SURGERY CLASS
B a t c h # 1 0 P a r t 1
@dionfaisal31 X @dokterpost @13 Juli 2021
Dr. Dion Faisal, Sp.B FICS
CURRICULUM VITAE
• Nama : Dr. Dion Faisal, Sp.B FICS
• TTL : Balikpapan, 31 Mei 1985
• Istri & anak :
• Dr. Dian Manggiasih
• Muhammad Nabil
• Muhammad Dhafin
• Pendidikan :
• S1 Kedokteran Umum FK Unmul 2009
• Spesialis Bedah Umum FK Unair 2018
• Fellow International College of Surgeon 2020
• Pekerjaan :
• Kepala SMF Bedah, Subkomite Mutu RSUD Tarakan
• Staf pengajar FIKES Universitas Borneo Tarakan
• Webinar lecturer in General Surgery
KESAN???
YAKIN PILIH
BEDAH?
MENJADI AHLI BEDAH
• PERJALANAN PANJANG
• PENGORBANAN TIADA HENTI
• DUKUNGAN KELUARGA SANGAT PENTING
• USAHA, DOA, ORANG DALAM???
• POINT OF NO RETURN
CLASSIC REASONS
Unlike any other career:
You get to operate on people
Improve & sometimes even save lives
The combined operative & medical management of patients
KOMPETENSI BEDAH UMUM 242 KOMPETENSI
• Bidang bedah digestif (28)
• Bidang bedah anak (26)
• Bidang bedah onkologi (17)
• Bidang bedah kepala leher (31)
• Bidang bedah thoraks, kardiak & vaskular (16)
• Bidang urologi (24)
• Bidang plastik, rekonstruksi & estetika (10)
• Bidang orthopaedi (15)
• Bidang bedah syaraf pusat & perifer (5)
• Bidang traumatologi (50)
• Bidang bedah yang lain (12)
172
KOMPETENSI
Sp.B
KOMPONEN TES MASUK
• TES AKADEMIK: sesuai bidang, jurnal reading, case report
• TES PSIKOLOGI & MMPI
• TES KESEHATAN: lab darah & urine, narkoba, radiologi, treadmill
• WAWANCARA: motivasi, dukungan keluarga,
pembiayaan/beasiswa, alasan memilih prodi atau universitas
• REKOMENDASI: pimpinan RS, SMF bedah, IDI,
Dekan, Walikota, Gubernur, BKD
FREE EBOOK
https://t.me/joinchat/H98ar0DCkng16V57nkxD-w
TIPS MENJAWAB SOAL
• Awali dengan berdoa
• Baca soal dengan teliti dan hati-hati
• Kerjakan lebih dulu soal yang paling mudah
• Cari dan coret pilihan jawaban yang salah
• Perhitungkan jumlah soal vs target nilai
• Jangan biarkan ada jawaban kosong
• Jangan mencontek
• Jangan overconfident
PEMBAHASAN SOAL
1
Ny. W, 48 tahun, datang dengan keluhan nyeri hilang timbul pada perut bagian kanan atas. Nyeri umumnya berat, dan terjadi ketika selesai makanan berat dan berlemak. Nyeri umumnya bertahan selama 1 sampai 5 jam. Pada pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan darah lengkap dalam batas normal. Diagnosis yang paling mendekati adalah
a. Kehamilan ektopik terganggu b. Cholelithiasis
c. Hepatitis B
d. Hepatokarsinoma e. Hepatitis viral akut
CHOLELITHIASIS
• Risk factors: forty, female, fertile, fatty, fair (Caucasian), family history
• Cholecystitis: RUQ pain, fever, Murphy sign
• Diagnostic: lab, USG (sensitivity 70% and specificity 90%)
• Tx: laparoscopic cholecystectomy
Tokyo Guidelines (TG13)
CHOLECYSTITIS
• Double wall sign
• Pericholecystic fluid
• Positif sonographic Murphy sign
CHOLELITHIASIS
2
Wanita hamil yang menderita cholelithiasis simptomatik harus menjalani tatalaksana berupa a. Konsumsi high dose steroid
b. Open cholecystectomy
c. Laparoscopic cholecystectomy d. Diet tinggi lemak
e. Diet tinggi garam
CHOLELITHIASIS IN PREGNANCY
• Management: discontinuation of oral intake, iv fluid, analgesia, and antibiotics when signs of infection are present.
• Fail to medical therapy or recurrent symptoms should undergo cholecystectomy.
• Early surgery is advocated to avoid biliary complications and fetal loss.
• Cholecystectomy should be deferred until the second trimester whenever possible,
because of the increased rate of fetal loss when it is performed during the first trimester.
Nahum Mendez-Sanchez, Norberto C. Chavez-Tapia, Misael Uribe.
Pregnancy and gallbladder disease. Annals of hepatology. Vol. 5. Issue 3.
3
Tn. J, 50 tahun, datang ke dokter karena kesulitan menelan selama 5 bulan. Keluhan menelan terjadi perlahan-lahan, kemudian semakin memberat. Sebelumnya pasien mengeluhkan berat badan menurun, dan sudah menurun selama 3 bulan yang lalu, sudah turun 30 kg. Selain itu pasien juga mengeluhkan serak pada suara disertai batuk yang tidak hilang dengan obat. Pemeriksaan tanda vital dan fisik menemukan ada konjungtiva yang anemis pada pasien. Dokter mencurigai keganasan pada pasien. Pemeriksaan penunjang yang paling mendekati untuk menentukan penetrasi tumor adalah
a. Endoscopic ultrasound b. USG thoraks
c. USG Abdomen d. Foto polos dada e. Foto polos abdomen
• Clinical staging is critical in determining optimal therapy for esophageal cancer.
• Modalities for clinical staging include computed
tomography (CT), positron emission tomography (PET), and endoscopic ultrasound (EUS). Magnetic resonance imaging (MRI) is not generally used for staging at our institution though it may be useful in certain
circumstances.
• EUS is another key component of clinical staging and is routine in evaluating locally advanced esophageal cancer
4
Tn. D, 55 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul sejak 3 bulan lalu. Nyeri perut disertai berak darah, diare, dan demam. Gejala ini hilang timbul terjadi sejak 3 bulan yang lalu. Diare yang dirasakan pasien kadang dapat sangat berat, namun kemudian dapat hilang lagi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, pemeriksaan lain dalam batas normal. Dokter mencurigai pasien menderita ulseratif colitis. Pasien saat ini tidak sedang nyeri perut, diare, atau demam. Pemeriksaan penunjang yang tepat untuk kasus di atas adalah
a. Colonosopy b. USG abdomen c. Endoskopi atas d. Biopsi duodenum e. Biopsi jejunum
IBD (UC VS CD)
Qin Ouyang, Rakesh Tandon. Management consensus of inflammatory bowel disease for the Asia-Pacific region. Journal of Gastroenterology and
Hepatology 21(12):1772-82
IBD (UC VS CD)
5
Tatalaksana pembedahan yang dilakukan untuk atresia duodenum adalah a. Kolostomi
b. Duodeno-duodenostomi c. Jejunostomi
d. Appendektomi e. Reseksi kolon
ATRESIA DUODENUM
Kimura Procedure
6
Berikut ini merupakan pemeriksaan penunjang yang konsisten dengan diagnosis stenosis pylorus hipertrofik, kecuali
a. pH urin yang tinggi b. Hipokloremik
c. Hipokalemik
d. Asidosis metabolic e. Alkalosis metabolik
HPS
Triad: olive mass, gastric wave, projectile non bilius vomitting
HPS
7
Tatalaksana pembedahan pada stenosis pylorus hipertrofik adalah menggunakan tehnik?
a. Piloromiotomi b. Pilorodistensio c. Piloroektomi d. Pilorostenosis e. PIlosotenting
PYLOROMYOTOMY FREDET RAMSTED
8
An. G, 2 tahun, datang dengan keluhan anak menangis, gelisah, dan memegangi perut. Pasien juga muntah hilang timbul sejak 1 hari yang lalu. Ibu mengeluhkan bahwa anaknya berak darah yang memiliki konsistensi seperti jeli. Pada pemeriksaan fisik nampak massa memanjang pada kuadran kanan atas. Diagnosis yang paling mendekati adalah
a. Intususepsi b. Apendisitis
c. Atresia esofagus d. Atresia duodenum e. Malformasi anorektal
INTUSSUSEPSI/ INVAGINASI
• TRIAD: colicky pain, abdominal mass, currant jelly stool
• Radiology findings: abdominal mass, doughnut/ target sign, pseudokidney
Dance’s sign target sign pseudokidney
9
Pada pasien yang stabil, tatalaksana intususepsi yang tepat adalah a. Air enema
b. Intususupektomi c. Open reduction d. Closed reduction e. Closed laparatomy
INTUSSUCEPTION ALGORITHM
RULE OF 3 HYDROSTATIC REDUCTION
3 attempt, 3 feet, 3 minutes each
10
Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun datang dibawa ibunya karena nyeri di tangan kanan setelah jatuh dari sepede. Pada pemeriksaan klinis didapatkan deformitas (+), nyeri tekan (+) dan ROM terbatas nyeri pada area siku kanan. Pada pemeriksaan penunjang foto rontgen antebrachii AP dan Lateral didapatkan fraktur pada 1/3 proximal ulna dan dislokasi dari kepala radius. Fraktur ini disebut juga sebagai?
a. Galeazzi fracture b. Colles fracture c. Smith’s fracture d. Barton’s fracture e. Monteggia fracture
11
Pasien remaja perempuan datang dibawa ibunya karena ibunya merasa pundak anak tidak sama. Anak juga sering mengeluh pegal-pegal di daerah punggung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelengkungan ke samping dari tulang belakang. Diagnosis klinis yang paling mungkin adalah
a. Kifosis b. Ankilosis c. Lordosis d. Skoliosis e. Mitosis
SCOLIOSIS
12
Tes diagnostik paling akurat atau Zollinger-Ellison sindrom (ZES) adalah A. Gastrin serum puasa
B. Pemindaian tomografi komputer (CT) C. Endoskopi
D. Tes stimulasi sekretin
E. Urea Breath test
13
Penyebab paling umum dari obstruksi usus halus adalah A. Hernia inkarserata
B. Penyakit Crohn C. Keganasan
D. Adhesi pascaoperasi
E.Kongenital
PLAIN ABDOMINAL FILM
•
•
Foto polos abdomen (BOF/LLD) sangat membantu menegakkan diagnosa di IGD
INTESTINAL OBSTRUCTION
ADHESIVE SMALL BOWEL
OBSTRUCTION
ADHESI INTESTINAL
GRADE 3
14
Obstruksi loop tertutup sangat berbahaya karena
A. Tekanan intraluminal meningkat cukup tinggi dan menyebabkan iskemia dan nekrosis.
B. Obstruksi tidak menimbulkan rasa sakit.
C. Pertumbuhan bakteri yang berlebihan menyebabkan sepsis.
D. Segmen obstruktif tidak terlihat pada pencitraani
E. Dapat menyebabkan refluks
LARGE BOWEL OBSTRUCTION
15
Semua pasien berikut adalah kandidat yang baik atau operasi antirefluks KECUALI A. Seorang pria 31 tahun dengan GERD yang menjadi resisten terhadap terapi medis
B. Seorang wanita 55 tahun dengan penyakit yang dapat dikendalikan dengan PPI yang ingin menghentikan terapi medis.
C. Seorang pria 75 tahun dengan nyeri ulu hati onset baru yang merespon dengan pemberian PPI.
D. Laki-laki 52 tahun dengan refluks hernia paraesofageal yang besar.
E. Seorang wanita 28 tahun dengan GERD khas, dan obat-obatan tidak bekerja seperti biasa
16
Kegagalan penyembuhan fistula enterokutaneus pada rejimen nutrisi parenteral total dan terapi antisekresi mungkin disebabkan oleh yang berikut?
A. Benda asing di saluran fistula.
B. Epitelisasi traktus fistula.
C. Obstruksi distal segmen usus yang mengalami fistulisasi.
D. Semua Benar
E. Semua salah
17
Manakah keganasan primer usus halus yang paling umum?
A. Adenokarsinoma duodenum B. Tumor karsinoid ileum
C. Limfoma jejunum
D. Tumor stroma gastrointestinal (GIST) dari Duodenum
E. Limfoma non Hodkigns
18
Adenokarsinoma duodenum berhubungan dengan sindrom onkologi herediter yg manakah?
A. Kanker kolorektal nonpoliposis herediter (HNPCC) B. Poliposis adenomatosa familial (FAP)
C. Sindrom Peutz-Jeghers
D. Von Hippel-Lindau (VHL)
E. Sindrom Klinefelter
19
Jaringan ektopik apa yang biasa ditemukan pada divertikulum Meckel?
A. Mukosa lambung B. Pankreas ektopik C. Folikel limpa
D. Folikel ovarium
E. Mukosa oral
20
Temuan pencitraan apa yang menyingkirkan apendisitis?
A. Pemindaian computed tomographic (CT ) dengan apendiks yang tidak divisualisasikan (non visualized appendix).
B. Barium enema dimana apendiks pendek (2 cm) diidentifikasi dengan jelas.
C. Pemeriksaan ultrasonografi dengan apendiks kompresibel dengan diameter <5 mm.
D. Pemindaian C menunjukkan apendiks yang edema tetapi retrosekal.
E. Studi USG dengan cairan di apendiks
USG
• Noncompressible, blind-ended,
aperistaltic tubular structure in RLQ arising from the base of cecum
• Target lesion or Bull's-eye appearance of appendix
• Appendiceal diameter >6 mm
• Lumen distended with anechoic and hypoechoic material
• Appendicolith
• Circumferential loss of submucosal layer of appendix
• Loculated and prominent pericecal fluid
• Prominent pericecal fat
21
Terapi skoliosis menggunakan brace diberikan pada a. curve <10 derajat
b. curve 10-20 derajat c. curve 20-40 derajat d. curve 40-60 derajat e. curve >60 derajat
SCOLIOSIS BRACE
Brace treatment is generally used to prevent scoliosis from getting worse when you have:
• A curve that is moderate in size (20 to 40 degrees) AND
• A curve that is progressive (has increased by more than 5 degrees) OR
• A curve that is over 30 degrees when first diagnosed AND
• A lot of growing yet to do
22
Indikasi pemasangan internal fiksasi pada fraktur klavikula adalah a. Shortened
b. Displaced c. Penetrasi kulit
d. Semua di atas benar e. Semua di atas salah
MANAGEMEN FRAKTUR KLAVIKULA
• Sebagian besar fraktur klavicula dapat diobati nonoperatif dengan sling, early rom exercise, dan kembali ke aktivitas normal secara bertahap.
• Fraktur yang displaced dan shortened secara signifikan atau yang menembus atau menahan kulit diperlakukan dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal, biasanya dengan fiksasi pelat dan sekrup.
(Schwartz’s Principles of Surgery hal. 1883)
23
An. D, 2 hari dibawa ke dokter akibat muntah bilous dan belum buang air besar sejak 2 hari lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan perut yang distensi dan teraba kenyal (tender). Selain itu juga ditemukan demam pada pasien. Pada pemeriksaan fisik colok dubur ditemukan feses menyemprot dan berbau.
Diagnosis yang paling mendekati dan gold standard diagnostiknya adalah a. Hirschprung’s disease, Biopsi
b. Atresia esofagus, Upper GI study
c. Atresia duodenum, Foto polos abdomen d. Atresia laring, CT Scan
e. Crohn’s disease, Colonoscopy
PENYAKIT HIRSCHSPRUNG
Harold Hirschsprung (1886) di Berlin Society of Pediatrics
ETIOLOGI: kegagalan neuroblas bermigrasi ke segmen usus yang lebih distal KLINIS:
• Pada prenatal didapatkan ibu dengan polyhidramnion.
• Keterlambatan keluarnya mekonium pertama ( >24 jam) 80% kasus
• Pada neonatus : gejala sama dengan penderita obstruksi tengah, kalau segmen yang aganglionernya panjang (46% terdiagnosis pada masa neonatus).
• Fecal vomiting.
• Kalau kronis : menyebabkan malnutrisi.
• GEJALA PADA ANAK BESAR:
• Gangguan defekasi.
• Pemakainan laxantia kronik, kadang manipulasi anus setiap buang air besar.
• Bila disertai komplikasi enterokolitis : biasanya gangguan defikasi dengan disertai diare yang berbau.
• Sering kali disertai malnutrisi.
PENYAKIT HIRSCHSPRUNG
PEMERIKSAAN FISIK
• Status lokalis : Abdomen distensi, kadang didapatkan contour usus dan darm steifung. Bising usus meningkat.
• Pada colok dubur : khas, yaitu saat dilepas, dari anus akan menyemprot udara dan feses cair.
PENUNJANG
• BOF : gambaran ileus.
• Barium enema :
1. Rektosigmoid yang dilatasi.
2. Fekal material yang banyak
3. Rektum yang menyempit disebut Rat Tail.
4. Zona Transisional : Daerah transisi antara
segman yang ganglioner dengan aganglioner.
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
• Biopsi : Swenson (1948), full thickness rectal biopsy
• Biopsi isap (Suction biopsi) : Cara Noblett yaitu teknik pemeriksaan histokimia
asetilkolonesterase (meningkat)
• Pemeriksaan elektromanometri
A, Anorectal manometry without Hirschsprung’s disease, the rectoanal inhibitory reflex is normal. Note the drop in the internal sphincter pressure with rectal distention. B, Hirschsprung’s disease, abnormally increased contraction of the anal canal and no relaxation of the internal sphincter with rectal distention.
ASCHRAFT PEDIATRIC SURGERY 5 TH ED
A, This biopsy specimen of normal ganglionated bowel has been stained with hematoxylin and eosin. A ganglion cell (arrow) is seen in the submucosa. B, This rectal biopsy
specimen in a neonate with Hirschsprung’s disease has been stained with hematoxylin and eosin. Ganglion cells cannot be found in the wall of the rectum. Also, the submucosal nerve trunks (arrow) are noted to be greater than 40 μm in diameter, which strongly correlates with aganglionosis. C, This rectal biopsy specimen in a neonate with Hirschsprung’s
disease has been stained with acetylcholinesterase. The increased staining in the mucosa and submucosa (arrows) is diagnostic of Hirschsprung’s disease. (Courtesy of Dr. D. Kelly, Children’s Hospital of Alabama, Birmingham, AL.)
TERAPI
• Dekompresi
• IV line, puasa.
• Pasang rectal tube, kemudian irigasi dengan normal salin hangat hingga segmen usus yang dilatasi
menjadi normal.
• Tindakan bedah :
• Diversi : colotransversostomy, sigmoidostomi
• Definitif: Duhamel (retrorectal pull through), Swenson (rectoanal pull through), Soave
(endorectal pull trough)
PULLTHROUGH
KOMPLIKASI
- Dini: perdarahan, infeksi, bocor (leakage)
- Lanjut : stenosis, enterokolitis.
24
An. J, berusia 6 jam, dirujuk oleh bidan karena tidak ditemukan lubang anus. Pasien lahir 6 jam lalu, dari ibu berusia 36 tahun, spontan belakang kepala tanpa banyak penyulit. Apgar skor saat lahir 7-8. Pasien merupakan anak kedua, anak pertama lahir normal 7 tahun lalu pervaginam spontan belakang kepala. Pada inspeksi
tampak pada gambar. Diagnosis yang paling mendekati adalah a. Malformasi anorektal
b. Atresia duodenum c. Prostatitis
d. Undescensus testis e. Mega testis
MALFORMASI ANOREKTAL
ETIOLOGI:
Faktor Genetik
Suatu autosomal recessive.
Faktor Lingkungan - Multi para.
- Usia ibu hamil.
- Thalidomid
- Contraceptive oral ?
- Faktor mekanik pertumbuhan janin.
GAMBARAN KLINIS
Jelas, cukup dengan inspeksi.
Apakah disertai dengan tanda obstruksi.
Sedimen urine harus diperiksa, khusus penderita laki, pada makros ditemukan meconium, mikros ditemukan squamous cell
Pada wanita, inspeksi introitus vagina.
- Satu lubang : Cloaca
- Dua lubang : Atresia ani, rektovaginal fistula.
- tiga lubang : anovestibular, rectovestibular.
Jangan lupa mencari kelainan penyerta yaitu VACTERL
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
• Foto polos abdomen (babygram).
• Invertografi :
- Wangensteen and Rice (1930)
- Narashima Foto: Knee chest position, cross table lateral view
- Morogaso: Sangat invasive.
TERAPI
Tergantung tinggi rendah anomalinya.
Tunggu Law of over ten.
Letak rendah langsung dilakukan tindakan pembedahan. : Cutback incision, dilatasi dengan bouginasi
Letak tinggi : diversi dengan initial colostomy (colotransversostomy atau sigmoidostomy)
Terapi definitive : Postero Sagital Anorekto Plasty (PSARP)
Tutup colostomy
25
Pilihan antibiotic yang dapat diberikan pada pasien dengan uncomplicated appendicitis adalah, kecuali a. Ampicilin sulbactam
b. Cefazolin c. Cefoxitin
d. Metronidazole e. Asiklovir
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
• Waktu: 30-60 menit sebelum insisi kulit.
• Cara: drip dalam NaCl 100cc
• Dosis: dewasa 2gram
• Jenis: ampicillin/sulbactam, cefazolin ditambah metronidazole, atau cefoxitin untuk apendisitis yang tidak memiliki komplikasi. Pasien dengan alergi beta lactam dapat diberikan klindamisin dan kombinasikan dengan floroquinolone, gentamisin, dan aztreonam.
• SUMBER: Schwartz’s Principles of Surgery Hal. 1332
@dionfaisal31
