/h
om
e/
ss
h_
ho
cv
t/
co
de
/c
on
ve
rt
er
s/
st
or
ag
e/
tm
p/
G
ld
oc
To
cJ
6P
JE
a
(1
7
K
b)
La
st
s
av
ed
: J
um
at
, 2
6
Fe
br
ua
ri
2
01
0
IDENTITAS DOSEN DAN LEMBAR PENGESAHAN
1. Nama Lengkap dan Gelar : ________________________________________
2. Nomor Peserta : ________________________________________
3. Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________
4. NIP/NIK : ________________________________________
5. Jabatan : Asisten ahli/Lektor/Lektor Kepala *)
6. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
7. Mata Kuliah yang Diampu : ________________________________________ 8. Sub Rumpun/Bidang Ilmu yang disertifikasi
: ________________________________________
9. Alamat e-mail : ________________________________________
10. Nama PT-Pengusul
: ________________________________________
a. Jurusan/Bagian/Prodi : ________________________________________
b. Fakultas : ________________________________________
c. Alamat : ________________________________________
________________________________________
d. Kota/Kabupaten : ________________________________________
e. Provinsi : ________________________________________
f. No. Telp. Kantor : ________________________________________
11. Nama PTP-Serdos
: ________________________________________
a. Alamat : ________________________________________
________________________________________
b. Kota/Propinsi : ________________________________________
c. No. Telp. Kantor : ________________________________________
*) Coret yang tidak perlu
Saya telah meneliti kelayakan dosen ini sesuai dengan rambu-rambu yang ditetapkan dalam Buku Buku Pedoman Sertifikasi Pendidik Untuk Dosen Tahun 2010 dan dapat mengesahkan sebagai peserta Sertifikasi dosen 2010, apabila ternyata tidak benar maka saya sanggup mempertanggungjawabkan dan atau keikutsertaannya dapat langsung digugurkan baik oleh asesor, PTP Serdos maupun Direktorat Ketenagaan Ditjen Dikti
Kota, ---, Tgl ---Mengesahkan,
Rektor/ Direktur/ Ketua PT-Pengusul,
/h
om
e/
ss
h_
ho
cv
t/
co
de
/c
on
ve
rt
er
s/
st
or
ag
e/
tm
p/
G
ld
oc
To
cJ
6P
JE
a
(1
7
K
b)
La
st
s
av
ed
: J
um
at
, 2
6
Fe
br
ua
ri
2
01
0
Nama, Tanda Tangan dan Cap
