PAS FOTO 3 x 4 (Terbaru)
SMA KATOLIK COR JESU
Jalan Jaksa Agung Suprapto 55, Tromol Pos 25 Malang 65112
Telp./Fax. (0341) 362329 & 361711 FM / 7.2 / 01
1. Nama lengkap : ____________________________________________________
2. Nama panggilan : ____________________________________________________
3. Tempat & tgl. lahir : ____________________________________________________
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
5. Agama : ____________________________________________________
6. Kewarganegaraan : WNA / WNI *) 7. Alamat tempat tinggal :
Alamat lengkap : ____________________________________________________
Dusun : ____________________________________________________
Kelurahan/ Desa : ____________________________________________________
Kecamatan : ___________________________________________________
Kabupaten/ Kota : ___________________________________________________
Provinsi : ___________________________________________________
Nomor telpon rumah : ___________________________________________________
No HP : ___________________________________________________
Facebook : ___________________________________________________
E-mail : ___________________________________________________
8. Status tempat tinggal sekarang : (Pilih salah satu dengan cara melingkari)
a. Asrama d. Rumah Dinas Ortu g. Lain-lain __________
b. Kost e. Rumah Ortu (sewa/kontrak)
c. Ikut Saudara f. Rumah ortu (milik pribadi)
9. Sekolah asal : ____________________________________________________
Alamat sekolah asal : ____________________________________________________
Kelurahan : ____________________________________________________
Kecamatan : ____________________________________________________
Kota dan Provinsi : ____________________________________________________ No. Pendaftaran
10. Alat transportasi ke sekolah :
a. Jalan kaki d. Angkutan kota g. Lain-lain __________
b. Naik sepeda e. Mobil jemputan
c. Naik sepeda motor f. Mobil pribadi
11. Keterangan lulus sekolah :
a. Lulus SD tahun : ____________________________________________________
Lama belajar di SD : __________________________________________ tahun
Pernah mengulang di kelas : ______________________________________________
b. Lulus SMP tahun : ____________________________________________________
Lama belajar di SMP : _________________________________________ tahun
Pernah mengulang di kelas : ______________________________________________
c. NISN : ____________________________________________________
(Nomor Induk Siswa Nasional)
12. Keterangan tentang belajar :
a. Jumlah Jam belajar dalam sehari : ___________________ jam.
b. Ruang belajar sendiri : ada / tidak *)
c. Privat les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran :
1. 2. 3. ______________________
d. Kursus di luar sekolah yang pernah / sedang ditempuh :
1. 2. 3. ______________________
13. Kegiatan ekstra yang diikuti di sekolah asal / di luar sekolah :
a. Bidang olah raga :
b. Bidang kesenian :
c. Bidang kerohanian :
d. Bidang organisasi :
e. Lain-lain :
B. DATA PRESTASI CALON SISWA
No. Lomba Tingkat
(Kota/Prov./Nas.) Tahun
C. DATA ANAK DALAM KELUARGA
1. Jumlah anak dalam keluarga : ______________________________________ 2. Calon adalah anak ke : ______________________________________
3. Keterangan lain :
a. Orangtua / saudara yang pernah belajar di SMAK Cor Jesu :
N a m a Hubungan Keluarga dengan Calon Lulus Tahun
b. Nama kakak / saudara yang masih belajar di SMAK Cor Jesu
Kelas Tahun 20... – 20... Kelas Tahun 20... – 20...
c. Nama saudara kandung yang masih belajar di Cor Jesu
Kelas
Kelas
4. Data semua anak dalam keluarga (diurutkan, termasuk calon)
No. N a m a Usia Sudah bekerja / masih belajar di ....
D. DATA ORANG TUA / WALI
2. Wali Siswa : (yang bertanggung jawab terhadap siswa selain orang tua)
a. Nama lengkap : _________________________________________
b. Agama : _________________________________________
c. Pendidikan tertinggi : _________________________________________
d. Pekerjaan : _________________________________________
e. Alamat : _________________________________________
Kota : _________________________________________
No. Telepon / HP : _________________________________________
f. Hubungan keluarga : ada / tidak *)
Bila ada, wali tersebut adalah _______________________ dari calon siswa. 3. Contoh tanda tangan orangtua / wali :
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI MURID
Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai orang tua / wali dari :
Nama murid :
Setelah MENGETAHUI / MENYADARI bahwa :
1. SMAK Cor Jesu adalah sekolah swasta dengan ciri khas Katolik dimana para murid akan dididik dalam semangat Katolik, berdoa dan beribadat secara Katolik.
2. Satu-satunya pendidikan/pelajaran agama dan ulangan/ujian yang diberikan hanyalah Pendidikan Agama Katolik.
3. Murid bukan Katolik tidak dipaksa / tidak diharuskan untuk menjadi penganut Agama Katolik.
4. Setiap murid harus mematuhi semua peraturan sekolah.
5. Sebagai sekolah swasta, semua biaya penyelenggaraan pendidikan dan pengajaran (pemeliharaan gedung, pengadaan alat-alat laboratorium, gaji guru / karyawan, dll.) berasal / bergantung dari orang-tua murid.
6. Uang sekolah (untuk semua tingkat kelas) dalam satu tahun dibayar untuk 12 bulan, yaitu dari bulan Juli sampai dengan bulan Juni tahun berikutnya.
7. Uang daftar ulang (untuk kelas X dan XI) dalam satu tahun dibayar 1 (satu) kali, yaitu pada bulan Juni.
Dengan ini MENYATAKAN bahwa :
1. Memilih dan memasukkan anak kami ke SMAK Cor Jesu atas kehendak kami sendiri.
2. Bersedia menerima dan mengikuti semua peraturan yang berlaku di sekolah termasuk ketentuan mengenai pakaian seragam sekolah dan semua program pendidikan / kegiatan yang diselenggarakan oleh sekolah.
3. Bersedia menerima dan mengikuti pendidikan / pelajaran Agama Katholik, termasuk ULANGAN dan UJIAN Agama Katholik.
4. Menyetujui bila terjadi ketidakjujuran saat pendaftaran, sehingga uang sekolah dan uang pangkal terlalu rendah dibandingkan kemampuan ekonomi keluarga, sekolah akan menaikkan uang sekolah beberapa kali lipat.
5. Menyetujui kenaikan uang sekolah, (SPP, dll.) yang diperlukan dalam rangka penyesuaian / peningkatan pelayanan pendidikan di SMAK Cor Jesu.
6. Menyetujui bahwa sekolah berhak membatalkan hak anak menjadi murid SMAK Cor Jesu bila ternyata keterangan yang diberikan tidak benar / palsu (menggunakan rapor / ijazah palsu). Dalam hal ini, semua biaya yang telah dibayarkan tidak dapat diminta kembali.
DAFTAR NILAI SMP
Nama : ……….
SMP Asal : ……….
Alamat (Kota) SMP asal : ……….
Isilah daftar nilai berikut dengan TELITI dan BENAR
*Jika nilai rapor yang tercantum merupakan rentang antara 1.00 s.d. 4.00 maka harus
melampirkan surat keterangan dari Kepala Sekolah tentang konversi nilai dengan
rentang 10 s.d. 100.
Privat Les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran :
1. ………. 2. ……… 3. ……….
Yang bertanda-tangan di bawah ini ,
Nama : …………......
Orang-tua dari nama (anak) : ………...
Sekolah asal : ………...
Menyatakan bahwa : 1. Nilai rapor tersebut di atas Dan
2. Nilai ujian yang tertulis / fotocopy
adalah
BENAR
LAMPIRAN 1
SMA KATOLIK COR JESU
Jalan JA Suprapto 55, Tromol Pos 25, Malang 65112Telepon/Fax : (0341)362329 & (0341) 361711
Kode : LP / LK …. ………
No. Pendft. : ………
(diisi oleh petugas)
FORMULIR PERNYATAAN PENGIRIMAN UANG
UNTUK SMAK COR JESU MALANG
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama orang-tua : ………
Alamat lengkap : Jalan ……….
Kota : ……….
Telepon : ..………. - ……….
Sebagai orang-tua / wali dari calon siswa :
Nama anak : ………
Sekolah Asal : ………
Alamat Sekolah Asal : Jalan ……….
Kota ……….
Telah mengirim uang sejumlah Rp. ………. untuk pembayaran
sebagian dari biaya masuk SMAK Cor Jesu sebagai ketentuan daftar ulang.
Uang dikirim pada tanggal ………. (sesuai dengan tanggal pada slip pengiriman
uang) melalui Bank ………. dari kota ………
kepada Kepala SMAK Cor Jesu di rekening : (pilih salah satu)
Mandiri KCP Malang-Suprapto a.n. Yayasan Dhira Bhakti 144-00-1482901-1
BCA a.n. Yayasan Dhira Bhakti 011-324-7255
Yang mentransferkan uang adalah : ayah / ibu / saudara / orang lain. (coret yang tidak perlu)
………., …………. 20....
Nama terang yang mentransfer uang Catatan : 1. Lampirkan fotocopy slip/bukti pengiriman uang
