PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

(1)

No

: ___________________

Set

: Bedah 1 ( K.1 )

Nama

: ___________________

Tanggal

: ___________________

Inst.

: ___________________

Observer

: ___________________

Stase

: ___________________

Tandatangan

: ___________________

YA

TIDAK

A

FASE ORIENTASI

1 Memberi salam/menyapa klien

2 Memperkenalkan diri

3 Menjelaskan tujuan tindakan

4 Menanyakan kesiapan pasien

B

FASE KERJA

Menanyakan apakah pasien pernah mendapatkan

terapi hormon thyroid?

Menanyakan apakah ada peningkatan nafsu

makan yang berlebihan

3 Menanyakan apakah ada penurunan berat badan

4 Menanyakan apakah mengalami diare

5 Menanyakan apakah badan sering terasa panas ?

6 Menanyakan apakah sering mengalami gemetar?

C

FASE TERMINASI

1 2 Melakukan evaluasi

3

4 D

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama tindakan

2 Menjaga keamanan pasien

3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

Memberi kesempatan pasien untuk bertanya

Menyampaikan rencana tindak lanjut

Berpamitan

5

2

12

3

12

3 TOTAL

2

3

100

12

FORMAT PENILAIAN ANAMNESA RIWAYAT HIPERTHIROID

NO

1 NILAI

2

2 ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

12

(2)

No : ____________________ Set : Bedah 1 ( K.2 ) Nama : ____________________ Tanggal : _________ Inst. : ____________________ Observer : _________ Stase : ____________________ Tandatangan : _________ YA TIDAK A FASE ORIENTASI

1 Memberi salam/menyapa klien 2

2 Memperkenalkan diri 2

3 Menjelaskan tujuan tindakan 2

4 Menjelaskan prosedur 2

5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B FASE KERJA

1 Mencuci tangan 3

2 Mengatur posisi klien hingga luka terlihat jelas 3

3 Memasang perlak 3

4 Mendekatkan bengkok 3

5 Memakai sarung tangan 3 6 Membasahi plester dengan alkohol/bensin 3

7 Membuka balutan luar 3

8 Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 3 9 Membuka balutan dalam 3 10 Menekan sekitar luka untuk mengeluarkan pus 8

11 Melakukan debridemen 8

12 Membersihkan luka dengan cairan NaCl 9 13 Mengeringkan dengan kassa 5 14 Melakukan kompres desinfekstan 5 15 Menutup luka dengan balutan 5

16 Mencuci tangan 3

C FASE TERMINASI

1 Melakukan evaluasi tindakan 4 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4

2 Berpamitan 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan 2

2 Melakukan komunikasi terapiutik 3 3 Menjaga Keamanan pasien 3 4 Menjaga Keamanan perawat 2

TOTAL ₁₀₀

FORMAT PENILAIAN : PERAWATAN ULKUS DM

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

(3)

No : __________________ Set : Bedah 2 ( K.1 ) Nama : __________________ Tanggal : _________ Inst. : __________________ Observer : _________ Stase : __________________ Tandatangan : _________

No

BOBOT

A

FASE ORIENTASI

Ya Tidak

1 Mengucap salam 2

3 Menjelaskan tujuan 3

B

FASE KERJA

1 Menanyakan kapan terjadinya 10 2 Menanyakan mekanisme terjadinya cidera 10 3 Menanyakan apakah klien tidak sadar waktu kejadian 10 4 Menanyakan lamanya tidak sadar 10 5 Menanyakan apakah klien merasakan nyeri kepala 10 6 Menanyakan apakah klien merasa mual 10 7 Menanyakan apakah klien merasa muntah 10

C

FASE TERMINASI

3 Berpamitan 2

D

PENAMPILAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3 2 Menjaga keamanan pasien 4 3 Menggunakan bahasa yang mudah dipahami 6

JUMLAH

100

DILAKUKAN

FORMAT PENILAIAN ANAMNESA CEDERA KEPALA

(4)

No : ___________________________ Set : Bedah 2 ( K.2 ) Nama : ___________________________ Tanggal : _________ Inst. : ___________________________ Observer : _________ Stase : ___________________________ Tandatangan

: _________

FORMAT PENILAIAN PENGUKURAN GCS

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

YA TIDAK

A FASE ORIENTASI

1 Memberi salam/menyapa klien/keluarga 2

B FASE KERJA

1 Mencuci tangan 3

2 Melakukan uji pembukaan mata 15 3 Melakukan uji verbal respon 15 4 Melakukan uji motorik respon 15 5 Menilai dan menuliskan hasil pemeriksaan dengan benar 17

1 Merapikan klien 2

2 Mencuci tangan ₃

3 Berpamitan ₃

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3 2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 5 3 Ketelitian selama tindakan 5 4 Keamanan klien selama tindakan 6

TOTAL 100

BEP

(5)

No : __________ Nama : __________ Stase : __________ Institusi : __________

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

YA TIDAK A. FASE ORIENTASI

1 Mengucap salam 2

4 Menanyakan kesiapan klien 2

B. FASE KERJA

1 Menanyakan apakah pasien bisa flatus / kentut 7 2 Menanyakan apakah pasien merasa mual 7 3 Menanyakan apakah perut terasa nyeri 7 4 Menanyakan apakah pasien muntah 7 5 Menanyakan sejak kapan pasien tidak bisa BAB 7 6 Menanyakan pola kebiasaan BAB di rumah 7 7 Menanyakan riwayat konstipasi sebelumnya 8 8 Menanyakan pola kebiasaan makan di rumah 8 9 Menanyakan pola kebiasaan minum di rumah 8 10 Menanyakan aktivitas sehari-hari 8

3 Berpamitan 2

D PENAMPILAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2 2 Menjaga keamanan pasien 3 3 Menggunakan komunikasi yang mudah di pahami 3

JUMLAH 100

NILAI FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN RIWAYAT ELIMINASI BAB

Set : Bedah 3 K1 Tanggal : ___________ Observer : ___________ Tanda Tangan: ___________

(6)

No : __________ Set : Bedah 3 ( K.2 ) Nama : __________ Tanggal : _________ Stase : __________ Observer : _________ Institusi : __________ Tandatangan

: _________

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

YA TIDAK A FASE ORIENTASI

B. FASE KERJA

1 Mencuci tangan 4

2 Mengatur posisi klien sim, miring ke kiri 8 3 Memasang pengalas di bawah bokong klien 3

4 Memakai handscoon 4

5 Mengolesi ujung selang skorstin dengan pelumas / jelly 10 6 Memasukan selang skorstin ke dalam anus : 5 - 10 cm * 15 7

Menganjurkan klien untuk rileks dan menarik nafas dalam

saat selang dimasukan 8

8 Memfiksasi selang skorstin dengan plester di paha 5 9 Melepas sarung tangan dan memasukan ke dalam bengkok 3 10 Memasang plastik pada pangkal skorstin dan diplester 5

11 Mencuci tangan 4

2 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2

TOTAL ₁₀₀

* Bila dimasukan ke lubang yang lain, poin selanjutnya tidak dinilai BEP

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN SKORSTIN

(7)

No : ___________________________ _Set _{: Bedah 4 ( K.1 )} Nama : ___________________________ Tanggal : _________ Inst. : ___________________________ Observer : _________ Stase : ___________________________ Tandatangan : _________ YA TIDAK

A FASE ORIENTASI Ya Tidak

1 Mengucap salam 2

B. FASE KERJA

1 Mengatur posisi yang nyaman 6 2 Menanyakan apakah mengeluh nyeri 10 3 Menanyakan daerah nyeri 10 4 Menayakan Nyeri muncul mulai kapan 10 5 Menanyakan Faktor yang menambah nyeri 10 6 Menanyakan apakah merasa mual 8 7 Menanyakan apakah terjadi muntah 8 8 Menanyakan apakah anoreksia 6 9 Menanyakan apakah ada riwayat konstipasi/diare 6

3 Berpamitan 2

D PENAMPILAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2 3 Menjaga keamanan pasien 3 4 Menggunakan komunikasi yang mudah dimengerti 3

JUMLAH 100

FORMAT PENILAIAN ANAMNESA APENDICITIS

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

(8)

No : ___________________________ Set : Bedah 4 ( K.2 )

Nama : ___________________________ Tanggal : _________

Inst. : ___________________________ Observer : _________

Stase : ___________________________ Tandatangan

: _________

FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN LEWAT NGT

YA TIDAK

3 Menjelaskan tujuan tindakan 2 4 Menjelaskan langkah prosedur 2 5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B FASE KERJA

1 Mencuci tangan 3

2 Mengatur posisi semi fowler 5 3 Memasang perlak dan pengalas pada dada klien 3 4 Melakukan aspirasi isi lambung untuk memastikan posisi NGT 10

5 Menutup klem 3

6 Memasang corong 3

7 Memasukan air matang 3

8 Membuka slang 3

9 Meninggikan 30 cm ₄

10 Menutup kembali klem sebelum air habis 5

11 Memasukan makanan cair 5

12 Membuka klem 4

13 Meninggikan 30 cm 4

14 Menutup kembali klem sebelum makanan cair habis 4 15 Membilas slang dengan memasukkan air matang 4 16 Menutup kembali ujung NGT dengan klem 4

17 Mencuci tangan 3

3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2

2 Melakukan komunikasi terapiutik 3

3 Menjaga Keamanan pasien 3

4 Menjaga Keamanan perawat 2

TOTAL 100

NILAI ASPEK YANG DINILAI

(9)

No : ___________________________ _Set _{: Bedah 5 ( K.1 )} Nama : ___________________________ Tanggal : _________ Inst. : ___________________________ _{Observer: _________} Stase : ___________________________ Tandatangan : _________ YA Tidak A FASE ORIENTASI 1 Mengucap salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Menjelaskan tujuan 2 4 Menjelaskan prosedur 2

B

FASE KERJA

1 Menanyakan klien apakah sudah tahu cara melakukan batuk efektif 5 2 Menjelaskan prosedur batuk efektif dan membimbing pasien

a Mengatur posisi klien duduk 7

b Meminta klien meletakkan 1 tangan di dada dan 1 tangan di abdoment 5 c Melatih klien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung

selama 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)

10 d Meminta klien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada

punggung)

7 e Meminta klien menahan nafas hingga 3 hitungan 7

f Meminta klien menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup)

7 g Meminta klien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot

abdomen

6 h Memasang alas/perlak dan bengkok di pangkuan klien 3

i Meminta klien untuk melakukan nafas dalam 2 kali, yang ke 3 : inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat

10

j Menampung lendir dalam sputum pot 3

1 Melakukan evaluasi tindakan ₃

2 Menyampaikan rencana tindak lanjut ₂

3 Berpamitan ₂

D PENAMPILAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3

2 Menjaga keamanan klien ₂

3 Menjaga Keamanan perawat ₃

4 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti ₅

JUMLAH

100

NO BOBOT

FORMAT PENILAIAN PENKES MELATIH BATUK EFEKTIF

(10)

: _________

FORMAT PENILAIAN PENGHISAPAN LENDIR

YA TIDAK

3 Menjelaskan tujuan tindakan 2 4 Menjelaskan langkah prosedur 2 5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B FASE KERJA

1 Mencuci tangan 3

2 Mengatur posisi yang nyaman pada klien, kepala sedikit

ekstensi 3

3 Meninggikan volume oksigen 2 menjadi 5 ltr/menit 4 4 Meletakkan pengalas di bawah dagu klien 3 5 Menurunkan Volume oksigen menjadi 2 l/mnt 4

6 Memakai sarung tangan 3

7 Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol

penampung 5

8 Memasukkan kanul suction dengan hati-hati (mulut 10 cm) 5 9

Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik keluar perlahan sambil memutar (± 5 detik untuk anak, ± 10 detik untuk dewasa)

7 10 Membilas kanul dengan NaCl, beri kesempatan klien untuk

bernafas 5

11 Mengobservasi keadaan umum klien dan status pernafasan 5 12 Mengulang tindakan pada point 7 6 13 Meninggikan volume oksigen 5 L / menit 5 14 Membilas kanula dengan NaCl 5 15 Menurunkan Volume oksigen menjadi 2 l/mnt 4

16 Mencuci tangan 3

2 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2

TOTAL 100

BEP

(11)

No : ___________________________ Set : Bedah 6 (K.1) Nama : ___________________________ Tanggal : _________ Inst. : ___________________________ Observer: _________ Stase : ___________________________ Tandatangan

: _________

FORMAT PENILAIAN PENKES MOBILISASI POST ORIF

YA TIDAK A FASE ORIENTASI 1 Mengucap salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Menjelaskan tujuan 2 4 Kontrak waktu 2

B FASE KERJA

1 Menanyakan pasien apakah sudah tahu tujuan mobilisasi jalan 3 2 Menanyakan pasien apakah sudah tahu cara mobilisasi jalan 3 3 Menjelaskan tujuan mobilisasi:

1. Melancarkan sirkulasi darah 3

2. Mencegah komplikasi: kontraktur 3

4Menjelaskan langkah - langkah dan mendemonstasikan cara - cara

mobilissai jalan 8

5Meminta pasien untuk berdiri pada tungkai yang tidak sakit dengan

cara perawat menahan pasien pada bagian pinggangnya 8 6 Meminta pasien untuk menahan pegangan tangan (kruk) 8 7Mengajarkan pasien untuk posisi tripot ( kruk ditempatkan sekitar 15

cm di depan dan di samping ibu jari pasien ) 8 8 Mendemonstrasikan gaya berjalan “3 titik “

1. majukan ke 2 kruk bersamaan dengan kaki yang sakit 8

2. Majukan kaki yang tidak sakit 8

C

FASE TERMINASI

1

Memberi kesempatan klien bertanya

5

1 Melakukan evaluasi tindakan 7

2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 5

3 Berpamitan 3

D

PENAMPILAN

1 Ketenangan selama melakukan penyuluhan 2

2 Menjaga keamanan klien 3

3 Kemampuan menjawab pertanyaan klien 3 4 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 2

TOTAL 100

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

(12)

No : ___________________________ Set : Bedah 6 ( K.2 )

Nama : ___________________________ Tanggal : _________

Inst. : ___________________________ Observer : _________

Stase : ___________________________ Tandatangan

: _________

FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA VENA

YA TIDAK

4 Menjelaskan langkah prosedur 2

B FASE KERJA

1 Mencuci tangan 3

2 Mengatur posisi pasien dangan memilih vena dari arah distal 5

3 Memasang perlak dengan pengalasnya 2

5 Memakai hand scoon 3

6 Memasang torniquet 5 cm proksimal dari vena yang akan ditusuk ₅ 7 Mendesinfeksi area injeksi (vena) melingkar dari arah dalam ke luar

atau satu arah 5

8 Memegang spuit dan menusukkan jarum dengan sudut 300

- 450 dan

lubang jarum mengarah ke atas 10

9 Melakukan aspirasi 5

10 Melepaskan torniquet/ melonggarkan torniquet 5

11 Memasukkan obat secara perlahan 7

12 Mencabut spuit sambil menekan daerah tusukan jarum dengan kapas

alkohol 5

13 Menutup daerah luka tusukan dengan kasa betadine kecil yang sudah

disiapkan dan di plester 5

14 Membuang spuit ke dalam bengkok 5

15 Mencuci tangan 3

2 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2

3 Menjaga Keamanan klien 3

TOTAL 100

BEP

(13)

No

: ___________________

Set

: Bedah 7 (K.1)

Nama

: ___________________

Tanggal : _________

Inst.

: ___________________

Observer: _________

Stase

: ___________________

Tandatangan

: _________

YA

Tidak

A

FASE ORIENTASI

1 Mengucap salam

2 2 Memperkenalkan diri

2 3 Menjelaskan tujuan

2 4 Menanyakan kesiapan klien

2 B

FASE KERJA

1 Mengatur posisi yang nyaman menurut pasien sesuai kondisi pasien

(duduk/berbaring)

3

2 Meminta pasien untuk memejamkan mata

5 3. a

Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada kedua kaki,

kendorkan, dan rasakan relaksasi kedua kaki

8 b

Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada kedua tangan,

kendorkan, dan rasakan relaksasi

8 c

Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada badan,

kendorkan, dan rasakan relaksasi

8 d

Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada leher,

kendorkan, dan rasakan relaksasi

8 e Meminta pasien untuk senyum agar otot – otot muka menjadi rileks

8

4 Meminta pasien untuk menfokuskan pikiran pasien pada bagian yang

sakit, memerintahkan dengan otak "nyeri pergilah dari tubuh saya"

10

5 Meminta pasien membuka mata secara perlahan

5 C

FASE TERMINASI

1 Mengevaluasi hasil penjelasan relaksasi

10

2 Menganjurkan pasien mengulang tehnik ini bila pasien merasa nyeri

7

3 Berpamitan pada pasien

2 D

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan

3 2 Menjaga kenyamanan klien

2 3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

5 TOTAL

100 NO

BOBOT

FORMAT PENILAIAN MENGAJARKAN TEKNIK RELAKSASI

NILAI

ASPEK YANG DINILAI

(14)

No : ____________________ Set : Bedah 7 ( K.2 ) Nama : ____________________ Tanggal : _________ Inst. : ____________________ Observer : _________ Stase : ____________________ Tandatangan

: _________

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN LUKA BERSIH

YA TIDAK

1 Memberi salam/menyapa klien ₂

3 Menjelaskan tujuan tindakan ₂

4 Menjelaskan langkah prosedur ₂

B FASE KERJA

1 Mencuci tangan 3

2 Mengatur posisi klien hingga luka terlihat jelas 3

3 Memasang perlak 2

4 Membuka peralatan 2

7 Membasahi plester dengan alkohol/bensin 2

8 Membuka balutan luar 3

9 Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 4

10 Membuka balutan dalam 5

11 Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus 10

12 Membersihkan luka dengan cairan NaCl 10

13 Mengeringkan dengan kassa 5

14 Melakukan oles desinfekstan pada luka 10

15 Menutup luka dengan balutan 4

16 Mencuci tangan 3

2 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2

TOTAL 100

BEP

NO

(15)

No : ___________________________ _Set _{: Bedah 8 ( K.1 )} Nama : ___________________________ _{Tanggal : _________} Inst. : ___________________________ _{Observer : _________} Stase : ___________________________ _Tandatangan : _________ YA Tidak A FASE ORIENTASI 1 Mengucap salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Menjelaskan tujuan 2

B FASE KERJA

Menanyakan keluhan berkemih :

1 Berapa umur bapak 6

2 Apakah kandung kencing terasa penuh/ nyeri 8 3 Apakah perlu mengejan saat BAK 8 4 Apakah bila kencing terasa sakit 8 5 Apakah urine masih menetes setelah BAK 8 6 Apakah setelah kencing terasa tidak tuntas 8 7 Apa sering kencing malam hari 8 8 Apakah ada nyeri pinggang 6 9 Sejak kapan keluhan muncul 6 10 Upaya apa yang dilakukan selama ini 6

3 Berpamitan 2

D PENAMPILAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2 2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 5 3 Menjaga kenyamanan pasien 2

JUMLAH 100

FORMAT PENILAIAN ANAMNESA RIWAYAT BPH

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

(16)

No

: ____________________

Set

: Bedah 8 ( K.2 )

Nama : ____________________

Tanggal : _________

Inst.

: ____________________

Observer : _________

Stase : ____________________

Tandatangan

: _________

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

YA

TIDAK

B FASE KERJA

1 Mencuci tangan 3

1 Mengatur posisi pasien 2

2 Memeriksa ada/tidaknya udara dalam slang 2

3 Memilih vena 2

4 Memasang pengalas 2

5 Membebaskan daerah yang akan diinsersi 2 6 Memasang torniquet 5 cm proksimal daerah yang diinsersi 4

7 Memakai handchoen 2

8 Melakukan desinfeksi kulit dengan kapas alkohol & cara melingkar

dari dalam 2

9 Memegang IV cateter dengan sudut 30 derajat 4 10 Menusuk vena dengan lubang jarum menghadap keatas 4 11 Memastikan IV cateter masuk intravena 5 12 Masukan IV Cateter secara perlahan 5

13 Melepas torniquet 5

14 Menarik madrin 4

15 Menyambungkan dengan slang infus 4

16 Mengalirkan cairan infus 5

17 Melakukan fiksasi IV cateter 3

18 Memberi desinfektan daerah tusukan 3

19 Menutup dengan kassa 2

20 Mengatur tetesan sesuai program 2

21 Mencuci tangan 3

2 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2

3 Menjaga Keamanan pasien 3

TOTAL 100

NILAI

FORMAT PENILAIAN PEMANGAN INFUS

(17)

No : ___________________________ Set : Bedah 9 ( K.1 ) Nama : ___________________________ Tanggal : _________ Inst. : ___________________________ Observer: _________ Stase : ___________________________ Tandatangan : _________ YA Tidak A FASE ORIENTASI 1 Mengucap salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Menjelaskan tujuan 2

B FASE KERJA

1 Menanyakan apakah pasien sudah tahu perawatan post tonsilektomi 5

2 Menanyakan pasien Apa sudah tahu makanan/ diit yang dianjurkan untuk pasien post operasi tonsilektomi?

5 3 Menanyakan pasien apakah sudah tahu diit/ makanan yang

harus dihindari pasien post operasi tonsilektomi?

5 4 Menjelaskan & memperagakan perawatan post operasi tonsilektomi

a. Pasang es krag 9

b. Cara mengeluarkan lendir 9

c. Mengurangi bicara 9

5 Menjelaskan tentang diit untuk pasien post tonsilektomi

a. Diit yang dianjurkan : dingin, cair 9 b. Diit yang harus dihindari : panas, keras, rangsang batuk 9

1 Memberi kesempatan klien bertanya 5

3 Berpamitan 3

D PENAMPILAN

1 Ketenangan selama melakukan penyuluhan 2 2 Menjaga kenyamanan klien 3 3 Kemampuan menjawab pertanyaan klien 3 4 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 4

TOTAL 100

FORMAT PENILAIAN PENKES DIIT DAN PERAWATAN POST TONSILEKTOMY

NO

BOBOT

(18)

: _________

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN RHINE

YA TIDAK

4

Menjelaskan langkah prosedur : Jika garputala sudah

ditempelkan pada tulang mastoid dan kemudian mendengar adanya getaran maka angkatlah tangan. Jika suara tidak terdengar lagi turunkan tangan.

10

B FASE KERJA

1 Mencuci tangan 3

2 Mengatur posisi klien (duduk)dengan kepala tegak 5 3 Memegang gagang garputala dengan longgar 5

4

Menggetarkan garputala dengan cara memukulkan ujungnys ke telapak tangan pemeriksa, atau menekan kedua ujungnya

5 5 Meletakkan garpu tala pada tulang mastoid kiri pasien 10 6 Memindahkan garputala ke depan liang telinga (posisi

garputala sejajar badan klien) 13 7 Menanyakan apakah masih mendengarkan getaran bunyi 13 8 Menyimpulkan dan mencatat hasil pemeriksaan 5

9 Mencuci tangan 3

2 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2

TOTAL 100

BEP

(19)

No

: ___________________________

Set

: Bedah 10 ( K.1 )

Nama : ___________________________

Tanggal

: _________

Inst.

: ___________________________

Observer

: _________

Stase : ___________________________

Tandatangan

: _________

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

YA

Tidak

A

FASE ORIENTASI

1 Mengucap salam

2 2 Memperkenalkan diri

2 3 Menjelaskan tujuan

2 4 Menanyakan kesiapan klien

2 B

FASE KERJA

1 Menanyakan apakah sudah tahu perawatan post operasi katarak

5 2 menganjurkan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

5 3 menganjurkan menggunakan obat sesuai aturan

2 4 menganjurkan tidak menggerakkan kepala dengan tiba-tiba

5 5 menganjurkan tidak membungkuk

5 Menjelaskan & mendemonstrasikan perawatan post katarak :

6 membersihkan sekitar mata dengan bola kapas yang dibasahi NaCl atau air

matang

10 7 menyapu kelopak mata dengan lembut dari sudut dalam keluar

10 8 meneteskan obat mata : duduk kepala condong ke belakang dengan

lembut tarik kelopak mata bawah, teteskan sesuai program

10 9 mengenakan perisai pelindung mata logam bila malam dan kacamata bila

siang hari

10 C

FASE TERMINASI

1 Memberi kesempatan klien bertanya

5 1 Melakukan evaluasi tindakan

7 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut

5 3 Berpamitan

3 D

PENAMPILAN

1 Ketenangan selama melakukan penyuluhan

2 2 Menjaga kenyamanan klien selama penkes

3 3 Kemampuan menjawab pertanyaan klien

3 4 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

4 TOTAL

100 NILAI

FORMAT PENILAIAN PENKES KLIEN POST OPERASI KATARAK

(20)

No : ___________________________ _Set _{: Bedah 10 ( K.2 )} Nama : ___________________________ _{Tanggal : _________} Inst. : ___________________________ _{Observer : _________} Stase : ___________________________ _Tandatangan

: _________

FORMAT PENILAIAN IRIGASI MATA

YA TIDAK

4 Menjelaskan langkah prosedur 2

B FASE KERJA

1 Mencuci tangan 3

1 Menyiapkan klien dengan posisi miring kearah kanan 6

2 Meletakkan bantal atau handuk dibawah wajah pasien 3

3 Memasang pengalas & perlak 2

4 Meletakkan bengkok dibawah dagu 2

6 Bersihkan garis kelopak mata dan bulu mata dengan kapas basah 6

7 Isi spuit irigasi atau penetes mata 6

8 Regangkan kelopak mata bawah dan atas (kantung konjungtiva)

dengan tekanan pada tonjolan tulang mata bawah alis 10

9 Pegang spuit irigasi 2,5 cm diatas kantus dalam 6

10 Minta pasien melihat keatas perlahan lakukan irigasi 10

11 Keringkan kelopak mata dengan bola kapas 6

12 Mengambil pengalas 2

13 Melepas sarung tangan 2

14 Mencuci tangan 3

2 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2

TOTAL ₁₀₀

NO

BOBOT