KEMENTERIAN KESEHATAN RI
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950 Telepon: (021) 5201590 (hunting)
Nomor Lampiran Hal
TU.05.07/1/3516/2015 Jakarta, 30 Oktober 2015
1
(satu) berkasPertemuanEvaluasi Pelaksanaan JKN/KIS Tk Nasional Tahun 2015
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi di Seluruh Indonesia
(sesuai daftar terlampir)
Sehubungan dengan telahmemasuki tahun kedua berjalannya Program JKN/KIS yang dikelola oleh BPJS Kesehatan, dipandang perlu adanya evaluasi penyelenggaraan JKN/KIS. Evaluasi Pelaksanaan JKN/KIS dimaksudkan untuk memperolehgambaranpelaksanaan JKN/KIS pada tahun berjalan dan akan menjadi masukan sebagai penyempurnaan Program JKN/KIS pada tahun selanjutnya. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami informasikan beberapa hal dan sekaligus mohon bantuan serta kerjasama Bapak/Ibu/Saudara hal-hal sbb:
1. Menugaskan :
1 (satu) Orang Pejabat Eselon III
sebagai Penanggungjawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan atau Jaminan Kesehatan Nasional Dinas Kesehatan Provinsi2. Menugaskan 3
(tiga) Orang Kepala Puskesmas
yang mewakilidari 1 (satu) orang KepalaPuskesmaskawasanperkotaan, 1 (satu) orang KepalaPuskesmaskawasanpedesaandan 1 (satu) orang KepalaPuskesmaskawasanterpencilatau sangatterpencil.3. Peserta diharapkan telah hadir dan melaporkan diri kepada panitia penyelenggara pertemuan sesuai dengan jadwal acara, tanggal dan tempat yang telah ditetapkan (terlampir). Pertemuan dilaksanakan di 4( empat) regional yaitu :
NO. REGIONAL LOKASI PERTEMUAN WAKTU
1. Regional I Bandung, Jawa Barat 15 sId 17 November 2015
2. Regional II Makassar, Sulawesi Selatan 19 sId 21 November 2015
3. Regional III Batam, Kepri 23 sId 25 November 2015
4 Regional IV Yogyakarta 3 sId 5 Desember 2015
4. Berkaitan dengan pertemuan ini kepada semua peserta dimohon untuk mengisi dan membuat laporan mengenai pelaksanaan JKN/KIS sesuai dengan format terlampir. Laporan tersebut kemudian dikirirnkan ke alamat email simonevppjk@gmail.com atau diserahkan kepada kepada panitia pada saat pendaftaran.
5. Untuk keperluan administrasi agar semua peserta daerah membawa Surat Tugas rangkap 2 (dua) yang telah ditandatangani oleh atasan langsung sebagaimana contoh terlampir, bukti transportasi baik darat maupun udara dibuktikan dengan tiket pesawat pulang-pergi beserta boarding tax. Panitia hanya mengganti tiket pesawat kelas ekonomi yang telah sesuai dan terdaftar pada manifest penerbangan (connecting penerbangan yang sudah ada).
6. Konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI Nomor Telp : (021) 522-1229 atau fax (021) 529-22020/527-9409 dengan panitia pertemuan Lemi Kurniawan (Hp.0812-8793459) atau Reza Ginanjar (08 I 2-81 090942), Merly Indira (0856-94491407) dan email: simonevppjk@gmail.com.
Atas perhatian dan kerjasama dari Bapakllbu/Saudara diucapkan terima kasih. Atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/lbu/Saudara diucapkan terima kasih.
Tembusan:
Lampiran Daftar Undangan Pertemuan
Evaluasi Pelaksanaan JKNIKIS Tahun 2015 REGIONAL 1- Bandung,
Jawa
Barat1. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu 2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jambi 3. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Lampung 4. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Bangka Belitung 5. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jawa Barat 6. Kepala Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta 7. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Banten
8. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Barat 9. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Tengah
REGIONAL II - Makasar, Sulawesi
1. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Utara 2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Timur 3. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Papua
4. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi Tenggara 5. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi Tengah 6. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi Selatan 7. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Gorontalo 8. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi Utara 9. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Maluku 10. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Maluku Utara 11. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Papua Barat 12. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi Barat
REGIONAL III - Batam, Kepulauan Riau
1. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumatera Utara 2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Aceh
3. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumatera Barat 4. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Riau
5. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kepulauan Riau 6. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumatera Selatan
REGIONAL IV - Yogyakarta
1. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Kalimantan Selatan 2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Bali
3. Kepala Dinas Kesehatan Prov. NTB 4. Kepala Dinas Kesehatan Prov. NIT
5. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jawa Timur 6. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jawa Tengah 7. Kepala Dinas Kesehatan Prov. DI Yogyakarta
LOKASI KEGIATAN
PERTEMUAN EV AUASI PELAKSANAAN JKNIKIS
Tk. NASIONAL TABUN 2015
1. Regional I
Hari, Tanggal : Minggu - Selasa, 15 - 17 November 2015 Tempat : Trans Grand Ballroom, 1t.3
Ibis Trans Studio Bandung
J1. Jenderal Gatot Subroto No. 289, Cibangkong, Batununggal, Bandung, Jawa Barat 40273, TIp (022) 87345555
2. Regional II
HariTanggal : Kamis - Sabtu, 19 - 21 November 2015 Tempat : Sandeq AB, Lt. 1, Hotel Grand Clarion,
J1. A.P. Pettarani No.3, Kec. Makassar, Sulawesi Selatan 90222, TIp. (0411) 833888
3.
Regional IIIHariTanggal : Senin - Rabu, 23 - 25 November 2015 Tempat : Hotel Harmoni One,
Jalan Engku Putri No.1, Kepulauan Riau 29444 Batam, Kepri, TIp. (0778) 464111
4.
Regional IVHari, Tanggal : Selasa- Kamis, 3 sid 5 Des 2015 Tempat : Indoluxe Hotel Yogjakarta,
Jalan Palagan Tentara Pelajar No.1 06, Ngaglik, Kec. Sleman, Yogyakarta, Tlp.(0274) 8722388
Informasi tambahan: Semua kelengkapan berkas terkait Pertemuan "Evaluasi Pelaksanaan JKNIKIS tk. Nasional Tahun 2015"dapat diunduh pada micro site JKN pada alamat
I--'-o o o AI tgl> C~ l> "'0 mI ~l>t-I l>;:O 3: ... l> t-I t-I o 00 o o
ri1
::::l ;:;: i5j' I I I N N I--'-1--'-0\0 WWW 000 I--'- I--'-V1 V1 WI--'-o V1 I--'- I--'-W N I--'- I--'-V1 V1 I I I--'- I--'-'-J V1 W W 00 I--'- I--'-V1 W I--'- I--'-V1 V1 o, (I) ~OJ ::::l A C OJ r-t-:::;; CJ CD ;:+ c .., "'0a
;;-t> o,..,»
Vl 8 0-OJ r-t-G) OJ ::::l ~ c OJ ::::l \0 OJ ::::l CJ OJ (1) OJ zr CJ (1) "0 o, [lJ \0 :l. 3: "'0 I CJ :-' "'0 IS
0-0.: OJ ... l> I--'- I--'-00 I--'- 0 V1 0 I I I--'- I--'-NO I--'- I--'-V1 V1 c mQ
or
0' \0 CJ ~. ;:+ c .., ;:0"'0 C c 3 Vl OJ A :::rffi U'l3 OJ OJ ~Vl r-t'-I -1(1)~-a
-g. _.;:5'
ON ~O 00 00 I I I--'- N 01--'-00 00 I--'-\0 o o I--'- I--'-OOf> 00 00 I I 3:o
C m ~ ~SURAT TUGAS PESERTA
Nomor: .
Berdasar Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor JP.01.01. 2015 tanggal 2015, peri hal : "Pertemuan Evaluasi JKNIKIS Tabun 2015", maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama NIP Golongan Jabatan
Dengan ini menugaskan :
Nama .
NIP Golongan labatan
Sebagai Peserta aktif pada "Pertemuan Evaluasi JKN/KIS Tahun 2015", yang akan
diselenggarakan tanggal 2015 di , .
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : .
Pada tanggal : Desember 2015
( )
NIP .
Catatan:
SURAT PERNYATAAN BIA YA PERJALANAN DINAS Yang bertanda tang an di bawah ini :
Nama NIP Jabatan Unit Kerja Nomor Hp
Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi : Nomor
Tanggal
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakan harga riil yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagai berikut : a. ~askapaiPenerbangan b. Rute c. Tanggal d. Jumlah pembayaran e. Terbilang
2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut :
a. Tiket penerbangan b. Boarding pass
Demikian pernyataan im saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
. ,2015
Nama Jenis Kelamin NIPfNlK Jabatan PangkatiGol Satuan Kerja Alamat Kantor Fax Kantor Handphone Email BIODATA PESERTA
PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS TAHUN 2015
... , 2015
TATA TERTIS
PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS
TAHUN 2015 I. UMUM
1. Pertemuan akan dilaksanakan di tiga regional yaitu :
Regional I : Bandung, Jawa Barat pad a tanggal 15-17 November 2015 Regional II : Makassar, Sulawesi Selatan tanggal 19-21 November 2015 Regional III : Batam, Kepulauan Riau tanggal 23-25 November 2015 Regional IV : Yogyakarta, 01Yogyakarta tanggal 29 Nov - 1 Des 2015 II. TATA TERTIS PENYELENGGARA
1. Peserta diharapkan sudah hadir di tempat pertemuan (sesuai regional) pada hari pertama pertemuan dan melaksanakan registrasi ulang serta penyerahan kelengkapan administrasi kepada panitia.
2. Uang harian paket fullboard di luar kota diberikan selama 3 (tiga) hari sesuai PERMENKEU No.
72/PMK.02/2013
tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2015.3. Khusus untuk transport lokal/kendaraan umum dapat dibayarkan dengan melampirkan bukti-bukti yang wajar dan dapat dipertanggung jawabkan.
4. Panitia pertemuan menyediakan akomodasi selama 2 (dua) malam mulai check-in pada hari I kegiatan, pukul 14.00 WIB dan check-out pada hari ke III puku112.00 WIB.
5. Panitia hanya menanggung biaya perjalanan dan akomodasi peserta sesuai dengan undangan dan ketentuan berlaku.
6. Untuk kelengkapan administrasi dan sebagai barang bukti
pertanggungjawaban panitia serta untuk kelancaran kegiatan, peserta diwajibkan :
a. Menyerahkan surat tugas sesuai tanggal undangan pertemuan dan ditandatangani oleh atasan langsung.
b. Setiap peserta wajib mengisi Surat Pernyataan Biaya Perjalanan Oinas (terlampir) dengan materai.
7. Peserta diminta membawa laporan pelaksanaan JKN/KIS dan diberikan kepada Panitia pada saat registrasi.
8. Panitia tidak menanggung biaya telepon, laundry, sopir pribadi/keluarga, mini bar dan makanan selain yang disediakan oleh panitia.
9. Registrasi dan pengertian laporan pelaksanaan JKN/KIS dapat juga dilakukanmelalui :
a. email: pusatpjk@gmail.com
b. fax: 021 - 529-22020, 021-527-9409
c. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia Reza Ginanjar (0812-1859889), Lemi Kurniawan (0812-8793459) dan Merly (0812-8774 4227)
LAPORAN TAHUNAN
PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL / KARTU INDONESIA SEHAT (JKN/KIS) DINAS KESEHATAN PROVINSI
TAHUN 2015
PROVINSI ………
Disampaikan Pada :
I. BIO DATA
………
*) Contack Peson, adalah pejabat/pegawai yg bertanggung jawab dalam program JKN
II. DATA KEPESERTAAN
JKN Jamkesda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kepesertaan Jumlah Penduduk penduduk Miskin No Kab/Kota
LAPORAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) TAHUN 2015
Contact Person*) Provinsi
Alamat
DINAS KESEHATAN PROVINSI
Telp/Fax ……….. ……….. ……….. ……… No HP: ………. 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
III. DATA PELAYANAN KESEHATAN A. Jumlah dan Kepemilikian FKTP*)
1
2 Praktik dokter 3 Praktik dokter gigi 4 Klinik Pratama 5 Rumah Sakit Pratama
*): Data jumlah dan kepemilikan FKTP merupakan gambaran tingkat provinvsi.
B. Jumlah dan Kepemilikan FKRTL*)
1 RS Umum a. b. c. 2 RS Khusus a. b. c. 3
*): data jumlah dan kepemilikan FKRTL merupakan gambaran tingkat provinsi.
C. Cakupan Pelayanan Di FKRTL Periode Januari - Oktober 2015.*)
Bekerja sama dengan BPJS Pemerintah Swasta Pemerintah Swasta
Kepemilikan
Kepemilikan Bekerja sama dengan BPJS Pemerintah Swasta Pemerintah Swasta Puskesmas No FRTL No FKTP Type B Type C No FKRTL RS ……….. RS ……….. RS ……….. Klinik Utama Type A
Jumlah Kunjungan RJTL Jumlah Kasus RITL C. Cakupan Pelayanan Di FKRTL Periode Januari - Oktober 2015.*)
1 RS Umum a. b. c. 2 RS Khusus a. b. c. 3
*): Jumlah kunjungan RJTL dan kasus RITL merupakan penjumlahan dari seluruh FKRTL di provinsi.
No FRTL
Type A
Klinik Utama
Jumlah Kunjungan RJTL Jumlah Kasus RITL
Pemerintah Swasta Pemerintah Swasta
Type B Type C
RS ……….. RS ……….. RS ………..
IV. PEMBIAYAAN A. Dana Dekon
1. 2.
B. Alokasi Dana Daerah (APBD I) Untuk Jamkesda 1. 2. V. PERMASALAHAN 1. Kepesertaan JKN 2. Pelayanan Kesehatan 3. Pembiayaan
4. Organisasi & manajemen
………, ……….. Kepala Dinas Kesehatan Jumlah Dana
Realisasi s/d Oktober
Jumlah Dana
Realisasi s/d Oktober
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………
………. NIP………
