlampir)

2 rangkap

11. Surat Pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat oenvesuaian Iiazah

2 rangkap 12. Surat Keoutusan dipekeriakan baqi PNS dpk 2 ranqkap Surat Rekomendasi (Penqumuman diterima) 2 rangkap

l

SYARAT PENGAKTIFAN KEMBALI SETELAH SELESAI STUDI LANJUT

Surat Keputusan Pengaktifan kembali diterbitkan oleh Menteri Pendidikan Nasional u.p, Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional dengan melampirkan kelengkapan sebagai berikut :

1.

Surat Pengantar dr PTS

ttg

usul pengaktifan kembali

2.

Asli Laporan Tertulis (mengenai masa studi (mulai kuliah sd. Selesai), sumber dana, dll)

3.

Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir

4.

Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir

5.

Fotokopi SK Tugas Belajar

6.

Fotokopi DP3 satu tahun terakhir

7.

Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir

8.

SK Pembebasan Sementara dari tugas jabatan sebagai dosen (dibuatkan dari Kopertis)

9.

Surat izin studi lanjut dari Pimpinan PTS/ Srt usul dar PTS tentang permohonan izin studi lanjut ybs 10. Surat Keterangan telah selesai studi

dari

Direktur Pascasarjana (Ketua Program studi), dimana

yang bersangkutan melaksanakan Tugas Belajar yang ditujukan kepada Rektor unit kerja yang bersangkutan

(2)

CONTOH

FORMAT

SURAT

REKOMENDASI

dari

atasan

langsung

KOP SURAT L]NIT

KERJA

SURAT

REKOMENDASI

NOMOR:

Yang bertanda tangan

di

Nama

NIP

Pangkat, Golongan ruang

Jabatan

Unit

Kerja

dengan

ini

menerangkan bahwa

:

Nama

NIP

Tempat, tanggal

lahir

Pangkat,

golongan ruang

Jabatarr

Kualifikasi

akademik

Unit

Kerja

Alamat

tempat

tinggal

Menurut

pertimbangan

kami

memenuhi

syarat

untuk

mengikuti

tugas

belaj

arlizin

belajar

pada

Jurusan/bidang

ilmu..

program

studi.

di

Fakultas.

...

pada.

mulai

bulan.

...

tahun.

...sampai

dengan

bulan.

..

...tahun.

_{sesuai rencana kebutuhan organisasi.}

Demikian

surat rekomendasi

ini

dibuat

untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

P,di;;;Pii;

20t..

(3)

NO. PERSYARATAN ADA TDK ADA

KETERANGAN

1. Surat Denqantar dari PTS 2 ranokap

2. Surat Keteranqan Sehat jasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkap

3. POIOKOPi NIP BArU/KARPEG 2 ranqkao

5. SK PNS 2 ranqkap

7. SK labatan Terakhir 2 rangkap

R _Dp32 Tahun Terakhir 2 ranokao

Y, KP4 2 ranqkap

10. Akta Nikah 2 ranqkap

2 rangkap 12. Surat Perianiian Tuqas Belaiar (format terlampir) 3 ranqkap

13. Surat Jaminan Pembiayaan Tugas Belajar/fotokopi Keterangan Pembiayaan dari Sponsor

2 rangkap 14. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang

Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tuqas pekeriaannya.( format terlampir)

2.rangkap

15. Surat Rekomendasi (Penqumuman diterima) 2 ranqkap

16. Surat Pernyataan Sesuai Permendiknas No. 48 Th. 2009 (format terlampir)

2 rangkap

17. Surat Persetujuan Penugasan dari Sekneg (untuk Tugas Belaiar Luar Neqeri)

2 rangkap

18, Rincian Biaya 2 ranqkap

CHECK-LIST USUL TUGAS BELAJAR PERMENDIKNAS NOMOR:

48

TAHUN

2009

CHECK-LIST SYARAT USUL

IZIN

BELAJAR

BERDASARKAN PERMENDIKNAS NOMOR: 48 TAHUN

NO. PERSYARATAN

l

ADA TDK

ADA

KETERANGAN

1. Surat penqantar dari PTS ' _{2 ranqkao}

2. Surat Keteranqan Sehat iasmani & Rohani dari Dokter 2 ranqkap

Potokopi NIP Baru dan KARPEG 2 ranqkap

4, SK CPNS 2 ranqkap

5. SK PNS 2 ranqkap

7. SK labatan Terakhir 2 ranqkap

8. Dp3 2 Tahun Terakhir 2 ranqkap

2 rangkap

10. Surat Ket. Dari Pimpinan unit kerja mengenai Bidang Studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai denqan tuqas pekeriaannya. (format terlampir)

2 rangkap

11. Surat Pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian Iiazah

2 rangkap

t2.

Surat Keoutusan dipekeriakan baqi PNS dpk 2 ranokao

13. Surat Rekomendasi (Pengumuman diterima) 2 ranqkap

SYARAT PENGAKTIFAN KEMBALI SETELAH SETESAI STUDI LANJUT

Surat Keputusan Pengaktifan kembali diterbitkan oleh Menteri Pendidikan Nasional u.p. Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional dengan melampirkan kelengkapan sebagai berikut :

1.

Surat Pengarptar dr PTS

ttg

usul pengaktifan kembali

2.

Asli Laporan Tertulis (mengenai masa studi (mulai kuliah sd, Selesai), sumber dana, dll)

3.

Fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir

4.

Fotokopi SK jabatan fungsional terakhir

5.

Fotokopi SK Tugas Belajar

6.

Fotokopi DP3 satu tahun terakhir

7.

Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir

8.

SK Pembebasan Sementara dari tugas jabatan sebagai dosen (dibuatkan dari Kopertis)

9.

Surat izin studi lanjut dar:i Pimpinan PTS/ Srt usul dar PTS tentang permohonan izin studi lanjut ybs 10. Surat Keterangan telah selesai studi

dari

Direktur Pascasarjana (Ketua Program studi), dimana

yang bersangkutan melaksanakan Tugas Belajar yang ditujukan kepada Rektor unit kerja yang bersangkutan

(4)

CONTOH

FORMAT

SURAT

KETERANGAN

KOP SURAT

TNIT

KERJA

SURAT

KETERANGAN

NOMOR:...

Yang bertandatangan

di

bawah

ini:

Nama

NIP

Pangkat,

Golongan

ruang

:. .. . .. .

Jabatan

Unit

Kerja

dengan

ini

menerangkan,

bahwa

bidang

ilmu..

yang

diikuti

oleh

Sdr...

...

...mempunyai

hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasakan

rencana

kebutuhan

dalam rangka

peningkatan

pengetahuan,

kemampuan, keterampilan,

serta

sikap dan kepribadian professional pegawai.

Demikian

surat keterangan

ini

dibuat

untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

20t..

Pimpinan

PTS,

(5)

CONTOH

FORMAT

SURAT

PERNYATAAN

KOP SURAT TINIT

KE,RJA

NIP

SURAT

PERNYATAAN

Yang bertandatangan

di

bawah

ini:

Nama

:.

..

Jabatan

Unit

Kerja

dengan

ini

menyatakan dengan sesungguhnya,baha Sdr.

..

. . .

....

:

a.

tidak

sedang

mengajukan upaya

hukum

keberatan

ke

Badan Pertimbangan

Kepegawaian

(BAPEK)

b.

tidak

sedang ldalarn proses penjatuhan hukuman

disiplin

tingkat

sedang atau

tingkat

berat;

c.

tidak

sedang

menjalani

hukuman

disiplin

tingkat

sedang atau

tingkat berat;

d.

tidak

sedang

dalam proses perkara pidana,

baik

tindak

pidana

kejahatan

maupun

pelanggaran;

e.

tidak

sedang

melaksanakan

kewajiban

ikatan dinas;

f.

tidak

sedangldalam melaksanakan

pendidikan

dan pelatihan

untuk

penjenjangan;

g.

tidak

pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh

kelalaiarnya;

h.

tidak

pernah

dibatalkan

mengikuti

tugas

belajar karena kesalahan yang bersangkutan;

i.

tidak

sedang

menjalankan

cuti

di

luar tanggungan Negara.

Demikian

surat

pernyataanini

dibuat

untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan PTS,

(6)

CONTOH FORMAT TUGAS

BELAJAR

SALINAN

LAMPIRAN

II

PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR

48 TAHLTN 2OO9

TANGGAL

12

AGUSTUS

2OO9

PERJANJIAN

TUGAS

BELAJAR

NOMOR:

/K2lKPl1}t..

Pada

hari ini...tanggal

bu1an...

Tahun

bertempat

di

Kopertis

wilayah

II

Palembang,

yang

bertandatangan

di

bawah

ini

:

1.

Nama :

Drs.Dedi Kusmayadi,

M.M.

NIP

:195909021989031002

Pangkat,

Golongan ruang:

Pembina

Tk.I, IV/b

Jabatan

Unit

Kerja

: Sekretaris Pelaksana

Kopertis Wilayah

II

:

Kopertis Wilayah

II

Alamat

Kantor

: Jaian Srijaya

No.

883 Palembang 30153 yang selaniutnya disebut

PIHAK PERTAMA

2.

Nama

NIP

Tempat.

tanggal

lahir

Pangkat.

golongan

ruang Jabatan

Kualiflkasi

akadernik

:

Sl

Unit

kerja

:

Kopertis Wilayah

ll

dipeker.jakan pada

Alamat

tempat

tinggal

:

vang selanfutnya

disebut

PIHAK

KtrDIlA

Berdasarkan

pertimbangan

pasal-pasal

yang

tercantum

dalam

Peraturan

Menteri

Pendidikan

Nasional Nomor

48 Tahun 2009 tanggal 12

Agustus

2009

tentang Pedoman

Pemberian Tugas

Belajar bagi

Pegawai

Negeri Sipil

di

Lingkungan Kementerian Pendidikan

Nasional.

PIHAK

PERTAMA dan

PIHAK KEDUA,

secara

bersama-sama

sepakat

menyetujui

isi

perjanjian

tughs

belajar

dengan ketentuan sebagai

berikut.

Pasal I

i)

PIHAK PERTAMA

menugaskan

PIHAK KEDUA

untuk

melaksanakan tugas belajar.

2)

PIHAK

KEDUA

bersedia meneritna dan

melaksanakan

tugas

belajar yang diberikan

oleh

PIHAK PERTAMA

sebagaimana dinraksud dalam ayat (1).

Pasal 2

PIHAK KEDUA.

mengikuti pendidikan formal

pada

prograrn studi

52 di

dalam

uegeri

jurusan/bidang...

pada Program

Pascasarjana

...mulai

bulan...tahun

...

sampai dengan

bulan...

tahun...

Pasal 3

a.

PII-IAK

PERTAMA

berhak atas :

a.

pelaksanaan

ikatan

dinas

PIHAK KEDUA di

unit kerja

asal;

b.

pembayaran sejumlah

ganti

rugi

atas

biaya

pendidikan

yang

telah

dikeluarkan

Pascasarjana

kepada

PIHAK

KEDUA

apabila

PIHAK

KEDUA

lalai

melaksanakan

(7)

b.

PIHAK

KEDUA

berhak atas:

a.

Biaya

tugas belajar;

b.

Kenaikan

pangkat;

c.

Kenaikan gaji

berkala;

d.

Daftar penilaian

pelaksanaan pekeriaan

(DP3);

e.

Masa kerja.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA

berkewajiban untuk

:

a.

Memberikan kenaikan

pangkat;

b.

Memberikan kenaikan gaji

berkala;

c.

Memberikan DP3;

d.

Memonitor

pelaksanaan tugas belajar.

PIHAK KEDUA

berkewajiban

:

Menyerahkan

tugas sehari-hari kepada atasan langsung atau pejabat

lain

yang

ditunjuk;

Melaporkan

alamat lembaga

pendidikan

dan tempat

tinggal

kepada

pimpinan unit kerja;

Melaporkan

perubahan alamat tempat

tinggal

kepada

pimpinan

unit

kerja;

Melaporkan

perkembangan pelaksanaan tugas belajar per-semester kepada

pimpinan

unit

ker.ja:

e.

Melaporkan

perkembangan pelaksanaan

tugas belajar kepada pimpinan

unit

kerja

(Koperlis) dan Perguruan

Tinggi Asal

sebagai

bahan perlimbangan pejabat

dalam pen, berian DP3;

f.

Kembali

ke

unit

kerja

asal pada

kesernpatan

pertama setelah berakhirnya masa

tugas belaiar;

g.

Melapor secara

tertulis

kepada pimpinan

unit

kerja

I

bersangkutan menyelesaikan

tugas

belajar atau

berakhir

belajar;

h.

Menyerahkan 1 (satu) buah Disertasi dan fotokopi

ijazah

dilegalisir

kepada

PIHAK PERTAMA;

i.

Melaksanakan

ikatan

dinas

di

unit kerja

asal

menurut lamanya

mengikuti

tugas belajar

(ln+l)

j.

Membayar sejumlah ganti

rugi

atas

biaya pendidikan yang telah dikeluarkan

kepada

Negara apabila membatalkan

secara sepihak tugas

belajar yang

harus dilaksanakannya,

membathlkan perjalanannya

ke

tempat belajar,

tidak

mendapat

hasil yang

sewajamya dalam

waktu

yang

telah

ditetapkan karena

kelalaiannya, tidak

melaksanakan

ikatan

dinas

baik untuk

seluruhnya maupun

untuk

sebagian masa

ikatan dinas yang telah ditentukan

sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 5

PIHAK PERTAMA

dapat

membatalkan

pemberian tugas

belajar apabila

PIHAK KEDUA

tidak

memenuhi syarat,

lalai,

tidak

mampu dan mengundurkan

diri,

atau adanya kepentingan

dinas. atau adanya

kondisi diluar

ker-nampuannya.

1)

2) q b. d.

PIHAK KEDUA tidak

dapat

alih

status, selama

menjalankan ikatan

dinas.

(satu)

bulan

setelah

yang

masa

melaksanakan

tugas

yang diperoleh yang

telah

Pasal 6

mengundurkan

diri,

atau

pindah

unit

keria/instansi

lain

Pasal 7

1).

PIHAK

KEDUA

yang

tidak

melaksanakan

kewajibannya

dikenakan sanksi :

a.

Hukuman

disiplin

berdasarkan peraturan perundang-undangan yang

berlaku;

dan

b.

Mengembalikan

/

menyetor ke

kas Negara seiumlah

biaya

yang

telah dikeluarkan

selama tugas

belajar ditambah

100%.

(8)

Apabila ada ha-hal

yang,

belum diatur dalam perjanjian kerja

ini,

maka para

pihak

dapat mempedomani Peraturan

Menteri

Pendidikan Nasional

Nomor 48

Tahun 2009 tanggal

12

bulan

Agustus tahun 2009 tentang

Pedoman

Pemberian Tugas

Belajar Bagi

Pegawai

Negeri

Sipil di

Lrngkungan

Kementerian

P endidikan N asiona\.

Demikiad,ah

SwatPerjanjian

Tugas Belajar

ini

dibuat

dan ditandatangani

oleh

kedua belah

pihak

dengan sesungguhnya tanpa

tekanan

dan paksaan

dari

pihak lain,

dibuat dalam rangkap

3 (tiga)

dimLa

lembii

pe*ama

dan

lembar

ked;ua

di

atas kertas

bermaterai cukup, yang dipegang oleh

PIHAK PERTAMA

dan

PIHAK KEDUA,

lembar

ketiga

sebagai

arsip

di

bagian

yang

mengurusi kepegawaian

PIHAK PERTAMA

Drs.

Dedi Kusmayadi,

M.M.

NrP

195909021 98903 1 002

PIHAK KEDUA

Catatan:

Untuk perjanjian

Tugas Belajar

dibuat

3 rangkap, Rangkap

pertama materai

diatas

tandatangan

yang

bersangkutan, rangkap

kedua

materai

diatas

tanda tangan

Sekretaris Pelaksana, dan rangkap ketiga

cukup ditandatangan

saja

tidak perlu diberi materai.

(9)

(./i F o-c rg .= o-E

z.z

.i

:z

GO

r!=

3H

=L (h Z,A

>L^=

qfi=

(,il

F(/I

z

I

>f<

_{I tt -i} 6=:)

>zY

₍₉

F

-=_E

i82

J>tL)

g=d

H2

H

Sa

o)

g6

CL

z

e9a

3ol.

zON

HE!s,

CL

z

fr--

₌

8Xr3

qilES

==FA

tn

z

EI vl

o

z

ci

z

f

z

J

6 f

t-vt

z

ta lr,t

a

ta IJ lrJ ja

-J trJ

F

z:

tl:

(,!

z;

o:

Lr,l ,

.r1

:

ei

z:

UJ: .i: