TIM
BULAN :………. TAHUN :……….
A. TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR KATEGORI I 1 Menyiapkan aa! !e"pa! !i#$% #aa" k&n#i'i 'iap pakai ( Menyiapkan aa! $n!$k "en)$k$% '$*$ +a#an , Menyiapkan aa! k$%'i %&#a - +%ana%# / Menyiapkan aa! $n!$k "en))an!i aa! !en$n 0 Menyiapkan aa! $n!$k "en)$k$% !ekanan #a%a* Menyiapkan aa! $n!$k "e"a'an) +a$!an 2 Menyiapkan aa! $n!$k "en)an)ka! 3a*i!an $ka 4 Menyiapkan aa! $n!$k k&"p%e' *an)a! 5 Menyiapkan aa! $n!$k k&"p%e' #in)in 16 Menyiapkan aa! $n!$k pe%a7a!an i'&a'i 11 Menyiapkan &+a! 8 &+a!an : TB Pa%$9 K$'!a9 # 1( Menyiapkan #a*ak 'p$n!$" $n!$k pe"e%ik'aan BTA 1, Me"+e%'i*kan !e"pa! !i#$%
1/ Me"+$a! a%$!an 'a+$n
10 Men$i !an)an #en)an a%a +ia'a 1 Me"+$a! a%$!an De'inek'i 12 Meak$kan '!e%ii'a'i 14 Me"ei*a%a pe%aa!an &)a" 15 Meni"+an) Be%a! Ba#an - BB - k) (6 Me"a'an) "an'e! $n!$k RL DBD (1 Me"a'an) aa! pen)a"an #i!e"pa! !i#$%
JUMLAH
B. TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR KATEGORI II 1 Mene%i"a pa'ien anak +a%$ $n!$k #i%a7a!
( Meni"+an) BB pa#a anak , Men)$k$% TB pa#a anak / Men)*i!$n) naa' anak
0 Men)$k$% in)ka% ke paa pa#a anak Me"+e%ikan "akan pa#a anak
2 Men&&n) pa'ien anak $n!$k BAK - BAB 4 Me"+e%ikan &+a! "ea$i "$$! pa#a anak 5 Me"+e%ikan &+a! "ea$i k$i! pa#a anak
16 Me"+e%ikan &+a! !e!e' "a!a pa#a anak 11 Me"+e%ikan &+a! 'aep "a!a pa#a anak
1( Me"+e%ikan &+a! '$pp&'i!&%ia "ea$i an$' pa#a anak 1, Menyiapkan aa! $n!$k peny$$*an in#i;i#$
1/ Menyiapkan aa! $n!$k peny$$*an ke$a%)a 10 Me%apikan !e"pa! !i#$%
1 Mene%i"a pa'ien +a %$
12 Me"in#a*kan pa'ien ke k$%'i %&#a 14 Men)a!$% p&'i'i &7e%
15 Men)a!$% p&'i'i 'i"
(6 Men)a!$% p&'i'i !%en#ee"+$%) (1 Men)a!$% p&'i'i #&%'a% %ek$"+en (( Men)a!$% p&'i'i kne*e'! (, Men))an!i aa! !en$n k&!&% (/ Men)$k$% '$*$ !$+$* (0 Men)$k$% #eny$! na#i ( Men)*i!$n) pe%naa'an (2 Men)$k$% !ekanan #a%a*
(4 Men&&n) "e"+e%ikan "akanan #an "in$"an (5 Me"+a$! $ka
,6 Men))an!i +a$!an - "e#ika'i ,1 Men)an)ka! 3 a*i!an
,( Me"+e%ikan k&"p%e' pa#a $ka ,, Me"+e%ikan k&"p%e' pana' - #in)in ,/ Pe%a7a!an 3enaya*
,0 Men)a!$% !e!e'an , Men)i'i 'en'$' *a%ian
,2 Men)i'i &%"$e% pe"in!aan +a%an) - +&n &+a!- Makanan ,4 Men)i'i &%"$e% pe"in!aan pe"e%ik'aan a+&%a! ,5 Me"a'an) aa! pen)a"an #i!e"pa! !i#$% /6 Me#a"pin)i pa'ien k&n'$
/1 Meny$api pa'ien
/( Mea!i* pa'ien +a!$k $n!$k +e%#a*ak pe"e%ik'aan BTA /, Meak'anakan &pe%an pa'ien pe%)an!ian pe%a7a! 3a)a // Me"&ni!&% pa'ien 'e#an) #i "an'e!
/0 Me"in#a*kan pa'ien ke %$an) ain / Men'iapkan pa%!$' 'e!
/2 Menyiapkan aa! $n!$k pe"a'an)an IUD /4 Menyiapkan aa! $n!$k pe"a'an)an '$'$k KB /5 Menyiapkan aa! In'!%$"en $n!$k &pe%a'i kei
1 Menyiapkan pa'ien anak "a$ p$an) ( Men)a"+i #a%a* ;ena pa#a anak , Me"+e%ikan &+a! in!%ak$!an pa#a anak / Me"+e%ikan &+a! '$+k$!an pa#a anak 0 Me"+e%ikan &+a! in!%a% "$'k$e% pa#a anak Me"+e%ikan &+a! "ea$i pe%naa'an pa#a anak 2 Menyiapkan aa! pe%a)a $n!$k peny$$*an ke'e*a!an 4 Meak$kan peny$$*an ke'e*a!an pa#a in#i;i#$ 5 Me"+e%ikan &+a! '$n!ikan in!%ak$!an
16 Me"+e%ikan &+a! '$n!ikan '$+k$!an 11 Me"+e%ikan &+a! '$n!ikan in!%a "$'k$e% 1( Me"+e%ikan &+a! '$n!ikan in!%a ;ena 1, Men)a"+i #a%a* ;ena $n!$k pe"e%ik'aan 1/ Me"a'an) IUD
10 Meepa' IUD
1 Menyiapkan aa! $n!$k pe"e%ik'aan E<G 12 Menyiapkan aa! $n!$k pe%a7a!an $ka +aka%
JUMLAH
D TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR KATEGORI I = 1 Me"+e%ikan &+a! '$n!ikan in!%a ;ena pa#a anak
( Me"a'an) in$' - !%an$'i #a%a*
, Peny$$*an ke'e*a!an pa#a ke$a%)a pa'ien - PMO / Meak$kan EKG
JUMLAH
E TINDAKAN KEPERAWATAN KOMPLEK KATEGORI I
1 Men&&n) pa'ien anak #aa" kea#aan ke3an)
( Pen)a"+ian #a%a* a%!e%i - ;ena pa#a anak - #a%a* a'!%$p , Meak$kan a$'k$!a'i a+#&"en +i'in) $'$' $n!$k +i'in) / Me"e%ik'a &#e"a 'eki!a% &pe%a'i
0 Me"e%ik'a 'kin !e'!
Men)&+'e;a'i ke$*an )a!a - ae)i
2 Meak'anakan pe"e%ik'aan *epa% #en)an papa'i 4 Mea!i* pa'ien $n!$k "en))$nakan aa! +an!$ 5 Menyiapkan aa! pe"a'an)an a!e!e% 16 Meak$kan a$'k$!a'i - papa'i an!e%&;en$'
11 Meak$kan a$'k$!a'i #eny$! 3an!$n) apika $!k "eniai 1( Meak$kan a$'k$!a'i a%!e%i ka%!i' $!k "eniai +%$i!
1/ Meak$kan a$'k$!a'i #a#a $!k "en#e!ek'i naa' apn&"a 10 Meak$kan a$'k$!a'i #a#a $!k "en#e!ek'i k%ipi!a'i 1 Meak$kan a$'k$!a'i #a#a $!k "en#e!ek'i a%ea!i&n 12 Meak$kan a$'k$!a'i #a#a $!k "en#e!ek'i pe$a%a %ik!i&n 14 Meak$kan a$'k$!a'i #a#a $!k "en#e!ek'i %&n*i +a'a* 15 Me"e%ik'a keepa!an ai%an &k'i)en
(6 Me"e%ik'a keepa!an ai%an ai%an JUMLAH
> TINDAKAN KEPERAWATAN KOMPLEK KATEGORI II 1 Pe"+e%ian &+a! pa#a anak "ea$i in*aa'i9 $ap
( Pe"+e%ian &+a! pa#a anak "ea$i '$n!ikan in!%a ;ena , Maa" 8 "aa" in*aa'i
/ Me"+e%ikan &+a! "ea$i 'a$%an ke"i* 0 Me"+ia' i%i)a'i "a!a
Men)$+a* !ein)a 2 Men3a*i! $ka
4 Men)&+'e%;a'i9 papa'i !e"pa! a+n&%"a 5 Men)&+'e%;a'i #%aina'e
16 Men)&+'e%;a'i e#e"a 11 Men)&+'e%;a'i ina"ia'i 1( Men)&+'e%;a'i ne%&'i'
1, Men)&+'e%;a'i !an#a 8 !an#a inek'i 1/ Men)&+'e%;a'i !an#a 8 !an#a i%i!a'i 10 Men)&+'e%;a'i a+n&%"ai'a'i aie'
1 Men)&+'e%;a'i a+#&"en $!k "en#e!ek'i #i'!en'i 12 Men)&+'e%;a'i a+#&"en $!k "eniai a'i!e'
14 Men)&+'e%;a'i a+#&"en $!k "en#e!ek'i )e%akan $'$' 15 Men)&+'e%;a'i a#en&i# $!k "eniai pe"+e'a%an (6 Men)&+'e%;a'i ;ena e*e% $!k "en#e!ek'i #i'%!en'i (1 Men)&+'e%;a'i *i#$n) $!k "en#e!ek'i epi!ak'i' (( Men)&+'e%;a'i )ip'
(, Men)&+'e%;a'i #a#a "eniai keepa!an i%a"a pe%naa'an (/ Men)&+'e%;a'i 'e%a "a!a
(0 Men)&+'e%;a'i e'i k$i! - k$'!a ( Men)&+'e%;a'i %eek "enean (2 Men)&+'e%;a'i k&n#i'i $ka (4 Men)&+'e%;a'i ke$*an nye%i
(5 Men)&+'e%;a'i ke$*an peny$"+a!an *i#$n) ,6 Men)&+'e%;a'i aa ke'e"$!an
,1 Men)&+'e%;a'i ke$*an *a$'
,, Men)&+'e%;a'i )an))$an pen)i*a!an - "aa' ,/ Men)&+'e%;a'i !e*a#ap +a!$k - *ae"ap!&e ,0 Men)&+'e%;a'i !e%*a#ap *ype%ak!ii!a' , Men)&+'e%;a'i ke"a"p$an "&+ii!a' ,2 Men)&+'e%;a'i )e%akan #eny$! &!&!
,4 Men)&+'e%;a'i )an))$an ke"a"p$an +e%+ia%a ,5 Men)&+'e%;a'i 'e%an)an ke3an)
/6 Men)&+'e%;a'i !%e"&% /1 Men)&+'e%;a'i "$n!a* /( Se%a* !e%i"a +a%an) in;e'%!a%i' /, Me"an) '$'$k KB
// Me"+e%i peny$$*an !en!an) KB JUMLAH
G TINDAKAN KEPERAWATAN K OMPLEK KATEGORI III 1 Peny$$*an ke'e*a!an pa#a ke&"p&k
( Men)&+'e%;a'i pe%#a%a*an , Men)&+'e%;a'i #e*i#%a'i
/ Men)&+'e%;a'i "a'$kkan +en#a a'in) ke#aa" !$+$* 0 Men)&+'e%;a'i )an))$an 'i%k$a'i - $ka +aka% Se%a* !e%i"a !$)a' - &pe%an pa'ien
2 Meak$kan %e'$'i!a'i
4 Meak'anakan pa'en!a "an$a 5 Men&&n) pe%'ainan n&%"a 16 Meak'anakan !in#akan ane'!e'i 11 Meak$kan !%ea#"i
1( Meak$kan E<G 1, Pe%a7a!an $ka +aka%
JUMJLAH
H TINDAKAN KEPERAWATAN KOMPLEK KATEGORI I=
1 Peny$$*an ke'e*a!an kepa#a "a'ya%aka!
( Meny$'$n %enana !a*$nan "eip$!i ke+$!$*an !ena)a - aa! JUMLAH
Men)e!a*$i
KATEGORI JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN
NGKA KREDIT PERAWAT KAB SRAGEN PROPINSI JAWA TENGAH UNTUK RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS
NAMA :……… PANGKAT :……… NIP :………. INSTANSI :……… TANGGAL ( , / 0 2 4 5 16 1 1 1 ,66666666 TANGGAL 1 ( , / 0 2 4 5 16 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
1 ( , / 0 2 4 5 16 1 1 ( 1 ( , / 0 2 4 5 16 1 1 ( 1 ( , / 0 2 4 5 16
TANGGAL
1 ( , / 0 2 4 5 16
1 ( , / 0 2 4 5 16
?an) "en)a3$kan An)ka K%e#i!
……….. ………
11 1( 1, 1/ 10 1 12 14 15 (6
6666666666
11 1( 1, 1/ 10 1 12 14 15 (6
TANGGAL
11 1( 1, 1/ 10 1 12 14 15 (6
TANGGAL
1 12 14 15 (6
TANGGAL
11 1( 1, 1/ 10 1 12 14 15 (6
TANGGAL
(1 (( (, (/ (0 ( (2 (4 (5 ,6
6666666666
(1 (( (, (/ (0 ( (2 (4 (5 ,6
(1 (( (, (/ (0 ( (2 (4 (5 ,6
(1 (( (, (/ (0 ( (2 (4 (5 ,6
(1 (( (, (/ (0 ( (2 (4 (5 ,6
,1 Jlm
6
,1
Jlm
,1 Jlm
Jlm
,1 Jlm
,1 Jlm