LA
LAPORAN PORAN PENDAHULUAPENDAHULUAN ASUHAN N ASUHAN KEPERAKEPERAWWAATTANAN PADA PASIEN DENGAN SEPSIS NEONATORUM PADA PASIEN DENGAN SEPSIS NEONATORUM
OLEH OLEH
MADE AYU WEDASWARI WIDYA MADE AYU WEDASWARI WIDYA
1302106080 1302106080
PROGRAM
PROGRAM STUDI STUDI ILMU ILMU KEPERAKEPERAWWAATTAN AN PROGRAM APROGRAM A FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR DENPASAR 2017 2017
1.
1. KoKonn!" D!" D###$ #$ P!P!n%n%#&#&'('( A.
A. D!D!)')'nn'''' T
Tererdadapapat t bebebeberarapa pa peperkrkemembabangngan an babaru ru memengngenenai ai dedefifininisi si sepsepsis sis dadalalamm sep
sepululuh uh tatahuhun n teterarakhkhirir. . MeMenunururut t ThThe e InInterternanatitiononal al SeSepspsis is DeDefifininititionon Con
Confereferencences s (IS(ISDC, DC, 200200! ! sepsepsis sis adaadalah lah sinsindrodrom m kliklinis nis dendengan gan adaadan"an"a Sys
Systemitemic c InfInflamlammatmatory ory ResResponponse se SynSyndrdromeome (S(SI#I#S! S! dadan n ininfekfeksi. si. SeSepspsisis merupakan suatu proses berkelan$utan mulai dari infeksi, SI#S, sepsis, sepsis merupakan suatu proses berkelan$utan mulai dari infeksi, SI#S, sepsis, sepsis berat,
berat, s"ok s"ok septik, septik, disfungsi disfungsi multiorgan, multiorgan, dan dan akhirn"a akhirn"a kematian kematian (Depkes,(Depkes, 20
200%0%!. !. SeSepspsis is neneononatatororum um memerurupapakakan n ininfekfeksi si babaktkteri eri papada da alaliriran an dadararahh neonatus selama bulan pertama kehidupan (Stoll, 200%!. Sepsis bakterial pada neonatus selama bulan pertama kehidupan (Stoll, 200%!. Sepsis bakterial pada neo
neonatnatus us adaadalah lah sinsindrodrom m kliklinis nis dendengan gan ge$ge$ala ala infinfekseksi i sistsistemiemik k dan dan diidiikukutiti dengan bakteremia pada bulan pertama kehidupan (usia 0 sampai 2& hari!. dengan bakteremia pada bulan pertama kehidupan (usia 0 sampai 2& hari!. *.
*. E"E"'+'+!,!,'o'o-o-o'' Me
Menunururut t peperkrkirairaan an ''ororld ld eealalth th )r)rgaganini*at*atioion n ('('))!, !, teterdrdapapat at + + $u$utata kematian neonatus setiap tahun dengan angka mortalitas neonatus (kematian kematian neonatus setiap tahun dengan angka mortalitas neonatus (kematian dalam 2& hari pertama kehidupan! adalah - per 000 kelahiran hidup, dan dalam 2& hari pertama kehidupan! adalah - per 000 kelahiran hidup, dan &/ kematian tersebut berasal dari negara berkembang. Secara khusus angka &/ kematian tersebut berasal dari negara berkembang. Secara khusus angka kem
kematiaatian n neoneonatnatus us di sia di sia TTengenggargara a adaadalah lah per per 00000 0 kelkelahiahiran ran hidhidup.up. Dalam laporan ') "ang dikutip dari State of the 1orlds mother 200% Dalam laporan ') "ang dikutip dari State of the 1orlds mother 200% dikemukakan bah1a 3/ dari kematian neonatus disebabkan oleh pen"akit dikemukakan bah1a 3/ dari kematian neonatus disebabkan oleh pen"akit infeksi, diantaran"a sepsis, pneumonia, tetanus, dan diare. Sedangkan 2/ infeksi, diantaran"a sepsis, pneumonia, tetanus, dan diare. Sedangkan 2/ kasus disebabkan oleh asfiksia, %/ kasus disebabkan oleh kelainan ba1aan, kasus disebabkan oleh asfiksia, %/ kasus disebabkan oleh kelainan ba1aan, 2%/ kasus disebabkan oleh ba"i kurang bulan dan berat badan lahir rendah, 2%/ kasus disebabkan oleh ba"i kurang bulan dan berat badan lahir rendah, serta %/ kasus oleh sebab lain. Sepsis neonatorum sebagai salah satu bentuk serta %/ kasus oleh sebab lain. Sepsis neonatorum sebagai salah satu bentuk pen"akit
pen"akit infeksi infeksi pada pada ba"i ba"i baru baru lahir lahir masih masih merupakan merupakan masalah masalah utama utama "ang"ang belum dapat terpecahkan sampai saat ini.
belum dapat terpecahkan sampai saat ini. /.
/. E(E('o'o-o-o''
Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu men"e
men"ebabkababkan n sepsis. 4erbagai macam sepsis. 4erbagai macam patogpatogen en sepertseperti i baktebakteri, ri, 5irus, parasit,5irus, parasit, atau
atau $am$amur ur dapdapat at menmen"eb"ebabkabkan an infinfeksi eksi berberat at "an"ang g menmengargarah ah padpada a sepsepsissis neo
neonatnatoruorum. m. 6ol6ola a kumkuman an penpen"eb"ebab ab sepsepsis sis berberbedbeda7ba7beda eda antantar ar negnegara ara dandan sel
pen"ebab terban"ak ke$adian sepsis neonatorum di negara berkembang (Modi dan Carr, 2000!. 6erbedaan pola kuman pen"ebab sepsis antar negara berkembang telah diteliti oleh 'orld ealth )rgani*ation dimana pada penelitian tersebut mengemukakan bah1a bakteri tersering "ang ditemukan pada kultur darah adalah Staph"lococcus aureus (2/!, Streptococcus p"ogenes (20/! dan 8. coli (&/!. Selain mikroorganisme di atas, patogen "ang sering ditemukan adalah 6seudomonas sp, dan 8nterobacter sp ('), !. 4akteri pen"ebab sepsis neonatorum di #S96 Sanglah Denpasar didominasi oleh bakteri gram negatif (3&,/!, terban"ak adalah Serratia marcescens (2,+/!. 4akteri gram positif didapatkan proporsi sebesar ,%/, terdiri dari Staph"lococcus coagulase positi5e (3,-/!, Staph"lococcus coagulase negatif (0,2/!, dan Streptococcus 5iridans (-,3/! (:ardana, 20!.
D. P#(o)''o-o'
Selama dalam kandungan, $anin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion, dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. 'alaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai $alan "aitu (onkenberr", 200%!;
a! Infeksi kuman, parasit atau 5irus "ang diderita ibu dapat mencapai $anin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi $anin. :eadaan ini ditemukan pada infeksi T)#C, Triponema pallidum atau <isteria dll.
b! 6rosedur obstetri "ang kurang memperhatikan faktor antisepsis misaln"a saat pengambilan contoh darah $anin, bahan 5illi khorion atau amniosentesis. 6aparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirn"a ter$adi kontaminasi kuman pada $anin.
c! 6ada saat ketuban pecah, paparan kuman "ang berasal dari 5agina akan lebih berperan dalam infeksi $anin. 6ada keadaan ini kuman 5agina masuk ke dalam rongga uterus dan ba"i dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna. :e$adian kontaminasi kuman
pada ba"i "ang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari &72- $am.
Setelah lahir kontaminasi kuman ter$adi dari lingkungan ba"i baik karena infeksi silang ataupun karena alat7alat "ang digunakan ba"i, ba"i "ang mendapat prosedur neonatal in5asif seperti kateterisasi umbilikus, ba"i dalam 5entilator, ra1at inap "ang terlalu lama dan hunian terlalu padat. 4ila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlan$ut dan memasuki aliran darah, akan ter$adi respons tubuh "ang berupa"a untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. 4erbagai reaksi tubuh "ang ter$adi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran ge$ala klinis pada pasien. )leh karena itu, pada penatalaksanaan selain pemberian antibiotik, harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ "ang timbul akibat beratn"a pen"akit.
E. K-#')'&#'
Sepsis neonatorum diklasifikasikan berdasarkan 1aktu ter$adin"a men$adi dua, "aitu sepsis neonatorum a1itan dini (earl"7onset neonatal sepsis! dan sepsis neonatorum a1itan lambat (late7onset neonatal sepsis! (Depkes, 200%!. Sepsis neonatorum a1itan dini (S=D! merupakan infeksi perinatal "ang ter$adi segera dalam periode postnatal (kurang dari %2 $am! dan diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero. Sepsis neonatorum a1itan lambat (S=<! merupakan infeksi postnatal (lebih dari %2 $am! "ang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial!. 6roses infeksi ini disebut $uga infeksi dengan transmisi hori*ontal (Depkes, 200%!. Infeksi bukan merupakan keadaan "ang statis. dan"a patogen di dalam darah (bakteremia, 5iremia! dapat menimbulkan keadaan "ang berkelan$utan dari infeksi (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome/SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome) ke sepsis, sepsis berat, s"ok sepsis,
kegagalan multi organ, dan akhirn"a kematian.
Tabel kriteria infeksi, sepsis, sepsis berat, s"ok septik. 4ila ditemukan dua atau
lebih keadaan;
<a$u nafas >30?@m
dengan@tanpa retraksi dinding dada dan desaturasi )2
Suhu tubuh tidak stabil
(A30C atau >%,+oC!
'aktu pengisian kapiler
>2 detik
itung leukosit
A-000?0@< atau
>-000?0@<
Terdapat satu atau lebih kriteria BI#S@SI#S disertai dengan ge$ala klinis infeksi
SEPSIS
Sepsis "ang disertai
disfungsi organ
kardio5askular atau disertai gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti gangguan neurologi, hematologi, urogenital, dan hepatologi!.
SEPSIS *ERAT
Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan resusitasi cairan dan obat7 obat inotropik. Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik A3+ mmg pada ba"i A% hari dan A%+ mmg pada ba"i %70 hari!.
SYOK SEPTIK
Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah mendapatkan pengobatan optimal. SINDROM DISFUNGSI MULTIORGAN F. G!#-# K-'n'
e$ala sepsis "ang ter$adi pada neonatus antara lain ba"i tampak lesu, tidak kuat menghisap, den"ut $antungn"a lambat dan suhu tubuhn"a turun7naik. e$ala7ge$ala lainn"a dapat berupa gangguan pernafasan, ke$ang, $aundice, muntah, diare, dan perut kembung. e$ala dari sepsis neonatorum $uga tergantung kepada sumber infeksi dan pen"ebarann"a (r ief, 200&!;
Infeksi pada tali pusar (omfalitis! men"ebabkan keluarn"a nanah atau
Infeksi pada selaput otak (meningitis! atau abses otak men"ebabkan koma,
ke$ang, opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan! atau penon$olan pada ubun7ubun.
Infeksi pada tulang (osteomielitis! men"ebabkan terbatasn"a pergerakan
pada lengan atau tungkai "ang terkena.
Infeksi pada persendian men"ebabkan pembengkakan, kemerahan, n"eri
tekan dan sendi "ang terkena teraba hangat.
Infeksi pada selaput perut (peritonitis! men"ebabkan pembengkakan perut
dan diare berdarah. G. P!,!$'&##n F''&
! :eadaan umum pasien.
:esadaran ; dapat menurun, letargi. Suhu ; dapat hipertermi@hopotermi.
=adi ; takikardi@bradikardi, nadi cepat dan teraba kecil. ## ; frekuensi napas meningkat, apnea
2! :epala
Mata ; sclera ikterus, kon$ungti5a pucat.
idung ; terdapat sekret, pernapasan cuping hidung (!. 4ibir ; sianosis, mukosa bibir kering.
<eher ; adan"a pemeriksaan otot bantu napas, sternokledomastoid. ! Thorak
6aru7paru ; sesak napas, apnea, pernapasan tidak teratur, takipnea (30?@m!. Eantung ; takikardi (>30?@mnt!.
-! bdomen ; perut kembung, hepatomegali. +! =eurologi ; letargi dan ke$ang.
3! Integumen ; turgor kulit, kelembaban, sianosis. H. P!,!$'&##n D'#no('&
6rinsip pengobatan sepsis neonatorum adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intra5ena termasuk kebutuhan nutrisi. Menurut (Surasmi, 200! pemberian antibiotik hendakn"a memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi, murah, dan mudah diperoleh, tidak toksik, dapat menembus sa1ar darah otak atau dinding kapiler dalam otak dan dapat diberi secara parenteral. 6ilihan obat "ang diberikan "aitu ampisilin dan gentamisin atau
ampisilin dan kloramfenikol, eritromisin atau sefalasporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi. Dosis antibiotik untuk sepsis neonatorum ; mpisislin 200 mg@kg44@hari, dibagi atau - kali pemberianF entamisin + mg@kg 44@hari, dibagi dalam 2 pemberianF :loramfenikol 2+ mg@kg 44@hari, dibagi dalam
atau - kali pemberianF Sefalasporin 00 mg@kg 44@hari, dibagi dalam 2 kali pemberianF 8ritromisin+00 mg@kg 44@hari, dibagi dalam dosis.
I. P!n!##n
6encegahan dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut (Sar1ono, 200&!; . 6ada masa antenatal
6era1atan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala, imunisasi, pengobatan terhadap pen"akit infeksi "ang di derita ibu, asupan gi*i "ang memadai, penanganan segera terhadap keadaan "ang dapat menurunkan kesehatan ibu dan $anin, ru$ukan segera ketempat pela"anan "ang memadai bila diperlukan.
2. 6ada saat persalinan
6era1atan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik, "ang artin"a dalam melakukan pertolongan persalinan harus dilakukan tindakan aseptik. Tindakan inter5ensi pada ibu dan ba"i seminimal mungkin dilakukan (bila benar7benar diperlukan!. Menga1asi keadaan ibu dan $anin "ang baik selama proses persalinan, melakukan ru$ukan secepatn"a bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir.
. Sesudah persalinan
6era1atan sesudah lahir meliputi menerapkan ra1at gabung bila ba"i normal, pemberian SI secepatn"a, mengupa"akan lingkungan dan peralatan tetap bersih, setiap ba"i menggunakan peralatan tersendiri, pera1atan luka umbilikus secara steril. Tindakan in5asif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip7prinsip aseptik. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit, mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap ba"i. 6emantauan ba"i secara teliti disertai pendokumentasian data7data "ang benar. Semua personel "ang menangani atau bertugas di kamar ba"i harus sehat. 4a"i "ang berpen"akit menular di isolasi, pemberian antibiotik secara rasional, sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi. 4. Ko,"-'&#'
:omplikasi sepsis neonatorum antara lain meningitis "ang dapat men"ebabkan ter$adin"a hidrosefalus dan@ atau leukomalasia peri5entrikular. :omplikasi acute respirator" distress s"ndrome (#DS! dan s"ok septik dapat di$umpai pada pasien sepsis neonatorum. :omplikasi lain adalah berhubungan
dengan penggunaan aminoglikosida, seperti tuli dan@ atau toksisitas pada gin$al, komplikasi akibat ge$ala sisa berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan sampai dengan retardasi mental bahkan sampai menimbulkan kematian (Depkes, 200%!.
K. P$ono'
6rognosis pasien adalah lebih baik bila diagnosis dilakukan lebih dini dan terapi "ang diberikan tepat. ngka kematian dapat meningkat bila tanda dan ge$ala a1al serta faktor risiko sepsis neonatorum tidak dapat dikenali dengan baik. #asio kematian pada sepsis neonatorum dua sampai empat kali lebih tinggi pada ba"i kurang bulan dibandingkan ba"i cukup bulan (Depkes, 200%!.
2. Kon!" D##$ A5#n K!"!$##(#n A. P!n&#'#n a! Identitas klien 7 6asien 7 )rang tua@1ali b! :eluhan utama
c! #i1a"at kehamilan dan kelahiran 7 6renatal
6ada saat prenatal dilakukan pengka$ian diantaran"a berapa kali kun$ungan =C dilakukan, dimana melakukan kun$ungan =C, apa sa$a edukasi "ang diperoleh saat kun$ungan, 6T, kenaikan 44 saat hamil, komplikasi kehamilan, komplikasi obat, obat7obatan "ang didapat, ri1a"at hospitalisasi, golongan darah ibu, pemeriksaan kehamilan@maternal screening, ri1a"at pen"akit menular seksual (sifilis, herpes klamidia, gonorea, dll! serta apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita pen"akit infeksi (misaln"a rubella, toksemia gra5idarum dan amnionitis!.
7 =atal
:a$i a1al persalinan, lama persalinan, komplikasi persalinan, terapi "ang diperoleh, cara melahirkan, tempat persalinan, ada@tidakn"a ketuban pecah dini, partus lama atau sangat cepat, ri1a"at persalinan dikamar bersalin, ruang operasi atau tempat lain.
al "ang dika$i "aitu usaha napas ba"i, kebutuhan resusitasi cairan, skor 6#, obat7obatan "ang diberikan pada neonatus, interaksi orang tua dan ba"i, trauma lahir, keluarn"a urin dan 44, respon fisiologis.
d! #i1a"at keluarga e! enogram
f! #i1a"at sosial
7 Sistem pendukung
7 ubungan orang tua dengan ba"i 7 <ingkungan rumah
7 6roblem sosial "ang penting (kurangn"a sistem pendukung sosial, perbedaan bahasa, ri1a"at pen"alahgunaan *at adiktif, lingkungan
rumah "ang kurang memadai!. g! :eadaan kesehatan saat ini
7 Diagnosa medis 7 Tindakan operasi 7 Status nutrisi 7 Status cairan 7 )bat obatan 7 kti5itas
7 Tindakan kepera1atan "ang dilakukan
7 asil laboratorium (bilirubin, kadar gula darah serum, protein aktif C, IgM, hasil kultur feses dan urin, serta dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi.
7 6emeriksan penun$ang 7 <ain lain
h! Data ob$ektif
6emeriksaan fisik ; pera1at melakukan pengka$ian dengan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi untuk mengidentifikasi apakah terdapat tanda dan ge$ala "ang mungkin muncul "aitu sebagai berikut;
7 <etargi (khususn"a setelah 2- $am pertama!, tidak mau minum@reflek menghisap lemah, regurgitasi, peka rangsang, pucat, hipotermi@hipertermi, sianosis, dehidrasi, pengisian kembali kapiler lambat, 44 ba"i diba1ah normal A2+00 gram.
i! Informasi lain
$! #ingkasan ri1a"at kepera1atan
*. D'#no' K!"!$##(#n %#n ,5n&'n
,5n5-. :etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiper5entilasi ditandai dengan takipnea.
2. 6: infeksi.
. #isiko ketidakefektifan perfusi $aringan otak berhubungan dengan gangguan pada otak.
-. #isiko s"ok berhubungan dengan sepsis.
+. ipertermia berhubungan dengan sepsis ditandai dengan peningkatan suhu tubuh dan kulit kemerahan.
/. P!$!n#n##n K!"!$##(#n
NO
DIAGNOSIS TU4UAN KRITERIA
HASIL INTERVENSI RASIONAL EVALUASI
. :etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiper5entilasi ditandai dengan takipnea Setelah dilakukan tindakan kepera1atan
selama G? 2- $am pasien menun$ukkan keefektifan pola nafas, dengan k riteria
hasil;
NO/ L#!- 9
R!"'$#(o$% S(#(5 . ## klien dalam batas
normal
2. Tidak ada retraksi dada saat klien bernapas.
. Tidak ada
penggunaan otot
bantu napas
-. Tidak ada sesak napas
NI/ L#!- 9 R!"'$#(o$% Mon'(o$'n
. Monitor frekuensi
pernafasan dan
kedalaman. Catat upa"a pernafasan, penggunaan
otot bantu pernafasan
2. )bser5asi retraksi
dinding dada. Selidiki penurunan ekspansi atau ketidaksimetrisan gerakan dada
. <ihat kulit dan
membran mukosa untuk
mengetahui adan"a sianosis R!"'$#(o$% Mon'(o$'n . 9ntuk mengetahui status pernapasan. 2. 9ntuk mengetahui adan"a da"a7da"a tambahan "ang digunakan untuk melakukan pernapasan . untuk mengetahui dera$at kebutuhan )2 "ang tidak terpenuhi secara kon5ensional NI/ -#!- 9 O:%!n T!$#"% S ; 7 );
:lien tampak tidak sesak Tidak ada penggunaan otot bantu napas ## dalam batas normal ; 7 6; 7
+. #itme pernapasan normal
3. Saturasi oksigen klien +/700/
NI/ -#!-9 O:%!n T!$#"% . tur kebutuhan oksigen
pasien dan berikan
humidifier sebagai
pelembap udara 2. Monitor aliran oksigen . Monitor posisi selama
pemberian oksigen -. Monitor keefektifan terapi
oksigen +. )bser5asi tanda keracunan oksigen 3. :onsultasikan dengan dokter berhubungan dengan pemberian oksigen
. 6ola napas pasien takipneu, memerlukan terapi oksigen, kelembapan udara dari humidifier 2. :ebutuhan oksigen pasien selama pera1atan . 6osisi selama pemberian oksigen membantu dalam mengoptimalkan pemberian oksigen -. Melihat efektifn"a terapi oksigen "ang diberikan +. Cegah komplikasi dari pemberian terapi oksigen 3. Membantu mengoptimalkan terapi pasien dengan kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain
2. 6: Infeksi Setelah dilakukan asuhan
kepera1atan selama ... ?
2- $am diharapkan
bersihan $alan napas klien membaik dengan kriteria hasil@e5aluasi ;
NOC Label : Infection severity
. Sputum tidak terdapat nanah@purulen
2. 6asien tidak demam . <eukosit dalam
rentang normal (-0007 0.000 sel@mm!
NOC Label : Immune Status
. Suhu dalam keadaan normal (3,+7%,+ C0!
2. asil screening pasien
NIC Label : Infection control
. Mengganti setiap alat "ang dipakai oleh pasien sesuai dengan protokol. 2. Mencuci tangan dengan
tepat
. Men$aga teknik isolasi dengan tepat
-. 4atasi $umlah pengun$ung +. unakan glo5es sesuai
dengan kebi$akan pencegahan uni5ersal 3. unakan go1n saat
menangani bahan "ang terinfeksi
%. Tingkatkan intake nutrisi "ang tepat
&. Mengan$urkan untuk beristirahat
. Monitor suhu tubuh klien 0. :olaborasi ;
NIC Label : Infection Control
. Mencegah penularan pada
orang lain dan pasien 2. Mencegah penularan mikroorganisme melalui tangan . gar tenaga kesehatan tidak tertular pen"akit -. :arena pegun$ung dapat memba1a mikroorganisme "ang berbaha"a bagi pasien +. 9ntuk meningkatkan proteksi tenaga S; 7 );
Tidak ada tanda dan ge$ala infeksi pada klien
:lien tampak
tenang
Eumlah leukosit
dalam batas normal ; 7
negatif a. dministrasikan anti5iral atau antibiotik
b. dministrasikan
antipiretik $ika diperlukan c. 6emberian intake nutrisi
"ang dapat meningkatkan status immune
NIC Label:Infection Protocol . Monitor $umlah
granulosit, dan '4C 2. Memperoleh kultur $ika
diperlukan kesehatan 3. 9ntuk meningkatkan proteksi terhadap 5irus %. Meningkatkan imunitas pasien &. Membantu proses
pen"embuhan . 9ntuk mengetahui perubahan suhu tubuh pasien. 0. :olaborasi a. Menekan pertumbuhan mikroorganisme b. Menurunkan suhu tubuh pasien c. Mambantu proses pen"embuhan
NIC Label : Infection Protocol . 9ntuk mengetahui perkembangan kondisi klien 2. 9ntuk mengetahui pen"ebab sepsis dan terapi selan$utn"a . #isiko ketidakefektifan perfusi $aringan otak berhubungan dengan gangguan pada otak Setelah dilakukan tindakan kepera1atan
selama ... ? 2- $am perfusi $aringan ke serebral klien
men$adi efektif, dengan;
NO/ -#!-9 T' 5!
P!$)5('on9 /!$!$#-. Tekanan intracranial
normal (070 mmg! 2. Tekanan darah sistolik
normal
NI/ -#!-9
N!5$o'#-Mon'(o$'n
. Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan
reakti5itas pupil
2. Monitor tingkat kesadaran pasien
. Monitor tingkat orientasi -. Monitor CS pasien +. Monitor status pernafasan ;
NI/ -#!-9
N!5$o'#-Mon'(o$'n
. 9ntuk mengetahui keadaan pupil dan
respon pupil terhadap rangsangan 2. mengetahui tingkat kesadaran pasien . 9ntuk mengatahui S; 7 ); TI: 070 mmhg, TD normal, refleks patologis (7! ; 7 6;7
. Tekanan darah diastole normal -. Tidak mengalami sakit
kepala +. Tidak mengalami muntah 3. Tidak mengalami gangguan kognitif %. Tidak mengalami gangguan refle? neurologis 4C le5el, den"ut oksimetri, kedalaman, pola, la$u dan kekuatan
3. Monitor adan"a respon Cushing dan adan"a
peningkatan tekanan intracranial apakah pasien mengalami disorientasi atau tidak -. mengetahui tingkat kesadaran pasien +. 9ntuk mengetahui adan"a perubahan status pernasan pasien 3. 9ntuk mengetahui adan"a tanda7tanda peningkatan tekanan intracranial -. #isiko s"ok berhubungan dengan sepsis
Setelah diberikan asuhan kepera1atan selamaG. ? 2- $am, diharapkan tidak ter$adi s"ok dengan kriteria hasil;
NIC Label : Shock
Management
. 6antau 5ital sign, tekanan darah ortostatik, status mental, keluaran urine
NIC Label : Shock Management . 9ntuk mengetahui perkembangan S; 7 ); 7 ematokrit dalam rentang
NOC Label: Hydration . supan cairan meningkat 2. ematocrit menurun (+/7-+/! . 6engeluaran urine meningkat
NOC Label: luid
!alance
. =adi perifer normal (&0700?@menit pada de1asa !
2. :eseimbangan intake dan output dalam 2- $am
. Turgor kulit normal
-. Membran mukosa lembab +. ematokrit normal 3. Tidak ter$adi hipotensi ortostatik %. Tidak mengalami
2. 6antau hasil laboratorium perfusi $aringan "ang tidak memadai (misaln"a ; peningkatan kadar asam laktat, penurunan 6h arteri!
. Memberi cairan IH "ang sesuai
-. 6antau kecenderungan
parameter hemodinamik (misaln"a; tekanan 5ena sentral, kapiler paru, dan tekanan arteri!
+. Men$aga patensi akses IH 3. Catat takikardia atau bradikardia, penurunan tekanan darah, atau tekanan arteri sistemik abnormal, serta pucat, sianosis, dan diaforesis %. 6antau status cairan
termasuk intake dan
output dengan sesuai
kondisi klien melaui perubahan tekanan darah 2. 9ntuk menentukan terapi berikutn"a "ang sesuai untuk klien . 9ntuk mempertahankan status hidrasi klien -. 9ntuk mengetahui apakah klien mengalami s"ok melalui perkembangan hemodinamikn"a +. 9ntuk mempertahankan intake cairan 3. 9ntuk normal 7 =adi normal (&07 00?@menit! 7 Cairan balance 7 Turgor kulit normal 7 Membran mukosa lembab 7 Tidak mengalami ascites 7 Tidak ada peteki, hemopt"mis, melena 7 Tidak ada penurunan
ascites NIC Label : luid management
. 6ertahankan intake dan output "ang adekuat 2. 4erikan pasien cairan,
$ika diperlukan mengetahui tanda s"ok %. Menetukan balance cairan klien
NIC Label : luid management . Mencegah ter$adin"a ketidakseimbangan cairan 2. Mencegah ter$adin"a dehidrasi tekanan darah sistolik (07 0mmg! 7 tidak ada penurunan tekanan darah diastolik (327 &mmg! ; 7 6; 7 +. ipertermia berhubungan dengan sepsis ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan kepera1atan selama .. ? 2- $am, diharapkan tidak ter$adi
NI/ L#!- 9 T!,"!$#(5$! R!5-#('on
. 6antau suhu tubuh klien 2. 6antau perubahan 1arna
T!,"!$#(5$! R!5-#('on . Mengetahui suhu tubuh pasien S; 7 ) ; - Suhu tubuh klien dalam
peningkatan suhu tubuh, kulit kemerahan hipertermia dengan kriteria hasil NO/ -#!-9 T!$,o$!5-#('on N!o$n
. Suhu tubuh dalam rentang normal 3,+ %,+0C
2. =adi dan ## dalam rentang normal . Tidak ada perubahan
1arna kulit
-. Tidak ter$adi ke$ang dan muntah
kulit klien
. :olaborasi pemberian obat antipiretik sesuai kebutuhan
NI/ L#!- 9 V'(#- S'n Mon'(o$'n
. 6antau TTH (Tekanan darah , den"ut nadi, respirasi rate!
2. Monitor 1arna kulit,
temperatur dan kelembapan 2. 9ntuk mengetahui perubahan 1arna kulit pasien . 9ntuk menurunkan panas pasien dengan pemberian kolaborasi obat antipiretik sesuai dengan kebutuan V'(#- S'n Mon'(o$'n . 9ntuk mengetahui perubahan TTH pasien. 2. Mengetahui 1arna kulit dan temperatur pasien rentang normal 3,+0C 7%,+0C - #r dan =adi dalam rentang normal - :ulit klien hangat ; 7 6; 7 3. #isiko pertumbuhan tidak
Setelah diberikan asuhan kepera1atan selamaG. ? 2- $am, diharapkan tidak
NI/ L#!- 9 N5($'('on (!$#"% NI/ L#!- 9 N5($'('on (!$#"% S; 7 ) ;
proporsional
ter$adi s"ok dengan kriteria hasil;
NOC Label: "ro#th . 6ersentil berat badan
sesuai usia dan $enis kelamin
2. 6ersentil berat badan
dan tinggi badan
normal
. <ingkar kepala sesuai usia
-. 6an$ang badan sesuai dengan usia dan $enis kelamin
NOC label : Nutritional status
. Intake nutrisi adekuat 2. Membran mukosa dan
kon$ungti5a tidak puca . Intake makanan dan ciran sesuai kebutuhan pasien
. :
a$i status nutrisi klien
2. M
onitor intake dan hitung intake harian
. M
onitor hasil lab"ang terkait
-. 4
eritahu keluarga tentang diet "ang disarankan NI/ L#!- 9 N5($'('on ,#n#!,!n(
. kolaborasi dengan ahli gi*i 2. timbang berat badan berkala
. ka$i kebutuhan enteral tube
. Mengetahui kondisi klien saat ini
2. gar sesuai kebutuhan . =utrisi dapat mempengaruhi dan dipengaruhi kondisi sistemik -. gar keluarga kooperatif dan paham NI/ L#!- 9 N5($'('on ,#n#!,!n( . menentukan $umlah nutrisi "ang tepat
2. mengetahui
perubahan status
nutrisi
. agar intake tetap dapat diberikan - 4erat badan normal - 6an$ang badan normal - 44@T4 normal - <: dan lila normal ; 7 6; 7
D#)(#$ P5(#&#
Departemen :esehatan #epublik Indonesia. (200%!. 6enatalaksanaan Sepsis =eonatorum. Eakarta; Depkes #I.
Dochterman, Eoanne McCloske" J 4ulecheck, loria M. (200&!. Nursing Intervention Classification (NIC) Fourth Edition St <ouis, Missouri ;
Mosb".
onkenberr".'ilson.(200%!.'ongs; =ursing Care of Infant and Children &th.Mosb" 8lse5ier;Canada
Morhead, Sue, dkk. (200&!. Nursing !utcomes Classification (N!C) Fourth Edition St <ouis, Missouri ; Mosb".
==D. (20+!. "iagnose #epera$atan : "efinisi % #lasifi&asi '*+', Edisi Eakarta ; 8C
Stoll, 4. E. (200%!. -he .loal Impact of Infection Clinics in 6erinatologi. 2-(-!; 72.
Sar1ono, 8. (200&!. =eonatal 6atholog" and Management of =e1born 6edoman Diagnosa dan Terapi =eonatologi #S9D dr. Soetomo Suraba"a. (3!. Surasmi. (200!. 0era$atan ayi risi&o tinggi Eakarta; 8C
