LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK)
OLEH :
NI NYOMAN TRIA SUNITA
P07120214020
DIV REGULER TINGKAT II SEMESTER IV
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK)
I.KONSEP DASAR PENYAKIT A. Definisi
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun dipengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG.
STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati.
Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) terjadi jika alirandarah koroner menurun secara mendadak akibat oklusi trombus pada plakaterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Trombus arteri koroner terjadisecara cepat pada lokasi injuri vaskuler, dimana injuri ini dicetuskan olehfaktor-faktor seperti merokok, dan hipertensi.
B. Etiologi/Penyebab 1. Faktor penyebab :
a. Suplai oksigen ke miokard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor : - Factor pembuluh darah :
Aterosklerosis Spasme Arteritis - Factor sirkulasi : Hipotensi Stenosis aorta Infisiensi - Factor darah : Anemia Hipoksemia Polisitemia b. Curah jantung yang meningkat
- Aktivitas berlebihan - Emosi
- Makan terlalu banyak - Hypertioidisme
c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada : - Kerusakan miocard
- Hypertensi diatolic 2. Factor predisposisi :
a. Factor resiko biologis yang tidak dapat diubah : - Usia lebih dari 40 tahun
- Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause
- Hereditas
- Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam. b. Factor resiko yang dapat diubah :
- Mayor : Hiperlipidemia Hipertensi Merokok Diabetes Obesitas
Diet tinggi lemak jenuh, kalori - Minor :
Inaktivitas fisik
Pola kepribadian emosional, agresif, ambisius, kompetitif). Stress psikologis berlebihan.
D. Gejala Klinis Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala infark miokard (TRIAS) adalah : 1. Nyeri :
a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus menerus tidak mereda, biasanya diatas region sterna bawah dan abdomen bagian atas, ini merupkan gejala utama.
b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.
c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar kebahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NGT).
e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaphoresis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
g. Pasien dengan diabetes militus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).
2. Laboratorium
Pemeriksaan Enzim Jantung : a. CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memucat dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 38-48 jam.
b. LDH/HBDH
Meningkat dalam 12 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal. c. AST/SGOT
Meningkat (kurang nyata/khusus) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3-4 hari.
3. EKG
Perubahan EKG pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris.Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis. Pemeriksaan Fisik
1. Tampilan Umum
a. Pasien tampak pucat, berkeringat, dan gelisah akibat aktivitas simpatis berlebihan. Pasien juga tampak sesak. Demam derajat sedang (< 38 C) bisa timbul setelah 12-24 jam pasca infark.
b. Denyut Nadi dan Tekanan Darah Sinus takikardi (100-120 x/mnt) terjadi pada sepertiga pasien, biasanya akan melambat dengan pemberian analgesic yang adekuat.Denyut jantung yang rendah mengindikasikan adanya sinus bradikardi. Peningkatan TD moderat akibat dari pelepasan kotekolamin.Sedangkan jika terjadi hipotensi maka hal tersebut merupakan akibat dari aktivitas vagus berlebih, dehidrasi, infark ventrikel kanan, atau tanda dari syok kardiogenik.
c. Pemeriksaan jantung, terdengar bunyi jantung S4 dan S3 , atau mur-mur. Bunyi gesekan perikard jarang terdengar hingga hari ke dua atau ketiga atau lebih lama lagi (hingga 6 minggu) sebagai gambatan dari sindrom
Dressler.
d. Pemeriksaan paru, Ronkhi akhir pernafasan bisa terdengar, walaupun mungkin tidak terdapat gambaran edema paru pada radiografi. Jika terdapat edema paru, maka hal itu merupakan komplikasi infark luas, biasanya anterior.
C. Pemeriksaan Penunjang 1. EKG
Pada EKG 12 lead, jaringan iskemik menghasilkan perubahan gelombang T, menyebabkan inervasi saat aliran listrik diarahkan menjauh dari jaringan iskemik, dan bisa mengubah segmen ST menyebabkan depresi ST. Pada infark, miokard yang mati tidak mengkonduksi listrik dan gagal untuk repolarisasi secara normal, mengakibatkan elevasi segmen ST.
Saat nekrosis terbentuk, dengan penyembuhan cincin iskemik disekitar area nekrotik, gelombang Q terbentuk. Area nekrotik adalah jaringan parut yang tak aktif secara elektrikal, tetapi zona nekrotik akan menggambarkan perubahan gelombang T saat iskemik terjasi lagi. Pada awal infark miokard, elevasi ST disertai dengan gelombang T tinggi. Selama berjam-jam atau berhari-hari berikutnya, gelombang T membalik. Sesuai dengan umur infark miokard, gelombang Q menetap dan segmen ST kembali normal.
2. Enzim jantung
- Peningkatan kadar kreatinin kinase miokard (CK-MB). Peningkatan ini terjadi dalam 3-12 jam dari onset nyeri dada dan mencapai puncaknya dalam 24 jam.
- Peningkatan kadar Troponin jantung (Troponin-T dan Troponin-I). Peningkatan terjadi dalam 3-12 jam dari onset nyeri dada dan mencapai puncaknya dalam 24-48 jam.
- Peningkatan kadar LDH dalam 12-24 jam, memuncak dalam 12-48 jam, dan memakan waktu yang lama untuk kembali normal.
- AST ( aspartat amonitransferase ) meningkat terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari.
3. Test darah
Selama serangan, sel-sel otot jantung mati dan pecah sehingga protein-protein tertentu keluar masuk aliran darah.
a. LDH (Laktat Dehidrogenisasi) terjadi pada tahap lanjut infark miokard yaitu setelah 24 jam kemudian mencapai puncak dalam 3-6 hari. Masih dapat dideteksi sampai dengan 2 minggu.Iso enzim LDH lebih spesifik dibandingkan CPK-MB akan tetapi penggunaan klinisnya masih kalah akurat dengan nilai Troponin, terutama Troponin T. Seperti yang kita ketahui bahwa ternyata isoenzim CPK-MB maupun LDH selain ditemukan pada otot jantung juga bisa ditemukan pada otot skeletal.
b. Troponin T & I merupakan protein merupakan tanda paling spesifik cedera otot jantung, terutama Troponin T (TnT)Tn T sudah terdeteksi 3-4 jam pasca
kerusakan miokard dan masih tetap tinggi dalam serum selama 1-3 minggu.Pengukuran serial enzim jantung diukur setiap selama tiga hari pertama; peningkatan bermakna jika nilainya 2 kali batas tertinggi nilai normal.
4. Oronary Angiography
Coronary angiographymerupakan pemeriksaan khusus dengan sinar x pada jantung dan pembuluh darah. Sering dilakukan selama serangan untuk menemukan letak sumbatan pada arteri koroner. Dokter memasukan kateter melalui arteri pada lengan atau paha menuju jantung. Prosedur ini dinamakan kateterisasi jantung, yang merupakan bagian dari angiografi koroner Zat kontras yang terlihat melalui sinar x diinjeksikan melalui ujung kateter pada aliran darah. Zat kontras itu memingkinkan dokter dapat mempelajari aliran darah yang melewati pembuluh darah dan jantung Jika ditemukan sumbatan, tindakan lain yang dinamakan angioplasty, dpat dilakukan untuk memulihkan aliran darah pada arteri tersebut. Kadang-kadang akan ditempatkan stent (pipa kecil yang berpori) dalam arteri untuk menjaga arteri tetap terbuka.
5. Elektrolit
Ketidak seimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misalnya hipikalemi, hiperkalemi.
6. Sel darah putih
Leukosit (10.000-20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi.
7. Kimia
Mungkin normal, tergangtung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis.
8. GDA
Dapat menunjukkan hipoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis. 9. Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab IMA. 10. Foto dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.
11. Ekokardiogram
Dilakukan untuk menetukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
12. Pemeriksaan pecitraan nuklir
a. Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia missal lokasi tau luasnya IMA
b. Technetium : terkumpul dalam sel eskemi di sekitar area nekrotik. 13. Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi daerah penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)
14. Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner.Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi).Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase IMA kecuali mendekati bedah jantung atau angioplasty atau energensi.
15. Nuclear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah. 16. Tes stress olah raga
Menetukan respon kardivaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.
E. Penatalaksanaan
Tujuan dari penanganan pada infark miokard adalah menghentikan perkembangan serangan jantung, menurunkan beban kerja jantung (memberikan kesempatan untuk penyembuhan) dan mencegah komplikasi lebih lanjut.Berikut ini adalah penanganan yang dilakukan pada pasien dengan AMI:
1. Berikan oksigen meskipun kadar oksigen darah normal. Oksigen yang diberikan 4-6 L /menit melalu binasal kanul.
2. Pasang monitor kontinyu EKG segera, karena aritmia yang mematikan dapat terjadi dalam jam-jam pertama pasca serangan
3. Pasien dalam kondisi bedrest untuk menurunkan kerja jantung
4. Pemasangan IV line untuk memudahkan pemberan obat-obatan dan nutrisi yang diperlukan.
5. Pasien yang dicurigai mengalami infark seharusnya mendapatkan aspirin (antiplatelet) untuk mencegah pembekuan darah. Sedangkan bagi pasien yang alergi terhadap aspirin dapat diganti dengan clopidogrel.
6. Nitroglycerin dapat diberikan untuk menurunkan beban kerja jantung dan memperbaiki aliran darah yang melalui arteri koroner.
7. Morphin merupakan antinyeri narkotik paling poten, tetapi sangat mendepresi aktivitas pernafasan, sehingga tdak boleh digunakan pada pasien dengan riwayat gangguan pernafasan. Sebagai gantinya maka digunakan petidin 8. Jika mendapatkan korban yang dicurigai mendapatkan serangan jantung,
segera hubungi 119 untuk mendapatkan pertolongan. Jika terlambat 1-2 menit, saja nyawa korban mungkin tidak selamat.
Obat-obatan yang digunakan pada pasien dengan STEMI diantaranya: 1. Obat-obatan trombolitik
Obat-obatan ini ditujukan untuk memperbaiki kembali airan darah pembuluh darah koroner, sehingga referfusi dapat mencegah kerusakan miokard lebih lanjut dan melarutkan bekuan darah yang menyumbat arteri koroner.
2. Beta Blocker
Obat-obatan ini menrunkan beban kerja jantung, mengurangi nyeri dada, mencegah serangan jantung tambahan. dan memperbaiki aritmia. Terdapat dua jenis yaitu cardioselective (metoprolol, atenolol, dan acebutol) dan
non-cardioselective (propanolol, pindolol, dan nadolol)
3. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors
Obat-obatan ini menurunkan tekanan darah dan mengurangi cedera pada otot jantungdan memperlambat kelemahan pada otot jantung. Misalnya captropil 4. Obat-obatan antikoagulan
Obat- obatan ini mengencerkan darah dan mencegah pembentukan bekuan darah pada arteri. Missal: heparin dan enoksaparin.
5. Obat-obatan Antiplatelet
Obat-obatan ini (misal aspirin dan clopidogrel) menghentikan platelet untuk membentuk bekuan yang tidak diinginkan.
Jika obat-obatan tidak mampu menangani/menghentikan serangan jantung, maka dpat dilakukan tindakan medis, yaitu antara lain :
1. Angioplasti
Tindakan non-bedah ini dapat dilakukan dengan membuka arteri koroner yang tersumbat oleh bekuan darah. Selama angioplasty kateter dengan balon pada ujungnya dimasukan melalui pembuluh darah menuju arteri koroner yang tersumbat.
2. CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)
Tindakan ini merupakan tindakan pembedahan dimana arteri atau vena diambil dari bagian tubuh lain kemudian disambungkan untuk membentuk jalan pintas melewati arteri koroner yang tersumbat sehingga menyediakan jalan baru untuk aliran darah yang menuju sel-sel otot jantung. Setelah pasien kembali ke rumah maka penanganan tidak berhenti, terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan:
a. Mematuhi manajemen terapi lanjutan dirumah baik berupa obat-obatan maupun mengikuti program rehabilitasi.
b. Melakukan upaya perubahan gaya hidup yang sehat untuk menurunkan kekambuhan ( contoh: menghindari merokok, menurunkan BB, merubah dit, dan meningatkan aktivitas fisik).
II. KONSEP DASAR ASKEP A. Pengkajian
1. Identitas (pasien dan penanggung)
Nama : Umur : Jenis kelamin : Suku bangsa/bangsa : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Nomor Register : Diagnosa Medis : Sumber biaya : Tanggal MRS :
2. Alasan Masuk Rumah Sakit a. Keluhan utama b. Riwayat penyakit 3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu tanyakan pada pasien apakah pernah mengalami penyakit yang sama dengan yang dialami saat ini atau penyakit lain seperti: 1) Riwayat asma
2) Diabetes 3) Stroke 4) Gastritis 5) Alergi
b. Riwayat Kesehatan Keluarga tanyakan pada angota keluarganya adakah anggota keluarganya yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien saat ini. Serta riwayat penyakit lainnya seperti:
1) Darah tinggi 2) Diabetes
3) Penyakit jantung
4. Kebutuhan Pola Fungsi Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan manajemen Kesehatan
Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Biasanya klien yang datang ke rumah sakit sudah mengalami gejala pada stadium lanjut, klien biasanya kurang mengetahui penyebab terjadinya serta penanganannya dengan cepat. b. Pola Nutrisi Metabolic
Kaji kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahan pengawet), anoreksia, mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan,perubahan berat badan, perubahan kelembaban/turgor kulit. Biasanya klien akan mengalami penurunan berat badan akibat inflamasi penyakit dan proses pengobatan kanker.
c. Pola Eliminasi
Kaji bagaimana pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin, perubahan bising usus, distensi abdomen. Biasanya klien tidak mengalami gangguan eliminasi.
d. Pola aktivas latihan
Kaji bagaimana klien menjalani aktivitas sehari-hari. Biasanya klien mengalami kelemahan atau keletihan akibat inflamasi penyakit.
Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur dalam sehari? Biasanya klien mengalami perubahan pada pola istirahat; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas.
f. Pola kognitif persepsi
Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan penglihatan,pendengaran, perabaan, penciuman,perabaan dan kaji bagaimana klien dalam berkomunikasi? Biasanya klien mengalami gangguan pada indra penciuman.
g. Pola persepsi diri dan konsep diri
Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya? Apakah klien merasa rendah diri? Biasanya klien akan merasa sedih dan rendah diri karena penyakit yang dideritanya.
h. Pola peran hubungan
Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat sekitarnya? Biasanya klien lebih sering tidak mau berinteraksi dengan orang lain.
i. Pola reproduksi dan seksualitas
Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan kepuasan pada klien?. Biasanya klien akan mengalami gangguan pada hubungan dengan pasangan karena sakit yang diderita.
j. Pola koping dan toleransi stress
Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres? Biasanya klien akan sering bertanya tentang pengobatan.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien? Biasanya klien lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Kuasa.
5. Pemeriksaan Fisik a.Keadaan Umum
b. Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna kulit, turgor kulit, dan kebersihan diri.
c.Gejala cardinal
d. Gejala cardinal meliputi : suhu, nadi, tekanan darah dan respirasi e.Keadaan fisik
f. Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah. 6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat berupa hasil EKG, pemeriksaan ezim jantung, pemeriksaan darah dan tes laboratorium lainnya.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia miokard akibat sumbatan arteri coroner, asam laktat meningkat.
2. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard, penurunan volume sekuncup.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan/penyumbatan pembuluh darah arteri kronaria
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan miocard ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum.
C. Rencana Keperawatan
No KeperawatanDiagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner. NOC : a. Pain level b. Pain control c. Comfort level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan nyeri yang dialami pasien dapat berkurang dengan : Kriteria Hasil
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyer, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dnegan menggunakan
manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tanda vital dalam
rentang normal
f. Tidak mengalami gangguan tidur
NIC :
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, furasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Bantu pasien dan keluarga untuk mrncari dan menemukan dukungan d. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu rungan, pencahayaan dan kebisingan e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
g. Ajarkan tentang teknik non farmakologi : napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
h. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
i. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik 2. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama, konduksi elektrikal. Penurunan preload/peningkatan NOC 1. Cardiac Pump Effectiveness 2. Circulation Status 3. Vital Sign Status
NIC
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada 2. Catat adanya disritmia jantung 3. Catat danya tanda dan gejala turunnya
tahanan vascular sistemik (TVS). Otot infark/diskinetik, kerusakan structural, contoh aneurisme ventrikuler, kerusakan septal. Kriteria Hasil
1. Tanda vital dalam rentang normal
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan kesadaran
cardiac output
4. Monitor status kardiovaskuler 5. Monitor status pernapasan yang
menandakan gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
10. Monitor toleransi aktivitas pasien 11. Anjurkan untuk menurunkan stres Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor jumlah dan irama jantung 5. Monitor bunyi jantung
6. Monitor frekuaensi dan irama pernapasan
7. Monitor suara paru
8. Monitor pola pernapasan abnormal 9. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
10. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Definisi: penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat menggangu
kesehatan
Batasan karakteristik:
Tidak ada nadi
Perubahan fungsi motoric Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi, suhu) Indek ankle-brakhial <0,90 Perubahan tekanan darah di ektremitas Wakti pengisian kapiler >3 detik NOC Circulation status
Tissue Perfusion : cerebral Kriteria Hasil:
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatik hipertensi
Tidak ada tanda-tanda peningkatan tanda intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi Memproses indormasi Membuat keputusan
dengan benar
NIC
1 Preripheral Sensation Management 2 (manajemen sensasi perifer)
3 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin 4 Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada laserasi 5 Gunakan sarung tangan untuk proteksi 6 Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
7 Monitor kemampuan BAB 8 Kolaborasi pemberian analgetik 9 Monitor adanya tromboplebitis
10 Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
Nyeri ekstremitas Edema Factor yang berhubungan: Hipertensi Gaya hidup monoton Merokok
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter
3.
4. Intoleransi aktifitasberhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miocard dan kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan miocard ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum.
NOC
Energy conservation Activity tolerance Self care : ADLs
Kriteria hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah ,nadi, RR
Mampu melakukan aktivitas sehari- hari (ADLs) secara mandari.
Tanda – tanda vital normal
Energy psikomotor
Level kelemahan
Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat
Status kardiopulmonari adekuat
Sirkulasi status baik
Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat.
Activity therapy :
- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi yang tepat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. - Bantu untuk memilih aktivitas yang
konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik , psikologi dan social. - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan. - Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek. - Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan di waktu luang
- Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan pengutan positif bagi yang aktif beraktivitas.
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan pengutan.
- Monitor respon fisik,emosi ,social ,dan spiritual.
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, J Elisabeth.2009. Buku Saku Patofisiologi.Jakarta : EGC.
Doengoes,M.E.,Moorhouse,M.F.,Geissler,A.C. Nursing Care plans: Guidelines for planning
and documenting patients care. Alih bahasa : Kariasa, I.M. Jakarta : EGC;1999
( buku asli diterbitkan tahun 1993).
Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan kardiovaskuler Dengan Pendekatan
Smeltzer,S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8th edition. Alih bahasa : Waluyo,A. Jakarta : EGC; 2000 (buku asli diterbitka 1996).
Lynda Juall Carpenito. 2001.Handbook Of Nursing Diagnosis.Edisi 8. Jakarta : EGC. Wijaya &Putri . 2013. Keperawatan Medikal Bedah 1. Yogyakarta : Nuha Medika.
Denpasar, Februari 2016 Mengetahui,
Pembimbing Praktik Mahasiswa
NIP. NIM.
Mengetahui, Pembimbing Akademik
