FORMULIR PENDATAAN ULANG PNS

(1)

PENDATAAN ULANG PNS (PUPNS) TAHUN 2015

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

A. UNIT KERJA

1. UNIT KERJA 2. SUB UNIT KERJA 1 3. SUB UNIT KERJA 2

B. BIODATA PNS/CPNS

4. NIP

5. GELAR DEPAN 6. NAMA LENGKAP 7. GELAR BELAKANG 8. TEMPAT LAHIR 9. TANGGAL LAHIR

10. JENIS KELAMIN

1.

1. LAKI-LAKI

2.

2. PEREMPUAN

11. AGAMA

1.

1. ISLAM

2.

2. PROTESTAN

3.

3. KATHOLIK

4.

4. HINDU

5.

5. BUDHA 12. STATUS PERKAWINAN 6. 1. KAWIN 7. 2. BELUM 8. 3. JANDA 9. 4. DUDA

C. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON

13. KABUPATEN 14. KECAMATAN 15. DESA/KELURAHAN 16. DUSUN/RT/RW/JALAN 17. NOMOR HP/TELEPON

D. DATA KEPEGAWAIAN

18. KEDUDUKAN PEGAWAI

19. STATUS PEGAWAI 1.PNS 2. CPNS

20. JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI OTONOMI DAERAH 21. NOMOR KARPEG

22. NOMOR ASKES

23. KARTU TASPEN 1.SUDAH 2. BELUM 24. NOMOR KARIS/KARSU

25. NPWP

E. PENGANGKATAN CPNS

26. TANGGAL SK CPNS 27. NOMOR SK CPNS 28. TMT CPNS

29. GOL/PANGKAT CPNS 30. TAHUN FORMASI

F. PENGANGKATAN PNS

31. NOMOR SK PNS 32. TANGGAL SK PNS 33. GOL/PANGKAT PNS 34. TMT PNS

(2)

35. DITETAPKAN OLEH 36. NOMOR SK

37. TANGGAL SK

38. PANGKAT/GOLONGAN 39. TMT GOLONGAN

H. JABATAN TERAKHIR

40. DITETAPKAN OLEH 41. NOMOR SK

42. TANGGAL SK 43. TMT JABATAN 44. NAMA JABATAN 45. ESELON

I. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

46. JENJANG PENDIDIKAN 47. JURUSAN/PRODI 48. NAMA SEKOLAH/PT 49. TAHUN LULUS

J. KETERANGAN

50. KETERANGAN

RIWAYAT DAN DATA KEPEGAWAIAN LAINNYA

A. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK)

N

O NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TGL LAHIR JENIS KELAMIN HUBUNGAN

1. LAKI-LAKI BAPAK

2. PEREMPUAN IBU

3. SUAMI/ISTRI

4. ANAK

B. KEMAMPUAN BERBAHASA

N

O BAHAHASA

KEMAMPUAN

LISAN TULISAN LISAN DAN TULISAN 1. BAHASA INDONESIA

2. BAHASA JAWA 3. BAHASA INGGRIS

4. BAHASA DAERAH LAINNYA 5. BAHASA ASING LAINNYA

(3)

N

O NAMA JABATAN ESL NOMOR SK TGL SK TMT 1.

D. TANDA JASA

N

O NAMA PENGHARGAAN NO SURAT TANGGAL PEMBERI 1.

2. 3. 4. 5.

E. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

N

O TINGKAT JURUSAN/PRODI SEKOLAH/PT KOTA NO IJAZAH LULUSTHN KEPSEK/REKTOR

1. SD

7. S1/D-IV

8. S2

(4)

F. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

N

O NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA ANGKT MULAITGL SELESAITGL JAM STTPLNO STTPLTGL

1.

2.

3.

4.

5.

G. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

N

1.

2.

3.

4.

5.

H. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

N

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

I. RIWAYAT PENATARAN

N

O NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKT MULAITGL SELESAITGL JAM

NO SERTFK

T

TGL SERTFKT

1.

2.

3.

4.

(5)

J. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA

N

NO

K. RIWAYAT KURSUS DALAM NEGERI

N

NO

L.

RIWAYAT TUGAS KE LUAR NEGERI

N

O NEGARATUJUAN NAMA TUGAS PEMBERITUGAS NO SURATTUGAS TGL SURATTUGAS

TGL BERANGKA

T

TGL PULANG

M. DATA TENAGA PENDIDIK

N

O DATA TENAGA PENDIDIK URAIAN 1. NUPTK

2. SERTIFIKASI

3. JUMLAH JAM MENGAJAR

4. TMT PENGANGKATAN KEPALA _SEKOLAH

(6)