BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI KUPANG
ULP TAHUN 2017
PENGADAAN ALAT LABORATORIUM BALAI POM DI KUPANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NOMOR :
PR.01.02.108B.04.17.ALK.10Pada hari ini
Senin
tanggal
Sepuluh
bulan
April
tahun
Dua Ribu Tujuh Belas
, yang bertanda
tangan di bawah ini PokJa ULP Balai POM di Kupang untuk Pengadaan Alat Laboratorium Balai
POM di Kupang Tahun Anggaran 2017 , telah
melakukan Pembuktian Kualifikasi
dari PT
Interlab Utama sebagai
Calon Penyedia
Pada paket Pekerjaan
Pengadaan Alat Laboratorium
Balai POM di Kupang, yang berlokasi di Kota Kupang.
Dengan hasil sebagai berikut :
No Dokumen Ketersediaan Keterangan
Sah Tidak
Sah
1 Surat Penawaran V
Tanggal V
Masa berlaku penawaran V
Harga penawaran V
Dalam Angka V
Dalam Huruf V
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan V
2 KSO apabila ada -
3 Rekapitulasi harga V
4 Dokumen penawaran teknis yang terdiri atas : V
Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan
contoh, brosur dan gambar
V
Jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang V
Identitas (jenis, tipe, merek) ; Daftar Kuantitas dan
Harga
Jaminan purnajual/garansi V
Supporting Agent V
5 Dokumen isian kualifikasi V
SIUP V
SITU V
TDP V
KTP Penyedia / yang dikuasakan
V
Akta Pendirian Perusahaan
V
Surat pernyataanPerusahaan/manajemen tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, tidak sedang
dihentikan usahanya,masuk daftar hitam
V
Surat pernyataan salah satu dan/atau semua pengurus
dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam
V
Memiliki NPWP V
Memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir (SPT
tahunan)
V
Memiliki pengalaman pekerjaan sejenis 4 (empat)
tahun terakhir
V
Surat pernyataan dukungan dari distributor (Supporting
Agent)
V
Surat pernyataan akan dilakukan uji fungsi dan
perawatan jika dalam satu tahun berjalan alat lab error
V
