LAMPIRAN 1 . MASTER TABEL PENELITIAN Dr. DONALD BOY P PURBA No uru t L / P U M R Tgl Msk Diagnosa Sens TD Tmp H R R R HB WBC CRP PCT Kultur 1 L 62 30/4 Pneumonia CM 120/80 36,8 78 22 13 11800 57700 0,57 ‐ 2 L 59 10/5 Ulcus diabeticum CM 110/80 36,8 84 28 13,7 11400 43700 0,19 ‐ 3 P 19 7/5 Pneumonia CM 110/70 37,4 88 32 9,8 12690 17800 1,09 ‐ 4 L 50 8/5 Pneumonia CM 110/80 37,8 76 28 9,4 13500 >100000 0,95 ‐ 5 L 52 1/5 Pneumonia CM 140/80 38 90 20 10,5 20200 >100000 2,12 ‐ 6 L 30 9/5 Collitis infeksi CM 110/70 36,5 80 20 10,7 17000 42200 0,08 ‐ 7 P 53 30/4 Pneumonia CM 130/70 37,8 88 22 8,7 15300 17400 0,62 ‐ 8 P 20 30/4 Pneumonia CM 150/90 36,9 86 22 10,7 17100 5700 0,13 ‐ 9 L 27 30/4 Pneumonia CM 160/90 36,0 90 22 9,8 20700 >100000 1,94 ‐ 10 L 30 1/5 Pneumonia CM 150/10 0 36,9 90 26 9,2 4800 30500 0,27 ‐ 11 P 17 19/4 ISK CM 110/60 36,7 90 20 10,2 40000 1400 0,57 Pseudo monas 12 P 42 30/4 PGOI CM 110/80 36,5 84 22 11,8 13600 47600 0,09 ‐ 13 L 49 6/5 Pneumonia CM 120/70 36,8 90 32 9,9 15500 3300 0,47 ‐ 14 L 43 7/5 PGOI CM 140/80 36,3 88 22 11,9 19200 5700 0,22 ‐ 15 L 69 28/4 Pneumonia CM 140/70 37,2 84 20 11,6 9300 29800 0,09 ‐ 16 P 59 4/5 Gangren diabeticum CM 110/70 38,7 76 24 11,4 22600 >100000 1,52 ‐ 17 P 62 30/4 Pneumonia CM 130/70 37,2 90 24 10,9 16400 >100000 4,88 ‐ 18 P 45 24/4 Pneumonia CM 100/60 37,1 90 22 10,7 6800 >100000 4,92 ‐ 19 P 65 1/5 PGOI CM 140/70 36,7 86 28 11,3 14900 64300 3,51 ‐ 20 L 63 3/5 ISK CM 120/80 38,1 90 24 12,4 17600 64000 2,69 S. epider midis 21 P 19 28/4 ISK CM 110/80 37,1 80 26 13,7 14100 2400 1,19 ‐ 22 L 71 28/4 Sepsis CM 120/60 37,9 92 24 11,6 13600 >100000 5,51 ‐ 23 L 61 29/4 Sepsis SPR 120/70 38,4 96 32 11,9 33100 15800 4,9 ‐ 24 L 36 4/5 Sepsis CM 130/80 38,6 10 2 34 8,4 14470 >100000 3,6 ‐ 25 P 79 5/5 Sepsis CM 130/70 39,4 12 0 30 13,9 14900 48200 2,23 ‐ 26 L 62 21/4 Urosepsis CM 110/80 38,7 10 2 34 10,7 18200 41500 2,49 ‐ 27 P 69 22/4 Sepsis CM 100/70 38,9 10 0 34 13 16900 0,4 4,99 ‐ 28 L 62 2/5 Sepsis CM 130/90 38,2 10 5 32 7,9 18700 >100000 5,48 ‐ 29 P 63 14/5 Sepsis CM 100/60 38,5 98 35 8,2 13040 >100000 7,1 ‐ 30 L 51 11/5 Severe sepsis KOM A 100/70 40 11 8 38 14,9 8550 <0,300 7,11 ‐ 31 P 63 4/5 Severe sepsis CM 90/70 38,3 13 4 36 9,6 18600 >100000 6,3 ‐ 32 P 24 3/5 Severe sepsis APTIS 100/60 39,3 11 6 36 9,2 36400 60800 5,62 ‐ 33 L 47 8/5 Severe sepsis CM 110/70 38,5 12 36 8,9 2400 >100000 5,64 K.pneu
6 monia 34 P 22 8/5 Severe sepsis CM 100/70 37,8 12 0 34 8,9 1650 61100 6,02 Pseudo monas 35 L 62 5/5 Severe sepsis SMNL 110/80 38,4 11 8 37 8,74 13500 >100000 7,37 S. pneumo nia 36 P 24 8/5 Shock sepsis APTIS 90/60 38,8 11 2 34 8,13 5780 >100000 20,6 Enterob acter 37 L 34 3/5 Shock sepsis CM 90/70 39,6 11 4 35 7,9 25400 >100000 100 S.arizon ae 38 L 48 11/5 Shock sepsis CM 80/60 38,7 12 0 32 8,8 11700 >100000 20,3 ‐ 39 L 55 4/5 Shock sepsis SPR 90/60 38,5 12 4 38 7,8 10500 98,2 18,8 S. sapropy ticus 40 L 52 6/5 Shock sepsis CM 80/60 39,9 12 0 36 8,4 19800 >100000 47,4 ‐ 41 P 36 28/4 Shock sepsis APTIS 80/40 38,8 12 0 38 8,82 28600 26300 91,1 E. aerogen es 42 L 60 29/4 Shock sepsis APTIS 80/50 39,4 12 4 36 7,1 20300 >100000 14,8 Pseudo monas
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu Yth,
Nama saya Dr.Donald Boy P Purba, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Saya sedang meneliti Kadar Procalcitonin sebagai marker hubungannnya dengan derajat keparahan sepsis.Kadar Procalcitonin meningkat pada keadaan sepsis sebagai respon inflamasi tubuh terhadap adanya infeksi bakteri yang terjadi dan berhubungan dengan derajat keparahan sepsis. Mengingat bahwa angka kematian akibat sepsis di Indonesia masih cukup tinggi maka diperlukan alat bantu diagnostic yang mampu menegakkan diagnose sepsis dengan cepat dan tepat. Kultur darah sebagai standar baku penegakan diagnosa sepsis ternyata butuh waktu beberapa hari dan hasilnya tidak selalu positif, sementara kita berlomba dengan waktu untuk segera memberikan terapi kepada pasien sepsis. Dalam hal inilah kita memerlukan pemeriksaan procalcitonin untuk dapat menegakkan diagnosa sepsis dengan cepat dan tepat. Hal inilah yang menjadi latar latar belakang timbul keinginan untuk melakukan penelitian mengenai procalcitonin pada sepsis.
Adapun tujuan penelitian ini untuk mengetahui apakah Kadar Procalcitonin dapat digunakan sebagai marker dan hubungannya dengan derajat keparahan sepsis.
Sedangkan manfaat penelitian ini adalah dengan mengetahui kadar Procalcitonin dapat digunakan sebagai marker dan berhubungan dengan derajat keparahan sepsis maka diagnosis dan penataksanaan sepsis menjadi lebih cepat dan tepat .
Pada penelitian ini, saya akan melakukan pengambilan specimen darah. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan kadar Procalcitonin dan juga pemeriksaan tambahan lainnya seperti darah lengkap. Kadar C-Reactive Protein dan kultur.. Dari data ini akan dianalisa dan dicari hubungannya apakah Procalcitonin dapat digunakan sebagai marker sepsis dan hubungannya dengan derajat keparahan sepsis.
Penelitian ini tidak berbahaya,tetapi dapat timbul komplikasi ringan setelah pengambilan darah seperti pembengkakan (hematom) dan infeksi ringan dan akan segera hilang jika diberikan obat-obatan penghilang infeksi dan anti pembengkakan (hematom) .Namun hal ini jarang terjadi .Biaya penelitian untuk pemeriksaan laboratorium dan obat-obatan ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu tetapi akan ditanggulangi oleh peneliti, jamkesmas serta askes. Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat suka rela, tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan data kerahasian bapak/ibu akan dijamin. Apabila bapak/ibu menolak berpartisipasi dalam penelitian ini, maka bapak/ibu tidak kehilangan hak sebagai pasien.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang terpilih sebagai suka rela dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian ini yang telah dipersiapkan.
Terima kasih saya ucapkan kepada bapak/ibu yang telah berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka bapak/ibu dapat menghubungi saya, Dr. Donald Boy P Purba, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, telp. 77034400 atau 081263566909. Terima kasih.
Medan,
…………./………/2010 Hormat saya,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSTUJUAN SETELAH PENJELASAN ( “INFORMED CONSENT” )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………..
Umur : ……… Tahun
Jenis Kelamin : ……….. Alamat :
………...…………
Selaku pasien / keluarga terdekat pasien (ayah / ibu / istri / suami / anak / lain-lain sebutkan: ……….……..) dari pasien :
Nama : ………..
Umur : ……… Tahun
Jenis Kelamin : ……….. Alamat :
………...…………
Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Bila Saya ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut Saya akan bisa mendapatkannya dari dokter peneliti.
Medan, .../.../ 2010
Peneliti Peserta Penelitian
LAMPIRAN 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI
Nama : dr. Donald Boy P Purba Tempat / tanggal lahir : Sabang, 12 Maret 1973 Agama : Kristen Protestan
Alamat kantor : Fakultas Kedokteran USU, Jl. Dr. Mansyur No. 5, Medan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP H Adam Malik Medan
Jl. Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan No. Telepon/Fax : (061)8211045;8210555/ (061) 836300
Alamat Rumah : Komplek TNI AU Karangsari I Jl. Dadali No: 93, Medan
No Telepon : (061) 7869795
RIWAYAT PENDIDIKAN
NO NAMA SEKOLAH LAMA PENDIDIKAN TEMPAT
1. 2. 3. 4. 5. SD Angkasa I SMP Negeri 1 Medan SMA Negeri 1 Medan Fakultas Kedokteran USU PPDS Ilmu Penyakit Dalam
1979 – 1985 1985- 1988 1988 - 1991 1991 - 1998 2007 - Sekarang Medan Medan Medan Medan Medan RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT di Puskesmas Semerap, Kecamatan Keliling Danau, Kabupaten Kerinci, Jambi 1999 – 2001
2. Dokter PNS di Puskesmas Semerap, Kecamatan Keliling Danau, Kabupaten Kerinci, Jambi 2003-2007
KEANGGOTAAN PROFESI
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
KURSUS /PENATARAN
1. Pendidikan dan Pelatihan Pra Tugas Dokter PTT, Jambi, 1999
2. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III Angkatan IV Tahun 2003
KARYA ILMIAH
1. Donald Boy P Purba, Tunggul Ch Sukendar. Sindroma Nefrotik pada pengguna Krim Pemutih Wajah. Kongres Pernefri X & Annual Meeting 2008. Bandung, 28-30 November2008.
2. Donald Boy P Purba, Dumawan Parhusip, Zuhrial Zubir, E N Keliat, Alwinsyah Abidin . Kadar C- Reactive Protein pada penderita PPOK eksaserbasi. Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XIV, 2009 ). Jakarta, 11-14 November 2009.
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta DHF Course II. Medan, 24 Pebruari 2007.
2. Peserta Workshop Shock and DVT. Medan, 7 Maret 2007.
3. Panitia Pertemuan ilmiah Tahunan VIII 2007 Departemen ilmu Penyakit Dalam FK USU. Medan, 8-10 maret 2007.
4. Panitia dan Peserta Workshop ECG in Daily Practice. Medan, 14 April 2007.
5. Peserta Road Show PAPDI 2007 dengan symposium which Anti Hypertension’s giving SMART Solution for Asian? . Medan, 14 April 2007.
6. Peserta Simposium era Baru Pengunaan Probiotic. Medan, 28 April 2007.
7. Peserta Simposium Trombosis-hemostasis Regional Pertama dengan tema: Meningkatkan Peran Trombosis-Hemostasis Dalam Multi Disiplin Ilmu Kedokteran. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia. Medan, 1-2 Mei 2007
8. Peserta Simposium Diabetes, The Vitamin & Mineral Antioxidans Connection. Medan, 26 Mei 2007.
9. Peserta The 4th new trend in cardiovascular management. Medan, 15-16 Juni 2007
10. Peserta Simposium Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy. Medan 9 Juni 2007.
11. Peserta The 4th New Trend in Cardiovascular Management. Medan, June, 15-16th 2007.
12. Peserta Workshops hepatitis & symposium, gastroenterohepatologi update V 2007. Medan, 09-10 November 2007
13. Peserta PAPDI Road Show 2008 Eli Lilly Training For Excellence. Medan, 26 Januari 2008
14. Peserta Workshop Update in Insulin Treatment. Medan, 12 April 2008
15. Peserta Workshop Hemostasis & Thrombosis Dan Penatalaksanaan Demam Dengue. Medan, 14 April 2008.
16. Peserta Workshop How to Choose an Appropriate OAD. Medan, 15 April 2008.
17. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara New Era In Therapeutic Options. Medan, 17-19 April 2008.
18. Peserta workshop disfungsi tiroid, PERKENI. Medan, 24-25 Mai 2008 19. Peserta Fucoidan, Nature’s way for faster peptic ulcer healing.
Medan,14 Juni 2008.
20. Peserta Symposium of Venous Thromboembolism. Medan, 26 Juli 2008.
21. Peserta Festschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH. Medan, 10 November 2008.
22. Peserta Pertemuan Ilmiah Nasional Reguler (IX) PATOBIOLOGI dengan tema : New Paradigma in Pathobiology of Human Disease and Management. PERHIMPUNAN PATOBIOLOGI INDONESIA (PPI) FAKULTAS KEDOKTERAN USU MEDAN. Medan, 23 November 2008.
23. Peserta KONAS X PERNEFRI & Annual Meeting 2008. Bandung, 28-30 November 2008.
24. Pembicara KONAS X PERNEFRI & Annual Meeting 2008. Bandung, 28-30 November 2008.
25. Peserta Simposium PIT X. Medan 23-25 April 2009
26. Peserta scientific meeting attaining greater BP reduction and organ protection. Medan 01 Agustus 2009.
27. Peserta Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XIV, 2009). Jakarta, 11-14 November 2009.
28. Pembicara Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XIV, 2009). Jakarta, 11-14 November 2009.
29. Peserta Pertemuan Nasional V Jaringan Bioetika dan Humaniora Kesehatan Indonesia (JBHKI). Medan, 15-16 Desember 2009.
30. Peserta Roadshow Ilmiah PB PAPDI dengan tema : Penggunaan Testosteron pada Aging Male. Medan, 6 Maret 2010.
31. Peserta Workshop Diabetes and It’s Complications. Examining Issues at Forefront : Acclerated Atherosclerosis Process. Bali, 12-14 Maret 2010.
32. Peserta The 1st Medan Respiratory Care Meeting Annually MERCY 2010. Medan, 19-21 Maret 2010.
