Form EKD Unair genap 2015

FORM EVALUASI KINERJA DOSEN UNAIR

SEMESTER GENAP TAHUN AJARAN 2014/015

A.IDENTITAS DIRI

Nama

:

NIP

:

NIDN

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan

Fungsional

Akademik

:

Pendidikan Terakhir

:

Fakultas

:

Departemen

:

B.PENDIDIKAN & PENGAJARAN SMT. GENAP TAHUN AJARAN

2014/2015

N o .

Kegiatan SK_S JumlahPenga mpu (No. SK Dekan) 1.

2.

C.PEMBIMBINGAN SEMT. GENAP TAHUN AJARAN 2014/2015

No

. Kegiatan

Data (Jumlah Mahasiswa)

Bukti Penugasan (No. SK Dekan & Lembar Pengesahan) 1.

2. 3. 4.

D.

PENELITIAN SMT. GENAP TAHUN AJARAN 2014/2015

Tahun Judul Penelitian

Sebagai Ketua / Anggota

Tim

Sumber Dana & Jumlah (Juta Rp.)

Bukti Penugasan

E. PENGABDIAN MASYARAKAT SMT. GENAP TAHUN AJARAN

2014/2015

Tahun Judul Sumber_{Dana (Juta Rp.)}Jumlah

Bukti Penugasan

F. PUBLIKASI ILMIAH DI JURNAL NASIONAL SMT. GENAP

TAHUN AJARAN 2014/2015

Judul Vol./N o./Hal. /Tahun

Nama Jurnal

Sebagai Ketua/ Anggota

Keteranga n (Terakredi tasi DIKTI/

Tidak)

Bukti Penulisa

n (SK/ Cover &

isi Jurnal)

G. PUBLIKASI ILMIAH DI JURNAL INTERNASIONAL SMT GENAP

TAHUN AJARAN 2014/2015

Judul Vol./No./Hal./Ta hun

Nam a Jurn

al

Sebagai Ketua/ Cover &

isi Jurnal)

H.

PENGALAMAN PENULISAN BUKU AJAR SMT. GENAP TAHUN

AJARAN 2014/2015

Tahu n

Judul Buku Jumla h

I. PENGALAMAN PENULISAN BUKU REFERENSI SMT. GENAP

TAHUN AJARAN 2014/2015

Tahu n (Cover Buku)

J. PENGALAMAN ORAL SEMINAR ILMIAH SEBAGAI PEMBICARA

BIDANG KEAHLIAN SMT. GENAP TAHUN AJARAN 2014/2015

Nama Lingkup Seminar (Nasional/ Internasion Penugasan (SK Dekan/Sertifika t/ Proceeding)

K. PENGALAMAN PEROLEHAN HAKI 1 TAHUN TERAKHIR

Tahu

n Judul/Tema HAKI

Jeni

P/ ID SebagaiKetua/ Anggota

L. BAGI DOSEN YANG SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR,

HARAP MENGISI KOLOM BERIKUT :

KETERANGAN S2 S3

Bukti Penugas

Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu



Catatan :

1. Bagi yang sedang Tugas Belajar, Wajib mengisi Format bagian

K saja, sedangkan format lainnya tidak wajib di-isi !!

2. Segala Bukti Penugasan dan Bukti Penulisan wajib

dilampirkan !!

Saya dosen yang mengisikan keterangan data dalam form evaluasi

kinerja

dosen

ini

adalah

benar

dan

dapat

mempertanggungjawabkannya secara hukum, dan sanggup menerima

sangsi apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan

yang sudah diterimakan sebelumnya apabila pernyataan ini di

kemudian hari terbukti tidak benar.

Surabaya, ...

Dosen yang melaporkan,

( ... )

NIP.

Mengetahui,

Menyetujui,

Ketua Departemen,

Wakil Dekan Bidang II,

(...)

(...)