Hemofilia. Hippocrates Medical Coaching Palembang

(1)

1. Pria usia 20 tahun mengeluh sering mimisan. Selain itu pasien juga mengeluh jika sering mengalami memar pada persendian meskipun karena trauma ringan. Saat sunat dulu pendarahan lama untuk berhenti. Keluhan sering berulang sejak pasien masih kecil tetapi mengaku belum mengetahui penyebab keluhan tersebut. Kakek pasien dari sisi ibu juga memiliki riwayat keluhan yang sama. Dari pemeriksaan fisik tampak epitaksis aktif dan hemartrosis pada persendian. Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan trombosit 360.000/ʯl, bleeding time normal, clotting time memanjang, protombin time normal, PTT normal, aPTT memanjang, tes ristosetin normal.

Apa Diagnosis pada pasien ini ? A. Demam berdarah dengue B. ITP

C. Hemofilia D. DIC

E. Penyakit Von Willebrand

Pembahasan : Keyword :

• Keluhan: sering mimisan, sering memar pada persendian meskipun karena trauma ringan.

• Saat sunat dulu pendarahan lama untuk berhenti. Keluhan sering berulang sejak pasien masih kecil. Kakek pasien dari sisi ibu juga memiliki riwayat keluhan yang sama

• Pemeriksaan Fisik : tampak epitaksis aktif dan hemartrosis pada persendian.

• Pemeriksaan penunjang: trombosit 360.000/ʯl, bleeding time normal, clotting time memanjang, protombin time normal, PTT normal, aPTT memanjang, tes ristosetin normal.

Hemofilia

Definisi :

Merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah yang diturunkan (herediter) secara sexlinked pada kromosom X. Penyakit ini hanya bermanifestasi klinis pada pria. Wanita hanya sebagai carrier.

(2)

Klasifikasi :

• Hemofilia A (Hemofilia klasik) karena defisiensi atau disfungsi faktor VIII.

• Hemofilia B (Chrismas disease) karena defisiensi atau disfungsi faktor IX.

• Hemofilia C akibat kekurangan faktor XI.

Gejala dan tanda klinis :

Perdarahan spontan atau karena trauma ringan berupa hemartrosis, hematom subkutan/intramuskular, pedarahan mukosa mulut, perdarahan intrakranial, epitaksis, hematuria, perdarahan berkepanjangan setelah operasi kecil seperti sirkumsisi.

Pemeriksaan laboratorium :

Gangguan uji hemostasis berupa pemanjang masa pembekuan (CT) dan masa tromboplastin partial teraktivasi (aPTT), abnormalitas uji tromboplastin generation. Masa perdarahan (BT) dan masa protombin (PT) serta jumlah trombosit normal. Diagnosis definitif ditegakkan jika berkurangnya aktivitas FVIII/FIX.

2. Seorang pria 36 tahun telah didiagnosis oleh dokter kulit terkena morbus hansen 2 hari yang lalu. Sejak saat didiagnosis pasien mulai mengkonsumsi obat kusta yaitu dapson. Tetapi sejak kemarin pasien mengeluhkan kencing berwarna merah tua disertai mata tampak kuning. Pasien juga mengeluhkan lemas. Sebelumnya belum pernah mengalami hal seperti ini. Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan konjungtiva anemis, sklera ikterik. Saat dilakukan pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 7,2 g/dl, hematokrit menurun, retikulositosis, bilirubin indirek meningkat. Pada hapusan darah tepi pasien didapatkan bite cells dan sferosit. Apa Diagnosis dari pasien tersebut ? A. AIHA

B. Malaria C. Thalasemia

D. Defisiensi enzim G6PD E. Anemia akibat penyakit kronik

(3)

Keyword :

• Keluhan: kencing berwarna merah tua disertai mata tampak kuning. Pasien juga mengeluhkan lemas.

• Didiagnosis oleh dokter kulit terkena morbus hansen 2 hari yang lalu.

Sejak saat didiagnosis pasien mulai mengkonsumsi obat kusta yaitu dapson.

• Pemeriksaan Fisik : konjungtiva anemis, sklera ikterik.

• Pemeriksaan penunjang: Hb 7,2 g/dl, hematokrit menurun, retikulositosis, bilirubin indirek meningkat. Pada hapusan darah tepi pasien didapatkan bite cells dan sferosit.

Defisiensi enzim G6PD Etiologi :

Defisiensi enzim G6PD yang diturunkan secara X linked.

Manifestasi klinis :

Manifestasi dari hemolisis akut terjadi beberapa jam setelah terpejan oksidan, diikuti dengan hemoglobinuria dan kolaps pembuluh darah perifer pada kasus berat.

Pemeriksaan penunjang :

Hematokrit turun, bilirubin indirek meningkat, haptoglobin menurun, retikulositosis, pada pewarnaan kristal violet tampak heinz bodies dan bite cell serta dapat ditemukan beberapa sferosit

Oksidan yang mengakibatkan hemolisis antara lain :

Asetilinid, nitrofurantoin, primakuin, pamakuin, dapson, sulfametoksazol, vitamin K, dan beberapa obat lainnya. Asidosis metabolik juga mempresipitasi hemolisis pada pasien defisiensi G6PD.

Terapi :

Supportive, menghindari penyebab. Hemolisis biasanya self-limited.

3. Pasien pria usia 23 tahun mengeluh mudah lelah. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya pusing, badan terasa lemas, gusi sering berdarah dan sering mengalami demam sejak beberapa bulan yang lalu. Pada pemeriksaan

(4)

fisik pasien tampak pucat, tensi 100/60 mmHg, RR 21x/menit, suhu 37,6 ºC, nadi 88x/menit, hepatosplenomegali (-). Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 8,1 g/dl, leukosit 3000/ ʯl, trombosit 30.000/ ʯl. Hasil pemeriksaan hapusan darah tepi menunjukkan sel darah normokromik normositer. Apa Diagnosis dari pasien tersebut ?

A. Thalasemia B. AIHA

C. Anemia aplastik D. Leukimia

E. Hemofilia

• Keluhan: mengeluh mudah lelah, pusing, badan terasa lemas, gusi sering berdarah dan sering mengalami demam sejak beberapa bulan yang lalu.

• Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaa pasien tampak pucat,suhu 37,6 ºC, hepatosplenomegali (-).

• Pemeriksaan penunjang: Hb 8,1 g/dl, leukosit 3000/ ʯl, trombosit 30.000/ ʯl. Hasil pemeriksaan hapusan darah tepi menunjukkan sel darah normokromik normositer.

Anemia Aplastik

Definisi :

Merupakan kegagalan hemopoiesis yang ditandai oleh pansitopenia

Gejala klinis

Muncul akibat dari pansitopenia yaitu :

• Anemia : pucat, fatig, dispnea, pusing dan jantung berdebar-debar.

• Trombositopenia : manifestasi perdarahan seperti memar maupun perdarahan mukosa.

• Neutropenia : rentan terhadap infeksi suehingga muncul gejala seperti demam.

Pemeriksaan fisik :

(5)

➢ Darah lengkap: pansitopenia

➢ Hapusan darah tepi: normokromik normositer

➢ Faal hemostasis: waktu perdarahan memanjang

➢ Gold standar: biopsi sumsum tulang

Tatalaksana

✓ Terapi definitif : transplantasi sumsum tulang

✓ Terapi konservatif : immunosupresif

4. Seorang pria 18 tahun datang ke poli penyakit dalam untuk konsultasi mengenai penyakit yang dideritanya. Pasien mengatakan sering mengalami gusi berdarah dan mimisan. Selain itu badan sering memar-memar. Keluhan sering berulang sejak kecil, tetapi belum mengetahui penyebabnya. Ayah pasien juga mengalami hal serupa. Saat dilakukan pemeriksaan tampak beberapa hematom pada kaki. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11 g/ dl, leukosit 7000/ʯl, trombosit 380.000/ʯl, bleeding time memanjang, PPT normal, aPTT memanjang, tes ristosetin terganggu. Jenis transfuse apa yang paling tepat diberikan untuk pasien tersebut ?

A. Whole blood

B. Konsentrat Faktor VIII/IX C. Kriopresipitat

D. PRC

E. Platelet concentrate

• Keluhan:sering mengalami gusi berdarah, mimisan dan memar-memar.

Keluhan sering berulang sejak kecil.

• Pemeriksaan Fisik : tampak beberapa hematom pada kaki.

• Pemeriksaan penunjang: Hb 11 g/ dl, leukosit 7000/ʯl, trombosit 380.000/ʯl, bleeding time memanjang, PPT normal, aPTT memanjang, tes ristosetin terganggu

Penyakit Von Willebrand Definisi :

(6)

Adalah kelainan perdarahan herediter disebabkan oleh defisiensi faktor von Willebrand (FVW), dimana FVW berfungsi untuk membantu trombosit melekat pada dinding pembuluh darah dan sesamanya.

Gambaran klinis :

Perdarahan gusi, hematuria, epitaksis, perdarahan saluran kemih, darah dalam fases, mudah memar, menoragi, hemartrosis, luka yang lama berhenti perdarahannya.

Pemeriksaan laboratorium :

Jumlah trombosit normal, waktu perdarahan memanjang, PPT normal, aPTT memanjang/normal, penurunan aktivitas faktor VIII, tes ristosetin terganggu. Untuk menetapkan diagnosis diperlukan pemeiksaan khusus kadar FVW dan fungsinya.

Terapi : 1. Transfusi :

Penggantian FVW dapat diperoleh dengan: transfusi plasma segar atau konsentrat plasma mengandung kompleks FVWVIII. Kriopresipitat adalah konsentrat yang mudah didapatkan dan efektif. Jika kriopresipitat tidak didapatkan maka salah satu konsentrat faktor VIII/FVW dapat diberikan.

2. Obat :

Pemberian desmopresin untuk merangsang pengeluaran FVW dari sel endotel segingga FVW dan faktor VIII : C cepat meningkat dalam plasma.

Kontraindikasi pada pasien PVW tipe 2B dan tipe trombosit. Obat lain yang dapat membantu pasien PVW antara lain premarine, estrogen, EACA, igG intravena.

5. Seorang remaja wanita 25 tahun datang ke dokter dengan keluhan mudah lelah sejak 3 bulan lalu. Selain itu pasien mudah mengantuk dan kurang bisa konsentrasi saat bekerja. Dari anmnesis diketahui riwayat menstruasi pasien tidak teratur dan sangat banyak sejak 1 tahun terakhir dan tidak pernah mengkonsumsi suplemen saat menstruasi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, atrofi papil lidah (+),kolonychia (+), ikterus (-), Splenomegali (-). Pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Hb 9,2 g/dl, MCV

(7)

70 fl, MCHC 25%. Apa Hasil pemeriksaan penunjang lain yang paling mungkin didapatkan ?

A. Bilirubin indirek meningkat, serum iron normal, ferittin normal

B. Bilirubin indirek meningkat, retikulosit meningkat, coomb’s test positif C. Serum iron menurun, TIBC menurun, feritin normal atau meningkat D. TIBC meningkat, serum iron menurun, feritin menurun

E. Retikulosit normal, gambaran sumsum tulang hipoplastik

• Keluhan : mudah lelah, mudah mengantuk dan kurang bisa konsentrasi.

• Riwayat menstruasi pasien tidak teratur dan sangat banyak sejak 1 tahun terakhir dan tidak pernah mengkonsumsi suplemen saat menstruasi.

• Pemeriksaan Fisik : konjungtiva anemis, atrofi papil lidah (+),kolonychia (+), ikterus (-), Splenomegali (-).

• Pemeriksaan penunjang: Hb 9,2 g/dl, MCV 70 fl, MCHC 25%.

Anemia Defisiensi Besi

Etiologi :

1. Intake rendah (makanan rendah zat besi) 2. Gangguan absorbsi (gastrektomi, kolitis kronik) 3. Kebutuhan meningkat (masa pertumbuhan, ibu hamil)

4. Kehilangan besi (perdarahan kronis : hemoroid,tukak peptik, infeksi cacing tambang dan lain sebagainya)

Gejala Klinis

✓ Umum : lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, konjungtiva anemis.

✓ Khas defisiensi besi : koilonychia (spoon nail), atrofi papil lidah, stomatitis angularis (cheilosis), disfagia, atrofi mukosa gaster, pica

Penyerapan besi Terdapat 3 fase yaitu:

1. Fase luminal 2. Fase mukosal 3. Fase corporal

(8)

Penyerapan besi dipacu oleh meat factors dan vitamin C, sedangkan dihambat oleh tanat, fitat dan serat. Di lambung besi dilepaskan dari ikatannya dengan senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi besi dari bentuk feri ke fero.

Pemeriksaan Penunjang

✓ Darah lengkap: hemoglobin, MCV, MCH, MCHC dan hematokrit menurun.

✓ Hapusan darah tepi: hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis, ring cell, pencil cell atau cigar cell

✓ Pemeriksaan khusus: Serum Iron dan ferittin menurun, TIBC meningkat.

Tatalaksana

1. Terapi besi oral: efektif, murah, aman. Preparat pilihan utama yang tersedia adalah ferrous sulphat karena efektif dan paling murah.

2. Terapi besi parenteral: lebih efektif, tetapi resiko lebih besar dan mahal.

3. Transfusi PRC: hanya jika terdapat indikasi (penyakit jantung anemik, gejala yang sangat parah, preoperasi, hamil trimester akhir).

6. Seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke dokter dengan keluhan sering kecing, haus, dan berat badan yang semakin menurun sejak 1 bulan terakhir.

Pasien memiliki riwayat PJK sejak 2 tahun terakhir dan rutin mengkonsumsi obat dari dokter. Saat diperiksa didapatkan Tekanan darah : 130/70 mmHg, Nadi : 89x/menit, Respirasi : 18x/menit, Suhu : 36ºC, HbA1C 9,1%. Maka terapi apa yang tepat diberikan ?

A. Metformin

B. Metformin + Sulfonilurea C. Metformin + Acarbose D. Insulin

E. Metformin + Sulfonilurea+Acarbose

• Sering kecing, haus, dan berat badan yang semakin menurun sejak 1 bulan terakhir

• Riwayat PJK

(9)

• Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah : 130/70 mmHg, Nadi : 89x/menit, Respirasi : 18x/menit, Suhu : 36 ^oC • Laboratorium : HbA1C 9,1%

Diabetes Mellitus

Keluhan klasik Diabetes Mellitus :

poliuria, polidipsi, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya

Keluhan lain :

lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita

Tabel 4. Kadar Tes Laboratorium Darah untuk Diagnosis Diabetes dan prediabetes

HbA1c (%) Glukosa darah puasa (mg/dL)

Glukosa plasma 2 jam setelah TTGO (mg/dL)

Diabetes ≥ 6,5 ≥ 126 mg/dL ≥ 200 mg/dL

Prediabetes 5,7 – 6,4 100 - 125 140 - 199

Normal  5,7  100  140

Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 Perkeni 2015

7. Seorang laki-laki usia 25 tahun datang ke dokter dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam naik turun terutama sore dan malam hari.

(10)

Selain itu pasien mual dan muntah 2 kali, nyeri perut,dan susah Buang Air Besar sejak 3 hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 70x/menit, Respirasi : 18 x/menit, Suhu : 38 ºC, nyeri tekan epigastrium (+), lidah pasien tampak kotor. Terapi apa yang tepat untuk pasien ini ?

A. Kloramfenikol B. Kotrimoksazol C. Seftriakson D. Sefiksim E. Kuinolon

• Keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu terutama sore dan malam hari, mual dan muntah 2 kali, nyeri perut,dan susah Buang Air Besar sejak 3 hari

• Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 70x/menit, Respirasi : 18 x/menit, Suhu : 38 ^oC, nyeri tekan epigastrium (+), lidah pasien tampak kotor

Demam Tifoid

• Demam naik turun terutama sore dan malam hari dengan pola intermitten dan kenaikan suhu step ladder. Demam tinggi dapat terjadi terus menerus hingga minggu kedua.

• Sakit kepala (pusing-pusing) yang dapat dirasakan di daerah frontal.

• Gangguan GIT berupa meteorismus, konstipasi, diare, Buang Air Besar berdarah, mual, muntah, nyeri abdomen.

• Gejala penyerta lain seperti nyeri otot, pegal-pegal, batuk, anoreksia, insomnia.

• Pada kasus berat dapat dijumpai penurunan kesadaran dan kejang

Terapi

• Kloramfenikol 4x500mg

• Tiamfenikol 4x500mg

• Kotrimoksazol 2x2 tab (1 tab mengandung sulfametoksazol 400mg dan 80 mg trimethoprim)

(11)

• Sefalosporin generasi ketiga

8. Seorang laki-laki 30 tahun datang ke dokter dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh sakit kepala, mual, dan muntah disertai nyeri perut. Keluhan muncul setelah pasien memindahkan barang saat banjir.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 38 ⁰C, nyeri tekan gastrocnemius (+), konjungtiva suffusion (+). Apa Diagnosa yang tepat ? A. Hepatitis A

B. Leptospirosis C. Demam Dengue D. Demam Tifoid E. Hepatitis B

Pembahasan Keyword :

• Demam sejak 3 hari yang lalu , sakit kepala, mual, dan muntah disertai nyeri perut. Keluhan muncul setelah pasien memindahkan barang saat banjir

• Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 38^oC, nyeri tekan gastrocnemius (+), konjungtiva suffusion (+)

Leptospirosis

• Penyebab : Leptospira interogans

• Keluhan : demam disertai menggigil, sakit kepala, anoreksia, myalgia yang hebat pada betis, paha dan pinggang disertai nyeri tekan. Mual, muntah, diare dan nyeri abdomen, fotofobia, penurunan kesadaran.

• Pemeriksaan fisik ditemukan febris, icterus, nyeri tekan pada otot, ruam kulit, limfadenopati, hepatomegaly dan splenomegaly, edema, bradikardi relative, konjungtiva suffusion, gangguan perdarahan berupa petekie, purpura, epistaksis dan perdarahan gusi. Kaku kuduk sebagai tanda meningitis.

(12)

Tabel 4. Pengobatan dan kemoprofilasislepto spirosis

Indikasi Regimen Dosis

Leptospirosis ringan

Doksisiklin 2 x 100 mg

Ampisilin 4 x 500 – 750 mg Amoksisilin 4 x 500 mg

Leptospirosis sedang / berat

Penisilin G 1,5 juta unit / 6 jam (i.v) Ampisillin 1 gram / 6 jam (i.v) Amoksisilin 1 gram / 6 jam (i.v) Kemoprofilaksis Doksisiklin 200 mg / minggu

Sumber: PAPDI. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Interna Publishing:

Jakarta

9. Seorang laki-laki usia 25 tahun datang ke dokter dengan keluhan demam menggigil yang mendadak terjadi mendadak sejak 1 jam yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan kencing yang berwarna merah. Sebelumnya pasien pernah melakukanperjalanan ke timika. Pemerikan fisik didapatkan Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 39 ºC. Komplikasi apa yang terjadi pada pasien tersebut ?

A. Malaria cerebral B. Malaria algid C. Malaria billosa D. Blackwater fever E. Kelainan hati

• demam menggigil yang mendadak terjadi mendadak sejak 1 jam yang lalu disertai kencing yang berwarna merah.

• Riwayat perjalanan ke Timika

• Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 39 ^oC

Blackwater fever (Malaria Haemoglobinuria)

Adalah suatu sindrom dengan gejala karakteristik serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravaskular, hemoglobinemi, hemoglobinuria, gagal ginjal.

(13)

Biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi P. falciparum yang berulang- ulang pada non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat. Akan tetapi adanya hemolysis karena kina ataupun antibody terhadap kina belum pernah dibuktikan.

Malaria hemoglobinuria dapat terjadi pada kekurangan enzim G6PD yang biasanya disebabkan karena pemberian primakuin atau pada penderita tanpa kekurangan enzim G6PD dan biasanya parasit falsiparum positif.

Penanganan pada malaria berat

✓ Tindakan umum/suportif

✓ Pengobatan simptomatik

✓ Pemberian obat anti malaria

✓ Pengobatan komplikasi

10. Seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke dokter untuk kontrol. Sebelumnya pasien mempunyai riwayat nyeri dan kemerahan di ibu jari kaki kirinya dan juga didapatkan benjolan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36ºC.

Laboratorium didapatkan kadar asam urat 9 g/dl. Terapi apa yang tepat pada pasien tersebut ?

A. Kolkisin B. Indometasin C. Asam mefenamat D. Methylprednisolon E. Alopurinol

• Kontrol

• RPD: nyeri dan kemerahan di ibu jari kaki kirinya dan juga didapatkan benjolan.

• Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36 ^oC

• Laboratorium : Asam urat 9,0 g/dl

(14)

Gout Artritis

✓ Keluhan : Bengkak pada sendi, nyeri sendi mendadak biasanya timbul pada malam hari,bengkak disertai rasa panas dan kemerahan, demam, menggigil, nyeri badan.

✓ Pemeriksaan Fisik : Arthritis monoartikuler dapat ditemukan, biasanya melibatkan sendi metatarsophalang 1 atau sendi tarsal lainnya. Sendi yang mengalami inflamasi tampak kemerahan dan bengkak.

✓ Penunjang: Xray (pembengkakan asimetris pada sendi dan kista subkortikal tanpa erosi. Kadar asam urat darah 7mg/dl.

Terapi

• Mengatasi serangan akut dengan segera :

a. Kolkisin (efektif 24 jam pertama setelah serangan nyeri timbul.

Dosis oral 0,5-0,6 mg per hari dengan dosis maks 6 mg)

b. Kortikosteroid sistemik jangka pendek (jika kolkisin dan NSAID tidak berespon baik)

c. NSAID

• Program pengobatan untuk mencegah serangan berulang (analgetik, kolkisin dosis rendah)

• Mengelola hiperuresemia dan mencegah komplikasi

a. Obat penurun asam urat seperti alopuinol (tidak digunakan selama serangan akut)

b. Modifikasi gaya hidup

11. Seorang wanita datang usia 30 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan berat badan bertambah. Keluhan tersebut muncul sejak 1 bulan yang lalu.

Selain itu, pasien juga merasa sering kedinginan disaat cuaca panas dan sering kesulitan Buang Air Besar. Tetangga pasien juga banyak mengalamikeluhan yang sama. Saat diperiksa didapatkan Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Respirasi : 18x/menit, Suhu : 36 ºC, didapatkan pembesaran difus pada leher. Hasil laboratorium yang kemungkinan menunjukkan diagnosis tersebut ?

A. TSH meningkat, T3 Turun, T4 Turun B. TSH meningkat, T3 meningkat, T4 meningkat C. TSH turun, T3 turun, T4 turun

(15)

E. TSH normal, T3 meningkat, T4 meningkat

• Berat Badan naik, kedinginan, susah Buang Air Besar

• Riwayat tetangga mempunyai keluhan sama

• Pemeriksaan Fisik : didapatkan Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Respirasi : 18x/menit, Suhu : 36^oC, didapatkan pembesaran difus pada leher.

Hipotiroid

Hipotiroid merupakan suatu keadaan dimana tubuh kekurangan hormone tiroid.

Tabel 2. Tanda dan Gejala Hipotiroid

Gejala Tanda

• Merasa Lelah dan lemah

• Kulit kering

• Tidak tahan terhadap suhu dingin

• Rambut rontok

• Sulit berkonsentrasi, cepat lupa dan terkadang disertai gangguan mental

• Depresi

• Konstipasi

• Berat badan bertambah dengan nafsu makan yang berkurang

• Sesak

• Suara yang memberat

• Menoragi

• Parestesi

• Atralgi

• Gangguan pendengaran

• Gangguan haid

• Lambat bergerak

• Lembat berbicara

• Kulit kering dan kasar

• Ujung ekstrmitas yang dingin

• Bengkak pada wajah, kaki dan tangan (myxedema)

• Botak

• Bradikardia

• Edema non pitting

• Hiporefleksi

• Relaksasi tendon terlambat

• Sindrom Carpal tunnel

• Efusi rongga tubuh

Sumber : PAPDI. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Interna Publishing: Jakarta

Pemeriksaan Penunjang Hipotiroid

Pemeriksaan TSH dan T4 (khususnya T4 bebas) merupakan pemeriksaan yang spesifik dan dipergunakan untuk menegakkan diagnosis hipotiroid.

Peningkatan kadar TSH dan penurunan T4 bebas menunjukkan hipotiroid.

(16)

12. Seorang wanita 25 tahun datang ke dokter dengan keluhan Buang Air Besar disertai darah dan lendir sejak 1 hari yang lalu. Pasien Buang Air Besar sebanyak 5x sejak tadi pagi. Selain itu pasien juga merasakan mual dan nyeri perut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Respirasi : 18x/menit, Suhu : 38ºC. Saat dilakukan pemeriksaan feses didapatkan hasil seperti di bawah. Apa Penyebab dari diare tersebut ?

A. Shigella Disentriae B. Giardia Lamblia

C. Entamoeba Histolytica D. E. Coli

E. Vibrio Cholera

• Buang Air Besar disertai darah dan lendir sejak 1 hari yang lalu, mual (+), nyeri perut(+). Buang Air Besar sebanyak 5 kali sejak pagi.

• Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Respirasi : 18x/menit, Suhu : 38 ^oC

• Pemeriksaan feses

Amebiasis

Penyebab : Entamoeba Histolytica, memiliki 2 bentuk yaitu kista muda dan kista dewasa. Kista muda berinti satu mengandung satu gelembung glikogen dan badan kromatoid yang berbentuk batang berujung tumpul. Kista dewasa berinti empat.

Berdasarkan berat ringannya gejala yang ditimbulkan maka amebiasis dapat dibagi carrier, amebiasis intestinal ringan, amebiasis intestinal sedang, disentri amuba berat, disentri amuba kronik

(17)

13. Seorang wanita usia 50 tahun datang dengan keluhan muntah darah sebanyak 3x sejak tadi pagi. Selain itu pasien juga mengeluhkan mudah lelah, perut membesar, badan terasa lemas. Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 37 ºC, anemia (+), icterus (+), spider nevi (+), asites (+). Apa Penyebab terjadinya muntah darah pada pasien tersebut ?

A. Peritonitis bacterial spontan B. Sindrom hepatorenal

C. Hipertensi portal

D. Pecahnya varises esofagus E. Spider nevi

• Muntah darah 3x sejak tadi pagi.

• Mudah lelah, perut membesar, badan terasa lemas.

• Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 37 ^oC, anemia (+), icterus (+), spider nevi (+), asites (+).

(18)

Varises Gastroesofagus

Varises gastroesofagus merupakan kolateral portosistemik yang paling penting. Pecahnya varises esophagus mengakibatkan perdarahan varises yang berakibat fatal.

Diagnosis VE ditegakkan dengan esofagogastrodudodenoskopi, sehingga perlu dilakukan skrining untuk mengetahui adanya VE pada semua penderita SH yang didiagnosis pertama kali.

Varises Gastroesofagus

✓ Pencegahan terjadinya perdarahan VE adalah dengan pemberian obat golongan β blocker (propranolol) maupun ligase varises. Bila sudah terjadi perdarahan dalam keadaan akut, bisa dilakukan resusitasi dengan cairan kristaloid/koloid/penggantian produk darah.

✓ Untuk menghentikan perdarahan digunakan preparat vasokonstriktorsplanchnic, somatostatin, octreotide. Setelah itu dapat dilakukan skleroterapi atau ligase varises. Tindakan endoskopi terapeutik ini juga dilakukan untuk menghentikan perdarahan berulang. Transjugular intrahepatic portosystemic (TIPS) dan pembedahan shunt bisa dilakukan namun sebagai efek samping dapat terjadi ensefalopati hepatic.

14. Seorang laki-laki 40 tahun datang ke dokter dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Nyeri memberat setelah makan. Pasien juga sering merasa nyeri saat dini hari sehingga pasien sering terbangun gara-gara nyeri.

Pasien sebelumnya pernah sakit seperti ini dan membaik setelah minum obat dari dokter. Saat pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Respirasi : 18x/menit, Suhu : 37 ºC, nyeri tekan epigastrium (+). Apa Diagnosa yang tepat ?

A. Tukak peptik B. Tukak duodenum C. Dispepsia non ulkus D. H. Pilory

E. GERD

Pembahasan :

(19)

• Nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu .

• Nyeri memberat setelah makan dan nyeri sering muncul dini hari.

• Pernah sakit seperti ini dan membaik setelah dapat obat dari dokter

• Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Respirasi :18x/menit, Suhu :37 ^oC, nyeri tekan epigastrium (+).

Tukak Duodenum

• Gejala klinis : nyeri epigastrium, nyeri seperti rasa terbakar, nyeri rasa lapar, rasa sakit/tidak nyaman yang mengganggu dan tidak terlokalisasi, biasanya terjadi 90menit-3 jam postprandial dan nyeri berkurang sementara sesudah makan, minum susu atau antasida. Nyeri spesifik pada 75% pasien tukak duodenum adalah nyeri yang timbul dini hari yang dapat membangunkan pasien

• Diagnosis pasti tukak duodenum dilakukan dengan pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas dan sekaligus dilakukan biopsi lambung untuk deteksi HP atau dengan pemeriksaan foto barium kontras ganda

Terapi

Terapi pada tukak duodenum tergantung dari penyebabnya.

✓ Jika disebabkan oleh H. Pylori maka harus dilakukan eradikasi terhadap H. Pylori.

✓ Jika disebabkan oleh H. Pilory dan OAINS maka tetap harus dilakukan eradikasi terhadap H. Pilory terlebih dahulu dan menghentikan penggunaan OAINS.

✓ Jika disebabkan OAINS terutama cox1 maka jika bisa harus dihentikan, atau diganti cox-2, atau diberikan bersamaan H2 reseptor antagonis, PPI,Prostglandin. Jika disebabkan peningkatan asam lambung maka harus diberikan obat penetralisir asam lambung.

15. Seorang laki-laki 60 tahun datang ke dokter untuk cek kadar kolesterol.

Pasien memiliki riwayat PJK dan diabetes mellitus. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan jarang olahraga. Pasien rutin minum obat kolesterol.

Pemeriksaan fisik didapatkan IMT 28, Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36 ºC . Berapakah Target LDL pada pasien tersebut ?

A.  100 mg/dl

(20)

B.  90 mg/dl C.  70 mg/dl D.  130 mg/dl E.  160 mg/dl

Pembahasan : Keyword:

• Riwayat PJK dan DM

• Pasien memiliki kebiasaan merokok dan jarang olahraga

• Pemeriksaan Fisik : IMT 28, Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36 ^oC

Terapi Dislipidemia Golongan

obat

Efek terhadap

lipid Efek Samping Kontraindikasi Statin LDL ↓ 18 – 55

%

HDL ↑ 5 - 15 % TG ↓ 7 – 30 %

Miopati, peningkatan enzim hati

Absolut : penyakit hati akut atau kronik Realtif : penggunaan Bersama obat tertentu

(21)

Bile Acid Sewuestrant

LDL ↓ 15 – 30

%

HDL ↑ 3 – 5 % TG tidak berubah

Gangguan pencernaan, konstipasi, penurunan absorbsi obat lain Z

Absolut :

disbetalipoproteinemia TG  400 mg/dL Relatif : TG  200 mg/dL

Asam nikotinat

LDL ↓ 5 – 25 % HDL ↑ 15 – 35

%

TG ↓ 20 – 50 %

Flushing, hiperglikemia, hiperuricemia, gangguan pencernaan,

hepatotoksitas

Absolut : penyakit liver kronik, penyakit gout yang berat

Relatif : diabetes, hiperurocemia, ulkus peptikum

Fibrat LDL ↓ 5 % – 20

% (may be increased in patients with high TG)

HDL ↑ 10 % - 20 %

TG ↓ 20 % - 50

%

Dispepsia, batu empedu, miopati

Absolut : penyakit ginjal dan hati yang berat

Sumber: PERKENI. 2015. Panduan Pengelolaan Dislipidemia di Indonesia

16. Seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan mudah lelah sejak 1 bulan yang lalu. Pemeriksaan fisik Tekanan darah 110 mmHg, Nadi 45x/m, Respirasi 20x/m, Suhu 37 ºC. Dari hasil pemeriksaan EKG didapatkan gambar seperti berikut ini :

Apa diagnosis yang paling tepat?

A. AV blok derajat 1 B. Sinus bradikardia

C. AV block derajat 2 mobitz I D. AV block derajat 2 mobitz II E. AV Block derajat 3

(22)

Pembahasan : Keywords

• Pasien usia 50 tahun datang dengan keluhan mudah lelah

• Pemeriksaan fisik nadi 45x/m (bradikardia)

• Hasil EKG : tampak PR interval semakin memanjang disertai drop beat/missing QRS

Cek tanda ( penurunan kesadaran, nyeri dada, sesak, hipotensi, akral dingin)

• Jika tanda (-) = O2 +observasi

• Jika tanda (+) = atropin 0.5 mg bolus maks 6 kali → pacemaker (jika belum berhasil dengan atropin)

• Khusus AV block grade 2 mobitz 2 dan total AV block = langsung pacemaker

Summary Heart Blocks Name of Block

# p-waves compared to

# QRS complexes

PR interval QRS

Complexes Treatment

First degree # p-waves = # QRS

PR interval longer than

All Present Atropine, if slow

(23)

Second degree type I

More p-waves

than QRS

complexes

PR interval gets longer and longer

QRS dropped periodically

Atropine, if slow

Second degree type II

More p-waves

than QRS

complexes

PR interval is constant

QRS dropped periodically

Transcutaneous pacing

Third degree Complete Block

More p-waves

than QRS

complexes

No PR interval;

P to P constant

QRS to QRS constant

Transcutaneous pacing

Sumber: American Heart Association. 2018. Guideline on Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Journal of American College Cardiology. Washington , D.C., United States

17. Seorang laki-laki usia 35 tahun datang ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 1 jam yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar ke bahu dan lengan kiri disertai mual dan keringat dingin. Pemeriksaan fisik Tekanan darah 80/60 mmHg, Nadi 50x/m, Respirasi 20x/m Suhu 37 ºC. hasil EKG tampak ST elevasi pada lead II, III, avf. Apa terapi yang dikontraindikasikan pada pasien ini?

A. Oksigen B. Aspilet C. Clopidogrel D. Ticagrelor E. Nitrat

• Pasien nyeri dada kiri sejak 1 jam yang lalu

• Nyeri dirasakan menjalar ke bahu dan lengan kiri disertai mual dan keringat dingin

(24)

• Tekanan darah 80/60 mmHg, Nadi 50x/m EKG : ST elevasi lead II, III, avf

Tatalaksana

Di Unit Gawat Darurat (awal)

• Oksigen 4/lpm

• Nitrat = ISDN15-80 mg/hari dalam 3 dosis

KI : pada stemi inferior dengan hipotensi dan bradikardia

• Aspirin PO 160-320 mg loading dose, maintanance 1x80 mg

• Clopidogrel PO 300 mg loading dose, maintanance 1x 75 mg

• Morfin 1-5 mg iv (hanya dipakai jika nyeri tidak hilang dengan 3 kali pemberian nitrat)

Definitif reperfusi (onset  12 jam)

• Primary PCI jika  3 jam atau ada KI Trombolitik

• Trombolitik (streptokinase, urokinase)jika  3 jam

(25)

18. Seorang laki-laki usia 40 tahun datang ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan sesak nafas disertai batuk berdahak kehijauan. Pemeriksaan fisik Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 82x/m, Respirasi 26x/m, suhu 38 C. tampak gerak dada asimetris. Dilakukan fotothoraks ditemukan gambaran:

Apa terapi yang paling tepat?

A. Amoxicilin B. Clindamycin C. Cefixime D. Streptomycin E. Itrakonazole

• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak kehijauan

• Tanda vital RR 26x/m, suhu 38 C

(26)

• Fotothoraks : kavitas dengan air fluid level

19. Seorang laki-laki usia 30 tahun datang ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan demam menggigil disertai sesak nafas sejak 5 hari yang lalu. Dari anamnesis tidak penyeakit penyerta lainnya. Pemeriksaan fisik Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80x/m, Respirasi 24x/m, suhu 39 ºC. gerak dada asimetris, auskultasi paru kiri ronkhi (+). Fotothoraks tampak konsolidasi disertai air bronchogram pada paru kiri. Apa tatalaksana yang paling tepat?

A. Levoflosaksin IV B. Ampisilin

(27)

D. Cefixime E. Carbapenem IV

• Pasien datang dengan keluhan demam menggigil dan sesak nafas sejak 5 hari yang lalu

• Tidak ada riwayat penyakit yang lain

• Pemeriksaan fisik Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80x/m, RR 24x/m, suhu 39 ^oC.

• Gerak dada asimetris, auskultasi paru kiri ronkhi (+).

• Fotothoraks tampak konsolidasi disertai air bronchogram pada paru kiri

PNEUMONIA

Definisi :

peradangan parenkim paru

Etiologi :

bakteri (terbanyak), virus, jamur

Gejala klinis :

Demam menggigil

(28)

Batuk berdahak purulen Nyeri dada

Kadang disertai sesak nafas Biasanya diawali ISPA

Tanda klinis :

• Inspeksi : dada sakit tertinggal, retraksi dinding dada

• Palpasi : gerak dada asimetris

• Perkusi : redup pada daerah yang sakit

• Auskultasi : ronkhi (+), suara nafas bronkial

Pneumonia komuniti

Pneumonia yang di dapat dari masyarakat Kriteria menurut PORT

(29)

Indikasi Rawat Inap Penumonia Komuniti (Kesepakatan PDPI, 2009) 1 Skor PORT lebih dari 70

2 Bila skor PORT kurang dari 70, penderita tetap perlu rawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria :

1. Frekuensi nafas  30 x/menit 2. PaO2 / FiO2  250 mmHg 3. Ro Paru :Kelainan bilateral 4. Ro paru : melibatkan  2 lobus 5. Tekanan sistolik  90 mmHg 6. Tekanan diastolic  60 mmHg 3 Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria MRS Menurut CURB 65

• Skor 0 – 1 Rawat jalan

• Skor 2

• Rawat inap

• Skor 3 – 5 ICU

CURB 65 Clinical Feature Points

C Confusion 1

U Urea  7 mmol/L 1

R RR ≥30 1

B SBP  90 mmHg or DBP  60 mmHg 1

65 Age  65 1

CURB 65 Score Risk Group 30 day Mortality Management

0 - 1 1 1.5 % Low risk, consider

home treatment

2 2 9.2 %

Probably admission vs close

outpatient management

3 - 5 3 22 % Admission, manage

as severe

(30)

Tatalaksana Terapi cap

• Pasien tidak rawat inap Makrolide/ doksisiklin

• Pasien tidak rawat inap dengan penyakit penyerta

Quinolon respirasi + po betalactam + macrolide

• Pasien rawat inap non ICU

IV beta lactam + macrolide atau quinolon respirasi

• Pasien rawat inap ICU

IV betalactam + macrolide+ quinolon respirasi

Sumber :

1. Sumber: Murray and Nadal’s. 2015. Textbook of Respiratory Medicine 6th Edition. Elsevier.

United States.

2. Infectious Diseases Society of American. 2007. Management of community-Acquired Pneumonia. Clinical Infectious Disease. United States

20. Seorang laki-laki 50 tahun datang ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan berdebar. Keluhan disertai pusing. Riwayat hipertensi (+) sejak 20 tahun yang lalu, Riwayat nyeri dada (+) 1 bulan lalu. Pemeriksaan fisik Tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi 150x/m, Respirasi 20x/m, suhu 37 ºC. Hasil EKG ditemukan gambaran seperti ini

Apa diagnosa yang tepat?

A. VF B. SVT

C. VT monomorfik

(31)

E. AF

• Pasien datang dengan keluhan berdebar disertai pusing

• Riwayat hipertensi sejak 20 tahun lalu, riwayat nyeri dada (+) 1 bulan lalu

• Tekanan darah 140/90mmHg, Nadi 150x/m, Respirasi 20x/m, suhu 37ºC

• Gambaran EKG : Torsade de pointes

(32)

21. Seorang laki-laki usia 20 tahun tenggelam dan tidak sadarkan diri. Anda sebagai dokter yang berada di pantai saat itu. Pemeriksaan fisik nafas tidak ada dan denyut nadi tidak ada. Apa yang tepat anda lakukan selanjutnya ? A. Observasi

B. Melakukan pijat jantung C. Melakukan rescue breathing D. Menunggu ambulans

E. DC shock

• Seorang laki-laki tenggelam

• Pemeriksaan fisik nadi dan nafas tidak ada

(33)

22. Seorang laki-laki usia 10 tahun datang ke klinik dengan keluhan demam hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu disertai nyeri tenggorok, berdebar-debar dan mudah lelah.keluhan juga disertai nyeri pada sendi yang berpindah-pindah.

Pasien belum pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Pemeriksaan fisik Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 100x/m, Respirasi 26x/m, suhu 38 ºC.

tampak lesi eritema bentuk cincin pada lengan atas. ASTO titer meningkat.

Apa diagnosis yang paling tepat?

A. Perikarditis B. Miokarditis

C. Penyakit jantung rematik D. Endokarditis infektif E. Demam rematik akut

• Laki-laki 10 tahun keluhan demam, sesak, berdebar mudah lelah, disertai nyeri sendi berpindah (Full blount)

• Riwayat sakit seperti ini (-)

• Nadi 100x/m, RR 26x/m, suhu 38 C.

• Tampak lesi eritema bentuk cincin pada lengan atas

• ASTO meningkat

(34)

23. Seorang anak usia 5 tahun diantar orang tuanya ke Unit Gawat Darurat dengan keluhan lemas dan sesak nafas. Keluhan disertai bibir kebiruang jika menangis. Riwayat pasien lahir normal disertai bibir kebiruan. Pemeriksaan fisik Nadi 100x/m, Respirasi 30x/m, suhu 37 ºC, tampak sianosis bibir (+).

Murmur ejeksi sistolik (+) pada katup pulomonal. Apa diagnosis yang tepat?

A. Tetralogi of fallot B. VSD

(35)

C. ASD D. PDA

E. Mitral stenosis

Pembahasan Keywords

• Pasien anak usai 5 tahun keluhan lemas, sesak dan kebiruan jika menangis

• Riwayat lahir normal dengan bibir biru

• Pemeriksaan fisik sianosis (+), terdenga murmur ejeksi sistolik pada katup pulmonal

TETRALOGI OF FALLOT

Merupakan salah satu penyakit jantung bawaan sianotik

4 kriteria

Stenosis pulmonal

Hipertrofi ventrikel kanan Overiding aorta

VSD

Gejala dan Tanda

• Sianosis

• Sesak nafas

• Pingsan

• Clubbing finger

• Murmur

Pemeriksaan penunjang

o Fotothoraks =Boot shape heart app o EKG=Tampak RVH

o Echocardiografi Tatalaksana

• Operatif

(36)

24. Anak 10 tahun datang diantar oleh ibunya dengan keluhan anak tampak kuning sejak 1 hari yang lalu. Kencing berwarna seperti air teh. Selain itu anak juga tampak lemas, mual muntah. Sebelumnya teman satu kelasnya juga mengalami hal yang sama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign nadi 102x/menit, Respirasi 24x/m, suhu 37,2 ºC, sklera ikterik +/+, nyeri tekan hipokondrium kanan. Pada pemeriksaan laboratorium apa yang pasti dapat ditemukan ? A. HbsAg (+)

B. HbeAg (+)

C. IgM-anti HAV (+) D. HBV antigen (+) E. Anti-HBc

• Anak 10 tahun keluhan anak tampak kuning sejak 1 hari yang lalu. Kencing berwarna seperti air teh. Selain itu anak juga tampak lemas, mual muntah.

• Sebelumnya teman satu kelasnya juga mengalami hal yang sama.

• Pemeriksaan Fisik : vital sign dbn, sklera ikterik +/+, nyeri tekan hipokondrium kanan (+).

Hepatitis Akut

• Etiologi : virus Hepatitis

• Ada 2 jenis yang paling umum : hepatitis A dan B

HEPATITIS A HEPATITIS B

Gejala Flu like syndrome + icterus + Buang Air Kecil teh

70% asimptomatis Kronis -->

resiko sirosis hepatis Faktor Resiko Outbreak, orang sekitar mengalami

keluhan yang sama (fecal oral)

Transmisi vertical, tranfusi darah

Pemeriksaan Fisik Icterus, hepatomegali, nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas, demam Laboratorium IgM anti HAV (+) HBsAg (+), IgM anti HBc (+)

Tatalaksana Suportif

(37)

25. Seorang anak laki-laki usia 7 tahun dibawa ibunya berobat dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu disertai batuk pilek. Pasien juga mengeluh bengkak di depan telinga hingga rahang bawah kanan. Pasien mengeluh merasa nyeri jika memakan makanan yang masam. Bila keluhan pasien tidak ditangani dengan adekuat, komplikasi apa yang paling mungkin terjadi ?

A. Limfadenitis B. Orchitis C. Mastoiditis D. Parotitis E. Sinusitis

Pembahasan : Keywords :

• Anak laki-laki usia 7 tahun keluhan demam sejak 2 hari yang lalu disertai batuk pilek.

• Pasien juga dikeluhkan bengkak di depan telinga hingga rahang bawah kanan dan merasa nyeri jika memakan makanan yang masam

Parotitis / Mumps Etiologi :

Virus Paramyxoviridae

Predileksi : kelenjar parotis

(38)

Gejala klinis :

• Pembesaran kelenjar parotis unilateral atau bilateral disertai lesu, nyeri otot, nafsu makan menurun

• Riwayat kontak dengan penderita

Komplikasi :

• Orchitis, meningoensefalitis, pankreatitis, oovoritis

Terapi :

• Simptomatis dan suportif (antipiretik, analgetik, vitamin)

26. Seorang anak perempuan 8 tahun diantar oleh ibunya ke puskesmas dengan keluhan demam sejak 10 hari yang lalu. Demam dirasakan meningkat terutama malam hari, namun 2 hari terakhir demam dirasakan terus menerus. Keluhan disertai dengan penurunan nafsu makan dan diare. Pasien memiliki kebiasaan jajan dipinggir jalan. Pada pemeriksaan fisik Tekanan darah : 100/80mmHg, Nadi : 80x/m, Respirasi : 18x/m, Suhu : 38,5 ºC. teraba pembesaran hepar 1 jari di bawah arcus costae, lidah eritema dan tremor. Pemeriksaan penunjang apa yang paling tepat?

A. Kultur LCS B. Kultur sputum C. Kultur darah D. Kulltur urine E. Kultur feses

Pembahasan :

• Anak perempuan 8 tahun keluhan demam sejak 10 hari yang lalu, meningkat terutama malam hari

• Keluhan disertai dengan penurunan nafsu makan dan diare. • Pasien memiliki kebiasaan jajan di pinggir jalan.

• Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah : 100/80mmHg, Nadi : 80x/m, Respirasi : 18x/m, Suhu : 38,5 ^oC, pembesaran hepar 1 jari di bawah arcus costae (+), lidah eritema dan tremor (+).

(39)

• Etiologi :

Bakteri Salmonella typhii (gram negatif)

• Cara penularan : Fecal-oral

Gejala klinis :

• Demam (Stepladder) ≥ 6 hari

• GIT : diare, obstipasi, nyeri perut, meteorismus, lidah khas (kotor di tengah merah di tepi, tremor)

• Lain-lain : Nyeri kepala, malaise, nausea, nyeri telan, bradikardi relatif, penurunan kesadaran

• Gold standard : kultur →

• Serologis (rapid test : Tubex)

• Widal O : kenaikan titer 4x selang 1 minggu

Komplikasi tersering : perforasi usus halus

Tatalaksana :

• Medikamentosa :

1. Kloramfenikol 100mg/kg/hari 4 dosis 10-14 hari 2. Amoxicillin 100mg/kg/hari 4 dosis 10-14 hari

3. Trimetoprim-Sulfametoksazol (TMP-SMZ) 6 mg/kg/hari 2 dosis 10 hari

• Resisten : Ceftriaxone 100mg/kg/hari 1-2 dosis 5-7 hari (IV) atau Cefixime 10-15 mg/kg/hari 2 dosis selama 10 hari (PO)

• Komplikasi : laparotomi

• Suportif : tirah baring, isolasi, pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan

Sumber :

1. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis IDAI, 2008

2. Rekomendasi IDAI mengenai Pemeriksaan Penunjang Demam Tifoid, 2016

Minggu 1 – 2 Kultur darah, LCS (Invasif) Minggu 2 - 3 Feses dan urine

(40)

27. Anak laki-laki usia 9 bulan dikeluhkan darah tidak berhenti setelah disuntik imunisasi. Tanda vital dan pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan Bleeding Time normal, Clotting Time memanjang, PT normal, APTT memanjang, kadar Faktor VIII 2 % dan Faktor IX normal. Bagaimana cara penyakit ini diturunkan?

A. X-linked resesif B. X-linked dominan C. Y-linked resesif D. Autosomal dominan E. Autosomal resesif

• Anak laki-laki usia 9 bulan dikeluhkan darah tidak berhenti setelah disuntik imunisasi.

• Laboratorium : Bleeding Time normal, Clotting Time >>>, PT normal, APTT

>>>, kadar Faktor VIII 2 % dan Faktor IX normal.

Hemofilia

Gangguan pembekuan darah yang herediter (X-linked recessive)

• Jenis tersering : hemofilia A (defisiensi faktor VIII) dan hemofilia B (defisiensi faktor IX) ^→ klinis SAMA

Gejala :

• Perdarahan ^→ spontan dan atau pasca operasi

• Riwayat kelainan yang sama dalam keluarga (saudara laki2)

Pemeriksaan fisik

Tergantung letak perdarahan (gusi, sendi, intrakranial, syok)

Pemeriksaan penunjang

DL : Hb ↓ bila perdarahan masif

APTT ↑ Clotting time (CT) ↑ Protrombin time (PT) normal

Gold standard : kadar faktor VIII dan IX ↓↓ (normal : 50-100%)

(41)

Penatalaksanaan :

• Prinsip : cegah perdarahan

• Perdarahan akut sendi otot : replacement therapy faktor VIII/IX (UTAMA : konsentrat faktor VIII/IX, bila tidak ada gunakan FFP atau cryopresipitat)

• Perdarahan mukosa (kecuali saluran kemih) : Asam Tranexamat 25 mg/kgBB/kali 3x sehari PO/IV selama 5-10 hari

28. Seorang anak usia 5 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan lenting di wajah dan tubuh. Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluhkan batuk pilek dan nyeri kepala. Kapan waktu pemberian imunisasi yang tepat untuk mencegah keluhan tersebut?

A. 1x setelah usia 12 bulan B. 1X saat usia 11 bulan

C. 2x saat usia 12 dan 24 bulan D. 2x saat usia 12 dan 16 bulan E. 2x saat usia 12 bulan

• Anak 5 tahun dengan keluhan lenting di wajah dan tubuh.

• Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluhkan batuk pilek dan nyeri kepala

(42)

29. Seorang bayi usia 4 bulan datang ke puskesmas untuk imunisasi. Dari buku KMS diketahui bayi sudah mendapatkan Hepatitis B0, Polio 0 dan BCG.

Keadaan umum bayi baik, berat badan bayi naik sesuai dengaan kurva pertumbuhan, serta pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Maka imunisasi apakah yang saat ini diberikan ?

A. DPT-HB-Hib 1, Polio 1 B. DPT-HB-Hib 2, Polio 2 C. Polio 2

D. DPT-HB-Hib 2 E. Hepatitis B 2

• Bayi 4 bulan sudah mendapatkan Hepatitis B0, Polio 0 dan BCG.

• Pemeriksaan Fisik : keadaan umum bayi baik, berat badan bayi naik sesuai dengaan kurva pertumbuhan, serta pemeriksaan fisik lain dalam batas normal

Jadwal Imunisasi yang Terlambat / Tidak Teratur

• Segera lanjutkan imunisasi yang tertunda sesuai jadwal

• Bila status imunisasi diragukan → dianggap belum pernah → berikan

• Tidak ada bahwa pemberian vaksin akan merugikan penerima yang sudah imun

• Interval vaksinasi tetap/tidak berubah

• Jika terlambat  1 vaksin → dapat beberapa vaksin sekaligus / combo

30. Seorang dokter menolong persalinan seorang ibu di puskesmas dengan usia kehamilan 38 minggu. Bayi lahir dengan berat 2800 gram, tidak menangis, tonus otot buruk. Apa Hal pertama kali yang harus dokter tersebut lakukan ?

(43)

B. Rangsang bayi sampai menangis

C. Letakkan bayi di penghangat dan keringkan D. Ventilasi tekanan positif

E. Beri oksigen

Pembahasan Keyword :

Bayi UK 38 minggu Berat Bayi Lahir 2800 gram, tidak menangis, tonus otot buruk

31. Bayi aterm, Berat Bayi Lahir 3500 gram, dengan keluhan sesak nafas, sianosis, sudah dilakukan ventilasi tekanan positif. Saat lahir amnion berwarna hijau. Apakah Diagnosisnya ?

A. Meconium aspiration syndrome B. Transient tachypnea of newborn C. Pneumonitis kongenital

D. Hyaline membrane disease E. Bronchopulmonary dysplasia

(44)

• Bayi aterm, BBL 3500 gram, keluhan sesak nafas, sianosis, sudah dilakukan ventilasi tekanan positif.

• Saat lahir amnion berwarna hijau

Sindroma Aspirasi Mekonium (MAS)

Penyebab :

hipoksia akut/kronik → keluarnya mekonium → aspirasi cairan ketuban yang mengandung mekonium

Gejala klinis :

• Bayi dengan tanda postmaturitas

• Terdapat mekonium pada cairan ketuban → kental seperti lumpur

• Obstruksi jalan nafas

• Distres pernafasan

Thorax : hiperinflasi, diafragma mendatar, infiltrat kasar/patchy infiltrate

(45)

Tatalaksana :

Pengisapan endotrakeal Ventilasi mekanik Medikamentosa :

o Antibiotik o Surfaktan Komplikasi :

• Pneumothorax/pneumomediastinum

• Hipertensi pulmonal

32. Bayi laki-laki usia 10 hari dibawa ke dokter karena keluhan kuning dan lemas.

Ibu juga mengeluhkan bayi malas menentek sejak 2 hari ini. Riwayat persalinan pervaginam, Berat Bayi Lahir 2.300 gram, uk 30 minggu. Riwayat mendapatkan terapi sinar selama 3 hari, namun orang tua pasien memutuskan pulang paksa. Pemeriksaan fisik bayi tampak lemas, hipotoni, ikterus Kramer 5. Hasil laboratorium bilirubin total 21, bilirubin indirek 18. Apa Diagnosa dari pasien ini ?

A. Sepsis neonatorum B. Kern icterus

C. Atresia bilier

D. Hemolisis of newborn E. DIC

• Bayi laki laki usia 10 hari keluhan kuning, lemas, malas menentek sejak 2 hari ini.

• Riwayat persalinan pervaginam, Berat Bayi Lahir 2.300 gram, uk 30 minggu.

• Riwayat mendapatkan terapi sinar selama 3 hari, namun orang tua pasien memutuskan pulang paksa.

• Pemeriksaan Fisik : bayi tampak lemas, hipotoni, ikterus Kramer 5.

• Laboratorium : bilirubin total 21, bilirubin indirek 18

(46)

Kern icterus / Bilirubin ensefalopati

• Perubahan neuropatologi :

Deposisi pigmen bilirubin menembus otak

• Gejala klinis :

Stadium Dini Stadium Lanjutan Stadium Kronis Ikterus berat Moderate stupor Athetoid cerebral palsy

Letargis Iritabilitas Gangguan pendengaran

Hipotonis Hipertonis : retrocollis, opistotonus

Dysplasia dental-enamel

Demam Paralisis upward gaze

High Pitch Cry Drowsiness

• Tatalaksana : Transfusi tukar

33. Seorang bayi lahir secara pervaginam usia kehamilan cukup bulan. Bayi lahir langsung menangis namun didapatkan lingkar kepala > 3 SD dan ditemukan korioretinitis. Apakah kemungkinan yang menyebabkan kondisi tersebut?

A. Infeksi Toksoplasma B. Infeksi CMV

C. Infeksi TB D. Infeksi Rubella E. Infeksi Campak

• Bayi lahir secara pervaginam usia kehamilan cukup bulan.

• Pemeriksaan Fisik : Lingkar kepala > 3 SD dan korioretinitis (+)

INFEKSI TORCH saat Kehamilan

Penyebab Klinis

CMV TRIAS : Mikrosefali, SNHL, chorioretinitis

Rubella TRIAS : Kelainan mata (katarak, glaukoma), kelainan telinga

(47)

Toxoplasma TRIAS : Hidrosefalus, chorioretinitis, kalsifikasi intrakranial Herpes simplex Vesikel mukokutan, konjungtivits/keratokonjungtivitis,

peningkatan enzim transaminase

34. Seorang anak perempuan 9 tahun datang bersama ibunya ke puskesmas dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 bulan terakhir. Anak juga dikeluhkan sering mengantuk saat di sekolah. Tanda vital Tekanan darah 110/70mmHg, Nadi 92x/menit, Respirasi 22x/menit, Suhu aksila 36. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7.5, Leukosit 4.600, Trombosit 252.000. Pada apusan darah tepi terlihat eritrosit mikrositik. Bagaimana Penatalaksanaan yang paling tepat pada kasus di atas ?

A. Pemberian preparat ferous sulfat yang mengandung 20% besi elemental

B. Pemberian preparat ferous fumarat yang mengandung 40% besi elemental C. Pemberian preparat ferous glukonas yang mengandung 30% besi elemental D. Transfusi komponen darah jenis whole blood

E. Transfusi komponen darah jenis washed red cells

• Keluhan badan terasa lemas sejak 1 bulan terakhir dan sering mengantuk saat di sekolah.

• Pemeriksaan laboratorium : Hb 7.5, Leukosit 4.600, Trombosit 252.000, hapusan darah tepi terlihat eritrosit mikrositik

Anemia Defisiensi Besi Etiologi :

• Intake zat besi <<, infeksi parasit (Ancylostoma & Schistosoma)

Gejala :

• Pucat TANPA manifestasi perdarahan

• 5L (Lemah, Lesu, Letih, Lelah, Lalai)

• Pica

(48)

Pemeriksaan Fisik

• Anemis (Hb  7 g/dl), koilonikia, glositis, stomatitis angularis, takikardia

• Gangguan pertumbuhan

Pemeriksaan Penunjang

• DL : Hb ↓, MCV MCH MCHC ↓

• Hapusan darah tepi : hipokromik mikrositer, anisositosis, sel pencil / cigar cell

• Gold standard : Serum iron ↓, ferritin ↓, TIBC ↑ Sumber : Medscape

1. Cari tahu faktor penyebab

2. Suplementasi preparat besi : dosis 4-6 mg/kgBB/hari.

Respons terapi dgn menilai kadar Hb/Ht setelah 1 bulan → (+) bila naik ≥ 2 g/dl, lanjut sampai 2-3 bulan

Jenis preparat yang tersedia :

a. Ferous Sulfas : 20% besi elemental b. Ferous fumarat : 33% besi elemental c. Ferous glukonas : 11,6% besi elemental 3. Transfusi darah (PRC) bila Hb < 4 g/dl

Pencegahan :

1. Primer : ASI 6 bulan, tunda susu sapi hingga 1 tahun, MPASI yang sudah difortifikasi 6 bln s/d 1 tahun, pemberian vit. C

2. Sekunder : screening Hb/Ht, MCV, RDW, feritin ; suplementasi besi

35. Seorang anak laki-laki 1 tahun, Berat Badan 9 kg. Dibawa ke poli anak dengan keluhan pucat sejak 1 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ikterik dan lien schuffner III. Hasil laboratorium menunjukkan Hb 6,2 g%

leukosit 7800/mm³, trombosit 198.000 /mm³, MCV 70 fl, MCH 24, MCHC 18 g/dl, SI dan TIBC normal, tes Coomb negatif. Apa Pemeriksaan lanjutan yang sebaiknya dilakukan ?

(49)

B. Pemeriksaan faal hemostasis C. Pemeriksaan analisis hemoglobin D. Pemeriksaan hapusan darah tepi E. Pemeriksaan golongan darah

• Anak laki 1 tahun, Berat Badan 9 kg keluhan pucat sejak 1 minggu yang lalu.

• Pemeriksaan Fisik : ikterik dan lien schuffner III

• Laboratorium : Hb 6,2 g% leukosit 7800/mm³, trombosit 198.000 /mm³. MCV 70 fl, MCH 24, MCHC 18 g/dl, SI dan TIBC normal, tes Coomb negative

Thallasemia Etiologi :

• defek genetik pembentukan rantai globin

Gejala :

• Riwayat transfusi darah berulang

• Riwayat keluarga dengan penyakit Yang sama

• Anemia

• Icterus

• Facies cooley

• Hepatosplenomegali

• Gangguan pertumbuhan (gizi kurang/buruk, perawakan pendek, pubertas terlambat)

• Hapusan darah tepi : hipokrom mikrositer, anisositosis, poikilositosis, sel target (+)

• Analisis Hb / Hb elektroforesa : HbA2 dan atau HbF ↑, HbA ↓ / (-)

(50)

Nilai normal hemoglobin : HbA : 95 - 98%

HbA2 : 1,5 - 3,5%

HbF :  2%

Klasifikasi :

• Thallasemia alfa : HbA, HbA2, HbF ↓

• Thallasemia beta : HbA ↓, HbA2 dan atau HbF ↑

• Thallasemia minor : 1 rantai hilang, organomegali (-)

• Thallasemia mayor : 2 rantai hilang, organomegali (+)

Tatalaksana :

Transfusi darah → Hb  7 atau Hb ≥ 7 disertai gejala klinis Medikamentosa :

• Asam folat

• Vitamin E

• Vitamin C

• Kelasi besi (deferoxamine/DFO) → setelah 3-5 liter atau 10-20x transfuse

36. Anak laki-laki usia 11 bulan dikeluhkan darah tidak berhenti setelah disuntik imunisasi. Tanda vital dan pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan Bleeding Time normal, Clotting Time memanjang, PT normal, APTT memanjang, kadar Faktor VIII 50% dan Faktor IX 3%. Apa Diagnosis yang tepat pada kasus ini ?

A. Hemofilia A B. Hemofilia B C. Hemofilia C

D. Defisinesi vitamin K E. Von Willebrand disease

• Anak laki-laki 11 bulan dikeluhkan darah tidak berhenti setelah disuntik imunisasi.

(51)

• Laboratorium : Bleeding Time normal, Clotting Time memanjang, PT normal, APTT memanjang, kadar Faktor VIII 50% dan Faktor IX 3%.

Hemofilia

Gangguan pembekuan darah yang herediter (X-linked recessive)

Jenis tersering :

• Hemofilia A (defisiensi faktor VIII) dan hemofilia B (defisiensi faktor IX) → klinis SAMA

Gejala :

• Perdarahan → spontan dan atau pasca operasi

• Riwayat kelainan yang sama dalam keluarga (saudara laki-laki)

Tergantung letak perdarahan (gusi, sendi, intrakranial, syok)

• DL : Hb ↓ bila perdarahan masif

• APTT ↑ Clotting time (CT) ↑ Protrombin time (PT) normal

• Gold standard : kadar faktor VIII dan IX ↓↓ (normal : 50-100%)

• Prinsip : cegah perdarahan

• Perdarahan akut sendi otot : replacement therapy faktor VIII/IX (UTAMA : konsentrat faktor VIII/IX, bila tidak ada gunakan FFP atau cryopresipitat)

• Perdarahan mukosa (kecuali saluran kemih) : Asam Tranexamat 25 mg/kgBB/kali 3x sehari PO/IV selama 5-10 hari

37. Seorang anak perempuan usia 9 tahun dibawa oleh orang tuanya ke puskesmas dengan keluhan sering merasa lelah sejak 2 bulan ini. Berat badan turun padahal nafsu makan baik. Sering minum karena sering merasa haus dan frekuensi berkemih meningkat. Tidak ada keluhan yang sama dalam keluarga.

Tanda vital dalam batas normal. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan GDP 230 mg/dl dan GD2PP 350 mg/dl. Apakah diagnosis yang tepat?

(52)

A. Diabetes insipidus

B. Hiperglikemia hiperosmolar C. Diabetes Mellitus tipe 1 D. Diabetes Mellitus tipe 2 E. Ketoasidosis diabetic

• Anak perempuan usia 6 tahun dengan keluhan sering merasa lelah sejak 2 bulan ini disertai berat badan turun padahal nafsu makan baik, sering minum karena sering merasa haus dan sering mengompol.

• Tidak ada keluhan yang sama dalam keluarga

• Laboratorium : GDP 230 mg/dl dan GD2PP 350 mg/dl

Diabetes Mellitus tipe 1

Gejala :

• Klasik : polifagi, polidipsi, poliuri, nokturia, enuresis, malaise, BB turun dalam jangka waktu tertentu

• Gagal tumbuh, penurunan prestasi belajar

• GDA ≥ 200 mg/dl

• GDP ≥ 126 mg/dl

• GD2JPP ≥ 200 mg/dl

• HbA1C → pemantauan terapi, dilakukan rutin 3 bulan

• Kadar C-peptida → melihat fungsi sel beta pancreas

Tatalaksana :