BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Darah
Darah merupakan jaringan cair yang merupakan bagian terpenting dari sistem transportasi zat dalam tubuh. Darah berfungsi mengangkut semua nutrisi, udara maupun zat buangan yang ada di dalam tubuh. Volume darah pada manusia kurang lebih lima sampai enam liter atau sekitar 8% dari total berat badannya. Darah terdiri dari dua bagian besar, yaitu: 1) Plasma darah merupakan komponen paling banyak dalam darah yaitu kurang lebih 60% dari volume darah. Sembilan puluh persen bagian dari plasma darah adalah air dan 10% sisanya adalah zat-zat terlarut di dalamnya. Zat-zat terlarut tersebut terdiri atas protein, hormon, nutisi, gas, garam-garam, serta urea; 2) Sel-sel darah, hampir 40% bagian dari volume darah adalah sel-sel darah. Terdapat 3 macam sel darah dengan fungsi yang berbeda, yaitu: a). Sel darah merah (eritrosit), berfungsi sebagai tempat pertukaran oksigen dan karbondioksida; b). Sel darah putih (lekosit), berperan dalam pertahanan tubuh yang akan mematikan organisme asing berbahaya yang masuk ke dalam tubuh; c). Keping-keping darah (trombosit), berperan dalam proses penghentian perdarahan (hemostasis) (Fiktor, 2007).
1. Macam Sampel Darah a. Darah kapiler
Darah Kapiler adalah darah yang diperoleh dengan pengambilan sampel dari pembuluh kapiler. Pembuluh darah kapiler merupakan penghubung pembuluh arteri dan vena, berukuran sangat kecil. Diameter pembuluh kapiler 4 sampai dengan 9 mikrometer yang berlokasi di arteri terakhir, berfungsi membawa makanan dan oksigen ke setiap sel (Walker, 2003). Pengambilan darah kapiler pada orang dewasa biasa dilakukan di ujung jari, pada anak bisa dilakukan pada daun telinga dan untuk probandus bayi pengambilan darah kapiler boleh juga diambil dari tumit atau ibu jari kaki. Tempat yang dipilih untuk pengambilan darah kapiler tidak boleh yang memperlihatkan adanya gangguan peredaran darah seperti cyanosis atau pucat (Gandasoebrata, 2011).
b. Darah vena
Darah vena merupakan sampel yang diambil dari pembuluh vena. Pembuluh vena berdinding tipis dan mempunyai ukuran lebih besar dari pada pembuluh kapiler, mampu menampung 75% dari volume darah total dalam tubuh. Vena merupakan pembuluh darah yang membawa darah yang kekurangan oksigen menuju kembali ke jantung (Walker, 2003). Pengambilan sampel darah vena orang dewasa biasa dilakukan pada salah satu vena dalam fossa cubiti, sedangkan pada bayi pengambilan darah bisa dilakukan pada vena jugularis superficialis atau bisa juga dari sinus sagittalis superior (Gandasoebrata, 2011).
B. LED (Laju Endap Darah)
Laju endap darah merupakan salah satu pemeriksaan hematologi rutin untuk mengetahui tingkat peradangan atau inflamasi dalam tubuh. Proses pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan darah yang diberi antikoagulan pada suatu kolom darah berbentuk tabung vertikal dalam posisi tegak lurus selama satu jam. Sel darah merah akan mengendap ke dasar tabung karena proses gravitasi dan plasma darah bergerak ke bagian lapisan atas tabung, tinggi lapisan plasma diukur dan dilaporkan sebagai hasil pemeriksaan LED dengan satuan milimeter per jam (mm/jam) (Rubenstein, 2007).
1. Fase-fase LED
Proses pengendapan eritrosit pada pemeriksaan LED dapat dibedakan dalam tiga tahap/fase yaitu:
a. Lag phase atau fase agregasi
Fase agregasi mencerminkan periode dimana sel-sel eritrosit mulai membentuk rouleaux (gumpalan sel-sel darah merah), pada fase ini terdapat sedikit sedimentasi atau pengendapan eritrosit.
b. Decantation phase atau fase pengendapan
Fase pengendapan adalah fase dimana terjadi peningkatan sedimentasi atau pengendapan eritrosit karena pembentukan rouleaux membuat partikel-partikel eritrosit menjadi lebih besar dan sel eritrosit jatuh lebih cepat.
c. Packing phase atau fase pemadatan
Sel eritrosit mengumpul di bagian bawah tabung, proses pengendapan sudah melambat karena agregat eritrosit sudah mulai memadat (NCCLS, 2000).
2. Fungsi Pemeriksaan LED
Pemeriksaan laju endap darah mempunyai 3 kegunaan utama, yaitu sebagai alat bantu untuk mendeteksi suatu proses peradangan atau infeksi, sebagai pemantau perjalanan atau aktivitas suatu penyakit, dan sebagai pemeriksaan penapis untuk peradangan atau neoplasma yang tersembunyi (Sacher, 2012).
Pemeriksaan LED berfungsi mendeteksi adanya peradangan dengan mekanisme sebagai berikut: a) Respon peradangan terhadap cedera jaringan meliputi perubahan konsentrasi protein yang dikenal sebagai protein fase akut dalam plasma (Hoffbrand, 2005); b) Peningkatan protein plasma (terutama fibrinogen) membuat eritrosit cenderung menumpuk satu sama lain, membuatnya semakin berat dan menyebabkan mereka lebih cepat turun (Elsevier, 2006); c) Beberapa protein dalam plasma juga memiliki muatan positif yang menyebabkan muatan eritrosit menjadi netral sehingga gaya menolak eritrosit menurun dan mempercepat terjadinya endapan eritrosit, oleh karena itu pada proses peradangan nilai LED akan meningkat. Hal ini menunjukkan bahwa LED dapat memberikan informasi secara tidak langsung akan adanya peningkatan protein reaktan fase akut (Atik, 2010)
LED sebagai sarana pemantauan keberhasilan terapi dan perjalanan penyakit terutama penyakit kronis misalnya arthritis rheumatoid dan tuberculosis (Sutedjo, 2006). Secara umum, saat penyakit bertambah parah nilai LED akan meningkat, sebaliknya saat penyakit membaik nilai LED akan menurun. Uji protein C-reaktif sering dilakukan jika hasil LED samar-samar atau tidak konsisten dengan gambaran klinis (Elsevier, 2006).
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan LED Banyak faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan LED yaitu: a. Faktor plasma
Faktor plasma meliputi konsentrasi fibrinogen, konsentrasi globulin, dan kolesterol serum/viskositas plasma. Pembentukan rouleaux akan meningkat apabila proporsi globulin terhadap albumin meningkat atau kadar fibrinogen sangat tinggi, hal ini menyebabkan pengendapan juga akan meningkat. Konsentrasi makromolekul asimetrik yang tinggi dalam plasma akan mengurangi gaya saling tolak yang memisahkan suspense eritrosit dan meningkatkan pembentukan rouleaux. Plasma darah yang sangat kental atau kadar kolesterol sangat tinngi akan berakibat tekanan ke atas yang ditimbulkan oleh perpindahan plasma dapat menetralkan tarikan ke bawah terhadap setiap sel atau gumpalan sel darah merah (Sacher, 2012).
b. Faktor sel darah merah
Faktor sel darah merah meliputi jumlah, luas permukaan atau ukuran sel darah merah, rouleaux, dan bentuk sel darah merah. Kecepatan pengendapan eritrosit pada pemeriksaan LED sangat dipengaruhi kemampuan eritrosit membentuk rouleaux yaitu adanya gumpalan sel-sel darah merah yang terjadi bukan karena antibodi atau ikatan kovalen, tetapi karena saling tarik menarik diantara permukaan sel darah merah (Sacher, 2012).
c. Faktor teknik
Faktor teknik meliputi kemiringan tabung, getaran, suhu, panjang dan diameter tabung, hemolisis darah, kontaminasi tabung, dan perbandingan dan tipe antikoagulan yang tidak sesuai.
1) Kemiringan tabung
Posisi pipet dalam pemeriksaan LED harus tegak lurus karena selisih sedikit dari posisi garis vertikal dapat mempengaruhi hasil LED. Hal ini dikarenakan kemiringan pipet membuat sel eritrosit lebih mudah membentuk rouleaux sehingga menyebabkan peningkatan nilai LED (Gandasoebrata, 2011). 2) Getaran
Getaran menyebabkan nilai LED menurun karena sel-sel eritrosit yang hendak mengendap ke bagian bawah pipet terhambat akan adanya getaran, sehingga pemeriksaan LED harus dikerjakan jauh dari semua peralatan yang dapat menimbulkan getaran (Herdiman, 2004).
3) Suhu
Pemeriksaan LED harus dilakukan pada suhu 18-25° C. Suhu pemeriksaan LED dapat dijaga pada kisaran 18-25° C dengan menggunakan AC dan menjauhkan tabung LED dari cahaya matahari langsung. Peningkatan suhu dapat menyebabkan nilai LED dipercepat (NCCLS, 2000).
4) Hemolisis darah
Sampel hemolisis akan mengganggu pembacaan dan membuat hasil pemeriksaan LED dipercepat. Sampel hemolisis bisa disebabkan karena konsentrasi larutan pengencer yang digunakan lebih rendah dari konsentrasi
seharusnya. Konsentrasi larutan Na Citrat atau NaCl yang lebih rendah dari konsentrasi seharusnya (Na Citrat 3,8% atau NaCl 0,86%) akan menimbulkan gerakan air dari lingkungan sekitar sel (osmosis) masuk ke dalam sel. Sel akan membengkak dan mungkin akan pecah dan terjadi hemolisis pada sel eritrosit (Widjaja, 2008).
5) Kontaminasi pipet
Pipet yang kotor atau terkontaminasi akan mempengaruhi hasil pemeriksaan LED. Pipet Westergren yang kotor dapat dibersihkan dengan cara menyuci menggunakan air, kemudian alkohol dan terakhir aseton. Pipet Westergren tidak boleh dicuci memakai larutan bichromat atau detergen, tetapi bisa dicuci dengan air saja dan dibiarkan kering satu malam dalam posisi vertikal (Tjokronegoro, 1996).
6) Perbandingan dan tipe antikoagulan yang tidak sesuai
Proporsi dan jenis antikoagulan yang kurang tepat berpengaruh terhadap nilai LED. Penggunaan darah dengan antikoagulan EDTA tanpa diencerkan dapat membuat nilai LED diperlambat. K2EDTA hanya mengencerkan sampel < 1%
sehingga darah EDTA harus diencerkan lagi sebelum digunakan untuk pemeriksaan LED agar sesuai dengan metode standar (ICSH, 2010). Pengenceran darah EDTA dapat dilakukan dengan menggunakan Na Citrat 3,8% atau NaCl 0,86% (Sacher, 2012).
Pengencer sampel darah EDTA dalam pemeriksaan LED harus bersifat isotonis agar tidak mempengaruhi volume eritrosit. Na sitrat 3,8% dan NaCl 0,86% dapat dipakai sebagai pengencer sampel darah EDTA karena tersedia
dalam bentuk larutan yang isotonis dalam darah dan tidak mempengaruhi ukuran dan volume eritrosit. Jika sel darah merah ditempatkan dalam larutan hipotonik (konsentrasi larutan garan lebih rendah dari seharusnya) maka sel-sel eritrosit akan membengkak dan bisa pecah, hemolisis darah akan mengganggu pembacaan LED. Sebaliknya, jika sel-sel darah merah ditempatkan dalam larutan garam dengan konsentrasi lebih tinggi dari seharusnya atau hipertonik akan menyebabkan sel-sel mengkerut dan membuat hasil LED lebih rendah dari seharusnya (Rudi, 2006).
7) Panjang dan diameter pipet
Pipet yang panjang dapat menunjukkan hasil yang lebih tinggi dan diameter pipet yang lebih sempit akan membuat nilai LED diperlambat (NCCLS, 2000).
4. Metode pemeriksaan LED
Ada berbagai metode untuk pemeriksaan LED yaitu: a. Metode Westergren
Prinsip metode Westergren adalah darah EDTA dicampur dengan pengencer bisa menggunakan Na Citrat 3,8% atau NaCl 0,86% dengan perbandingan 4 bagian volume darah EDTA dan 1 bagian volume larutan pengencer kedalam pipet Westergren, kemudian pipet ditegakkan vertikal pada rak Westergren selama 60 menit. Hasil pemeriksaan LED dibaca setinggi kolom plasma. Harga normal pemeriksaan LED Westergren pada laki-laki antara 0-10 mm/jam, sedangkan perempuan antara 0-15 mm/jam (Gandasoebrata, 2011).
Pipet Westergren yang digunakan adalah pipet dari bahan kaca yang tidak berwarna/bening, memiliki panjang 30 cm, diameter 2,65 mm 0,15 mm (diameter pipet tidak boleh kurang dari 2,55 mm), dan memiliki skala sampai 200 (NCCLS, 2000).
Kelebihan pemeriksaan LED dengan menggunakan metode Westergren adalah pipet Westergren lebih panjang dibanding metode lain sehingga bisa menunjukkan hasil yang lebih tinggi (NCCLS, 2000). Metode ini juga merupakan metode standart pemeriksaan LED yang direkomendasikan ICSH (ICSH, 2010). Metode Westergren memiliki kekurangan volume darah yang dibutuhkan cukup banyak (Gandasoebrata, 2011).
Gambar 1. LED Westergren
(DEHAG Medizin-Technische Produktion, 2009) b. Metode Wintrobe
Prinsip metode Wintrobe adalah darah EDTA dimasukkan ke dalam tabung Wintrobe setinggi garis tanda 0 mm dengan hati-hati, kemudian tabung dibiarkan dalam sikap tegak lurus selama 60 menit dan tinggi lapisan plasma dilaporkan sebagai nilai LED. Harga normal LED Wintrobe untuk laki-laki
adalah 0-10 mm/jam, sedangkan untuk perempuan adalah 0-20 mm/jam (Gandasoebrata, 2011).
Kelebihan pemeriksaan LED metode Wintrobe adalah metode ini t idak menggunakan larutan pengencer sehingga lebih hemat reagen. Kekurangan metode Wintrobe adalah sering terjadi gelembung pada saat memasukkan darah EDTA ke dalam tabung Wintrobe (Gandasoebrata, 2011).
Gambar 2. LED Wintrobe
(British Columbia Medical Association, 2006) c. Metode modifikasi Westergren (Sediplast)
Metode ini menggunakan serangkaian alat Westergren Sediplast yang terdiri dari pipet Sediplast, tabung vial Westergren Sediplast, dan rak Westergren Sediplast. Darah EDTA dihomogenkan dengan larutan pengencer pada tabung vial Westergren Sediplast dengan perbandingan 4:1, kemudian memasukkan pipet Sediplast kedalam tabung vial Westergren Sediplast dan menegakkannya pada rak dalam posisi tegak lurus. Nilai LED dibaca setelah 60 menit setinggi kolom plasma. Harga normal LED metode Sediplast untuk laki-laki adalah 0-15 mm/jam, sedangkan untuk perempuan adalah 0-20 mm/jam (Pearson, 2010).
Kelebihan pemeriksaan LED menggunakan metode Sediplast terletak pada bahan pipet yang terbuat dari plastik sehingga tidak mudah pecah. Bahan pipet yang terbuat dari plastik bukan merupakan bahan standart untuk pipet LED. Bahan standar untuk pipet LED seharusnya terbuat dari kaca dan tidak berwarna (bening). Bahan pipet yang tidak standar ini merupakan kekurangan metode Sediplast karena pipet yang terbuat dari plastik hanya bisa digunakan sekali pakai (disposible) (ICSH, 2010).
Gambar 3. LED modifikasi Westergren (Sediplast) (Grogan's Healthcare Supply, 2002)
d. Metode automatik dengan alat LED automatik
Prinsip metode LED automatik adalah darah vena dimasukkan ke dalam pipet dari alat pembacaan LED automatik (vacum tube) yang didalamnya telah berisi larutan pengencer Na Citrat, kemudian pipet dimasukkan alat pembacaan dan alat akan membaca nilai LED setelah waktu yang ditentukan. Harga nomal pemeriksaan LED akan berbeda pada setiap jenis alat LED automatik (Vitaldiagnostics, 2013).
Kelebihan metode automatik adalah waktu pembacaan yang biasanya lebih singkat yaitu kurang dari 60 menit. Kekurangan metode automatik adalah metode ini bukan merupakan metode standart, serta memiliki prosedur dan harga normal yang berbeda pada setiap merk alat yang berbeda (ICSH, 2010).
Gambar 4. LED automatic (vitaldiagnostics, 2013) e. Metode modifikasi dengan pipet kapiler
Prinsip yang digunakan pada metode ini adalah sama dengan metode Westergren yaitu dengan mencampur 4 bagian darah EDTA dengan 1 bagian larutan pengencer kemudian darah dimasukkan ke dalam pipet kapiler kemudian didiamkan pada posisi tegak lurus pada waktu 60 menit. Pipet kapiler merupakan pipet dari kaca yang bebas heparin memiliki panjang 75 mm dan diameter 1,155 mm ± 0,085 mm (NCCLS, 2000). Panjang dan diameter pipet kapiler lebih kecil dari pipet Westergren sehingga volume darah yang digunakan lebih sedikit dibandingkan pada metode LED Westergren. Pembacaan hasil dengan mengukur tinggi kolom plasma pada skala pembacaan hematokrit cara mikro. Harga normal metode ini sama dengan harga normal metode Westergren yaitu Laki-laki 0-10
mm/jam dan perempuan 0-15 mm/jam. Kelebihan pemeriksaan LED menggunakan metode modifikasi dengan pipet kapiler adalah sampel darah yang digunakan paling sedikit dibanding dengan semua metode yang sudah ada. Metode ini memiliki kekurangan yaitu tidak ada literatur resmi (SOP Laboratorium Klinik Promedis, 2012).
5. Faktor yang Meningkatkan LED
Nilai LED memanjang pada beberapa keadaan berikut:
a). Penyakit inflamasi (misalnya temporal arthritis, polymyalgia rheumatica, rheumatoid arthritis, demam rematik, dan systemic lupus erythematosus atau SLE); b). Gagal ginjal kronis (misalnya nefritis); c). Penyakit ganas (misalnya multiple myeloma, Hodgkin disease, dan karsinoma); d). Infeksi bakteri (misalnya infeksi perut, penyakit radang panggul akut, sifilis, dan radang paru-paru); e). Anemia; f). Kehamilan trimester kedua dan ketiga; g). Wanita yang menstruasi; h). Penggunaan obat dekstran, metildopa (Aldomet), kontrasepsi oral, penisilamin, procainamide, teofilin, dan vitaminA (Elsevier, 2006).
6. Faktor yang menurunkan LED
Nilai LED dapat menurun pada keadaan sebagai berikut :
a). Lekositosis berat; b). Polisitemia; c). Gagal jantung kongesti; d). Defisiensi faktor V pembekuan; e). Penggunaan obat etambutanol, quinine, aspirin, dan kortison; f). Faktor teknik (pengenceran sampel, sampel darah beku, getaran pada saat pemeriksaan (Sutedjo, 2006).
C. Kerangka Teori Dan Kerangka Konsep 1. Kerangka Teori Perbandingan dan tipe antikoagulan yang digunakan Suhu Faktor teknis : Kemiringan tabung Panjang dan diameter tabung Getaran Kontaminasi tabung Hemolisis darah Pipet Westergren LED Faktor Eritrosit Faktor Plasma Pipet Kapiler Jumlah, luas permukaan atau ukuran se, rouleaux, dan bentuk sel eritrosit Fibrinogen, globulin, dan viskositas plasma
2. Kerangka Konsep
D. Hipotesis
Ada perbedaan nilai LED menggunakan pipet Westergren dan pipet kapiler.
Pipet Westergren
Nilai LED Pipet Kapiler
