141979984-Distosia-ppt

(1)

Distosia

by

NUFI Wikhdatusa' biyah, S.Kep,.Ns

Gawat darurat maternal

(2)

(3)

DISTOSIA

•

• Gangguan terhadap jalannya prosesGangguan terhadap jalannya proses

persalinan dapat disebab

persalinan dapat disebabkan oleh kelainankan oleh kelainan

presentasi, posisi dan p

presentasi, posisi dan perkerkembangan janinembangan janin

intrauterin.

(4)

•

• Komplikasi kala I dan Komplikasi kala I dan IIII –

– Distosia kelainan tenagaDistosia kelainan tenaga –

– Distosia letak & bentuk janinDistosia letak & bentuk janin –

– Distosia kelainan panggulDistosia kelainan panggul –

– Distosia kelainan traktus genitaliaDistosia kelainan traktus genitalia •

• Komplikasi kala III & IVKomplikasi kala III & IV •

• Perlukaan & peristiwa lainPerlukaan & peristiwa lain •

• Syok dalam kebidananSyok dalam kebidanan

Tanda awal persalinan : Tanda awal persalinan :

•

• Kontraksi uterus yang merangsang terjadinyaKontraksi uterus yang merangsang terjadinya effacement effacement dan dan

dilatasi serviks dilatasi serviks

(5)

DISTOSIA KELAINAN TENAGA

•

• His normal :His normal : –

– Mulai dari salah satu sudut di fundus uteri, menjalar ke korpus,Mulai dari salah satu sudut di fundus uteri, menjalar ke korpus, dominasi kekuatan di fundus, disertai relaksasi yang merata. dominasi kekuatan di fundus, disertai relaksasi yang merata. •

• Jenis kelainan his :Jenis kelainan his : –

– Inersia uteri/hypotonic uterine contractionInersia uteri/hypotonic uterine contraction –

– His terlampau kuat/hypertonic uterine contractionHis terlampau kuat/hypertonic uterine contraction –

– Incoordinate uterine actionIncoordinate uterine action •

• Faktor predisposisi :Faktor predisposisi : –

– PrimigraPrimigravida, terutama primi vida, terutama primi tuatua –

– Kelainan letak janin / disproporsi fetopelvikKelainan letak janin / disproporsi fetopelvik –

– Peregangan rahim yang berlebihan : gemelli, hidramnionPeregangan rahim yang berlebihan : gemelli, hidramnion –

(6)

Selama kehamilan

Selama kehamilan  kontraksi ringan kontraksi ringan Braxton HicksBraxton Hicks

Kehamilan > 30 minggu : kontraksi lebih sering Kehamilan > 30 minggu : kontraksi lebih sering Kehamilan > 36 minggu :

Kehamilan > 36 minggu : kontraksi lebih meningkat lagi & lebihkontraksi lebih meningkat lagi & lebih kuat.

kuat.

Awal kala I : tiap 10 m

Awal kala I : tiap 10 menit sekali lama 20enit sekali lama 20 – – 40 detik. 40 detik.

Selama kala I : meningkat 2

Selama kala I : meningkat 2 – – 4 kali tiap 10 menit lama 60 4 kali tiap 10 menit lama 60 – – 90 90

detik detik

Kala II : 4

Kala II : 4 – – 5 kali dalam 10 menit lama 90 detik, 5 kali dalam 10 menit lama 90 detik, disertai periodedisertai periode

relaksasi relaksasi

Pemantauan Manual : Pemantauan Manual :

–

– Pantau his selama 10 menit, telapak tangan diletakkan diPantau his selama 10 menit, telapak tangan diletakkan di

fundus untuk mengetahui kekuatan & lama kontraksi. fundus untuk mengetahui kekuatan & lama kontraksi.

–

– Pantau detak jantung janin (DJJ)Pantau detak jantung janin (DJJ)  tanda2x hipoksia. tanda2x hipoksia. –

– Lakukan pencatatan dengan baik dan benarLakukan pencatatan dengan baik dan benar  gunakan gunakan

PARTOGRAF PARTOGRAF

(7)

(8)

KONTRAKSI YANG…

LAMANYA 40 - 60 DETIK

MENCAPAI TEKANAN 50 - 60 MM HG TERJADI SETIAP 2 - 3 MENIT ATAU

MENGHASILKAN KEMAJUAN PERSALINAN YANG BAIK

(9)

INDUKSI PERSALINAN

 Rangsangan kontraksi uterus yang sebelumnya tidak ada, pada persalinan pervaginam  true labor vs. false labor _.

 Bila gagal, lakukan sectio cesarea.

 Dilakukan dengan pengawasan dokter.

 Faktor yang mempengaruhi keberhasilan

Usia gestasi

Variasi individu

Skor bishop  keadaan serviks saat mulai induksi.

Teknik induksi : amniotomi, misoprostol/oksitosin, kombinasi keduanya.

(10)

• Penilaian keadaan serviks pada pemeriksaan dalam sebelum

memulai induksi/augmentasi, untuk memperkirakan keberhasilan induksi dengan oksitosin.

• Bila skor < 5, lakukan pematangan serviks sebelum memulai

induksi/augmentasi.

• DiKoPosES

– Dilatasi : 0, 1-2, 3-4, 5

– Konsistensi : keras, kenyal, lunak, - – Posisi : posterior, tengah, anterior,

- – E ffacement : 0-30%, 40-50%, 60-70%, 80%. – Station : -3, -2, -1, +1/+2

(11)

AUGMENTASI PERSALINAN

• 5 IU oksitosin dalam 500 cc RL cairan intravena

• Dosis awal oksitosin 4 - 8 mU / min

• Interval dinaikkan setiap 30 min.

• Dosis kenaikan 2 mU (4 tetes)

• Dosis biasa untuk persalinan yang baik : 8 – 10 mU/min.

– (16 – 20 tetes)

 Pastikan tidak ada CPD atau kontraindikasi lainnya sebelum memulai tindakan augmentasi

 Selalu pantau kemajuan persalinan dan djj

 Gunakan partograf

(12)

(13)

EFEK SAMPING OKSITOSIN

Efek samping mekanisme pencegahan

(14)

• Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya

disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang menyebabkan gangguan proses persalinan.

(15)

.

• UKURAN JANIN PADA DISPROPORSI

FETOPELVIK

• Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang

dimaksud dengan berat badan berlebihan

pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram. Pada edisi ke 7 sampai ke 13

kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram.

(16)

• Parkland Hospital : 2/3 neonatus yang

dilahirkan perabdominal (SC) pasca persalinan ekstraksi forsep yang gagal memiliki berat

badan 3700 gram.

• Disproporsi fetopelvik bukan hanya

disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan letak seperti posisio oksipitalis

posterior, presentasi muka , presentasi dahi juga dapat menyebabkan hambatan

(17)

Penilaian Ukuran Kepala Janin

• Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi

Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis atas dasar ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan.

• Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi

terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan bahwa tidak terdapat

hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin.

(18)

• Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa

sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang.

• Sampai saat ini tidak ada metode terbaik

untuk meramalkan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala janin.

(19)

PRESENTASI MUKA

• Merupakan kelainan deflkeksi kepala. Pada

presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput

menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian

terendah janin adalah mentum.

• Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka

presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior .

(20)

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

(21)

.

• Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala

per vaginam masih dapat berlangsung

pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.

• Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu

posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut.

• Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka

kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan.

(22)

• Diagnosis:

• Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui

pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut

– hidung – tulang rahang atas dan “orbital ridges” .

• Kadang perlu dibedakan dengan presentasi

bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-ischiadica yang sering keliru dengan

(23)

Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.

Etiologi :

• Tumor leher janin • Lilitan talipusat

• Janin anensepalus

• Kesempitan panggul dengan janin yang besar • Grande multipara dengan perut gantung

(24)

• Presentasi muka jarang terjadi bila kepala

masih diatas Pintu Atas Panggul.

• Umumnya keadaan diawali dengan presentasi

dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .

(25)

.

• Mekanisme persalinan terdiri dari densensus –

putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar.

(26)

mentoposterior.

Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

(27)

Tujuan Putar Paksi Dalam

• adalah agar dagu berada dibelakang simfisis

pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui

gerakan fleksi.

• Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan

selesai dan tahapan desensus berikutnya

berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung

(28)

• Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati

anus dan dagu berputar seperti saat

memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.

• Pada presentasi muka, edema akan merubah

bentuk wajah anak. Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya

(29)

Penatalaksanaan:

• Bila ukuran panggul normal dan kemajuan

proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.

• Observasi Detik Jantung Janin dilakukan

dengan monitor eksternal.

• Presentasi muka sering terjadi pada panggul

sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.

(30)

• Usaha untuk merubah presentasi muka

menjadi presentasi belakang kepala ,

pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam,

serta dengan versi ekstraksi tidak boleh dikerjakan pada masa obstetri modern.

(31)

PRESENTASI DAHI

• Merupakan kelainan letak defleksi dan

presentasi yang sangat jarang.

• Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP teraba

(32)

Pada gambar diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna.

(33)

• Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul

yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.

(34)

• Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan

palpasi abdomen dimana dagu atau oksiput dapat diraba dengan mudah.

• Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba

sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung.

(35)

Etiologi

• Etiologi sama dengan penyebab presentasi

muka.

• Presentasi dahi sering merupakan keadaan

“temporer” dan dalam perjalanan persalinan

selanjutnya dapat berubah secara spontan menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

(36)

• Pada janin yang sangat kecil kecil atau panggul

yang luas persalinan pervaginam biasanya

berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen

tidak dapat terjadi sampai terjadinya molase hebat yang memperpendek diamater

occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi maksimum menjadi presentasi muka.

(37)

.

• Persalinan pervaginam pada presentasi dahi

yang persisten dapat berlangsung bila

terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan

menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit.

• Pada presentasi dahi yang transien,

progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila tetap pada presentasi dahi, prognosis

persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.

(38)

(39)

LETAK LINTANG

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.

• Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak

lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau

presentasi bokong ( “unstable lie” )

• Pada letak lintang, bahu biasanya berada

diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca

(40)

dan dorso-anterior atau dorso-posterior Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Palpasi abdomen pada letak lintang Posisi akromion kanan dorso anterior

(41)

Diagnosis

Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya

melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.

• Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus

dan kepala teraba di fossa iliaca.

• Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada

palpasi dinding abdomen.

• VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk,

bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.

(42)

dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut

letak lintang kasep - neglected transverse lie.

• Etiologi

• Grandemultipara akibat dinding abdomen

yang kendor

• Janin Preterm • Plasenta previa

(43)

Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan

dan keadaan ini disebut letak lintang kasep

-neglected transverse lie. Etiologi

1.Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor

2.Janin Preterm 3.Plasenta previa

4.Kelainan anatomis uterus 5.Hidramnion

(44)

• Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali

dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat

nulipara.

• Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan

perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat

menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.

• Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan

kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi

(45)

Mekanisme persalinan

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung.

• Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin

memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.

• Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan

bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir

(46)

• Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan

panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan

(47)

Penatalaksanaan

• Presentasi lintang pada awal persalinan adalah

indikasi untuk melakukan SC.

• Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau

pada awal persalinan, bila selaput ketuban

masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai

(48)

janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

(49)

.

• Letak lintang kasep (“neglected transverse

lie”)

• Terdapat lingkaran muskular (pathological

retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis.

• Tekanan His disebarkan secara sentripetal

pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan

(50)

Prognosis dan Penatalaksanaan

• Angka kematian perinatal meningkat sebagai

konsekuensi dari persalinan preterm,

prolapsus talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik.

• Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan

kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan

umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu

(51)

• Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan

mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.

• Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin

yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan

(52)

bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal