12_Tata Desain Formulir Rekam Medis

(1)

1

1 TATA DESAIN FORMULIR REKAM TATA DESAIN FORMULIR REKAM TATA DESAIN FORMULIR REKAM TATA DESAIN FORMULIR REKAM

MEDIS MEDIS MEDIS MEDIS

(2)



 Formulir Rekam medis instrumen atau alatFormulir Rekam medis instrumen atau alat yang dibuat sedemikian rupa, untuk dapat yang dibuat sedemikian rupa, untuk dapat memuat kebutuhan data yang diharapkan

memuat kebutuhan data yang diharapkan



 Dalam pembuatan formulir rekam medisDalam pembuatan formulir rekam medis harus di dasarkan pada keluaran/output harus di dasarkan pada keluaran/output berupa kebutuhan akan informasi dalam hal berupa kebutuhan akan informasi dalam hal ini adalah informasi medis

ini adalah informasi medis



 Setiap RS dapat menyesuaikan denganSetiap RS dapat menyesuaikan dengan

kebutuhan dan kemampuannya dalam

menyusun tata tdesai formulir RM, tetapi menyusun tata tdesai formulir RM, tetapi tetap harus mengacu pada pedoman standar tetap harus mengacu pada pedoman standar

(3)

!enis Data dalam RM

1"

1" Data administrasiData administrasi

a" Identitas Dasar a" Identitas Dasar b" Identitas sosial b" Identitas sosial c" #euangan c" #euangan d" $ersetu%uan masuk d" $ersetu%uan masuk

e" $ersetu%uan pemberian/pelepasan e" $ersetu%uan pemberian/pelepasan informasi

informasi

f" $ersetu%uan tindakan &Informed 'onsent( f" $ersetu%uan tindakan &Informed 'onsent( 2" Data #linis

2" Data #linis

a"

a" Data medisData medis

b"

b" Data pera)atanData pera)atan

Data tambahan/penun%ang Data tambahan/penun%ang

(4)

a"

a" Data medisData medis

1( Medical history + 1( Medical history +



 #eluhan -tama#eluhan -tama



 $enyakit sekarang$enyakit sekarang



 Ri)ayat penyakit dahuluRi)ayat penyakit dahulu



 Ri)ayat psikososial . $ersonalRi)ayat psikososial . $ersonal



 Ri)ayat #eluargaRi)ayat #eluarga



 Reie) sistem Reie) sistem tubuhtubuh

2( $emeriksaa

2( $emeriksaan 0sik n 0sik &$hysical amination(&$hysical amination( ( $erintah dokter &$hysician3s

( $erintah dokter &$hysician3s orders(orders( *(

(5)

5( 6aporan$atologi 5( 6aporan$atologi 7( 6aporan pencit

7( 6aporan pencitraan &8raan &8ray report(ray report( 9( 6aporan

9( 6aporan lektroklektrokardiogra0 &#:(ardiogra0 &#:( ;( 6aporan lekt

;( 6aporan lektromiogra0romiogra0 <( 6aporan =perasi

<( 6aporan =perasi

1>( 6aporan ?nestesi 1>( 6aporan ?nestesi 11(

(6)

Data

Data $$era)atanera)atan



 'atatan ?dmission'atatan ?dmission 

 'atatan 6an%utan'atatan 6an%utan 

 'atatan Discharge'atatan Discharge 

 6embar gra0k6embar gra0k 

 6embar pemberian obat6embar pemberian obat 

 ?suhan ?suhan ##epera)atanepera)atan 

 6aporan lainlain6aporan lainlain

Data tambahan /penun%ang + Data tambahan /penun%ang +



 6aporan laboratorium medis6aporan laboratorium medis



(7)

Distribusi $enanggung !a)ab $engisisan

Rekam Medis di RS Rekam Medis di RS @ @empatempat $enerimaan $enerimaan $asien $asien -nit Ra)at -nit Ra)at !alan !alan Ra)at Inap Ra)at Inap -nit Rekam -nit Rekam Medis Medis 

$engisian 4o"$engisian 4o"

RM RM  $encatatan$encatatan data + Identitas, data + Identitas, sosial, sosial, 0nansial 0nansial 

 $enetuan kelas $enetuan kelas

ra)at ra)at Ri)ayat sakit Ri)ayat sakit $emeriksaan $emeriksaan 0sik 0sik Diagnosis Diagnosis @ @erapi/tindakerapi/tindakanan $erkembangan $erkembangan kesehatan kesehatan aluasi aluasi #lasi0kasi #lasi0kasi penyakit penyakit $embuatan $embuatan kartu kartu Indeks nama, Indeks nama, penyakit, penyakit, dokter dll" dokter dll"

(8)

Formulir Rekam Medis Ra)at

!alan



 Formulir ini biasanya dibuat dalam kartu pemeriksaanFormulir ini biasanya dibuat dalam kartu pemeriksaan

pasien pasien



 Informasi yang ada +Informasi yang ada +

1(

1( Identitas Identitas pasien A pasien A 4ama 4ama pasien, pasien, 4o" 4o" RM, @RM, @empat/tgl empat/tgl lahir,lahir, !enis

!enis kelamin, kelamin, pendidikan pendidikan peker%aan, peker%aan, status status perka)inan,perka)inan, agama, ?suransi, 4ama ?yah, nama Ibu, alamat agama, ?suransi, 4ama ?yah, nama Ibu, alamat &$erubahan alamat perlu dicatat(

&$erubahan alamat perlu dicatat( 'ara

'ara kun%ungan kun%ungan pasien, pasien, dikirim dikirim oleh oleh siapa, siapa, caracara pembayaran

pembayaran

2( Ri)ayat $oliklinik + @gl kun%ungan, $oliklinik yg melayani, 2( Ri)ayat $oliklinik + @gl kun%ungan, $oliklinik yg melayani, ?namnesa, Diagnosis,terapi/tindakan/obat dan dokter yg ?namnesa, Diagnosis,terapi/tindakan/obat dan dokter yg menangani

(9)

Formulir RM Ra)at Inap



 $ada prinsipnya setiap RS harus$ada prinsipnya setiap RS harus

menyiapkan catatan medis yg menyiapkan catatan medis yg dikategorikan Rekam medis dasar, dikategorikan Rekam medis dasar, sedangkan lemabaran lain yg sedangkan lemabaran lain yg menyangkut spesialistik dapat menyangkut spesialistik dapat dikemabangkan sesuai ketentuan RS

dikemabangkan sesuai ketentuan RS



 Form RM dasar terdiri dari lembaranForm RM dasar terdiri dari lembaran

umum dan lembaran khusus umum dan lembaran khusus

(10)

F

orm

orm RM

RM

umum

umum,

,

diantaranya +



 Ringkasan masuk dan keluarRingkasan masuk dan keluar



 ?namnesa dan pemeriksaan 0sik?namnesa dan pemeriksaan 0sik



 6emba6embaran ran gra0kgra0k



 $er%alanan penyakit/perkembangan$er%alanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan

perintah dokter dan pengobatan



 'atatan pera)at bidan'atatan pera)at bidan



 Basil pemeriksaan lab/rontgenBasil pemeriksaan lab/rontgen



(11)

F

orm" RM

#husus



 6embar kotrol istime)a6embar kotrol istime)a



 6aporan =perasi6aporan =perasi



 6aporan ?nastesi6aporan ?nastesi



 Ri)ayat Ri)ayat kkehamilanehamilan



 'atatan/ laporan persalinan'atatan/ laporan persalinan



(12)

1

" For

m Ringkasan masuk

dan

keluar



 Men%adi form paling depanMen%adi form paling depan



 Form ini merupakan sumber informasiForm ini merupakan sumber informasi

untuk mengindeks rekam medis serta untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan RS

menyiapkan laporan RS 

 Cerisi tentang +Cerisi tentang +



 Identitas pasien & nama pasien, no" RM, tglIdentitas pasien & nama pasien, no" RM, tgl lahir, pendidikan, %enis kealmin, agama,

lahir, pendidikan, %enis kealmin, agama, alamat, peker%aan(

alamat, peker%aan( 

 'ara 'ara penerimaan penerimaan malaluimalalui 

(13)



 Status perka)inanStatus perka)inan 

 ##eikut serta dlm eikut serta dlm $BC/asuransi lain$BC/asuransi lain 

 4ama penanggung %a)ab  alamatnya4ama penanggung %a)ab  alamatnya 

 4ama keluarga terdek4ama keluarga terdekat dan at dan alamatnyaalamatnya 

 @gl dan %am masuk ruang ra)at Ina @gl dan %am masuk ruang ra)at Inapp 

 @gl dan %am keluar @gl dan %am keluar ruang ra)at Inapruang ra)at Inap 

 6ama dira)at6ama dira)at 

 Diagnosis Diagnosis akhir akhir &utama, &utama, lainlain lainlain dan dan komkomplikasi(plikasi( 

 =perasi/tindakan &%ika ada(=perasi/tindakan &%ika ada( 

 ?nastesi ?nastesi yg yg diberikan diberikan &%ika &%ika ada(ada( 

 Infeksi nosokomial &%ika ada(Infeksi nosokomial &%ika ada( 

 Imunisasi yg pernah didapatImunisasi yg pernah didapat 

 Imunisasi yg diperoleh selama dira)atImunisasi yg diperoleh selama dira)at 

 @ @ranfusi dara% &%ika ada(ranfusi dara% &%ika ada( 

 #eadaan keluar#eadaan keluar 

(14)

'ara pengisisan Ringkasan Masuk

dan #eluar



 Informasi yg menyangkut identitasInformasi yg menyangkut identitas

dan prosedur pada )aktu masuk dan prosedur pada )aktu masuk dicatata oleh petugas penerimaan dicatata oleh petugas penerimaan pasien RI

pasien RI



 Sedang informasi yang diperilehSedang informasi yang diperileh

selam pasien dira)at samap keluar selam pasien dira)at samap keluar dari RI dilakukan oleh pera)at di dari RI dilakukan oleh pera)at di ruangan

(15)

2" ?namnesa dan $emeriksaan Fisik



 @ @u%uan u%uan pokpokok ok data data anamnesa anamnesa dandan

pemeriksaan 0sik adalah untuk pemeriksaan 0sik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi memberikan bahan pelengkap bagi dokter yg menetapkan diagnosis dokter yg menetapkan diagnosis yg men%adi dasar tindakan yg men%adi dasar tindakan

pertolongan da pertolongan da pera)atan/pengobatan tehadap pera)atan/pengobatan tehadap seorang pasien seorang pasien

(16)

$okok Epokok pengisian ?namnesa



 #eluhan utama +#eluhan utama +



 Ri)ayat penyakit sekarangRi)ayat penyakit sekarang



 Ri)ayat yg pernah dideritaRi)ayat yg pernah diderita



 Ri)ayat keluargaRi)ayat keluarga



 #eadaan sosial#eadaan sosial



(17)

$emeriksaan Fisik mencakup * hal A



 Inpeksi+ Melihat keseluruhan tubuhInpeksi+ Melihat keseluruhan tubuh



 $$alpasi + Maraba alpasi + Maraba berbagai bagian tubuhberbagai bagian tubuh



 $$erkerkusi + usi + Mengetok daerah Mengetok daerah tertentu padatertentu pada

tubuh dgn %ari tangan/alat, mendengar tubuh dgn %ari tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat

suaranya dan meneliti tingkat resistensinya

resistensinya 

 ?uskultasi+ Mendengar bunyi yg ter%adi?uskultasi+ Mendengar bunyi yg ter%adi

kar

karena proses 0siologis dtau patoloena proses 0siologis dtau patologis digis di dalam tubuh

(18)

Form/6embaran :ra0k



 6embaran gra0k memberikan kepada dokter6embaran gra0k memberikan kepada dokter

tentang suhu, nadi dan

tentang suhu, nadi dan pernafasan seorangpernafasan seorang pasien

pasien 

 $engisiannya dilakukan oleh pera)at,$engisiannya dilakukan oleh pera)at,

dimulai saat pasien mulai dira)at dimulai saat pasien mulai dira)at 

 Dalam lembar gra0k ini %uga dicatat dataDalam lembar gra0k ini %uga dicatat data

tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan"

cairan" 

 Dapat %uga diisi informasi tentang kun%unganDapat %uga diisi informasi tentang kun%ungan

dokter, spesimen untuk lab, diet dll dokter, spesimen untuk lab, diet dll

(19)

Form" $er%alanan penyakit, perintah

dokter dan pengobatan



 $$erintah medis terintah medis tertulis adalahertulis adalah

petun%uk dokter

petun%uk dokter kkepada bagianepada bagian pera)atan dan staf

pera)atan dan staf

medis/paramedismengenai sumua medis/paramedismengenai sumua medikasi dan pengobatan yg

medikasi dan pengobatan yg diberikan kepada pasien

(20)

$etugas rekam medis dalam meneliti $etugas rekam medis dalam meneliti k

kelengkapan lemabaran perintah elengkapan lemabaran perintah dokter, harusdokter, harus mengamati +

mengamati + 

 Semua perintah harus telah ditandatangani olehSemua perintah harus telah ditandatangani oleh

pemberi perintah" $erintah yg diberikan secara pemberi perintah" $erintah yg diberikan secara lisan atau le)at telepon harus ditandatangani lisan atau le)at telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kun%ungan oleh si pemberi perintah pada kun%ungan berikutnya,

berikutnya, yang yang menun%umenun%ukan kan dia dia benarbenarbenarbenar bertanggung %a)ab atas perintah tersebut"

bertanggung %a)ab atas perintah tersebut"

untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun le)at telepon ini tidak perintah lisan maupun le)at telepon ini tidak sering ter%adi

(21)

2" $erintah keluar harus ditulis sebelum pasien 2" $erintah keluar harus ditulis sebelum pasien

meninggalkan rumah sakit" meninggalkan rumah sakit" !ika

!ika perintah perintah kkeluar eluar belum belum ditulis, ditulis, petugaspetugas perekam medis harus meneliti apakah ada perekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung %a)ab sendiri

atas tanggung %a)ab sendiri

$ernyataan ini harus disimpan didalam rekam $ernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya"

medisnya"

Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bah)a pasien telah

yang menyatakan bah)a pasien telah kkeluar tanpaeluar tanpa persetu%uan

(22)

" Basilhasil pemeriksaan diagnosis yg " Basilhasil pemeriksaan diagnosis yg diperintahkan/dimintakan oleh dokter diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di da

harus ada di dalam reklam rekam medisam medis $

$etugas etugas $$erekam erekam Medis Medis harusharus berusaha memperolehnya, untuk berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas secepatnya disatukan dengan berkas rek

(23)

*" 'atatan medis harus diisi laporan *" 'atatan medis harus diisi laporan laporan tindakan/pengobatan yang laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada para medis, diperintahkan kepada para medis, seperti terapi inhalasi, occupational seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan therapy, physical therapy dan sebagainya

(24)

F

orm" 'at

atan

$erkembangan



 6embaran ini mencatat secara spesi0k6embaran ini mencatat secara spesi0k

perkembangan penyakit pasien yg ditulis perkembangan penyakit pasien yg ditulis dan ditanda tangani dokter

dan ditanda tangani dokter 

 'atatan pertama dimulai dengan catatan'atatan pertama dimulai dengan catatan

pada saat pasien masuk pada saat pasien masuk 

  ang ang seterusnya seterusnya ditambah ditambah selama selama pasien pasien didi

dalam pera)atan dalam pera)atan 

 Diakhiri pada saat pasien keluar atauDiakhiri pada saat pasien keluar atau

meninggal meninggal

(25)

'atatan perkembangan dapat

berupa +



 Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saatMencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk faktafakta penting yg belum tercatat masuk, termasuk faktafakta penting yg belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan 0sik

pada anamnesa dan pemeriksaan 0sik 

 Fakta dapat diiperoleh dari keluarga pasien, dokter ygFakta dapat diiperoleh dari keluarga pasien, dokter yg mengirim atau dari RS lain

mengirim atau dari RS lain 

 'atatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap'atatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap %am

%am apabila apabila fase fase akut akut dan dan seterusnya seterusnya sesuai sesuai dengandengan perkembangan

perkembangan 

 Semua tindakan yang dilakukan dicatat %am, tanggal danSemua tindakan yang dilakukan dicatat %am, tanggal dan %enis tindakannya

%enis tindakannya 

 Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokterSemua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa

(26)

F

orm" 'atat

an $era)at /

Cidan



 'atatan pera)atan/bidan , digunakan oleh'atatan pera)atan/bidan , digunakan oleh

petugas pera)atan untuk mencatat pengamatan petugas pera)atan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan mereka terhadap pasien dan pertolongan pera)atan yg telah diberikan pada pasien

pera)atan yg telah diberikan pada pasien



 'atatan ini memberikan gambaran kronologis'atatan ini memberikan gambaran kronologis

pertolongan, pera)atan, dan pengobatan yg pertolongan, pera)atan, dan pengobatan yg diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut

tersebut



 Cerfungsi sebagai alat komunikasi antar sesamaCerfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama

pera)at atau pera)at dengan dokter pera)at atau pera)at dengan dokter

(27)

#

egunaan

'atatan $era)atan +

1"

1" Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihatMencatat keadaan pasien selama tidak dilihat

oleh dokter" oleh dokter"

Ini

Ini adalah adalah catatan catatan hal-hal hal-hal yg yg penting penting oleh oleh perawat, perawat, yg yg memberikan memberikan gambarangambaran perspektif yg jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informa perspektif yg jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasisi yg dicatat pada lembaran ini.

yg dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan

Dengan bantuan catatan catatan perawat yperawat yg g ditulis ditulis secara seksecara seksama, seorang sama, seorang dokter dokter dapatdapat mengikuti perkembangan pasiennya,

mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekalimeskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari

dalam satu hari

2" Menghemat )aktu bagi dokter dan mencegah 2" Menghemat )aktu bagi dokter dan mencegah

timbulnya kekeliruan timbulnya kekeliruan

Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yg harus mera

(28)

" Sebagai

" Sebagai bukti pelaksanaan peker%aanbukti pelaksanaan peker%aan

Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti pertolongan

pertolongan yg yg diberikan diberikan maupun maupun bukti bukti reaksi reaksi pasien pasien terhadap terhadap pertolonganpertolongan tersebut

tersebut

*" Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis *" Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis

catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi

meliputi

- tgl dan jam - tgl dan jam -

- atatan atatan !catatan !catatan tentang tentang keadaan keadaan pasien, pasien, gejala-gejala gejala-gejala yang yang tampaktampak - "engobatan yg dilakukan

- "engobatan yg dilakukan

(29)

F

orm" Basil

$

emeri

emeriksaan

ksaan

6ab/Rontgen



 Form ini dipakai untuk meletakanForm ini dipakai untuk meletakan

formulirformulir hasil pemerksaan

lab/rontgen yg dilakukan pada pasien lab/rontgen yg dilakukan pada pasien



 'ara meletakan formulirformulir hasil'ara meletakan formulirformulir hasil

pemeriksaan secara kronologis

berdasarkan )aktu, dimulai dari ba)ah berdasarkan )aktu, dimulai dari ba)ah terus ke atas

(30)

Form" Ringkasan #eluar

&Resume(



 Resume / Ringkasan dilakukan pada akhir masaResume / Ringkasan dilakukan pada akhir masa

pera)atan dan merupakan

pera)atan dan merupakan intisari dari seluruhintisari dari seluruh proses pemecahan ma

proses pemecahan masalah seorang pasien selamasalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit

dirawat di rumah sakit "" 

 Resume Resume dapat dapat pula pula diartikandiartikan sebagai sebagai laporanlaporan

pertanggungjawaban

pertanggungjawaban seoarang seoarang dokter dokter dalamdalam marawat pasien

marawat pasien"" 

 Selain itu resume atau ringkasan dapat di%adikanSelain itu resume atau ringkasan dapat di%adikan

%a)aban

%a)aban untukuntuk bentuk perwujudan transfer ofbentuk perwujudan transfer of knowladge

knowladge



 Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkumResume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum

seluruh data se%ak a)al sampai akhir pera)atan seluruh data se%ak a)al sampai akhir pera)atan

(31)

$engecualian bagi resume ini, untuk pasien yg $engecualian bagi resume ini, untuk pasien yg dira)at kurang dari *; %am cukup dira)at kurang dari *; %am cukup menggunakan rekam medis singkat misalnya menggunakan rekam medis singkat misalnya untuk kasuskasus kecelakaan ringan

untuk kasuskasus kecelakaan ringan



 Resume harus dibuat singkat dan hanyaResume harus dibuat singkat dan hanya

men%elaskan informasi penting tentang men%elaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yg dilakukan dan penyakit, pemeriksaan yg dilakukan dan pengobatannya

pengobatannya



 Resume ditulis segera setelah pasien keluarResume ditulis segera setelah pasien keluar



 Resume diletakan sesudah ringkasan masukResume diletakan sesudah ringkasan masuk

dan keluar &untuk memudahkan dokter dan keluar &untuk memudahkan dokter melihat (

melihat (



 RResume ini harus esume ini harus ditandatangani oleh dokter ygditandatangani oleh dokter yg

mera)at bagi pasien yg meninggal tidak mera)at bagi pasien yg meninggal tidak dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab

(32)

@

u%uan dibuat R

esume +

1.

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medisUntuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yg tinggi serta sebagai bahan yg dengan kualitas yg tinggi serta sebagai bahan yg berguna bagi dokter yg menerima pasien apabila berguna bagi dokter yg menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS

pasien tersebut dirawat kembali di RS

2.

2. Sebagai bahan penilaian staf medis RSSebagai bahan penilaian staf medis RS

3.

3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badanUntuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan atau data selama perawatan dari seorang atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi, pengadilan, pendidikan pasien, seperti asuransi, pengadilan, pendidikan dll.

(33)

.

. Sebagai bahan informasi bagi dokter yangSebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau dokter yang menerima konsultan atau dokter yang menerima rujukan.

rujukan.

!.

!. Untuk diberikan tembusannya kepadaUntuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yg memerlukan "atatan asisten ahli yg memerlukan "atatan tentang pasien yg pernah mereka rawat

(34)

* Isi Resume harus dapat men%a)ab pertanyaanpertanyaan sbb+

1" Mengapa pasien masuk RS &pertanyaan

klinis singkat tentang keluhan utama dan ri)ayat penyakit sekarang(

2" ?pakah hasilhasil penting pemeriksaan lab,

rontgen, dan 0sik &hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif(

" ?pakah pengobatan medis maupun operasi

yang diberikan &termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi(

(35)

5

*" Cagaimana keadaan pasien pada saat keluar &perlu berobat %alan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk beker%a( 5" ?pakah an%uran pengobatan/pera)atan

yg diberikan &nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, diru%uk kemana, per%ann%ian untuk datang lagi(

(36)

Resume meliputi :

1"

1" Identi0kasi pasienIdenti0kasi pasien 2"

2" I Identi0kasi masalah, cara pemecahan maslahdenti0kasi masalah, cara pemecahan maslah

dan hasilnya dan hasilnya

"Resume memuat risalah secara ringkas yaitu "Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan keluhan pasien )aktu masuk dan selam keluhan keluhan pasien )aktu masuk dan selam pera)atan, hasil pemeriksaan klinik dan pera)atan, hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting se%ak a)al sampai laboratorium yang penting se%ak a)al sampai selesai per)atan $enangan selama dira)at di selesai per)atan $enangan selama dira)at di rumah sakit, perkembangan penyakit, dan rumah sakit, perkembangan penyakit, dan rencana selan%utnya yang masih perlu di%alankan rencana selan%utnya yang masih perlu di%alankan

(37)

*" Resume ini memuat diagnosis akhir yang *" Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalahmasalah yang masih belum dapat masalahmasalah yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas" Dengan demikian dokter mangani tuntas" Dengan demikian dokter mangani selan%utnya secara cepat dapat membuat selan%utnya secara cepat dapat membuat renca

rencana yang tepat na yang tepat untuk setiap pasiennya"untuk setiap pasiennya" 5"Resume %uga harus memuat saransaran, 5"Resume %uga harus memuat saransaran,

yang

yang merupakmerupakan an bagian bagian penting penting daridari rencana lan%utan yang disertakan pada rencana lan%utan yang disertakan pada resume radi