Stase :
Observer:
Set : 1 K 1 M
Tandatangan:
Instrumen Penilaian :
Anamnese Ibu Hamil Kunjungan I
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Nilai
Ya
Tidak
A
Fase Orientasi ( 10 % )
1 Mengucapkan salam
2
2 Memperkenalkan diri
2
3 Kontrak waktu
2
4 Menjelaskan tujuan umum
2
5 Menanyakan kesiapan pasien
2
B.
Fase kerja ( 65 % )
1 Menjelaskan tujuan khusus
10
2 Menanyakan identitas klien dan suami
3
3 Keluhan utama yang dirasakan
3
4 Keadaan/kondisi kesehatan saat ini
3
5 Menanyakan riwayat perkawinan
3
6 Menanyakan riwayat menstruasi, meliputi: menarche,
siklus, lama menstruasi, banyaknya darah yang keluar,
keluhan, HPHT
3
7 Menentukan HPL berdasarkan HPHT
3
8 Riwayat penyakit/medik : penyakit yang diderita,operasi
3
9 Riwayat keluarga : keturunan kembar, penyakit keturunan
3
10 Riwayat Obstetri : kehamilan, persalinan dan postpartum
yang lalu.
3
11 Riwayat Keluarga Berencana
3
12 Penggunaan bahasa yang mudah dipahami
10
13 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien bertanya)
4
14 Menjawab pertanyaan dengan benar
6
15 Menjaga kenyamanan pasien
5
C.
Fase terminasi ( 20 % )
1 Menyampaikan hasil anamnesa
10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
8
3 Berpamitan dan mengucapkan terima kasih
2
D.
Penampilan selama tindakan ( 5 % )
1 Ketenangan
3
2 Menjaga keamanan pasien
2
No :
Nama :
Stase :
Institusi :
Set : 1 K 2 M
Tanggal :
Observer :
Instrumen penilaian Prosedur :
Tandatangan :
MELAKUKAN PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Ya
Tidak
A
Fase Orientasi (10%)
1 Memberi salam
2
2 Memperkenalkan diri
2
3 Menjelaskan tujuan
2
4 Menjelaskan langkah prosedur
2
5 Menanyakan kesiapan pasien
2
B.
Fase kerja
1 Menjaga privacy pasien
3
2 Cuci Tangan
2
3 Mengatur posisi klien dengan berdiri
3
4 Membebaskan daerah yg akan diukur dr pakaian pasien
4
5 Melakukan pengukuran distansia spinarum dengan jangka
10
panggul diukur pada spina illiaca kanan dan kiri
6 Menyampaikan interpretasi hasil pengukuran
4
7 Melakukan pengukuran distasia cristarum dengan menempat
10
kan kedua ujung jangka panggul pada crista illiaca kanan dan kiri
dengan cara menarik ujung jangka panggul ke belakang + 5 cm
dari spina illiaca kanan dan kiri
8 Menyampaikan interpretasi hasil pengukuran
4
9 Perawat berada disamping pasien, Melakukan pengukuran konjugata
10
eksterna dengan menempatkan salah satu ujung jangka panggul
pada tepi atas simphisis pubis dan satu sisi yang lain pada tulang
lumbal ke-5
10 Menyampaikan interpretasi hasil pengukuran
4
11 Melakukan pengukuran lingkar panggul dengan menggunakan
10
metelin (dari simpisis, distancia spinarum & cristarum, Lumbal 5)
kembali ke simfisis
12 Menyampaikan interpretasi hasil pengukuran
4
13 Cuci Tangan
2
C.
Fase terminasi (10%)
1 Melakukan evaluasi
4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
4
3 Berpamitan dan ucapan terima kasih
2
D.
Penampilan selama tindakan (10%)
1 Ketenangan selama melakukan tindakan
2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3
3 Menjaga keamanan pasien
3
4 Menjaga keamanan perawat
2
TOTAL
100
Stase :
Observer:
Set : 2 K 1 M
Tandatangan:
Instrumen Pendidikan Kesehatan :
Nutrisi Ibu Hamil
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Nilai
Ya
Tidak
A FASE ORIENTASI (10 %)
1 Mengucapkan salam
2
2 Memperkenalkan diri
2
3 Kontrak waktu
2
4 Menjelaskan tujuan umum
2
5 Menanyakan kesiapan pasien
2
B FASE KERJA ( 65 % )
1 Menjelaskan tujuan khusus kebutuhan nutrisi ibu hamil
6
( manfaat, menu seimbang dan cara pemberian )
2 Menanyakan kepada ibu apakah sudah tahu ttg kebutuhan
3
nutrisi ibu hamil ?
3 Menjelaskan manfaat nutrisi bagi ibu hamil
a. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan janin
3
b. Menunjang tumbuh kembang janin
3
c. Meningkatkan daya tahan tubuh ibu dan janin
3
Menjelaskan menu seimbang ibu hamil dengan HIV AIDS
a. Makanan yang mengandung karbohidrat dan fungsinya ( beri
4
contoh jenis dan ukurannya
b. Makanan yang mengandung lemak dan fungsinya (berikan
4
contoh jenis dan ukurannya)
c. Makanan yang mengandung protein dan fungsinya ( berikan
4
contoh dan ukurannya)
d. Sayur - sayuran dan buah - buahan dan fungsinya
3
e. Vitamin dan suplemen ( Zat besi dan asam folat )
3
dan fungsinya
f. Cairan (jumlah dan fungsinya)
3
5 Menjelaskan cara pemberian nutrisi bagi ibu hamil
a. Penambahan jumlah dan kualitas nutrisi setiap kali makan
5
b. Menambah frekuensi makan (sedikit tapi sering)
4
6 Kejelasan penyampaian materi
6
7 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien bertanya)
3
8 Menjawab pertanyaan dengan benar
5
9 Menjaga kenyamanan pasien
3
C FASE TERMINASI ( 20 % )
1 Melakukan evaluasi
10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
8
3 Berpamitan dan ucapan terima kasih
2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 5 % )
1 Ketenangan
3
2 Menjaga keamanan pasien / perawat
2
Total
100
No : Institusi :
Nama : T anggal :
Stase : Observer :
Set : 2 K2 M T andatangan:
Instumen Penilaian Prosedur:
MELAKUKAN PEMERIKSAAN PALPASI LEOPOLD I-IV PADA IBU HAMIL T RIMEST ER III
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Ya Tidak A Fase Orientasi (10%)
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan langkah perosedur 2
5 menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase kerja (70%)
1 Mencuci tangan 4
2 Memasang sampiran / menjaga privacy klien 2
3 Memasang selimut dan menurunkan pakaian bawah klien 4
4 Mengatur posisi terlentang dan kaki sedikit ditekuk 6
5 Menghangatkan ke dua telapak tangan 4
Melakukan palpasi Leopold I : Pemeriksa berdiri di 7 sebelah kanan klien. Menengahkan fundus uteri kemudian
menentukan bagian janin yang berada di fundus dan mengukur tinggi fundus uteri
7 Menyampaikan interpretasi hasil pengukuran 4
Melakukan palpasi leopold II :Posisi pemeriksa masih 7 sama. Memindahkan tangan ke samping perut klien,
kemudian satu tangan menahan sisi perut klien dan satu tangan mencari punggung janin, dilakukan bergantian sampai letak punggung dpt ditentukan
9 Menyampaikan interpretasi hasil pengukuran 4
Melakukan palpasi Leopold III : Posisi pemeriksa masih 7 sama.Menentukan presentasi janin yang berada di simphisis
pubis, setelah presentasi di tentukan kemudian digoyangkan untuk mengetahui apakah presentasi janin sudah masuk ke dalam panggul atau belum
11 Menyampaikan interpretasi hasil pengukuran 4
Melakukan palpasi Leopold IV : Posisi pemeriksa 7 membelakangi klien dan kedua kaki klien diluruskan dengan
kedua tangan menentukan seberapa jauh masuknya presentasi janin ke dalam panggul, dengan menekan ke bawah kedua sisi uterus 2 cm di atas simphisis
13 Menyampaikan interpretasi hasil pengukuran 4
14 Merapikan pakaian bawah klien dan selimut yang dipakai 2
15 Mencuci tangan 4
C. Fase terminasi (10%)
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindakan selanjutnya 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan selama tindakan (10%)
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 menjaga Keamanaan pasien 3
4 Menjaga keamanaan perawat 2
TOTAL 100
6
8
10
Stase :
Observer:
Set : 3 K 1 M
Tandatangan:
Instrumen Pendidikan Kesehatan :
Tanda Bahaya Kehamilan Trimester II dan III
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Nilai
Ya
Tidak
A FASE ORIENTASI (10 %)
1 Mengucapkan salam
2
2 Memperkenalkan diri
2
3 Kontrak waktu
2
4 Menjelaskan tujuan umum
2
5 Menanyakan kesiapan pasien
2
B FASE KERJA ( 65 % )
1 Menjelaskan Tujuan Khusus
6
(macam tanda bahaya, pengaruh terhadap kehamilan dan tindakan
yang dilakukan untuk mengatasi)
2 Menanyakan kepada ibu apakah sudah tahu tentang tanda bahaya
4
kehamilan pada trimester II dan III
3 Menjelaskan macam-macam tanda bahaya kehamilan:
a. Perdarahan pervaginam tanpa disertai nyeri dan pengaruhnya
4
b. Perdarahan pervaginam dan nyeri abdomen hebat &pengaruhnya
4
c. Nyeri kepala hebat,menetap yg tidak hilang ,penglihatan kabur/
4
ganda, bengkak pada kaki, tekanan darah meningkat dan
pengaruhnya
d. Berkurangnya /tidak ada gerakan bayi dan pengaruhnya
4
e. Keluarnya cairan dari jalan lahir dan pengaruhnya
4
f. Panas tinggi dan pengaruhnya
4
4 Menanyakan apakah ibu pernah mengalami salah satu gejala diatas
5
5 Menjelaskan cara penanganan dengan menganjurkan untuk segera
7
datang ke Petugas Kesehatan jika mengalami tanda bahaya diatas
6 Kejelasan penyampaian materi
6
7 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien bertanya)
3
8 Menjawab pertanyaan dengan benar
5
9 Menjaga kenyamanan pasien
5
C FASE TERMINASI ( 20 % )
1 Melakukan evaluasi
10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
8
3 Berpamitan dan ucapan terima kasih
2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 5 % )
1 Ketenangan
3
2 Menjaga keamanan pasien
2
No :
Institusi
:
Nama :
Tanggal :
:
Stase :
Observer :
:
Set : 3 K 2 M
TTD
:
INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR:
PEMERIKSAAN FISIK UMUM TERFOKUS PADA IBU HAMIL T RIMESTER II
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Nilai
Ya Tidak
A
Fase Orientasi (10%)
1 Memberi salam
2
2 Memperkenalkan diri
2
3 Menjelaskan tujuan
2
4 Menjelaskan langkah prosedur
2
5 Menanyakan kesiapan pasien
2
B.
Fase kerja (70%)
1 Memasang sampiran/menjaga privacy
2
2 Cuci tangan
2
3 Memasang selimut
2
4 Mengatur posisi ibu terlentang dengan kaki diluruskan
2
5 Melakukan pemeriksaan wajah dan mata (kloasma, konjungtiva, sklera)
5
6 Melakukan pemeriksaan leher (kelenjar thyroid,kelenjar limfe regional)
5
7
Membuka pakaian atas ibu
28
Memeriksa payudara dan ketiak
a. kebersihan, areola menghitam/tidak, bentuk payudara simetris
5/tidak,pembesaran kelenjar susu
b. Memeriksa puting susu (bentuk puting,pecah/tidak)
5c. Memeriksa apakah kolostrom sudah keluar/belum
5d. Memeriksa pembesaran kelenjar limfe di ketiak
59
Menutup pakaian atas, membuka pakaian bawah
210
Memeriksa abdomen :
a. Memeriksa adakah linea nigra, linea alba, strie livide, strie alba
5b. Memeriksa apakah ada bekas luka operasi atau tidak
5 11Memeriksa genetalia
a. Memeriksa/inspeksi apakah ada Pengeluaran pervaginam (keputihan,
5darah,cairan ketuban)
b. Memeriksa adanya haemoroid
512
Memeriksa ekstremitas bawah (varises, edema, reflek patela)
4 13Merapikan pakaian bawah klien dan selimut yang dipakai
214
Mencuci tangan
2C.
Fase terminasi (10%)
1
Melakukan evaluasi
42
Menyampaikan rencana tindak lanjut
43
Berpamitan dan ucapan terima kasih
2D.
Penampilan selama tindakan (10%)
1
Ketenangan selama melakukan tindakan
22
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
33
Menjaga keamanan pasien
34
Menjaga keamanan perawat
2Stase :
Observer:
Set : 4 K 1 M
Tandatangan:
Instrumen Pendidikan Kesehatan :
Pengkajian Kala I Persalinan
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Nilai
Ya
Tidak
A
Fase Orientasi ( 10% )
1 Mengucapkan salam
2
2 Memperkenalkan diri
2
3 Kontrak waktu
2
4 Menjelaskan tujuan umum
2
5 Menanyakan kesiapan pasien
2
B.
Fase kerja ( 65% )
1 Menjelaskan tujuan khusus
10
2 Menanyakan identitas (nama, umur, hamil ke, umur kehamilan)
a. Nama
2
b. Umur
2
c. Kehamilan ke
3
d. Umur kehamilan
3
3 Menanyakan tentang:
a. Kapan terasa kenceng-kenceng
3
b. Frekuensi kontraksi uterus ( dalam 10 menit )
3
c. Berapa lama setiap kali kontraksi uterus
3
d. Apakah sudah keluar lendir darah dan cairan pervagina
3
e. Kapan BAB terakhir
3
f. Apakah sudah merasa ingin mengejan seperti BAB
3
4 Apa yang dilakukan untuk mengatasi kenceng-kenceng
5
yang dirasakan
5 Kejelasan penyampaian materi
9
6 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien bertanya)
4
7 Menjawab pertanyaan dengan benar
5
8 Menjaga kenyamanan pasien
4
C.
Fase terminasi ( 20 % )
1 Menyampaikan hasil anamnesa
10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
8
3 Berpamitan dan mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya
2
D. Penampilan selama tindakan ( 5 % )
1 Ketenangan
3
2 Menjaga keamanan pasien
2
No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : 4 K2 M Tandatangan :
INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR
MELAKUKAN PERTOLONGAN PERSALINAN KALA II
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Ya Tidak A Fase Orientasi (10%) 1 Mengucapkan salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 menjelaskan tujuan 2 4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase kerja (70%)
1 Melakukan observasi tanda-tanda kala II(doranteknusperjolvulka) 3
2 Mencuci tangan 2
3 Memakai celemek 2
4 Memasang perlak pengalas 2
5 Memposisikan klien dorsal recumbernt 2
6 Memakai sarung tangan 2
7Memasang duk steril dibawah pantat dan diatas perut ibu 2
8 Memimpin meneran pada saat ada his 4
9 Saat kepala bayi tampak 6-8 cm di vulva. tangan kanan menahan 6 perineum dan tangan kiri membantu menahan kepala janin
agar tidak defleksi terlalu cepat
10 Saat sub oksiput dibawah simpisis, anjurkan ibu mengurangi meneran 6 11 Memfasilitasi kepala bayi melakukan defleksi 6 12 Mengontrol ada tidaknya lilitan tali pusat 4 13 Menunggu sampai bayi melakukan putaran paksi luar 4 14 Melakukan manuver biparietale (menarik ke bawah untuk melahirkan 7
bahu depan, dan menarik keatas untuk bahu belakang)
15 Melakukan sangga susur (pindahkan tangan kanan untuk menyangga 7 kepala, leher dan bahu belakang, serta tangan kiri untuk menyusur
lengan bayi, dada dan punggung serta bokong sampai kedua kaki lahir
16 Memegang bayi dengan tangan kiri berada diantara kedua kaki bayi 5
dan tangan kanan memegang kepala bayi, posisikan kepala bayi
di atas perut ibu dengan kepala lebih rendah 15 derajat untuk menilai APGAR SCORE
17 Mengeringkan dan menutup badan bayi dengan selimut bayi 4 18 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 2
C. Fase terminasi (10%)
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindakan selanjutnya 4 3 Berpamitan & mengucapkan terima kasih 2
D. Penampilan selama tindakan (10%)
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 menjaga Keamanaan pasien 3
4 Menjaga keamanaan perawat 2
Stase :
Observer:
Set : 5 K 1 M
Tandatangan:
Instrumen Pendidikan Kesehatan :
Posisi Persalinan
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Nilai
Ya
Tidak
A
Fase Orientasi ( 10% )
1 Mengucapkan salam
2
2 Memperkenalkan diri
2
3 Kontrak waktu
2
4 Menjelaskan tujuan umum
2
5 Menanyakan kesiapan pasien
2
B.
Fase kerja ( 65% )
1 Menjelaskan tujuan khusus (macam-macam posisi, cara,
6
keuntungan dan kerugian masing-masing posisi)
2 Menanyakan apakah ibu sudah tahu tentang macam-macam posisi
3
persalinan
3 Menjelaskan posisi persalinan tidur telentang (cara, keuntungan dan
7
kerugian)
4 Menjelaskan posisi persalinan tidur miring (cara, keuntungan dan
7
kerugian)
5 Menjelaskan posisi persalinan setengah duduk (cara, keuntungan
7
dan kerugian)
6 Menjelaskan posisi persalinan jongkok (cara, keuntungan dan
7
kerugian)
7 Menjelaskan posisi persalinan dalam air (cara, keuntungan dan
7
kerugian)
5 Kejelasan penyampaian materi
8
6 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien bertanya)
4
7 Menjawab pertanyaan dengan benar
5
8 Menjaga kenyamanan pasien
4
C.
Fase terminasi ( 20 % )
1 Melakukan evaluasi
10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
8
3 Berpamitan dan mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya
2
D. Penampilan selama tindakan ( 5 % )
1 Ketenangan
3
2 Menjaga keamanan pasien
2
No :
Institusi :
Nama :
Tanggal :
Stase :
Observer :
Set : 5 K2 M
Tandatangan:
Instrumen penilaian Prosedur:
MELAKUKAN PEMOTONGAN TALI PUSAT PADA BAYI BARU LAHIR
No
Aspek yang dinilai
Bobot Nilai
Ya
Tidak
A
Fase Orientasi (10%)
1 Memberi salam
2
2 Memperkenalkan diri
2
3 Menjelaskan tujuan
2
4 Menjelaskan langkah prosedur
2
5 Menanyakan kesiapan pasien
2
B.
Fase kerja
1 Cuci tangan
2
2 Memakai celemek
2
3 Memakai sarung tangan
2
4 Menunggu s/d tali pusat tidak berdenyut (
±
3 menit diucapkan teruji)
6
5 Menjepit tali pusat dengan klem 1 dengan jarak 3 cm
8
dari perut bayi
6 Mengurut tali pusat kearah distal/ibu, kemudian memasang klem
8
ke-2 ± 2 - 3 cm dari klem pertama
7
Memotong tali pusat dengan gunting tali pusat dan tangan
8
kiri berada dibawah tali pusat untuk melindungi
8 Mengikat tali pusat menggunakan benang tali pusat dg kuat .
8
9 Mengontrol ada /tidaknya rembesan darah pada tali pusat
8
(disampaikan secara lisan oleh teruji)
10 Meletakkan bayi diatas perut ibu (dibawah payudara) untuk IMD
±
1 jam
8
setelah bayi menemukan puting (waktu diucapkan teruji)
11 Membungkus bayi dengan kain segi empat
6
12 Melepas sarung tangan
2
13 Cuci tangan
2
C.
Fase terminasi (10%)
1 Melakukan evaluasi
4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
4
3 Berpamitan dan ucapan terima kasih
2
D.
Penampilan selama tindakan (10%)
1 Ketenangan selama melakukan tindakan
2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3
3 Menjaga keamanan pasien
3
4 Menjaga keamanan perawat
2
Set : 6 K 1 M T andatangan:
Instrumen Pendidikan Kesehatan :
T ehnik menyusui yang benar (Demonstrasi/tanpa lembar balik)
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Ya Tidak A FASE ORIENTASI (10 %)
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan umum 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA ( 65 % )
1 Menjelaskan T ujuan Khusus 6
(Posisi ibu, posisi bayi, cara memegang payudara,cara memberikan rangsangan, cara memberikan ASI, cara melepas isapan dan cara menyendawakan)
2 Menanyakan kepada ibu apakah sudah tahu tentang tehnik 2 menyusui yang benar
3 Menjelaskan agar ibu mencuci tangan sebelum menyusui 2 4 Menjelaskan agar ibu mengoleskan ASI pada areola sebelum menyusui 2 5 Menjelaskan posisi ibu saat menyusui (duduk tegak, santai, nyaman) 2 6 Mendemonstrasikan posisi bayi :
a. Bayi dipegang dengan satu lengan, kepala bayi terletak pada lengkung 4 siku ibu, dan bokong bayi terletak pada telapak tangan
b. Satu tangan bayi berada di belakang badan ibu, satu tangan didepan 2
c. Perut bayi menempel pada perut ibu 2
d. Kepala bayi menghadap payudara 2
e. T elinga bayi dan lengan terletak dalam satu garis lurus 2 7 Mendemonstrasikan cara memegang payudara (payudara disangga dengan 3
4 jari, ibu jari berada di atas untuk mengarahkan putting, membentuk huruf C, jangan menekan puting atau areola saja)
8 Mendemonstraikan cara memberikan rangsang (menyentuh sudut mulut/pipi 3 bayi dengan puting atau jari kelingking)
9 Mendemonstrasikan cara pemberian ASI (dengan cepat kepala bayi 3 didekatkan ke payudara ibu, puting dan sebagian besar areola masuk
ke mulut bayi)
10 Mendemonstrasikan cara melepas isapan bayi (jari kelilngking dimasukkan ke 3 sudut mulut atau menekan dagu)
11 Mendemonstrasikan cara menyendawakan bayi (bayi digendong tegak 4 dengan bersandar pada bahu ibu, punggung ditepuk perlahan atau bayi
ditengkurapkan di pangkuan ibu kemudian punggung ditepuk)
12 Mendemonstrasikan agar ibu menyusui dengan payudara kanan dan kiri 3 secara bergantian (pindah ketika payudara sebelah sudah kosong dan
menyusui kembali dengan payudara yang terakhir diberikan)
13 Menjelaskan agar ibu menatap bayi dengan penuh kasih sayang selama 3 menyusui
14 Kejelasan penyampaian materi 6
15 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien bertanya) 3
16 Menjawab pertanyaan dengan benar 5
17 Menjaga kenyamanan pasien 3
C FASE TERMINASI ( 20 % )
1 Melakukan evaluasi (dengan pertanyaan) 10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 8
3 Berpamitan dan ucapan terima kasih 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 5 % )
1 Ketenangan 3
2 Menjaga keamanan pasien 2
No. Institusi
Nama T anggal
Stase : Observer :
Set : 6 K2 M T andatangan:
Instrumen Penilaian Prosedur:
PERT OLONGAN PERSALINAN KALA III (MANAJEMEN AKT IF KALA III)
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Ya Tidak A Fase Orientasi (10%)
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase kerja (70%)
1 Memakai celemek 3
2 Mencuci tangan 2
3 Mengatur posisi klien dorsal recumbent 3
4 Memakai sarung tangan 3
5 Menjelaskan pada ibu tujuan pemberian injeksi oksitosin 10 IU 3 6 Memberikan Injeksi Oksitosin 10 IU pada bagian lateral paha 4
ibu (1/3 atas paha) dengan prinsip benar injeksi
7 Melakukan observasi tanda-tanda kala III 4
8 Memindahkan klem tali pusat kira-kira 5-10 cm dari vulva 4 Meletakkan tangan kiri di atas kain yang ada diatas perut ibu
tepat di atas os pubis 4
T angan kanan memegang klem untuk meregangkan tali pusat dan tangan kiri menekan tepi atas simphisis kebawah
untuk mengontrol apakah plasenta sudah lepas. 4
11 Bila sudah lepas minta klien untuk meneran, dan penolong menarik tali pusat ke bawah, kemudian ke atas mengikuti kurve jalan lahir, meneruskan tekanan berlawanan dengan
arah pada uterus 4
12 Bila tali pusat bertambah panjang pindahkan klem hingga
berjarak 5 sampai 10 cm dari vulva 4
13 Bila sebagian besar plasenta sudah berada di mulut rahim, pegang dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam
sampai selaput ketuban terpilin dan seluruh plasenta lahir 4 14 Memeriksa kelengkapan plasenta (kotiledon, panjang tali pusat, 4
ukuran)
15 Memasukkan plasenta ke dalam tempat plasenta 4
16 Lakukan massase uterus untuk mempertahankan kontraksi 4
17 Memeriksa laserasi jalan lahir 4
18 Merapikan pasien 2
19 Melepas sarung tangan 2
20 Merapikan alat-alat 2
21 Cuci T angan 2
C. Fase terminasi (10%)
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindakan selanjutnya 4
3 Berpamitan & mengucapkan terima kasih 2
D. Penampilan selama tindakan (10%)
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 menjaga Keamanaan pasien 3
4 Menjaga keamanaan perawat 2
TOTAL 100
9 10
Stase :
Observer:
Set : 7 K 1 M
Tandatangan:
Instrumen Pendidikan Kesehatan :
ASI Eksklusif
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Nilai
Ya
Tidak
A FASE ORIENTASI (10 %)
1 Mengucapkan salam
2
2 Memperkenalkan diri
2
3 Kontrak waktu
2
4 Menjelaskan tujuan umum
2
5 Menanyakan kesiapan pasien
2
B FASE KERJA ( 65 % )
1 Menjelaskan Tujuan Khusus
8
(pengertian, manfaat, kandungan dan komposisi ASI, cara
memperbanyak produksi ASI, cara menyimpan ASI dan
penerapan ASI Ekslusif pada ibu yang bekerja)
2 Menanyakan kepada ibu apakah sudah tahu tentang ASI Eksklusif
3
3 Menjelaskan pengertian ASI Eksklusif
5
4 Menjelaskan manfaat ASI Eksklusif
5
5 Menjelaskan kandungan / komposisi ASI
5
6 Menjelaskan cara memperbanyak produksi ASI
5
7 Menjelaskan cara memeras ASI
5
8 Menjelaskan cara menyimpan ASI
5
9 Menjelaskan cara menggunakan ASI setelah disimpan
5
10 Kejelasan penyampaian materi
5
11 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien bertanya)
6
12 Menjawab pertanyaan dengan benar
3
13 Menjaga kenyamanan pasien
5
C FASE TERMINASI ( 20 % )
1 Melakukan evaluasi
10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
8
3 Berpamitan dan ucapan terima kasih
2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 5 % )
1 Ketenangan
3
2 Menjaga keamanan pasien
2
No : Institusi :
Nama : T anggal :
Stase : Observer :
Set : 7 K2 M T andatangan :
Instrumen penilaian Prosedur:
Memandikan Bayi
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai Ya Tidak A Fase Orientasi (10%)
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase kerja
1 Memasang sampiran/menjaga privacy klien 2
2 Cuci tangan 2
3 Memakai celemek 2
4 Memeriksa air hangat (hangat-hangat kuku) dalam bak 2 mandi dengan punggung tangan
5 Menempatkan bayi di meja / tempat tidur yang aman 4
6 Melepas pakaian bayi 4
7 Membersihkan tinja dari daerah pantat 4 8 Meletakkan bayi di atas selembar handuk, tutup badan bayi 4 9 Membersihkan mata (dari kantus dalam ke kantus luar), 5
hidung dan telinga dengan kapas basah
10
Pegang bayi dengan posisi aman (gunakan football hold) basahi rambut dengan menggunakan tangan lalu sampo dan
bilas dengan air bersih 5
11 Keringkan rambut dengan menggunakan handuk 4
12 Lepaskan handuk bayi, sabunni dan bersihkan leher 5 dada, punggung, tangan dan kaki bayi
13 Mencuci tali pusat dengan air bersih, sabun, bersihkan 5 14 Membersihkan genitalia bayi dengan benar(bayi perempuan 5
bersihkan dari arah depan ke arah belakang, bayi laki-laki, tarik perlahan kulup dan bersihkan dengan cara memutar)
15 Menempatkan bayi ke dalam bak mandi, bilas dengan hati-hati
dalam bak mandi, tutup telinga bayi dengan ibu jari dan jari
tengah. 4
16 Keringkan bayi dengan handuk 3
17
Tutupi badan bayi dengan handuk, rawat dan keringkan tali
pusat dengan kasa kering, biarkan tali pusat terbuka 3
18 Kenakan pakaian bayi 3
19 Membereskan alat 2
20 Mencuci tangan 2
C. Fase terminasi (10%)
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan dan ucapan terima kasih 2
D. Penampilan selama tindakan (10%)
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2 2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2
Instrumen Pendidikan Kesehatan :
Senam Nifas Pada Ibu Post Partum Hari Ke -7 (Demonstrasi)
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Y a Tidak A Fase Orientasi ( 10% )
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan umum 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase kerja ( 65% )
1 Menjelaskan tujuan khusus (tujuan senam nifas, cara/gerakan 6 senam nifas)
2 Menanyakan kepada ibu apakah sudah tahu tentang senam nifas 3 3 Menjelaskan gerakan latihan penguatan perut :
a. Latihan pernafasan perut (tidur telentang, kaki ditekuk, tarik 4 nafas dalam dari hidung, keluarkan udara pelan-pelan dengan
memakai otot perut, tahan 3 - 5 detik, lakukan sebanyak 10 kali) (Teruji hanya melakukan gerakan 3x)
b. Latihan kombinasi pernafasan perut-panggul (tidur telentang, kaki 4 ditekuk, tarik nafas dalam sambil turunkan pinggul dengan
datarkan pinggang ke tempat tidur, keluarkan udara lahan dengan memakai otot perut, tahan 3 - 5 detik, lakukan sebanyak 10 kali) (Teruji hanya melakukan gerakan 3x)
c. Latihan menggapai lutut (tidur telentang, kaki ditekuk, sambil tarik 4 nafas dalam, tarik dagu ke arah dada, sambil mengeluarkan
udara angkat kepala dan bahu, regangkan tangan sampai nyentuh lutut, perlahan-lahan kepala dan bahu diturunkan,
lakukan sebanyak 10 kali)(Teruji hanya melakukan gerakan 3x) d. Latihan mengangkat bokong (tidur telentang, kaki ditekuk, pelan- 4 pelan angkat pantat dan punggung bawah, tahan 3-5 detik,
kembali ke posisi awal) (Teruji hanya melakukan gerakan 3x) 4 Menjelaskan gerakan latihan penguatan pinggang :
a. Latihan memutar kedua lutut (tidur telentang, kaki ditekuk, 4 perlahan-lahan putar kedua lutut ke samping kanan, sampai
menyentuh sisi kanan tempat tidur, ke posisi semula, kemudian lakukan ke arah sebaliknya, lakukan sebanyak 20 kali)
(Teruji hanya melakukan gerakan 3x)
b. Latihan memutar satu lutut (tidur telentang, lutut kiri ditekuk, 4 tungkai kanan lurus, putar lutut kiri sampai menyentuh sisi kanan
kanan tempat tidur, usahakan bahu tetap datar, ke posisi semula, kemudian lakukan ke arah sebaliknya, lakukan sebanyak 20 kali)
(Teruji hanya melakukan gerakan 3x)
c. Latihan memutar tungkai (tidur telentang dengan tungkai lurus, 4 perlahan tungkai kiri diangkat ke atas dalam keadaan lurus,
putar sampai menyentuh sisi kanan tempat tidur, pertahankan bahu tetap datar, ke posisi semula, kemudian lakukan ke arah sebaliknya, lakukan sebanyak 20 kali)
(Teruji hanya melakukan gerakan 3x)
5 Menganjurkan gerakan istirahat dengan tidur telungkup 4 6 Menjelaskan gerakan relaksasi (tidur telentang, tangan diregang 4
ke samping kiri-kanan hingga membentuk 90 derajat dari tubuh, angkat kedua tangan tegak lurus ke atas, hingga bersentuhan, ke posisi awal, lakukan sebanyak 20 kali)
7 Kejelasan penyampaian materi 8
8 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien bertanya) 3
9 Menjawab pertanyaan dengan benar 5
10 Menjaga kenyamanan pasien 4
C. Fase terminasi ( 20 % )
1 Melakukan evaluasi 10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 8
3 Berpamitan dan mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya 2 D. Penampilan selama tindakan ( 5 % )
1 Ketenangan 3
2 Menjaga keamanan pasien 2
No :
Institusi :
Nama :
Tanggal :
Stase :
Observer :
Set : 8 K2 M
Tandatangan:
Instrumen penilaian Prosedur:
MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK IBU POST PARTUM
(dada dan abdomen)
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Nilai
Ya
Tidak
A
Fase Orientasi (10%)
1
Memberi salam
2
2
Memperkenalkan diri
2
3
Menjelaskan tujuan
2
4
Menjelaskan langkah prosedur
2
5
Menanyakan kesiapan pasien
2
B.
Fase kerja (70%)
1 Memasang sampiran/menjaga privacy
2
2 Cuci tangan
4
3 Memasang selimut
4
4 Mengatur posisi ibu terlentang dengan kaki diluruskan
4
5 Membuka pakaian atas ibu
2
6 Memeriksa kebersihan ,keadaan dan kelainan pada buah dada
4
7 Memeriksa puting susu dan pengeluaran kolostrom
6
8 Merapikan pakaian atas pasien
6
9 Mengatur posisi klien terlentang tetapi kaki sedikit di tekuk
2
10 Membuka pakaian bawah ibu
6
11 Melakukan pemeriksaan kandung kencing
6
12 Melakukan pemeriksaan kontraksi uterus
6
13 Melakukan pengukuran TFU (tinggi fundus uteri)
6
14 Melakukan pengukuran DRA (dengan jari, dianalogkan ke cm)
6
15 Merapikan pakaian bawah pasien
2
15 Cuci tangan
4
C.
Fase terminasi (10%)
1
Melakukan evaluasi tindakan
4
2
Menyampaikan rencana tindakan selanjutnya
4
3
Beerpamitan dan mengucapkan terima kasih
2
D.
Penampilan selama tindakan (10%)
1
Ketenangan selama melakukan tindakan
2
2
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3
3
menjaga keamanaan pasien
3
4
Menjaga keamanaan perawat
2
Stase :
Observer:
Set : 9 K 1 M
Tandatangan:
Instrumen Penilaian :
Anamnesa Calon Akseptor KB AKDR
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Nilai
Ya
Tidak
A
Fase Orientasi ( 10 % )
1 Mengucapkan salam
2
2 Memperkenalkan diri
2
3 Kontrak waktu
2
4 Menjelaskan tujuan umum
2
5 Menanyakan kesiapan pasien
2
B.
Fase kerja ( 65 % )
1 Menjelaskan tujuan khusus
6
2 Menanyakan identitas klien dan suami
3
3 Menanyakan jumlah anak hidup
3
4 Keadaan/kondisi kesehatan saat ini
3
5 Menanyakan tujuan mengikuti program KB
3
6 Menanyakan riwayat kontrasepsi sebelumnya
3
7 Menanyakan riwayat menstruasi, meliputi: menarche,
siklus, lama menstruasi, banyaknya darah yang keluar)
5
8 Menanyakan kepada pasien tentang perdarahan di luar siklus haid
3
9 Menanyakan riwayat infeksi panggul dalam 3 bulan terakhir
4
(sering keputihan, nyeri pada saat buang air kecil dan nyeri perut
bagian bawah)
10 Menanyakan riwayat operasi perut bagian bawah
3
11 Menanyakan riwayat anemia (sering pusing, mata berkunang-
4
kunang, lemah, letih dan lesu)
12 Penggunaan bahasa yang mudah dipahami
10
13 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien bertanya)
4
14 Menjawab pertanyaan dengan benar
6
15 Menjaga kenyamanan pasien
5
C.
Fase terminasi ( 20 % )
1 Menyampaikan hasil anamnesa
10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
8
3 Berpamitan dan mengucapkan terima kasih
2
D.
Penampilan selama tindakan ( 5 % )
1 Ketenangan
3
2 Menjaga keamanan pasien
2
No :
Nama :
Stase :
Set : 9 K2 M
Tanggal :
Observer :
Instrumen Penilaian Prosedur :
Tandatangan:
MELAKUKAN INJEKSI CYCLOFEM
No
Aspek yang dinilai
Bobot
Nilai
Ya
Tidak
A
Fase Orientasi (10%)
1 Memberi salam
2
2 Memperkenalkan diri
2
3 Menjelaskan tujuan
2
4 Menjelaskan langkah prosedur
2
5 Menanyakan kesiapan pasien
2
B.
Fase kerja
1 Menjaga privacy klien
2
2 Cuci tangan
3
3 Mengatur posisi sesuai dengan lokasi penyuntikan
3
4 Memasang perlak dan pengalas
3
5 Memakai sarung tangan
4
6 Mengambil obat dari flacon, Mengganti Jarum suntik dengan
4
yang baru, memasukan ke bak injeksi
7 Menurunkan pakaian bawah klien untuk membebaskan lokasi
2
8 Menentukan lokasi penyuntikan dengan benar
4
9 Desinfeksi daerah yang akan disuntik dengan kapas alkohol
6
dengan benar
10 Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk meregangkan kulit
6
11 Menusukkan jarum dengan sudut 90 derajat, sampai semua
jarum masuk dalam jaringan intramusculer
6
12 Melakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak mengenai
pembuluh darah
6
13 Memasukkan obat berlahan-lahan sambil melihat reaksi klien
6
14 Mencabut jarum dari tempat penyuntikan dan menekan bekas
tusukan jarum dengan kapas desinfektan
6
15 Membuang spuit ke safety box (jarum tanpa ditutup)
4
16 Merapikan pakaian bawah
2
17 Cuci tangan
3
C.
Fase terminasi (10%)
1 Melakukan evaluasi
4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut (menyebutkan kunjungan
4
berikutnya: 1 bulan lagi)
3 Berpamitan dan ucapan terima kasih
2
D.
Penampilan selama tindakan (10%)
1 Ketenangan selama melakukan tindakan
2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3
3 Menjaga keamanan pasien
3
4 Menjaga keamanan perawat
2
Set : 10 K 1 M Tandatangan:
Instrumen Pendidikan Kesehatan :
Kemoterapi pada Ca cervix
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Ya Tidak A Fase Orientasi ( 10% )
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan umum 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase kerja ( 65% )
1 Menjelaskan tujuan khusus 4
(persiapan kemoterapi dan cara memenuhi persyaratan serta efeksamping kemoterapy dengan cara penanganannya)
2 Menanyakan kepada ibu apakah sudah tahu tentang persiapan 2
dan efek samping kemotherapy?
3 Menjelaskan tentang persiapan pasien kemotherapy:
a. Menjelaskan tentang persyaratan pasien yang akan menjalani kemotherapy
1) fungsi ginjal harus baik (nilai ureum,kreatinin normal) 2
2) fungsi hati harus baik (nilai SGOT/SGPT) 2
3) Haemoglobin (minimal 10 gram%) 2
4) leukosit (minimal 4000 /dl) 2
5) Trombosit (minimal 150.000 /dl) 2
b. Menjelaskan cara pasien untuk memenuhi persyaratan
1) Mengkonsumsi makanan Tinggi kalori tinggi protein 3
2) Mengkonsumsi makanan mengandung antioksidan (buah,sayur) 3
3) Cukup istirahat 3
4) Minum minimal 2000 ml/hari 3
4 Mejelaskan efeksamping kemotherapy (rambut rontok, mual muntah 7 perubahan kulit (kering/kehitaman), Nyeri kepala)
5 Menjelaskan cara pasien untuk mengurangi efek samping
1) higiene rambut 3
2) menggunakan lotion tanpa kandungan alkhohol 3
3) menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan jenis yang tidak 3 merangsang mual dan muntah
4) Mengkonsumsi buah dan sayur 3
5) Mengurangi nyeri non farmakologi (teruji menyebutkan 3 salah satu:relaksasi, distraksi, guided imagery,gatecontrol)
6 Kejelasan penyampaian materi 5
7 Kemampuan interaksi (memberi kesempatan pasien bertanya) 3
8 Menjawab pertanyaan dengan benar 5
9 Menjaga kenyamanan pasien 2
C. Fase terminasi ( 20 % )
1 Menyampaikan hasil anamnesa 10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 8
3 Berpamitan dan mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya 2
D. Penampilan selama tindakan ( 5 % )
1 Ketenangan 3
2 Menjaga keamanan pasien/perawat 2
No : Institusi :
Nama : T anggal :
Stase : Observer :
Set : 10 K2 M T andatangan :
Instrumen penilaian Prosedur:
MELAKUKAN VULVA HIGIENE
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Ya Tidak A Fase Orientasi (10%)
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase kerja (70%)
1 Memasang sampiran/menjaga privacy klien 3
2 Cuci tangan 2
3 Memasang selimut mandi, menaikkan pakaian bawah klien 3
4 Mengatur posisi dorsal recumbernt 2
5 Memasang perlak pengalas dan pispot di bawah pantat 3 6 Melepas celana dalam, memasukkan softek dlm plastik 2
7 Memakai sarung tangan kiri 3
8 Membuka vulva dengan tangan kiri, mengamati kondisi 7 vulva dan pengeluaran (teruji menyampaikan dengan lisan
PPV : jumlah, warna, bau, kondisi vulva)
9 Memasang pispot 2
10 Meminta ibu kencing kemudian mengguyur vulva dengan 7 air hangat dengan tangan kanan, sedangkan tangan kiri
membuka labia sampai vestibulum dengan hati-hati
11 Mengangkat pispot 2
12 Memakai sarung tangan kanan 3
13 Membersihkan labia mayor kanan dan kiri bergantian dari 7 atas ke bawah dengan sekali usapan sampai bersih
14 Membersihkan labia minora kanan dan kiri bergantian dari 7 atas ke bawah dengan sekali usapan sampai bersih
15 Membersihkan vestibulum dari atas ke bawah sampai ke 7 anus dengan sekali usapan sampai bersih
16 Melepas hanscoen 2
17 Memasangkan pembalut dan celana klien 3
18 Mengangkat perlak dan pengalas, sambil menurunkan
pakaian bawah klien 2
19 Cuci tangan 3
C. Fase terminasi (10%)
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan dan ucapan terima kasih 2
D. Penampilan selama tindakan (10%)
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2
