FORMULIR
PENGAJUAN PEMBIMBING DISERTASI
PROGRAM STUDI DOKTOR KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………...
NPM : ………... Judul Proposal Disertasi : ……….
………. ………. ………. ……….
Mengajukan permohonan Pembimbing Disertasi sebagai berikut:
Promotor
Nama & Gelar : ……….
NIP : ……….
Golongan : III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *) Jabatan Fungsional : Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
Fakultas : ……….
Ko Promotor (PA)
Nama & Gelar : ……….
NIP : ……….
Golongan : III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *) Jabatan Fungsional : Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
Fakultas : ……….
Ko Promotor II (Metodologi)
Nama & Gelar : ……….
NIP : ……….
Golongan : III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *) Jabatan Fungsional : Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
Fakultas : ……….
Demikian pengajuan ini kami sampaikan.
Depok, ……….. Mengetahui
Pembimbing Akademik, Pemohon,
(………..) (……….)
