Lamp.13 02 26 0440 K7 KL 2013 1 Daftar Isian Form Pembayaran

DAFTAR ISIAN

FORM PERMINTAAN PEMBAYARAN HIBAH PENELITIAN DESENTRALISASI

USULAN BARU DOSEN KOPERTIS WILAYAH VII JAWA TIMUR

TAHUN 2013

I. Pejabat yang menandatangani Surat Perjanjian Pelaksanaan Penelitian:

a. Nama :

b. NIP :

c. Jabatan : Rektor/Ketua/Direktur * d. Perguruan Tinggi :

e. Alamat Kantor :

f. Alamat Rumah :

g. Telepon/fax

Kantor :

Rumah/HP :

E-mail Lembaga * : h. Alamat Website Lembaga :

II. Perbankan (bukan rekening pribadi atau yayasan): a. Nama Bank :

b. Alamat Bank : c. Nomor Rekening :

(Lampirkan fotocopy rekening Koran)

d Atas Nama :

e. Nomor NPWP :

(Lampirkan fotocopy NPWP)

, .. 2013

Rektor/Ketua/Direktur *

Cap/Stempel

.

Nama Pejabat yang berwenang menandatangani Surat Perjanjian

Catatan:

1. Kesalahan mengisi akan berakibat/tidak dapat diproses pencairan dananya;

2. Keterlambatan pencairan akibat kesalahan tersebut bukan tanggung jawab Kopertis/Ditjen Dikti